CREPS d'ile DE FRANCE 1 rue de Docteur le Savoureux CHATENAY-MALABRY Tél :

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1 Cadre réservé à l Administration CREPS d'ile DE FRANCE 1 rue de Docteur le Savoureux CHATENAY-MALABRY Tél : eveline.nabbs@creps-idf.fr Date limite de retour du dossier Vendredi 15 février 2013 PHOTO D IDENTITE A COLLER INSCRIPTION AU STAGE DE PREPARATION AUX EPREUVES DE SELECTION DU BPJEPS AGFF OUEST FRANCILIEN SESSION 1 Lundi 4 mars, mardi 5 et mercredi 6 mars 2013 Coût : 95 euros Informations complémentaires concernant la formation BPJEPS AGFF: Réunion d information préalable : 03 avril 2013 Date des exigences préalables à l entrée en formation : 21 juin 2013 Dates des tests de sélection : 24 au 27 juin 2013 Semaine de positionnement pour les candidats admis en formation : 1 er au 5 juillet 2013 Réunion de rentrée pour les candidats admis en formation : 30 août 2013 Dates de la formation : 02 septembre 2013 au 20 juin 2014 NOM et Prénoms :... NOM de Naissance :... Date de Naissance : / / Lieu de Naissance :... Département :... Nationalité :.. N Sécurité Sociale : Adresse (N et rue) :... Code Postal : Ville :... Téléphone domicile : / / / / Téléphone portable : / / / /. Profession actuelle :... Téléphone professionnel :... TAILLE : POIDS :... Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevet Professionnels. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère des Sports ; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1

2 NIVEAU de SCOLARITE DIPLOMES SCOLAIRES et UNIVERSITAIRES Dernier Etablissement fréquenté (Nom et adresse) : Dernier niveau d étude atteint dans cet établissement (V, IV, III, II, etc.) :... Année :... Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus élevé) CAP (niveau V) DEUG (niveau III) BEP (niveau V) LICENCE (Niveau II) BAC (niveau IV) MAITRISE / MASTER 1 (niveau I) AUTRE MASTER 2 (niveau I) VIE ACTIVE Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle? OUI NON Si oui, remplir le tableau ci dessous : (Les trois dernières années) Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres (Joindre les attestations d employeurs) Si Non, êtes-vous inscrit comme demandeur d emploi? Dans une mission locale OUI NON Au pôle emploi OUI NON Si Oui, laquelle / lequel?... NOM de votre référent :. (Joindre justificatif d inscription) 2

3 PRATIQUE SPORTIVE Mention C : Activités Forme en cours collectifs 1. Quelles activités pratiquez-vous : LIA HILO STEP BODY SCULPT STRETCHING Autres (précisez) Précisez le nombre de séances par semaine :... Durée des séances : Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique? Avez-vous à titre personnel participé à des stages de fitness? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur? Mention D : Activités Haltères, Musculation et Forme sur plateau 1. Quelles activités pratiquez-vous? Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation Cardio 2. Précisez le nombre de séances par semaine :... Durée des séances : Quel type d entraînement de musculation pratiquez-vous? (développement de la masse musculaire, de la force, de la puissance, de l endurance, simple renforcement musculaire, etc.) 4. Vous entraînez-vous seul ou avec un partenaire (pourquoi?) 5. Comment structurez-vous votre séance? (avec un cahier d entraînement, au «feeling», etc.) 6. Faites-vous de la compétition : - en force athlétique OUI NON Autres activités pratiquées - en culturisme OUI NON Pratiquez-vous d autres activités sportives? (si oui lesquelles? Joindre, le cas échéant, les pièces justificatives, par exemple, si ceinture noire de judo, photocopie du passeport de judo, etc.) 3

4 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A votre dossier d inscription Candidat de nationalité française, copie de la CARTE NATIONALE D IDENTITE ou du PASSEPORT. Candidat de nationalité étrangère, copie de la CARTE de SEJOUR (ou son récépissé) en cours de validité accompagnée du PASSEPORT. Certificat médical (Utiliser le modèle joint page 5 uniquement) de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné, daté de moins de trois mois à la date de la session préparatoire 1 photo (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, collée en haut à droite du dossier d inscription. 1 enveloppe longue (format 11x22cm) autocollante et timbrée (au tarif en vigueur pour 20g tarif prioritaire : pas de lettre verte) et libellée à vos nom et adresse. Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation de carte vitale valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe). Un chèque de 95,00 euros à l ordre de l Agent Comptable du CREPS IDF. Je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier d inscription. Fait à le. Nom, prénom du (de la) candidat(e) Signature :... 4

5 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du BPJEPS AGFF Mention C et D Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle* et avoir constaté qu il/elle* ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement des activités physiques et sportives de type individuel, collectif, expressif. * Rayer la mention inutile. TAILLE : POIDS : ATTENTION : Au regard de la spécificité et des exigences de la formation qui est suivie, ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants : Etat satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée. (épreuve de musculation squat développé couché tractions etc ) Etat satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne présentant pas de malformations ou d interventions chirurgicales pénalisant un travail en amplitude et en force. (musculation intensive, gymnastique, fitness, step,.) Etat satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (test de Luc Léger : test d effort d intensité maximale) Fait à, le : / / Cachet du Médecin Signature du Médecin 5

6 Programme du stage de 24 h Nature de l épreuve Conseils d entraînement et mise en pratique Volume horaire Présentation de la formation et des épreuves Epreuve écrite - Présentation de la formation - Conseils de préparation - Présentation des aspects administratifs 4 heures - Attendus sur l analyse et sur le traitement du sujet - Attendus sur la qualité de l expression écrite 2 heures Epreuve d entretien Epreuves Physiques Epreuves Techniques - Attendus sur la présentation du candidat - Attendus sur le parcours de formation du candidat - Attendus sur les motivations du candidat - Attendus sur la connaissance du secteur de la Forme - Attendus sur la connaissance du métier d Animateur dans le secteur de la Forme - Attendus sur le projet de perspective professionnelle - Attendus sur les épreuves des exigences préalables de la mention D : musculation et Luc Léger (exercices, barèmes de cotation, exigences techniques, déroulement de l épreuve) Attendus sur les épreuves des tests de sélection relatives à la mention D : musculation - Attendus sur les épreuves des exigences préalables de la mention C : Suivi de cours dans les activités de Fitness (activités, exigences techniques, déroulement de l épreuve) - Attendus sur les épreuves des tests de sélection relatives à la mention C : épreuve de Fitness ((activités, exigences techniques, déroulement de l épreuve) Epreuve de création personnelle (construction chorégraphique, éléments techniques, relation musique mouvement) 2 heures 8 heures 4 heures 4 heures Dates des sessions Cette préparation est exclusivement réservée aux candidats souhaitant se présenter aux tests de sélection du BP AGFF du CREPS Ile de France à Châtenay-Malabry (92) Session 1 Session 2 Lundi 4 mars 2013 Lundi 29 avril 2013 Mardi 5 mars 2013 Mardi 30 avril 2013 Mercredi 6 mars 2013 Mercredi 1 er mai 2013 Tarif du stage 95,00 euros Effectif stagiaires par session 12 minimum 30 maximum 90 % des candidats des sessions 2010, 2011et 2012 ayant satisfait aux exigences préalables et ayant été admis à entrer en formation sur les 38 places offertes par le CREPS d Ile-de-France à Châtenay-Malabry et sur son Antenne de l Est Francilien à Pontault-Combault ont participé aux stages de préparation. 6