Sémiologie Endocrinienne Féminine

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1 Sémiologie Endocrinienne Féminine Pr Patrick VEXIAU Endocrinologie Diabétologie Hôpital Saint-Louis 1

2 Plan Rappel Anatomique Axe Gonadotrope Le Cycle Menstruel Examen Clinique Les Grands Syndromes 2

3 Rappel Anatomique Les Organes Génitaux 3

4 Rappel Anatomique L Ovaire Zone corticale: Follicules aux différents stades Zone médullaire:vaisseaux sanguins et lymphatiques 4

5 Rappel Anatomique Le Développement Folliculaire Les Follicules: Follicule primordial: Majoritaire Follicule primaire: épithélium folliculaire devient cubique Follicule secondaire: épithélium pluristratifié couche granuleuse, les cellules du stroma ovarien se transforme en cellules thécales Follicule tertiaire: cellules thèque et granulosa, et cavité folliculaire Follicule de Graaf: pré-ovulatoire Ovulation: Expulsion d un ovocyte mature Le Corps Jaune: en l absence de fécondation, s atrophie pour former le Corpus Albicans 5

6 Rappel Anatomique Les Seins Lobules constitués d acini sécrétants se poursuivant par des canalicules qui s abouchent dans: canaux galactophores: s abouchent au pore mammelonnaire après formation d un sinus Vaisseaux sanguins et lymphatiques circulant dans le tissus conjonctif et adipeux 6

7 Axe Gonadotrope Fonctions Ovariennes Ovaires: Double fonction Exocrine: Production d Ovocytes Endocrine: Imprégnation hormonale permettant la fécondation et l implantation de l oeuf fécondé 2 Gonadotrophines Hypophysaires FSH: Maturation du follicule et stéroïdogenèse ovarienne LH: Expulsion de l ovocyte mature et stéroïdogenèse ovarienne 7

8 Axe Gonadotrope Contrôle Hypothalamique du Cycle Ovarien Sécrétion pulsatile de GnRH: par l hypothalamus Fréquence rapide stimule LH Fréquence lente stimule FSH 8

9 Axe Gonadotrope Production Cyclique des Stéroïdes Ovariens Estradiol, Progestérone, Androstènedione LH Cellule de la Thèque Interne et Lutéales Prégnénolone 17-hydoxyprégnénolone Déhydoépiandrosterone Cholestérol Progestérone 17-hydroxyprogestérone Androstènedione Testostérone 9 FSH Cellule de la Granulosa et Lutéales Aromatase Estrone Estradiol Dihydro-testostérone

10 Axe Gonadotrope Concentrations Cycliques des Hormones Circulantes 10 Phase folliculaire Phase lutéale

11 Axe Gonadotrope Effets des Hormones Estradiol OG Seins Caractères sexuels secondaires Métabolisme Endothélium Libido Os Progestérone Préparation muqueuse utérine à la nidation Seins 11

12 Axe Gonadotrope Rétrocontrôle Ovarien Estradiol: Rétro-contrôle négatif: niveau Hypothalamique sur GnRH et pituitaire Rétro-contrôle positif (>200pg/ml): au niveau pituitaire Pic de LH Progestérone: Favorise le pic de LH Rétro-contrôle négatif: diminue la LH Inhibine A: Inhibe la FSH Témoigne de la réserve Folliculaire 12

13 Le Cycle Menstruel Les Différentes Phases 13 Les Différentes Phases: Menstruelle Folliculaire Ovulatoire Lutéale

14 Le Cycle Menstruel La Phase Folliculaire Dure jours Maturation d un follicule sélectionnable Initiation: Un follicule primordial débute son développement en follicule secondaire Croissance folliculaire basale: follicule préantraux, antraux et sélectionnable Sélection du follicule ovulatoire Maturation du follicule 14

15 Le Cycle Menstruel La Phase Ovulatoire Expulsion de l ovocyte mature: entouré de cellule de la granulosa = corona radiata Captation par la Trompe de Fallope Attente tubaire de la fécondation 15

16 Le Cycle Menstruel La Phase Lutéale Dure jours Présence du corps jaune Sécrétion estradiol et progestérone: Prolifération et maturation de l endomètre 16

17 Le Cycle Menstruel La Phase Menstruelle En l absence de fécondation: Lutéolyse Déclin de l estradiol et de la progestérone: desquamation de l endomètre= flux menstruel 17

18 xamen Clinique Interrogatoire ATCD familiaux ATCD Gynéco-obstétricaux Etat physiologique: puberté, ménopause, cycle Durée cycles Menstruation: abondance, douleur Courbe température 18

19 xamen Clinique Inspection Morphologie Générale Caractères sexuels secondaires: pilosité, pigmentation OGE: Grandes lèvres, clitoris 19

20 xamen Clinique Examen physique Seins Aires ganglionnaires Toucher vaginal Frottis 20

21 Les Grands Syndromes Quelques Symptômes Aménorrhées I aire ou II aire : absence de cycle > 6 mois Spanioménorrhée: espacement des cycles (>6-8 sem.) Oligoménorrhée: règles peu abondantes Polyménorrhées: règles fréquentes Dysménorrhée: règles douloureuses Ménorragie: règles abondantes Métrorragies: saignement en dehors des règles Syndrome prémenstruel: mastodynies, douleurs pelvienne, migraine Survenant 48h avant les règles Mastodynies: seins douloureux et tendus. Dyspareunies: rapports sexuels douloureux. Leucorrhées: Ecoulement vaginale. Galactorrhée: Ecoulement mammaire de lait. 21

22 Les Grands Syndromes Anomalies de la Palpation des Seins Nodules Seins denses (banal avant 30 ans) Galactorrhée 22

23 Les Grands Syndromes L Hirsutisme Développement excessif d une pilosité chez la femme dans les régions où elle est normalement absente. Phénomène androgéno-dépendant. ( Hypertrichose). Bilan de «débrouillage» : Hormonal: Testosterone, Δ4 Androstènedione, 17 OH progestérone Imagerie: Echographie pelvienne Etiologies: Ovariennes: SOPK, Tumeurs virilisantes Surrénaliennes: Tumeurs virilisantes pouvant être associé à un hypercorticisme, Hyperplasie congénitale des surrénales, Hyperréactivité surrénalienne Idiopathique (Hyperréactivité 5α Réductase) Médicamenteux 23

24 Score de Ferriman et Gallway 24

25 Les Grands Syndromes Infertilité Féminine Couple infertile: Absence de grossesse après 1 an de rapports sexuels non protégés Bilan de «débrouillage» chez la femme : Hormonal: LH, FSH, estradiol, prolactine ± progesterone Imagerie: Echographie, Hystérographie, Coelioscopie Etiologies: Anovulation: SOPK, Hyperprolactinémie, Insuffisance gonadotrope, Insuffisance Ovarienne Primitive Obstacles mécaniques: Anomalie du Col, de la Glaire, Obstacle Utérin, Tubaire Endométriose 25

26 Les Grands Syndromes Aménorrhée secondaire Interruption du cycle menstruel. Témoigne de l atteinte de l axe hypothalamo-hypophysaire ou d une anomalie utérine. Bilan de «débrouillage» : Hormonal: β-hcg, prolactine, LH, FSH, estradiol, testostérone Imagerie: ± Echographie pelvienne Etiologies: Déficit Gonadotrope: hypothalamique, hypophysaire, hyperprolactinémie, anorexie mentale Anovulation Chronique: Hyperandrogénie ovarienne ou surrénaliennes Insuffisance Ovariennes Primitives: ménopause, ménopause précoce: agénésie, dysgénésie gonadique, ovarite auto-immune, iatrogène, déficit enzymatique, mutation de récepteurs.. Anomalies Utérines: Synéchies, tuberculose. 26

27 Stades de Tanner 27

28 Les Grands Syndromes Impuberisme ou Aménorrhée Primaire Retard pubertaire: absence de signe pubertaire à 14 ans. Aménorrhée primaire: absence de règle à 16 ans. Bilan de «débrouillage» : Hormonal: β-hcg, prolactine, LH, FSH, estradiol, testostérone Imagerie: ± Echographie pelvienne Etiologies: Gonadotrophines normales ou basses: Retard simple, Résistance aux androgènes, Origine Hypothalamo-hypophysaire, Imperforation Hyménale Gonadotrophine élevées: Dysgénésies gonadiques, hyperandrogénie ovariennes ou surrénaliennes, muatation en enzymes de la stéroïdogenèse, Mutation aux recepteurs aux gonadotrophines, Iatrogènes 28

29 Les Grands Syndromes Galactorrhée Ecoulement de liquide lactescent par le mamelon. Spontanée ou provoquée. A distance du post-partum. Uni ou Bi- latérale. Bilan de «débrouillage» : Hormonal: prolactine Imagerie, Si hyperprolactinémie: IRM Hypophysaire Etiologies Idiopathique: 1/3 des cas Hyperprolactinémie: médicamenteuse, grossesse, hypothyroïdie, Insuffisance rénale, de déconnexion, adénome hypophysaire Fausse Galactorrhée, écoulement séro-sanglant: tumeurs du sein bénigne ou maligne 29

30 SEMIOLOGIES FEMININES DES QUESTIONS? 30