Surveillance de la grossesse normale. Dr Coatleven Frédéric Maternité Aliénor d Aquitaine novembre 2015

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1 Surveillance de la grossesse normale Dr Coatleven Frédéric Maternité Aliénor d Aquitaine novembre 2015

2 Introduction Le suivi prénatal se justifie avant tout par un souci de prévention des complications maternelles et périnatales Mortalité périnatale (in-utero et néonatale jusqu à J7): 8 naissances (prématurité, malformations, RCIU, asphyxie périnatale, infections..) Mortalité maternelle: 10/ naissances (hémorragies, HTA, TVP)

3 Introduction Le suivi de la grossesse normale est mené aussi bien par le médecin traitant que par une sage-femme que par un G-O et importance du nombre limité d intervenants Une méta-analyse montre que le suivi par une sagefemme ou un médecin généraliste est plus apprécié sans différence de pronostic La preuve de la normalité doit être apportée à chaque étape de la surveillance lors des examens cliniques et paracliniques qui ont pour but de dépister une anomalie ou un risque et de permettre à tout moment l orientation vers une prise en charge plus spécialisée

4 Introduction Le contenu et l organisation du suivi diffèrent selon les pays et évoluent au cours du temps Le principe sous-jacent le mieux reconnu internationalement est la notion de niveau de risque: identifier les facteurs de risque souvent présent dès le début de la grossesse ou en ante-conceptionnel importance capitale permettant le conseil, le suivi plus rapproché voire l orientation de la gestante

5 Deux conceptions du suivi de la grossesse: l option cool La grossesse est un évènement physiologique le plus souvent sans risque Démédicaliser (raisonnablement) la prise en charge de la grossesse et l accouchement Différence +++ entre les Pays du Nord de l Europe et la France En France le nombre d examens complémentaires systématiques est > à la plupart des autres pays mais les indicateurs périnataux ne sont pas parmi les meilleurs au monde...

6 Autre option: suivi très médicalisé Suivre toute grossesse comme si elle était un évènement porteur de risque: Risque iatrogène et coût élevé des examens complémentaires Attitude possiblement anxiogène Pas d effet bénéfique démontré de plus de 7 consultations ou plus de 3 échographies

7 Entre ces deux suivis Trouver un compromis raisonnable Suivre les recommandations HAS qui simplifient le suivi de la grossesse Ne pas faire de la grossesse une maladie Travailler avec une sage-femme et un gynécologue-obstétricien (réseau) pour des recours en cas d évènements intercurrents (fièvre, métrorragies, problèmes d allaitement )

8 Le choix de «sa» maternité Les maternités sont classées en trois niveaux selon le plateau technique pédiatrique (décrets 1998) Les futurs parents s orientent vers les maternités Certes, selon leurs désirs Mais surtout selon le niveau de risque de la grossesse mis en évidence par le suivi +++ Le lieu d accouchement sera donc constamment réévalué lors des consultations +++

9 Les 3 types de maternités Maternités de niveau I: Prise en charge des grossesses à bas risques Pas d unité de néonatalogie La très grande majorité des maternités en France pour la très grande majorité des accouchements Maternités de niveau II: ces maternités disposent: D une unité de néonatalogie (niveau IIa) D une unité de soins intensifs de néonatalogie (niveau IIb) Maternité de niveau III: ces maternités disposent: D une unité de réanimation néonatale Dans un CH doté d une unité de réanimation adulte

10 Le suivi de la grossesse comprend 7 consultations par grossesse Une lors des trois premiers mois, puis une par mois Jusqu au 7ème mois: la surveillance peut être assurée par le médecin généraliste, la sage-femme ou l obstétricien Aux 7ème, 8ème et 9ème mois: c est l équipe qui assurera la naissance (sage-femme et/ou obstétricien) qui assure la surveillance Et aussi depuis peu un entretien au 1er Trimestre par un professionnel de la périnatalité (essentiellement des sages-femmes) avant 15 SA

11 Recommandations HAS 2007 sur le suivi et l orientation des femmes enceintes Suivi A: le suivi régulier peut être effectué, selon le choix de la femme par : une sage-femme un médecin: Généraliste Gynécologue médical Gynécologue-obstétricien lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou que ces situations relèvent d un faible niveau de risque

12 Recommandations HAS 2007 sur le suivi et l orientation des femmes enceintes Suivi A1 L avis d un gynécologue-obstétricien et/ou d un autre spécialiste est conseillé Suivi A2 L avis d un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L avis complémentaire d un autre spécialiste peut également être nécessaire Suivi B Lorsque le niveau de risque est élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien

13 Consultation pré-conceptionnelle Il y a des maladies génétiques au sein de la famille Mucoviscidose, myopathies: conseil génétique pour évaluer le risque, les possibilités de diagnostic prénatal Il y a des enfants malformés au sein de la famille Spina bifida, fente labiale : folates en péri-conceptionnel Conseil génétique pour en évalauer le risque pour la grossesse future La mère a une pathologie ou un risque Diabète et/ou surpoids: programmation/ régime recherche d un diabète de type II/folates ++ Cardiopathie: avis cardiologue Thrombophilies/ATCD thrombotiques/auto-immunité: avis spécialisé Epilepsie: risque malformatif de certains antiépileptiques, folates++ Psychotropes: avis pharmaco-vigilance des CHU et avis du psychiatre pour adaptation ou changement

14 Consultation pré-conceptionnelle La mère a des ATCD obstétricaux De prématurité: aides sociales, échographie du col, avis spécialisé pour explorations utérines (béance cervico-isthmique), PV à la recherche vaginose bactérienne Retard de croissance: avis spécialisé, aspirine 100 mg/jour++ Addictions Alcool: tolérance zéro Tabac: arrêt ou substitutions par patchs, gommes cannabis drogues (opiacés): arrêt ou substitution Psychotropes: avis spécialisé pour choisir les psychotropes les plus adaptés à l état de grossesse

15 Consultation du premier trimestre Répond à plusieurs objectifs déterminants: confirmer la grossesse dater son début et le terme théorique évaluer les facteurs de risque prescrire les examens biologiques et ET1 donner des conseils d hygiène de vie établir un plan de surveillance adapté au contexte Proposer vaccination anti-grippale

16 Interrogatoire, anamnèse ++ Âge, contexte socio-économique et conjugal, expositions professionnelles, traitement (pharmacovigilance, CRAT), conduites addictives Déroulement des précédentes grossesses et leur issues (FCS, IVG, IMG,..) ATCD personnels et familiaux (..)

17 Examen physique Poids: IMC corrélé au pronostic néonatal; surpoids et obésité associés à un taux de complications materno-foetales plus importants (grade B); également en cas de faible poids (grade B); 1kg/mois jusqu à 6 mois, puis 2 par mois les 3 derniers Taille (radiopelvimétrie discutable en fin de grossesse si < 150 cm), T.A. dans de bonnes conditions et examen général si pas de suivi médical régulier Examen gynécologique (seins inclus: l examen n a pas de valeur pronostique quant aux capacités d allaitement (grade A)) vérifiant l absence de douleurs suspectes ou de MTR; inspection: recherche condylomes, mutilations (race noire), herpès Le speculum recherche une vaginite +/- PV, +/- FCV si > à 2/3 ans Pas nécessité d échographie précoce ni β-hcg si cycles réguliers, absence d ATCD et examen sans particularités Début de grossesse = DDR+14 jours, calcul en SA avec gestogramme

18 Examens biologiques obligatoires La notion d information et de consentement doit prévaloir y compris pour les examens traditionnels obligatoires Toxoplasmose (France et Autriche) et rubéole en l absence de déterminations antérieures prouvant une immunité préexistante à la grossesse; si doute ou IgM +, avis spécialisé Groupe sanguin, Rhesus, phénotype: 2 déterminations et RAI (identification et titrage si +) TPHA-VDRL VIH: proposition du dépistage obligatoire Glycosurie, protéinurie

19 Examens biologiques optionnels du T1 Ag HBs*, HCV* Pas sérologie CMV systématique sauf si point d appel Electrophorèse hémoglobine selon contexte ethnique (Afrique de l Ouest, Antilles: drépanocytose ) FCV selon les recommandations actuelles, PV si vaginose ou ATCD de MAP ou leucorrhées suspectes NFS/ferritinémie si risque d anémie tels que: règles abondantes, tabac-oh grossesses rapprochées / grande multiparité régime végétarien si gestante immigrante d'un pays pauvre ECBU quasi systématique, surtout si ATCD d infections urinaires récidivantes afin dépister les bactériuries asymptomatiques source de grande morbidité Glycémie et test de charge glucosé si surpoids/obésité (IMC) Bilan lipidique et VS inutiles Spéciafoldine 5mg/J si Prise d anti-épileptiques ( Tegretol ++, mais efficacité incertaine) Si ATCD de spina bifida ou fente labio-palatine * Ag Hbs: obligatoire au 6 ème mois, HCV recommandée au 6 ème mois

20 Echographie du premier trimestre et dépistage T21 Cf. cours entre 11 SA et 13 SA+6 jours, mesure de la clarté nucale en s assurant du respect des critères de validation, DG échographique, chorioinicité en cas de gémellité Marqueurs maternels sériques du premier trimestre (PAPP-A et HCG) et calcul du risque combiné (cf. cours), sinon calcul de risque séquentiel ou encore intégré Permet la déclaration de grossesse ( 14 SA)

21 Datation de la grossesse Datation entre 11 SA et 13 SA+6J: Grâce à la longueur cranio-caudale (LCC) entre 45 et 84 mm (score d Herman) Avec degré de précision +/- 3-5 jours Ne pas modifier la date de début de grossesse si différence entre DDR et écho< à 7 jours (HAS) DG = DG échographique Datation après 12 SA (jusqu à 20 SA): datation par mesures du cervelet, pied,du diamètre bipariétal et PC précision moins bonne, à +/- une voire deux semaines

22 Prophylaxie de l allo-immunisation foetomaternelle anti-rhd au 1 er trimestre Une injection IM ou IV de 200 µg Indications: IVG Fausse couche Métrorragies GEU, réductions embryonnaires Amniocentèse ou trophocentèse sans limite inférieure d âge gestationnel Kleihauer non nécessaire

23 Rappel: les marqueurs maternels peuvent orienter vers d autres pathologies materno-fœtales Si l'afp est élevée > 2.5 MoM Risque de malformation du tube neural: spina bifida, encéphalocèle, exencéphalie anomalie de la paroi abdominale: laparoschisis Si HGG élevé > 2.5 MoM : risque accru de dysgravidie justifie un suivi échographique spécialisé

24 Surveillance du deuxième trimestre Hauteur utérine (règle des 4) Poids, B.U. TV, palpation abdominale MAF + dès 18 SA, BDC (Doppler) Recherche MTR, pertes suspectes, CU anormales (douloureuses et/ou >12/j), SF urinaires Toxoplasmose RAI Stop sérologie rubéole après 18 SA et vaccination en post-partum Dépistage anxiété, troubles du sommeil, plaintes fonctionnelles mal explicables... Échographie morphologique (cf. cours, aucun caractère obligatoire) Inscription à la préparation à la naissance (8 séances sans prescription médicale) Information sur l ensemble des avantages (?) de l allaitement maternel En option, selon les cas: ECBU mensuels si ATCD infection urinaire Dopplers utérins si risque vasculaire ( HTA ou ATCD de pré-éclampsie...), écho. col si ATCD de MAP Arrêt de travail si facteurs de risques ( ATCD de prématurité) et au cas par cas Informer sur motifs de Cs en urgence: MAF, CU douloureuses, régulières, MTR, hyperthermie, pertes liquidiennes, SF HTA le TV chez une gestante asymptomatique ne diminue pas le risque de MAP (grade B)

25 Prophylaxie anti-rhd au deuxième trimestre Situations à risque modéré de passage d hématies fœtales: 200 µg, sans Kleihauer Métrorragies Cerclage Menace d accouchement prématuré nécessitant une tocolyse Situations à risque élevé de passage d hématies fœtales: 200 µg, avec Kleihauer Interruption médicale de grossesse, MFIU Fausse-couche tardive Traumatisme abdominal Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne Prélèvement ovulaire (amniocentèse tardive) Accouchement voie basse ou césarienne

26 Ne pas oublier le bilan du sixième mois (24-28 SA) HU: 24 cm MAF, BDC, TV, B.U. Toxoplasmose RAI si Rh-, HCV, Ag Hbs NFS, plaquettes Dépistage du diabète gestationnel par un test de charge glucosé: HGPO à 75g Injection de 300 µg de Rhophylac à 28 SA chez les mères RH - et avec RAI négatives En option, selon les cas: Supplémentation en fer si anémie, si le taux d'hb <10,5g/dl Autres supplémentations? Aucune autre recommandation de supplémentation pour l'has Sauf pour la Vitamine D au dernier trimestre: Uvedose UI pour diminuer risque d hypocalcémie néonatale

27 Prophylaxie anti-rhd à 28 SA Pour toute femme enceinte Rh D- Du fait d une hémorragie foetomaternelle spontanée au T3 Avec RAI négative 300 µg en IM ou IV Ne plus répéter les RAI jusqu à l accouchement A discuter dans certains cas si paternité certaine

28 Surveillance du dernier trimestre Les Cs du 7 ème., 8 ème. et 9 ème. mois sont assurées par l équipe obstétricale qui prendra en charge l accouchement Objectifs: évaluer le pronostic obstétrical, prévoir les modalités de l accouchement, établir un dossier complet pour l équipe, s assurer que la gestante a bien compris les motifs de Cs en vue d accoucher, le lieu et les moyens pour s y rendre

29 Préparation à la naissance et à la parentalité L entretien dit du «4 ème. mois», individuel ou en couple, mesure phare du plan périnatalité de 2004 fait partie de ces séances de préparation psycho-prophylactique obstétricale Complète le suivi médical, permet de ménager un temps d écoute afin de dépister d éventuelles situations de vulnérabilité psychologique Doit être proposé précocement à la patiente Objectif: amélioration de l état de santé des gestantes, des accouchées et des nouveaux-nés par une approche éducative et préventive Opportunité pour le couple de développer les connaissances et les aptitudes nécessaires pour promouvoir la santé du nourrisson Essentiellement conduites par des sages-femmes, 8 séances au total d au moins 45 prises en charge par l assurance maladie

30 Activité professionnelle Travail et grossesse: droits et avantages liés à la grossesse Rassurer car le plus souvent pas de danger à travailler pendant la grossesse Identifier emplois à risque ou pénibilité particulière, des temps de trajet longs; info. sur risques professionnels particuliers sur Si travail de nuit, la gestante peut demander son affectation de jour Encourager à s informer sur les aménagements de poste ou d horaire de travail Si difficultés, recours possible au MG ou médecin du travail pour une protection vis-à-vis de l emploi Site du ministère de l emploi:

31 Autres informations Sexualité et grossesse: pas d inconvénient particulier (grade B); ne pas déconseillé sauf si placenta praevia ou MAP sévère; signaler que MTR sont fréquentes Sport et grossesse: commencer ou continuer une activité sportive modérée est possible; mise en garde sur sports de contact, de raquette avec risques de trauma. abdominal et chute; aérobic et MAP (grade A), plongée et malformations (grade C)

32 Autres informations Déplacements et voyages: port de la ceinture 3 points au-dessus et au-dessous de l abdomen et non sur l abdomen (grade B) Voyage en avion: informer vols long-courrier et TVP: bas de contention, hydratation et déambulation (la plupart des compagnies acceptent sans problèmes jusqu au début du neuvième mois) Voyage à l étranger: conseils personnalisés de prophylaxie (vaccins, risques infectieux, RHD); la prise en charge des soins dispensés à l étranger varient : renseignements à la caisse d assurance maladie; depuis 2004 carte européenne d assurance maladie; la plupart des contrats d assistance couvrent jusqu à 28 SA

33 Autres informations Alimentation: variée, fractionnée, riche en produits laitiers et en fruits et légumes frais (oligoéléments et vitamines); besoins caloriques entre 2000 et 2400 kcal/j au T3, avec 50% G, 30% L et 20% P; 1,5 à 2 litres d eau /j Conseils pour toxo. et listériose (..) Seules supplémentations validées: acide folique (5mg/j si ATCD ou traitement anticomitial) et martiale

34 Examen au 7ème mois: SA HU: 28 cm BDC, MAF Toxoplasmose Pas de RAI si la mère a reçu du Rhophylac, Protéinurie, glycosurie Échographie à 32 SA Biométries, IRO Placenta +++ Présentation +++ Choix du type de maternité: I, II ou III Au T3, les gestantes ressentent leur foetus bouger tous les jours de façon habituelle. En cas de doute, il suffit souvent de se concentrer dans un lieu calme. S il existe une diminution voire une disparition des MAF depuis plus de 6 à 12h Cs d urgence +++

35 Examen au 8ème mois: SA HU: 30cm, BDC, MAF TV, présentation fœtale (VME?), bassin maternel pour le pronostic de l accouchement (DS,DS,DI) PV pour le streptocoque B entre 35 et 38 SA (HAS) Toxoplasmose Bandelette urinaire Consultation pré-anesthésie, et information sur l analgésie péridurale Bilan hémostase + NFS à faire à partir de 38 SA Visite de la maternité (?) Recherche récurrence herpès si ATCD (Zelitrex?) Pas de radiopelvimétrie systématique +++ Estimation du poids foetal clinique > échographie Cs anesthésie pour toutes mêmes celles ne prévoyant pas une péridurale...

36 Dépistage du portage du streptocoque B 25 % des femmes enceintes ont un portage vaginal Prélèvement vaginal entre 35 et 38 SA au tiers inférieur du vagin Soit PV + Forte VPP+ de strepto B lors de l accouchement Soit PV- Ne pas traiter la mère avant la naissance +++ Pas d antibioprophylaxie du per-partum L indiquer dans le dossier Traiter dès le début de l accouchement Péni A per partum* Suivi du nouveau-né et prélèvement *Remplacée par érythromycine ou Dalacine si allergie

37 9ème mois: SA HU: cm, BDC, MAF Présentation (tête, siège,...) État du col Pronostic obstétrical Convocation terme ++ Grossesse prolongée 15% 15 % des mères Surveillance foetale nécessaire toutes les 48h: RCF en analyse visuelle, quantité de liquide amniotique Maturation-déclenchement selon la parité, le bien-être foetal, les conditions cervicales et segmentaires, les habitudes de la maternité

38 La date à retenir en pratique est Recommandations sémantiques (Accord professionnel) La DPA : illusoire Le «terme» = SA la Date de Surveillance de terme (DST) = 41 SA = 9 mois Approximation acceptable (41 +0 à SA) Pré terme Terme Terme dépassé SA SA SA SA Ex: DDG = 9/03/11 DST= 9/12/11 (41 +2 SA) RPC grossesses prolongées et terme dépassé

39 En France, la grossesse prolongée concerne 15 à 20% des femmes enceintes ( 41+0 SA), le terme dépassé concerne environ 1% des femmes enceintes ( 42+0 SA). RPC grossesses prolongées et terme dépassé

40 Prise en charge des symptômes courants de la grossesse (1) Ne pas banaliser même si donnent lieu exceptionnellement à des complications graves, encourager à signaler les SF ressentis Nausées et vomissements: disparaissent entre 16 et 20 SA; autre signification en fin de grossesse; lié à HCG; gingembre et acupuncture (grade A), antiémétiques

41 Prise en charge des symptômes courants de la grossesse (2) Pyrosis: RHD (surélévation de la tête du lit, fractionner, position verticale après repas, limiter apports de graisse, caféine et boissons gazeuses); si échec: antiacides, anti-h2, IPP++ Constipation: fréquente, apport de fibres (son), hydratation, exercice physique, fruits et légumes; si échec: laxatifs osmotiques, eau riche en Mg

42 Prise en charge des symptômes courants de la grossesse (3) Hémorroïdes: veinotoniques non efficaces, conseils alimentaires, crème à base d anesthésiques locaux, prévention de la constipation Varices: bas de contention classe II soulagent mais ne prévient pas l apparition de varices (grade A), inciter à la marche quotidienne, surélévation MI Vergetures: efficacité non prouvée, gêne échographie

43 Prise en charge des symptômes courants de la grossesse (4) Sécrétions vaginales: banales mais peut-être une infection vaginale si très abondantes, accompagnées de douleurs ou prurit ou SF urinaires (PV) Lombalgies: exercice dans l eau, massages, kiné. (grade A) Crampes: aliments riches en aliments, Mg (grade B) Canal carpien: paracétamol, infiltration si signes de gravité