Certificat de Qualification Professionnelle Animateur de Loisirs Sportif CQP ALS

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1 DOSSIER D INSCRIPTION photo Session du 6 décembre 2016 au 7 avril 2017 Certificat de Qualification Professionnelle Animateur de Loisirs Sportif CQP ALS OPTION : Activités Gymniques d Entretien et d Expression (AGEE) IDENTITE DU DEMANDEUR : Madame Monsieur Nom : Nom d usage : Prénom : Date de naissance : Lieu et Dép. de naissance : Adresse : Complément d adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : N sécurité sociale (10 premiers chiffre) : Situation : Bénévole ou salarié dans une association UFOLEP N de licence UFOLEP : Bénévole ou Salarié dans une association non affiliée Autre : préciser 1

2 PARCOURS DE FORMATION PROFESSIONNEL et SPORTIF FORMATION UFOLEP Diplômes fédéraux Année Lieu Perfectionnement ou recyclage (n indiquer que les dernières formations suivies) Année Lieu AUTRES FORMATIONS Diplômes scolaire(s), universitaire(s), professionnel(s), fédéraux Année Diplôme(s) sportif(s) (BEES, BP JEPS, ) Année Autres diplômes (AFPS, PSC1, BAFA, BAFD, ) AFPS ou PSC1 Année Joindre les justificatifs (photocopies des diplômes) 2

3 Dates (du JJ/MM/AA au JJ/MM/AA ou Depuis le JJ/MM/AA) ANIMATION SPORTIVE FONCTIONS BENEVOLES OU EMPLOIS OCCUPES EN LIEN AVEC LE DIPLOME DEMANDE (AU COURS DE CES 5 DERNIERES ANNEES) Fonction occupée Nom de la structure Activité ou de l association encadrée Nombre d heures ou pourcentage de temps travaillé AUTRES EXPERIENCES D ENCADREMENT Dates Fonction occupée Nom de la structure ou de l association Missions principales 3

4 ACTIVITES SPORTIVES PRATIQUEES Activités pratiquées Structure Volume horaire annuel Date / Période STRUCTURE D ACCUEIL - Avez-vous identifié la structure qui vous accueillera pour effectuer votre stage pédagogique (50h)? Si oui : Nom : Adresse : OUI NON Code postal : Ville : Téléphone : Nom du représentant de la structure : N Siret : - Avez-vous identifié le tuteur de votre formation? OUI NON Si oui : Nom :. Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Diplôme du tuteur : 4

5 OPTION CHOISIE : Activités Gymniques d Entretien et d Expression (AGEE) MOTIVATION DE LA DEMANDE En vous appuyant sur votre expérience, vous rédigerez, un texte qui mettra en valeur les objectifs (à moyen et long terme) que vous désirez atteindre avec ce diplôme. Vos motivations ci-dessous ou sur papier libre. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus, Nom-Prénom : Date : Signature : 5

6 FINANCEMENT DE LA FORMATION La formation pour les demandeurs d emploi sera financée par le Conseil Régional dans le cadre du «plan ». La totalité des frais de formation sera prise en charge. Afin de bénéficier du dispositif, complétez la fiche de renseignement jointe et retournez la avec le dossier complet. Pièces à joindre (tout dossier incomplet ne pourra être traité) - Photocopie de votre carte d identité - Photocopie AFPS ou PSC1* - Attestation de pratique d activité et/ou d encadrement - Attestation de rencontre avec le Délégué Départemental UFOLEP - Photocopie diplômes professionnels - Un chèque de 45 euros de frais de gestion administrative à l ordre du Comité Régional Ufolep Ile de France - Certificat médical autorisant la pratique sportive et l encadrement des activités sportives datant de moins de 3 mois (modèle joint) - Curriculum Vitae Dossier à déposer ou retourner avant le 28 novembre 2016 à l adresse cidessous : CREPS d Île-de-France 1 rue du docteur le Savoureux CHATENAY-MALABRY A l attention de Joëlle JAUREGUIBERRY Contact : formation@creps-idf.fr *Le CREPS IDF met en place une session de formation PSC1 le 25/11/2016. Téléchargez le dossier d inscription sur le site Contact : sylvie.aristangele@creps-idf.fr 6

7 Attestation de pratique d activités sportives d entretien et d expression (AGEE) Au regard des prérequis du CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE D ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF (CQP ALS) Je soussigné, (Nom, prénom) :. Responsable de la structure (Dénomination) :.. Adresse :... Atteste sur l honneur que M.,Mme (Nom, Prénom) :.. Date et lieu de naissance :... A pratiqué les activités gymniques d entretien et d expression dans le cadre d une activité de loisirs ou de performance sur une durée minimale de 140 heures au cours des trois dernières années répondant aux caractéristiques ci-après mentionnées : Nature, volume (en heures) et période (début et fin) des activités effectuées : Cachet de la structure fait à....., le.. Signature du responsable de la structure 7

8 Certificat médical Pris en application des articles L et L du Code du Sport Je soussigné,. Docteur en : Médecine Générale Médecine du Sport Autre Spécialité : Demeurant : Certifie avoir examiné ce jour, M / Mme / Mlle (rayer la mention inutile) : Né(e) le : / / Demeurant : et n avoir relevé aucun signe clinique, ni aucune contre-indication dans les antécédents : - à la pratique sportive : Sans restriction A l exception de la (des) discipline(s) :. - à l encadrement et l animation de loisirs sportifs : Sans restriction A l exception de la (des) discipline(s) :. Fait à., Le. /. / 20.. Cachet du Médecin Signature du médecin Informations au médecin signataire L article L du Code du Sport prévoit que les Fédérations doivent veiller à la santé de leurs licenciés. En application de cet article, la délivrance de ce certificat ne peut se faire qu après un «examen médical approfondi» qui doit permettre le dépistage d une ou plusieurs affections justifiant une contre indication temporaire ou définitive à la pratique sportive. 8

9 FICHE STAGIAIRE - infos pour Conseil Régional Ile-de-France Dossier d inscription CQP ALS Compléter TOUS les champs afin de bénéficier du financement des frais de formation et des aides du CRIF 1 IDENTIFICATION CIVILITE MONSIEUR MADAME MADEMOISELLE NOM + NOM DE JEUNE FILLE LE CAS ECHEANT et Prénom DATE DE NAISSANCE ADRESSE CODE POSTAL + VILLE NATIONALITE Pour les moins de 26 ans : venez-vous au CREPS par les transports en communs? OUI NON TEL PORTABLE ADRESSE MAIL TEL FIXE 2 Entourer le PRESCRIPTEUR POLE EMPLOI MISSION LOCALE AUTRE Nom -Prénom et tél du conseiller pôleformation ADRESSE DU PRESCRIPTEUR : 3 CPF (compte personnel de formation) N de dossier CPF N de compte CPF Ces 2 n sont à renseigner avec les codes issus du dossier de formation que le stagiaire doit enregistrer sur le site 4 SITUATION A L'ENTREE EN FORMATION SITUATION PROFESSIONNELLE Salarié chômage - chômage longue durée - en formation - inactif (scolaire /retraité) - entourez votre choix INSCRIT AU POLE EMPLOI OUI NON DATE INSCRIPTION N DE DEMANDEUR D'EMPLOI CODE IDENTIFIANT ALE 5 LE STAGIAIRE BENEFICIE-T-IL D'UNE REMUNERATION OUI NON TYPE DE REMUNERATION : BENEFICIAIRE DE L'ARE OU AREF OUI NON BENEFICIAIRE AUTRE ALLOC POLE EMPLOI OUI NON BENEFICIAIRE DU RSA OUI NON BENEFICIAIRE DE L'AAH OUI NON AUTRE REMUNERATION? Précisez : RECONNAISSANCE TRAVAILLEUR HANDICAPE OUI NON SORTANT SCOLAIRE DEPUIS MOINS 1 AN OUI NON 9

10 6 SCOLARITE Brevet des BAC + 3 Collèges- BEP BAC BAC + 2 et plus NIVEAU DE FIN DE SCOLARITE (entourrez votre choix) DERNIERE CLASSE SUIVIE ANNEE DE LA DERNIERE CLASSE SUIVIE CERTIFICATION LA PLUS ELEVEE OBTENUE NIVEAU DE LA CERTIFICATION OBTENUE ANNEE D'OBTENTION DE LA CERTIFICATION 7 EMPLOI INTITULE DU DERNIER EMPLOI : CATEGORIE SOCIO PROF (entourez la catégorie) TYPE DE CONTRAT DE TRAVAIL (entourez la catégorie) ANNEE DE FIN DU CONTRAT DUREE DU DERNIER CONTRAT DOMAINE PROFESSIONNEL DE LA PLUS LONGUE EXPERIENCE 8 FSE agriculteur- artisant/commerçant- cadre et prof intellectuelle supemployé - ouvrier- profession intermédiaire - retraité- autre personne sans activité professionnelle travailleur indépendant -CDI - CDD <3mois- CDD 3à 6 mois- CDD>6mois - contrat professionnalisation - contrat apprentissage - CONTRAT AIDE: CUI - avenir -emploi jeune - emploi tremplin (précisez en mois ou en année) RESIDENT EN ZUS OUI NON 10