Demande de copie d une autorisation environnementale

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1 Demande de copie d une autorisation environnementale

2 Préparé par le : Ministère de l Environnement de l Ontario Direction de l accès aux autorisations environnementales et de l intégration des services Révisé en février 2013 Also available in English. Renseignements : Ministère de l Environnement Centre d information Téléphone : Sans frais : Courriel : Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2013 PIBS 5237f01

3 Renseignements généraux et directives 1. Les renseignements demandés dans le présent formulaire aident la Direction des autorisations environnementales à traiter les demandes de copie d autorisation environnementale. 2. Veuillez remplir le formulaire de votre mieux. Pour que votre demande soit traitée, vous devez fournir le nom de l entreprise et l adresse de l installation ou le numéro de l autorisation environnementale concernée, ou les deux. Il n'est pas nécessaire de donner tous les renseignements sur l autorisation environnementale. Un représentant du ministère pourrait vous contacter pour éclaircir certains points de votre demande. 3. Des frais administratifs de 10 $ sont exigés pour chaque copie demandée. Des frais supplémentaires de 60 $ sont applicables pour toute autorisation environnementale devant être extraite des archives du ministère. Ces frais supplémentaires sont calculés selon chaque demande et peuvent donc changer. 4. Le paiement doit être fait par carte de crédit (Visa, MasterCard, American Express), chèque certifié ou mandat, en devises canadiennes. Veuillez établir le paiement à l ordre du ministre des Finances de l Ontario. 5. Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli, accompagné du paiement, à l adresse suivante : Unité de l information Direction de l accès aux autorisations environnementales et de l intégration des services 2, avenue St. Clair Ouest, étage 12A Toronto (Ontario) M4V 1L5 Téléphone : (appel local : ) Télécopieur : Adresse d envoi Adresse où sera envoyée la copie de l autorisation environnementale Prénom Initiale Nom Numéro de l'appartement ou du bureau Adresse (numéro et nom de la rue, route rurale, poste restante ou case postale) Municipalité Province ou État Pays Code postal ou Zip Code Numéro de téléphone (avec indicatif régional et poste) Numéro de télécopieur (facultatif) Renseignements sur l'autorisation environnementale Numéro de l autorisation environnementale Année de délivrance Adresse du site et nom de la municipalité Nom de l'entreprise (inclure historique) Si vous ne connaissez pas le numéro de l autorisation environnementale ou si voulez savoir quelles sont les autorisations environnementales qui ont été délivrées à une entreprise ou un lieu donné, veuillez contacter la Direction de l accès aux autorisations environnementales et de l intégration des services au ou au (appel local) ou à S'il n'y a pas assez de place sur le formulaire, veuillez utiliser une feuille séparée et l'annexer au formulaire.

4 Renseignements sur le paiement (si le paiement est fait par carte de crédit) La personne soussignée comprend : 1. qu'il faut payer 10 $ pour chaque copie d'une autorisation environnementale qui est demandée; 2. qu'il faut payer 60 $ pour chaque autorisation environnementale qui doit être extraite des archives du ministère; 3. qu'elle autorise le ministère de l'environnement à prélever sur le compte de sa carte de crédit un maximum de : 70 $* 150 $* OU Avant de traiter ma demande, veuillez communiquer avec moi lorsque vous aurez déterminé le montant à payer. autre montant (précisez) : $* *À noter : Seul sera débité du compte de votre carte de crédit le montant qui correspond aux frais associés à votre demande. Un représentant du ministère vous contactera si les frais dépassent le montant autorisé ci-dessus. Votre demande pourrait être retardée ou vous être renvoyée si le ministère ne peut pas vous joindre par téléphone. Mode de paiement VISA MasterCard American Express Carte de crédit Nom du titulaire de la carte (en majuscules) Numéro Date d'expiration (mois/année) Signature du titulaire de la carte Date (jour/mois/année) Renseignements sur le paiement (si le paiement est fait par chèque certifié ou mandat) À noter : Si le paiement est fait par chèque certifié ou mandat, vous devez communiquer avec le ministère de l'environnement, au , avant de présenter votre demande. Le ministère vous donnera une estimation du prix à payer. Date de votre communication avec le Prix que le ministère vous a donné* Mode de paiement ministère (jour/mois/année) Chèque certifié Mandat Renseignements supplémentaires : Votre signature Date (jour/mois/année) Amount Billed $ Processed By FOR INTERNAL USE ONLY / À USAGE INTERNE Number of Onsite Environmental Compliance Approvals Number of Offsite Environmental Compliance Approvals Date

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