RENSEIGNEMENTS DU CLIENT (En lettres moulées ou tapées)

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1 RENSEIGNEMENTS DU CLIENT (En lettres moulées ou tapées) REV. 07/13 Nom légal Faisant affaire sous le nom de Rue Ville Province Code postal Adresse courriel Date d'ouverture/d'acquisition Site Internet N de taxe Endroit d'expédition Rue Ville Province Code postal TERME DEMANDER (VEUILLEZ ENCERCLER VOTRE CHOIX) COMPTANT NET 30 JOURS VISA/MC/AMEX AUTRE : PERSONNES-RESSOURCE ACHETEUR : COMPTES PAYABLE : Type d'entreprise : Année d'établissement Incorporation ( ) Partenariat ( ) Association ( ) À propriétaire unique ( ) Heures d'ouverture Nombre d'employés Lieux : En propriété OU loués Montant de crédit approximatif requis par mois :

2 RÉFÉRENCE BANCAIRE Nom N de compte de chèques Rue Prov. Code postal Personne-ressource Courriel PROPRIETAIRE(S) ENREGISTRE(S) Nom N d assurance sociale. Adresse domiciliaire Ville Province Code postal N de téléphone Adresse électronique Signature du requérant Date Des frais financiers de 2% par mois seront rajouter sur toutes les factures en délinquance qui ne respecte pas les termes accordé. De plus, tous les comptes référés à des services de recouvrement seront responsables des frais de recouvrement. RÉFÉRENCES COMMERCIALES AFIN D'ÊTRE ACCEPTÉ, LE FORMULAIRE DE DEMANDE ORIGINAL DOIT ÊTRE REMPLI ET ENVOYÉ À : 495 Conestoga Boulevard, Cambridge, ON, N1R 7P4. POUR USAGE INTERNE SEULEMENT CHEZ DIVERSCO Date Received Received by Sales rep Approved by Date Type de client DIVISION #

3 AUTORISATION DE VÉRIFICATION DE CRÉDIT À qui de droit : Le client autorise DIVERSCO SUPPLY INC (ci-après le «vendeur») et son agence d'évaluation de crédit, Marathon Ltd, à effectuer toutes les demandes qu'ils jugent nécessaires et appropriées concernant les renseignements fournis sur le formulaire de demande de crédit commercial du client. Le client autorise également ses banques, créditeurs et références à fournir au vendeur des renseignements complets au sujet de leur compte commerciale. Le client autorise également le vendeur à fournir aux agences d'évaluation du crédit des renseignements complets concernant l'expérience du vendeur à l'égard du compte de crédit du client, s'il est approuvé. Date Nom de l'entreprise Par (signature) Titre

4 GARANTIE PERSONNELLE INDIVIDUELLE (En lettres moulées ou tapées) Date : Je,, résidant à (adresse domiciliaire complète et numéro de téléphone) en considération de votre accord à consentir du crédit à ma demande à la companie suivante : (ci-après appelé la «compagnie»), dont je suis (titre) vous garantis personnellement le paiement à DIVERSCO SUPPLY INC de toute obligation de la compagnie et consens aux présentes à m'engager à vous verser sur demande toute somme qui pourrait vous être due par la compagnie, lorsque cette dernière n'effectue pas le paiement en question. Il est entendu et convenu que la présente garantie représente une garantie permanente et non révocable et une indemnité à l'égard de tout endettement de la compagnie. Je renonce aux présentes à toute notification d'incident de paiement et de non-paiement et je consens à toute modification ou tout renouvellement de tout accord de crédit garanti aux présentes. Signature : Date : Témoin :

5 Nom du client : AUTORISATION DE CARTE DE CRÉDIT Veuillez accepter ceci à titre d'autorisation à Diversco Supply Inc. de débiter ma carte de crédit. Voici les renseignements concernant la carte de crédit : Numéro de carte de crédit : Date d'expiration : Code CV : Nom imprimé sur la carte : Adresse de facturation de la carte de crédit : Signature du détenteur de la carte : Date : Si vous désirez recevoir une copie de votre reçu par courriel, veuillez indiquer votre Adresse ci-dessous. Adresse courriel : Veuillez noter qu'il incombe au client d'aviser Diversco Supply Inc. au sujet de tout changement apporté aux renseignements ci-dessus.