proposition d assurance vie individuelle
|
|
- Estelle Laviolette
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 proposition d assurance vie individuelle
2 GRANDES LIGNES SUR LES PRODUITS Une protection souple à prix abordable TEMPORAIRE 10 ANS moins de $ Capital assuré de $ à $ La tarification ordinaire est disponible Âge à l établissement : de 15 jours à 65 ans Les taux sont garantis pour la durée du contrat et augmenteront uniquement à chaque renouvellement Renouvellement garanti, sans examen médical ou preuve, tous les 10 ans jusqu à 75 ans Transformable en assurance permanente jusqu à l âge de 65 ans TEMPORAIRE 10 ANS $ et plus Capital assuré commence à $ La tarification ordinaire et détaillée est disponible Trois catégories de tarification Standard, Préférentielle et Élite Âge à l établissement : Standard et Préférentielle 18 à 65 ans Élite 35 à 65 ans Les taux sont garantis pour la durée du contrat et augmenteront uniquement à chaque renouvellement Renouvellement garanti, sans examen médical ou preuve, tous les 10 ans jusqu à 75 ans Transformable en assurance permanente jusqu à l âge de 65 ans ASSURANCE-VIE CENTURY Produit temporaire sans participation entièrement garanti Capital assuré commence à $ Âge à l établissement : de 15 jours à 70 ans Capital assuré payé au décès Primes nivelées garanties payables jusqu à l âge de 100 ans ASSURANCE VIE ENTIÈRE 100 ANS Produit d assurance vie entière sans participation entièrement garanti Capital assuré commence à $ Âge à l établissement : de 15 jours à 85 ans Capital assuré payé au décès ou à 100 ans (si survivant) Valeur de rachat brute, prestations et primes garanties pour la durée du contrat La garantie d exonération des primes, la garantie décès accidentel et l avenant familial peuvent être ajoutés à n importe quel produit susmentionné. DIRECTIVES À L INTENTION DES AGENTS VEUILLEZ LIRE CES DIRECTIVES ATTENTIVEMENT 1. AFIN D ACCÉLÉRER L ÉTABLISSEMENT DE LA POLICE D ASSURANCE, veillez à ce que toutes les questions aient été répondues de façon claire et complète. VEILLEZ à ce que toutes les modifications apportées à la proposition aient été paraphées par la personne à assurer et par l agent. Il est INTERDIT d utiliser un correcteur liquide pour apporter des corrections. 2. Veuillez noter que TOUTES les conditions suivantes doivent être satisfaites avant qu il soit possible d établir l entente d assurance temporaire : A. Toutes les questions médicales sont répondues par la négative (Non). B. La personne à assurer doit avoir moins de 60 ans. C. Le paiement de la prime totale ou d un douzième de la prime totale annuelle doit être versé. D. La proposition ne doit pas dépasser $. 3. BUREAU DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX : Assurez-vous de détacher le talon d information et de le remettre à la personne à assurer au moment où la proposition est remplie. 4. RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS RELATIFS AUX PRÉLÈVEMENTS BANCAIRES AUTOMATIQUES : Les prélèvements commenceront seulement sur réception de la prime totale initiale. Les proposants doivent remplir les Parties 1 et 2 de la proposition d assurance. 1
3 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 1 1. PERSONNE À ASSURER Prénom Deuxième nom Nom de famille Adresse : Numéro et rue Ville / Village Province Code postal Numéros de téléphone : (Domicile) - - (Travail) - - Adresse électronique : Numéro de télécopieur - - Date de naissance (JJ/MM/AA) : Âge au dernier anniversaire : Lieu de naissance : Sexe : m H m F Nom et adresse de l employeur : Occupation : Fonctions : Pendant années 2. PROPRIÉTAIRE DE LA POLICE (s il diffère de la personne à assurer) Prénom Deuxième nom Nom de famille Lien de parenté avec la personne à assurer : Adresse : Numéro et rue Ville / Village Province Code postal Numéros de téléphone : (Domicile) - - (Travail) - - Date de naissance (JJ/MM/AA) : Sexe : m H m F Propriétaire subrogé (en cas de décès du propriétaire mentionné ci-dessus) : Prénom Deuxième nom Nom de famille Lien de parenté avec la personne à assurer 3. RENSEIGNEMENTS SUR LA RÉSIDENCE FISCALE AMÉRICAINE Les renseignements sur la résidence fiscale américaine doivent être fournis par le propriétaire de la police. La personne à assurer est aussi le propriétaire de la police si aucun autre propriétaire de police n est indiqué. Êtes-vous un citoyen ou un résident américain aux fins de l impôt aux États-Unis? m Oui. Veuillez fournir votre Numéro d identification fiscal de particulier (NIFP) ou votre NSS : m Non Si un propriétaire subrogé est indiqué, veuillez aussi fournir les détails. Est-ce que le propriétaire subrogé est un citoyen américain ou un résident américain aux fins d impôts? m Oui. Veuillez fournir son Numéro d identification fiscal de particulier (NIFP) ou son NSS : m Non 4. BÉNÉFICIAIRE(S) Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer portion (%) Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer portion (%) Bénéficiaire subrogé en cas de décès du ou des bénéficiaires mentionnés ci-dessus : (facultatif) Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer Tuteur si le bénéficiaire n est pas majeur : Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer 2
4 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 1 (suite) 5. DÉTAILS DU RÉGIME D ASSURANCE SOLLICITÉ Régime : q Assurance-vie Century q Assurance vie entière 100 ans q Temporaire 10 ans : q Tarification ordinaire* q Tarification détaillée (disponible pour les sommes assurées de $ et plus) *Temporaire 10 ans Tarification ordinaire Si la demande est pour une somme assurée de $ et plus : Vous faites une demande d adhésion au régime Temporaire 10 ans au moyen de la tarification ordinaire. Ce faisant, vous avez décidé de ne pas faire de demande d adhésion au régime Temporaire 10 ans au moyen de la tarification détaillée, laquelle aurait pu vous permettre d obtenir un tarif réduit. Somme assuré : $ Garanties supplémentaires : Fréquence des primes : m Exonération des primes m Facture annuelle m Décès accidentel $ m Factures semestrielles m Avenant familial (remplir questionnaire sur la famille) m Factures trimestrielles Nombre d unités le : m Prélèvement mensuel automatique m Famille m Enfant(s) seulement Date de la déduction : m 1 er du mois m Autre 6. ASSURANCE(S) ANTÉRIEURE(S) ET RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX DE LA PERSONNE À ASSURER Veuillez fournir des détails dans le cas des réponses affirmatives et remplir les formulaires appropriés. Joindre des feuilles supplémentaires au besoin. a) Avez-vous déjà une assurance vie? Dans l affirmative, remplir la partie ci-dessous : m Oui m Non Compagnie Montant Date d émission Sommes assurées pour décès accidentel b) Cette assurance doit-elle remplacer ou modifier une police d assurance vie (sans compter les polices de groupe auxquelles participe l employeur) annulée au cours des six derniers mois? Dans l affirmative, veuillez remplir la déclaration de remplacement d un contrat d assurance-vie. m Oui m Non c) Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, de remise en vigueur ou de renouvellement d une police qui a été refusée, reportée, accordée avec surprime ou modifiée? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : d) Songez-vous à souscrire à une autre assurance vie ou votre demande d assurance est-elle en suspens? m Oui m Non Montant total des assurances en suspens auprès d autres compagnies $ e) Avez-vous fait usage de tabac sous une forme quelconque, de produits de remplacement de la nicotine, de haschisch ou de marijuana : i) au cours des 12 derniers mois? m Oui m Non ii) au cours des trois dernières années? m Oui m Non iii) au cours des cinq dernières années? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le type et la quantité : f) Au cours des cinq dernières années : i) avez-vous été reconnu coupable de conduite dangereuse, de conduite en état d ébriété ou de conduite sous l emprise de drogues? m Oui m Non ii) vous a-t-on retiré votre permis de conduire? m Oui m Non iii) avez-vous été reconnu coupable de deux infractions aux règlements de la circulation ou plus? m Oui m Non 3 Dans l affirmative, veuillez indiquer la date, fournir des détails et inscrire votre numéro de permis de conduire :
5 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 1 (suite) g) Avez-vous, au cours des deux dernières années, participé ou avez-vous l intention de participer à des activités dangereuses comme le deltaplane, le parachutisme, la plongée en scaphandre autonome, la course automobile ou de moto, l escalade, le héliski ou autres activités semblables? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : h) Avez-vous, au cours des deux dernières années, voyagé ou avez-vous l intention de voyager à bord d un aéronef autrement qu à titre de passager payant? m Oui m Non i) Avez-vous été accusé ou reconnu coupable d une infraction criminelle ou est-ce que des accusations sont toujours portées contre vous? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : j) Prévoyez-vous voyager à l extérieur de l Amérique du Nord ou de l Europe de l Ouest pour plus d un mois au cours des 24 prochains mois? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 2 1. Taille : pi cm. Poids : lbs kg. Avez-vous perdu plus de 4,5 kg ou 10 lb au cours des 12 derniers mois? m Oui m Non Raison : 2. Antécédents Âge si vivant État de santé actuel Âge au décès Cause du décès familiaux (précisez en cas de maladie) Père Mère Frères et soeurs Est-ce que vos parents, frères ou soeurs, ont souffert d une maladie du coeur, d hypertension, d un accident cérébrovasculaire, de polykystose rénale, de chorée de Huntington, de sclérose en plaques, du diabète, du cancer ou de toute autre maladie héréditaire? m Oui m Non 3. Nom du médecin ou de la clinique généralement consulté : Date et raison de la dernière visite : Quel traitement avez-vous reçu ou quel médicament vous a-t-on prescrit? 4. Présentez-vous actuellement des symptômes ou des problèmes nécessitant des soins médicaux? m Oui m Non 5. Présentez-vous des symptômes ou avez-vous des problèmes de santé pour lesquels vous n avez toujours pas consulté un médecin ni été traité? m Oui m Non 6. Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance quelconque? m Oui m Non 7. Au cours des 12 derniers mois, un professionnel de la santé vous a-t-il conseillé de consulter un médecin ou de subir une chirurgie ou une épreuve diagnostique qui n a pas été effectuée encore ou dont les résultats n ont pas encore été reçus? m Oui m Non 4
6 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 2 (suite) Veuillez fournir tous les détails sur les réponses affirmatives (Oui) à la page 8. Avez-vous déjà été traité pour une des maladies suivantes ou montré des signes d une de celles-ci : suivante a) douleurs thoraciques, hypertension artérielle, souffle cardiaque, palpitations, angine, crise cardiaque, cholestérolémie élevée ou tout autre problème lié au coeur, aux veines ou à la circulation sanguine? m Oui m Non b) asthme, bronchite, enrouement persistant, crachement de sang, emphysème, essoufflement, apnée du sommeil ou autre trouble du système respiratoire? m Oui m Non c) troubles visuels, auditifs, olfactifs, de la gorge ou de l épiderme? m Oui m Non d) dépression, anxiété ou tout autre trouble mental ou psychologique? m Oui m Non e) étourdissement, évanouissement, maux de tête récurrents, convulsions, accident cérébrovasculaire ou ischémie cérébrale transitoire ou autre trouble neurologique? m Oui m Non f) ulcères, jaunisse, hépatite, colite, maladie de Crohn, diarrhée chronique, maladie du foie, saignement intestinal ou autre maladie gastro-intestinale ou trouble entérite? m Oui m Non g) arthrite, lupus, amputations ou toute maladie des articulations, de la colonne vertébrale, des muscles, des os, du dos ou du cou? m Oui m Non h) albumine (protéine), sucre, sang ou pus dans l urine, maladie de la prostate, tout autre trouble rénal ou infection des voies urinaires, maladie du sein ou trouble de l appareil reproducteur? m Oui m Non i) cancer, tumeur ou autre maladie maligne? m Oui m Non j) diabète, trouble de la thyroïde, anémie, hémophilie, adénopathie ou toute autre maladie du sang, des ganglions lymphatiques ou d autres glandes? m Oui m Non 9. Avez-vous déjà : a) été diagnostiqué pour le SIDA, le SAS (syndrome apparenté au SIDA) ou un autre trouble immunologique ou vous a-t-on déjà dit que vous étiez atteint d une de ces maladies? m Oui m Non b) obtenu un résultat positif à un test de dépistage du virus du SIDA? m Oui m Non 10. Au cours des cinq dernières années, avez-vous : a) subi une épreuve diagnostique telle qu un électrocardiogramme ou une radiographie? m Oui m Non b) consulté un spécialiste? m Oui m Non c) été admis dans un hôpital, une clinique ou un autre établissement de santé? m Oui m Non 11. Vous est-il déjà arrivé de ne pas pouvoir travailler à temps plein (au moins 20 heures par semaine) pour un employeur? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez préciser la raison et la durée : 12. Avez-vous déjà subi un traitement, obtenu l aide d un service de counselling ou été traité ou été hospitalisé pour alcoolisme ou pour consommation abusive d alcool (ou vous a-t-on déjà suggéré de le faire), ou avez-vous déjà été membre des Alcooliques Anonymes? m Oui m Non 13. Consommation d alcool actuelle : m Aucun verres par m jour m semaine m mois 14. Au cours des dix dernières années, avez-vous consommé de la cocaïne, de l héroïne, de l ecstasy ou d autres stupéfiants, des hallucinogènes, des barbituriques, des amphétamines ou toute autre substance psychotrope illégale? m Oui m Non 5
7 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 2 (suite) Veuillez fournir des détails (date, durée, résultats et nom du médecin) dans le cas des réponses affirmatives. AUTORISATION Je, le (la) soussigné(e), déclare que les réponses aux questions ci-dessus sont complètes et exactes et qu elles font partie d une demande de protection auprès de la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou de Croix Bleue Medavie. Les renseignements déjà fournis et recueillis à l avenir dans le cadre d une demande demeureront confidentiels et privés. Ces renseignements serviront à déterminer l admissibilité à la protection, à administrer les modalités de ma police, à me recommander des produits et services et à gérer les affaires de la compagnie. J autorise tout médecin, toute pharmacie, tout professionnel de la santé, tout hôpital, toute clinique ou tout autre établissement médical ou connexe, toute compagnie d assurance, le gouvernement ou les autorités de réglementation, le MIB, Inc. autrefois connu comme le Bureau des renseignements médicaux ou un autre organisme, établissement ou personne ayant des dossiers ou des renseignements sur moi ou ma santé à fournir les dits renseignements à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada, Croix Bleue Medavie, ou leur réassureur. J autorise aussi la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada et Croix Bleue Medavie à communiquer ces renseignements l un à l autre, à leur réassureur ou à toute tierce partie lorsque c est nécessaire pour déterminer l admissibilité. Des renseignements médicaux peuvent aussi être communiqués à mon médecin ou à tout autre médecin. J autorise également Croix Bleue-Vie et Croix Bleue Medavie à remettre au MIB un bref rapport sur mes renseignements médicaux personnels.le présent énoncé de consentement est valide tant et aussi longtemps que le contrat est en vigueur, à moins que je ne l annule par écrit. Je comprends que je peux annuler mon consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse de donner mon consentement ou si je l annule, la protection peut m être refusée ou mon contrat peut être résilié. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements personnels sont requis et je suis conscient(e) des risques et des avantages d accepter ou de refuser qu ils soient divulgués. J ai reçu et lu l avis ci-joint décrivant les procédures du MIB. Si j ai des questions sur la collecte, l utilisation ou la communication de mes renseignements personnels, je peux communiquer avec Croix Bleue Medavie. Le présent consentement est conforme aux lois fédérales et provinciales en matière de protection de la vie privée. Une photocopie de cette autorisation a la même valeur que l originale. Date Personne à assurer (si la personne a moins de 16 ans, signature du parent ou du tuteur) Témoin 6
8 DÉCLARATION ET ENTENTE 1. Je demande à Croix Bleue Medavie et à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada l assurance décrite dans la présente proposition et je déclare et accepte que : a) personne ne peut modifier ni annuler cette entente; b) l acceptation de la police correspond à l approbation de ces dispositions et à la ratification de tout ajout ou avenant ou toute modification; c) la protection débutera lorsque la police me sera transmise, que je présenterai le même état de santé qu au moment de proposer l assurance et que la première prime aura été payée à Croix Bleue Medavie et à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada. 2. Je comprends que Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada se réservent le droit de demander des renseignements médicaux supplémentaires dans le cadre de la tarification de cette demande. 3. J accepte que toute omission ou fausse représentation d un fait pouvant influencer l opinion du risque (y compris les déclarations erronées concernant l usage du tabac, des produits de remplacement de la nicotine, du haschisch ou de la marijuana) rendra nulle et non avenue toute assurance établie d après cette proposition. 4. J ai lu tout le contenu de la présente proposition et j affirme que toutes les déclarations et les réponses qu elle contient, y compris celles des Parties 1 et 2 et des renseignements ou formulaires complémentaires, sont, à ma connaissance, complètes et véridiques. 5. Je comprends la langue dans laquelle la proposition est écrite. La présente proposition m a été expliquée en détail et je la comprends. 6. En cas de décès et à la demande de Croix Bleue Medavie ou de la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada, le propriétaire de la police, le bénéficiaire ou l exécuteur testamentaire est autorisé à fournir l information nécessaire à l analyse et à la justification de la demande. Signé à dans la province du / de la / de l / de le. Personne à assurer Propriétaire de la police Témoin (si la personne a moins de 16 ans, (s il diffère de l assuré) signature du parent ou du tuteur) QUESTIONNAIRE MÉDICAL EN VUE DE L ÉTABLISSEMENT D UNE ENTENTE D ASSURANCE TEMPORAIRE 1. La personne à assurer : a) a-t-elle déjà été traitée pour une des maladies suivantes ou montré des signes d une de celles-ci : maladie du coeur ou du système vasculaire (y compris le traitement de l hypertension), accident cérébrovasculaire, douleurs thoraciques, cancer ou tumeurs? m Oui m Non b) a-t-elle déjà présenté des symptômes ou subi un traitement ayant exigé son hospitalisation au cours des deux dernières années? m Oui m Non c) a-t-elle déjà sollicité une assurance ou reçu une assurance qui a été accordé avec surprime, refusée ou modifiée d une façon quelconque? m Oui m Non 2. La personne à assurer a-t-elle subi des tests spéciaux ou examens diagnostiques pour lesquels elle n a pas encore reçu les résultats? m Oui m Non J ai lu cette entente d assurance temporaire; je la comprends; je suis âgé(e) de moins de 60 ans aujourd hui; et j accepte les conditions qui se rattachent à l entente. Date Personne à assurer (si la personne a moins de 16 ans, signature du parent ou du tuteur) 7 Témoin Propriétaire de la police (s il diffère de l assuré)
9 MODE DE PAIEMENT A : Facturation directe : annuelle semestrielle trimestrielle B : Prélèvement bancaire automatique mensuel : 1 er 15 Veuillez remplir l entente suivante relative aux prélèvements automatiques : J autorise (Nous autorisons) Croix Bleue Medavie et l institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je pourrais (nous pourrions) autoriser en tout temps) à commencer le prélèvement, selon mes (nos) instructions, des versements périodiques ou des versements uniques occasionnels pour le paiement des primes d assurance. Des paiements mensuels réguliers au montant total des services rendus seront prélevés du compte que j ai précisé (nous avons précisé) le jour du mois indiqué ci-dessous. Croix Bleue Medavie ne donnera pas de préavis, mais donnera un préavis de 30 jours si la déduction est susceptible de changer. Croix Bleue Medavie obtiendra mon (notre) autorisation pour d autres prélèvements uniques ou sporadiques. Croix Bleue Medavie exige un avis écrit pour les changements apportés aux renseignements bancaires. Cette autorisation demeure valide jusqu à ce que Croix Bleue Medavie reçoive un avis écrit de ma (notre) part si des changements y sont apportés ou si elle est annulée. Cet avis doit être reçu au moins 30 jours ouvrables avant la date prévue du prochain prélèvement. Il doit être envoyé au Service d administration de Croix Bleue Medavie. Je peux (Nous pouvons) obtenir un spécimen de formulaire d annulation ou plus de renseignements sur mon (notre) droit d annuler l entente relative aux prélèvements automatiques auprès de mon (notre) institution financière ou en visitant le J ai (Nous avons) certains droits de recours advenant qu un prélèvement ne soit pas conforme à cette entente. Par exemple, j ai (nous avons) le droit de recevoir un remboursement pour un prélèvement automatique non autorisé ou non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour obtenir plus de renseignements sur mes (nos) droits de recours, je peux (nous pouvons) communiquer avec mon (notre) institution financière ou visiter le Type de Service: Personnel Affaires Veuillez joindre un chèque annulé au formulaire (paiements par carte de crédit non acceptés) Institution financière (IF) : (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro transitaire : Numéro de compte : (transit - 5 chiffres ; IF - 3 chiffres) DATE : Signature(s) autorisée(s) : Si quelqu un d autre que le propriétaire de la police paiera les primes, veuillez le faire signer et dater la ligne ci-dessus et inscrire ses renseignements personnels ci-dessous : Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone : (travail) - - (domicile) - - RAPPORT DE L AGENT 1. a) Depuis quand connaissez-vous la personne à assurer? b) Êtes-vous parents? m Oui m Non 2. Estimation approximative de l actif net de l assuré proposé : $ Revenu annuel gagné : $ Autre revenu : $ Source : Ces renseignements sont fondés sur la déclaration de l assuré m ou votre propre estimation m 3. Quel est le but principal de l assurance? 4. Veuillez montrer les détails du calcul de la prime : a) Âge à l établissement de la police b) Sexe : homme ou femme c) Fumeur ou non-fumeur d) Taux par $ de la police de base : $ - exonération des primes - décès accidentel - avenant familial e) Total par $ f) Frais d établissement de la police g) Prime annuelle h) Prime contractuelle à payer $ 8
10 RAPPORT DE L AGENT - (suite) 5. Somme reçue du demandeur : $ 6. L entente d assurance temporaire a-t-elle été remplie et remise à l assuré? m Oui m Non 7. Quelles autres preuves d assurabilité devront être soumises : (Il incombe à l agent d obtenir ces renseignements.) m examen paramédical m examen médical m électrocardiogramme m composition chimique du sang m analyse de la salive Quand vous prévoyez que ce sera fait : 8. Si la personne à assurer est un enfant : a) Quel montant d assurance l assuré (propriétaire) a-t-il pris sur sa vie? b) Quel est le montant d assurance contracté sur la vie des frères et des soeurs de l enfant à assurer? 9. Si la personne à assurer est une personne à charge : a) Quel montant d assurance le demandeur a-t-il pris sur sa vie? b) Si le montant est moindre que celui garanti dans la présente proposition, expliquez pourquoi : 10. Langue de l assuré (propriétaire) : m Français m Anglais Si aucune préférence n est indiquée, la langue utilisée sera celle dans laquelle la proposition d assurance a été remplie. 11. En signant ci-dessous, vous confirmez que vous, l agent, avez divulgué : a) l enteprise ou les entreprises que vous représentez; b) que vous recevez des commissions pour la vente de produits d assurance vie ou de protection-santé de l entreprise; c) que vous pourriez recevoir une rémunération additionelle sous forme de bonis, de programmes de conférence ou de primes d encouragement; d) tout conflit d intérêt pouvant exister dans le cadre de cette transaction. Nom de l agent : (EN CARACTÈRE D IMPRIMERIE) Adresse de l agent : Numéro de l agent : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse électronique : Signature : 9
11 ENTENTE D ASSURANCE TEMPORAIRE ET REÇU Sous réserve des conditions ci-après, Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada acceptent d établir, à la date ci-indiquée, une assurance temporaire de l ordre de $ sur la vie de la personne à assurer désignée à la Partie 1, payable au bénéficiaire désigné à la Partie 1 de la proposition au décès de la personne à assurer : 1. Une assurance temporaire est établie au seul nom de la personne à assurer et uniquement si elle est âgée de moins de 60 ans à la signature de l entente d assurance. 2. L assurance temporaire ne prend effet que si la personne à assurer a répondu négativement à chacune des questions médicales contenues dans l entente d assurance (p. 7). 3. La somme qui sera accordée en vertu de l assurance temporaire est la moins élevée des deux sommes suivantes : A) la somme assurée au titre d un régime de base indiquée à la Partie 1, ou B) $. 4. Il ne peut y avoir qu une seule assurance temporaire établie à la fois au nom de la personne à assurer. 5. Aucune assurance temporaire ne sera accordée : A) au titre de toute garantie supplémentaire sollicitée. B) en cas de suicide. 6. Au moins le douzième de la prime annuelle totale pour le régime de base et les avenants d assurances temporaires doit avoir été versé à Croix Bleue Medavie à la signature de la Partie L assurance temporaire est résiliée dès que la police d assurance de base entre en vigueur. 8. Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada peuvent résilier l assurance temporaire en faisant parvenir à l assuré un avis à cet effet (la résiliation prend alors effet à la date d envoi de l avis), auquel cas toute somme payée est remboursée. 9. L assurance temporaire se trouve résiliée après le 90 e jour suivant la date de signature. 10. Les conditions de la présente convention qui sont imprimées sur le formulaire ne peuvent être modifiées. Croix Bleue Medavie reconnaît que la somme de $ lui a été versée au moment de la signature de la Partie 1 de la proposition. Date : Contresignataire : Agent Signataire autorisé par le conseil d administration REÇU (À remplir si l assuré proposé ne peut se prévaloir de l entente d assurance temporaire) Croix Bleue Medavie reconnaît avoir reçu la somme de $ avec la proposition d assurance sur la tête de. Ce reçu établit que la somme indiquée ci-dessus a bien été reçue par Croix Bleue Medavie et qu AUCUNE COUVERTURE D ASSURANCE N EST ACCORDÉE DE FAÇON EXPLICITE OU IMPLICITE en contrepartie de l acceptation de cette somme. La personne à assurer reconnaît et accepte qu AUCUNE COUVERTURE D ASSURANCE NE LUI EST ACCORDÉE en contrepartie de l acceptation de cette somme et que Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada n assumeront la responsabilité du risque qu à la condition qu un contrat soit établi à la suite de la proposition et qu au moment où ledit contrat entrera en vigueur. Date Témoin (autre que le bénéficiare) Assuré (propriétaire de la police) Personne à assurer MEDICAL INFORMATION BUREAU (MIB) Les renseignements touchant votre assurabilité seront traités en toute confidentialité. Cependant, la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou son réassureur peuvent en soumettre un résumé au MIB, un organisme sans but lucratif formé de compagnies d assurance vie et effectuant un échange de renseignements au nom de ses compagnies-membres. Si vous présentez une demande d assurance vie ou d assurance-maladie ou une demande de règlement à une autre compagnie membre du MIB, le MIB fournira sur demande à cette compagnie toute l information au dossier. Sur réception d une demande de votre part, le MIB prendra des dispositions pour communiquer les renseignements figurant à votre dossier. Si vous mettez en doute l exactitude des renseignements figurant au dossier du MIB, vous pouvez communiquer avec le MIB et demander une rectification. Voici les coordonnées du MIB : MIB Inc. Numéro de téléphone : , avenue University, bureau 501 Site Web : Toronto, Ontario M5G 1R7 La Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou son réassureur peuvent aussi communiquer les renseignements au dossier à d autres compagnies d assurance vie auprès desquelles vous présentez une demande d assurance vie, d assurance-maladie ou de règlement. Veuillez détacher et conserver. 10
12 l assurance vie pour tous MC Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l Association canadienne des Croix Bleue. FORM-104F 01/15
N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20
RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à
Plus en détailPREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION
PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements
Plus en détaildéclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)
1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des
Plus en détailAssurances vie et accident facultatives sur mesure
Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco
PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco IMPORTANT: Le proposant doit être un membre en règle de Costco. Cochez une case : Exécutif Affaires ou Privilège 91701 001 WSE N o du membre N o du
Plus en détailASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ
ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ Déclaration d'assurabilité (Assurance collective) Partie 1 - Identification N o de police : N o de sous-groupe : N o du certifi cat : Nom de l'employeur
Plus en détailProposition Assurance-santé personnelle
Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte,
Plus en détailProposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée
Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie permanente Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée et Vie simplifiée
Plus en détailProposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave
Proposition nº Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................
Plus en détailProposition Choix protection-santé
Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne
Plus en détailAvantage simplifié Demande d adhésion
Avantage simplifié Demande d adhésion N o de police Ne rien inscrire Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après «l Assureur». 1 Identification Assuré
Plus en détailOffre d assurance sans frais
RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance des étudiants de premier cycle et assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de 40 à 64 ans Vous devez
Plus en détailRégime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC
Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC Destiné aux membres de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada Le SEUL régime, spécialement
Plus en détailDemande de règlement d invalidité de longue durée
Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailAssurance du personnel dentaire
Proposition Assurance du personnel dentaire Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel :
Plus en détailvie 50+ Une solution avantageuse et abordable
assurance vie 50+ Une solution avantageuse et abordable Si vous pensez qu il est trop tard pour souscrire une assurance vie, lisez ceci Ce n est pas parce que vous avez plus de 50 ans qu il est trop tard
Plus en détailDistribué par. Assurance vie à émission simplifiée et sans exigence médicale. Formulaire de proposition d assurance vie
Distribué par Assurance vie à émission simplifiée et sans exigence médicale Formulaire de proposition d assurance vie Liste de vérification de la proposition Pour garantir un service prioritaire : Remplissez
Plus en détailVeuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :
Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Téléc. 519 883-7403 Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS
Plus en détailProfitez de la vie. L'expérience à votre service
Profitez de la vie. Profitez de la vie en adhérant à un régime qui agira lorsque vous ou vos proches en aurez besoin. L'expérience à votre service Profitez de la vie. ENCON vous protège. Le Régime d assurance-vie
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants
Plus en détailAssurance-vie individuelle Demande de modification de police
Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Contenu du présent formulaire Directives à suivre pour remplir le présent formulaire : 1 Renseignements généraux 2 Modifications 3 Exercice
Plus en détailASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER
FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code
Plus en détailAssurance de soins de longue durée
Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au
Plus en détailDemande de règlement invalidité Demande initiale
www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale
Plus en détailÀ utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement
Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - Janvier 2012 À utiliser conjointement avec la demande électronique
Plus en détailAssurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative
Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Contrat 037000 Numéro d'identification Prénom du propriétaire Nom de famille A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir
Plus en détailGirafe & cie, compagnie d'assurance-vie
Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie Assurance-vie essentielle pour enfants Premiers Pas Dans la présente police, «nous» et «nos» renvoient à Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie. Nous nous engageons
Plus en détailRenseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée
Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section
Plus en détailDemande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007
Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER
FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur
Plus en détailFeuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté
Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Conseils pratiques : > Nous voulons que votre client puisse remplir le questionnaire médical sans
Plus en détailgéré par CI Investments Inc. émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie
Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Demande d ouverture/formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - janvier 2015 (à l usage des conseillers Financière
Plus en détailPlan Protection Plus Certificat d assurance - Assurance vie et invalidité
Page 1 de 5 Le présent certificat d assurance (le «certificat») renferme des détails importants sur votre couverture d assurance ; veuillez le garder en lieu sûr. La correspondance ultérieure pourrait
Plus en détailINSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle
MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais
Plus en détail1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.
1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation
Plus en détailPolice d assurance vie Acceptation garantie CIBC
Police d assurance vie Acceptation garantie CIBC PÉRIODE D EXAMEN DE 30 JOURS En tant que Titulaire, vous pouvez annuler la présente Police en tout temps en nous appelant au numéro indiqué ci-dessous ou
Plus en détailVersion Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº :
Version Mai 2015 Assurance vie et assurance maladies graves Proposition Proposition nº : Écrire lisiblement en lettres moulées avec un crayon à l encre. DIRECTIVES À L INTENTION Du CONSEILLER Cette proposition
Plus en détailAsssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC
Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)
Plus en détailChoix protection-santé Proposition
Choix protection-santé Proposition Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent
Plus en détailDÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ
DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille
Plus en détailInformation sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable
Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus
Plus en détailDéclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.
Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat
Plus en détailGUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE
GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire
Plus en détailDemande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS»
Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Dans la présente demande, le terme «conseiller» désigne le
Plus en détailDéclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012
Assurance voyage et soins médicaux Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Nom : Date de naissance : JJ / MM / AAAA Numéro de membre : Numéro de police : DIRECTIVES POUR LE PROPOSANT IL
Plus en détailAssurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»
Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et
Plus en détailDEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT
DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT 1 AVANT DE COMMENCER Informations et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique,
Plus en détailPROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX
PROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX La présente proposition sommaire d'assurance vie entière Équimax doit être utilisée pour les contrats avec une somme assurée allant jusqu'à 500 000
Plus en détailDemande d adhésion instruction. Rente épargne CELI T086 (05-2015)
Demande d adhésion instruction Rente épargne CELI T086 (05-2015) Demande d adhésion instruction Rente épargne CELI Est-ce un nouveau client? Oui Si oui, remplir la section Identification du preneur Non
Plus en détailProposition d assurance invalidité
Proposition d assurance invalidité et/ou maladies graves Proposition à utiliser avec tous les produits d assurance invalidité et maladies graves, sauf les produits de la Série Fondamentale MC DIRECTIVES
Plus en détailDirectives pour le demandeur
Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance
Plus en détailHypo Protect Classic 2win
Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance
Plus en détailGuide de commercialisation de l assurance par méthode autre qu`en personne
Guide de commercialisation de l assurance par méthode autre qu`en personne Guide pour les agences et conseillers indépendants qui vendent de l assurance vie par téléphone ou par Internet sans rencontrer
Plus en détailProgramme d assurance-invalidité de courte durée
Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu
Plus en détailNorthern Trust Company, Canada
Northern Trust Company, Canada Foire aux questions : Adresse : Question : Comment dois-je procéder pour effectuer un changement d adresse? Réponse : Veuillez compléter et signer notre formulaire de changement
Plus en détailDirectives pour le demandeur
TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance
Plus en détailVersion Mai 2015. Protection du revenu. Série Pilier. Proposition d assurance F001 (05-2015) Proposition nº :
Version Mai 2015 Série Pilier Protection du revenu Proposition d assurance Proposition nº : 11665271 Dans la présente proposition, l «Assureur» s entend de La Capitale sécurité financière, compagnie d
Plus en détailDemande de règlement assurance vie - Directives
Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie
Plus en détailM. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :
Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter
Plus en détailProposition d assurance vie
Proposition d assurance vie DIRECTIVES IMPORTANTES Cette proposition ne doit servir qu à la souscription des assurances vie Temporaire 10, Temporaire 20 et Temporaire 100, de l assurance vie universelle,
Plus en détailGUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée
GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée La clientèle ciblée par ce service est la clientèle dite orpheline. Il s agit des personnes de tous âges
Plus en détailVille : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année
Assurance médicale Choix du voyageur L assurance est souscrite auprès de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Proposition d assurance page 1 2015-2016 Bureau
Plus en détailVOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée
VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée à l intention des professionnels, cadres et directeurs de service de l Université Laval Contrats numéros 54890 et 54892 Août 2010 À TOUS LES PROFESSIONNELS,
Plus en détailProposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA
N o de référence - MF09-V Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA Juillet 2009 PERSONNES ADMISSIBLES À L ASSURANCE a) les personnes en visite au Canada; b) les Canadiens qui ne sont pas admissibles
Plus en détailForesters Viefamille Le guide du conseiller
Foresters Viefamille Le guide du conseiller Assurance vie entière à participation Ce guide a pour but de répondre à vos questions, de vous fournir des idées pour vous aider à vendre Viefamille de Foresters
Plus en détailRégime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres. En vigueur au 1 er mai 2015
Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres En vigueur au 1 er mai 2015 Assurance médicaments, soins de santé et voyage FKQ ASSURANCE Une gamme de protections complètes
Plus en détailRégime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015
Régime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015 Nous avons le plaisir de vous faire part des protections disponibles sous le régime d assurance soins de santé de l Ordre
Plus en détailV o ir la v ie e n Ble ue. Plan Hypothécaire. Un plan d assurance hypothécaire sécurisant pour votre prêt et votre marge de crédit...
V o ir la v ie e n Ble ue Plan Hypothécaire Un plan d assurance hypothécaire sécurisant pour votre prêt et votre marge de crédit... PlanHypothécaire Croix Bleue est heureuse de vous présenter un plan d
Plus en détailP R O P O S I T I O N
PROPOSITION SECTION P R O P O S I T I O N FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE TA B L E D E S M AT I È R E S PAGES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1A Assuré principal/emprunteur 1B Coemprunteur (Plan Hypothécaire)
Plus en détailFormulaire d inscription Compte FRR fonds communs de placement
Important : 1. Remplir tous les champs du Formulaire d inscription au. 2. Signer, dater et retourner le formulaire dûment rempli à : Fonds d investissement Tangerine Limitée, 3389, av Steeles E, Toronto,
Plus en détailGUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie
GUIDE DE L ASSURÉ Optez pour l assurance qui peut regrouper maladies graves et assurance vie Ne laissez rien au hasard AU CANADA ON ESTIME QUE À chaque heure : 16,65 personnes apprendront qu elles sont
Plus en détailSimple, abordable, facile à souscrire! GUIDE DE L, ASSURÉ
ASSURANCE SANS EXAMEN MÉDICAL Simple, abordable, facile à souscrire! GUIDE DE L, ASSURÉ Humania Assurance Inc., 1555, rue Girouard Ouest, C.P. 10000, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8 SOMMAIRE QUI EST HUMANIA
Plus en détailGUIDE DE DISTRIBUTION ASSURANCE VIE ENTRAIDE OFFERTE PAR LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC.
GUIDE DE DISTRIBUTION ASSURANCE VIE ENTRAIDE OFFERTE PAR LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC. Assureur : La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. Édifice Le Delta II 2875, boulevard
Plus en détailVotre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas. L assurance crédit Sélect Banque Manuvie
Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas L assurance crédit Sélect Banque Manuvie 1 Sans revenu, auriez-vous encore une maison? Si vous avez
Plus en détailVOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée
VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée à l intention des professionnelles et professionnels de recherche de l Université Laval (SPPRUL) Contrat numéro 69450 Octobre 2009 À TOUS LES
Plus en détailUniversité de Moncton. Les garanties d assurance-vie & invalidité. No du contrat : 12037
Université de Moncton Les garanties d assurance-vie & invalidité No du contrat : 12037 Préparé le 18 août 2011 1 Cette brochure explicative a pour but de vous fournir les traits essentiels de votre régime
Plus en détailANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE
ANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE Assurance maladie grave collective en vertu de la Police collective 90341 POLICE COLLECTIVE : 90341 émise à Services le Choix du Président inc. RÉDUCTIONS EN RAISON DE
Plus en détailDemande de permis Candidats du cheminement CPA, CA
5, Place Ville Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2 T. 514 288.3256 1 800 363.4688 www.cpaquebec.ca Demande de permis Candidats du cheminement CPA, CA N.B. Il est inutile de présenter une demande
Plus en détailAVENANTS ET DES GARANTIES
SOMMAIRE DES AVENANTS ET DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES Garanties présentées Décès et mutilation accidentels Protection maladies graves pour enfants Protection vie pour enfants Assurabilité garantie Exonération
Plus en détailProposition d Assurance acheteur unique ou d Assurance frustration de contrat Remplir le présent formulaire et le présenter à EDC
RÉSERVÉ À EDC : CI # : Proposition d Assurance acheteur unique ou d Assurance frustration de contrat Remplir le présent formulaire et le présenter à EDC 1 RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT Nom légal de l entreprise
Plus en détailGUIDE DE TARIFICATION DE L ASSURANCE VIE ET MALADIES GRAVES
GUIDE DE TARIFICATION DE L ASSURANCE VIE ET MALADIES GRAVES Compte tenu des efforts que vous déployez pour attirer des clients et faire souscrire de nouveaux contrats d assurance, les tarificateurs de
Plus en détail25 000 $ de rénos pour une maison intelligente! LE PRÉSENT CONCOURS S ADRESSE UNIQUEMENT AUX RÉSIDENTS DU CANADA ET IL EST RÉGI PAR LA LOI CANADIENNE
25 000 $ de rénos pour une maison intelligente! LE PRÉSENT CONCOURS S ADRESSE UNIQUEMENT AUX RÉSIDENTS DU CANADA ET IL EST RÉGI PAR LA LOI CANADIENNE 1. PÉRIODE DU CONCOURS : Le concours 25 000 $ de rénos
Plus en détailProposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves
Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves Assurance(s) demandée(s) Assurance invalidité (A.I.) Souscription d une Assurance invalidité nouvelle police Frais généraux
Plus en détailMarchés des groupes à affinités
Marchés des groupes à affinités Guide du produit destiné aux conseillers Régime d assurance maladies graves Chèque-vie MD de base La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Le produit en bref Nul n aime
Plus en détailLES AVANTAGES SOCIAUX
LES AVANTAGES SOCIAUX LIENS RAPIDES Le Régime collectif d'avantages sociaux d"ero/rto Qui est admissible aux protections? Quand puis-je souscrire? Comment puis-je souscrire? Les primes mensuelles Le régime
Plus en détailFORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION À TITRE DE TRAVAILLEUSE OU TRAVAILLEUR SOCIAL
Formulaire de demande d inscription à titre de travailleuse ou travailleur social Certificat d inscription général de travailleuse ou travailleur social Combinaison de titres et d expérience pratique 250,
Plus en détailASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES DIRECTEURS ET DIRECTRICES D'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT RETRAITÉS. Assurance vie Catégories 100, 110, 200
ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES DIRECTEURS ET DIRECTRICES D'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT RETRAITÉS Assurance vie Catégories 100, 110, 200 Dernière modification prenant effet le : 1 er janvier 2015 RÉGIME D'ASSURANCE
Plus en détailVoyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!
Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailTravailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :
FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants
Plus en détailENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec
MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV
Plus en détailDéclaration relative à un déboursement de casino
Si vous avez les moyens techniques de produire votre déclaration par voie électronique, vous NE devez PAS utiliser ce formulaire papier. Consultez plutôt la rubrique portant sur la déclaration sur le site
Plus en détailAssurance invalidité Protection Accidents
Préparé à l'intention de Vous, âgée entre 18 à 59 ans Assurance invalidité Protection Accidents L Assurance invalidité Protection Accidents : une couverture souple qui vous procure des prestations en cas
Plus en détail( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.
Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers
Plus en détailFonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important Formulaire de demande pour investisseur admissible
393, avenue University, bureau 1701, 17 e étage, Toronto (Ontario) M5G 1E6 Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Fonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important
Plus en détailDirectives pour le demandeur
Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'as surance crédit en c as d'invalidité La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit
Plus en détailAssurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp
Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp À l'usage de la FSL : Numéro d'identification Écrire lisiblement en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE. Dans la présente
Plus en détail