proposition d assurance vie individuelle

Transcription

1 proposition d assurance vie individuelle

2 GRANDES LIGNES SUR LES PRODUITS Une protection souple à prix abordable TEMPORAIRE 10 ANS moins de $ Capital assuré de $ à $ La tarification ordinaire est disponible Âge à l établissement : de 15 jours à 65 ans Les taux sont garantis pour la durée du contrat et augmenteront uniquement à chaque renouvellement Renouvellement garanti, sans examen médical ou preuve, tous les 10 ans jusqu à 75 ans Transformable en assurance permanente jusqu à l âge de 65 ans TEMPORAIRE 10 ANS $ et plus Capital assuré commence à $ La tarification ordinaire et détaillée est disponible Trois catégories de tarification Standard, Préférentielle et Élite Âge à l établissement : Standard et Préférentielle 18 à 65 ans Élite 35 à 65 ans Les taux sont garantis pour la durée du contrat et augmenteront uniquement à chaque renouvellement Renouvellement garanti, sans examen médical ou preuve, tous les 10 ans jusqu à 75 ans Transformable en assurance permanente jusqu à l âge de 65 ans ASSURANCE-VIE CENTURY Produit temporaire sans participation entièrement garanti Capital assuré commence à $ Âge à l établissement : de 15 jours à 70 ans Capital assuré payé au décès Primes nivelées garanties payables jusqu à l âge de 100 ans ASSURANCE VIE ENTIÈRE 100 ANS Produit d assurance vie entière sans participation entièrement garanti Capital assuré commence à $ Âge à l établissement : de 15 jours à 85 ans Capital assuré payé au décès ou à 100 ans (si survivant) Valeur de rachat brute, prestations et primes garanties pour la durée du contrat La garantie d exonération des primes, la garantie décès accidentel et l avenant familial peuvent être ajoutés à n importe quel produit susmentionné. DIRECTIVES À L INTENTION DES AGENTS VEUILLEZ LIRE CES DIRECTIVES ATTENTIVEMENT 1. AFIN D ACCÉLÉRER L ÉTABLISSEMENT DE LA POLICE D ASSURANCE, veillez à ce que toutes les questions aient été répondues de façon claire et complète. VEILLEZ à ce que toutes les modifications apportées à la proposition aient été paraphées par la personne à assurer et par l agent. Il est INTERDIT d utiliser un correcteur liquide pour apporter des corrections. 2. Veuillez noter que TOUTES les conditions suivantes doivent être satisfaites avant qu il soit possible d établir l entente d assurance temporaire : A. Toutes les questions médicales sont répondues par la négative (Non). B. La personne à assurer doit avoir moins de 60 ans. C. Le paiement de la prime totale ou d un douzième de la prime totale annuelle doit être versé. D. La proposition ne doit pas dépasser $. 3. BUREAU DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX : Assurez-vous de détacher le talon d information et de le remettre à la personne à assurer au moment où la proposition est remplie. 4. RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS RELATIFS AUX PRÉLÈVEMENTS BANCAIRES AUTOMATIQUES : Les prélèvements commenceront seulement sur réception de la prime totale initiale. Les proposants doivent remplir les Parties 1 et 2 de la proposition d assurance. 1

3 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 1 1. PERSONNE À ASSURER Prénom Deuxième nom Nom de famille Adresse : Numéro et rue Ville / Village Province Code postal Numéros de téléphone : (Domicile) - - (Travail) - - Adresse électronique : Numéro de télécopieur - - Date de naissance (JJ/MM/AA) : Âge au dernier anniversaire : Lieu de naissance : Sexe : m H m F Nom et adresse de l employeur : Occupation : Fonctions : Pendant années 2. PROPRIÉTAIRE DE LA POLICE (s il diffère de la personne à assurer) Prénom Deuxième nom Nom de famille Lien de parenté avec la personne à assurer : Adresse : Numéro et rue Ville / Village Province Code postal Numéros de téléphone : (Domicile) - - (Travail) - - Date de naissance (JJ/MM/AA) : Sexe : m H m F Propriétaire subrogé (en cas de décès du propriétaire mentionné ci-dessus) : Prénom Deuxième nom Nom de famille Lien de parenté avec la personne à assurer 3. RENSEIGNEMENTS SUR LA RÉSIDENCE FISCALE AMÉRICAINE Les renseignements sur la résidence fiscale américaine doivent être fournis par le propriétaire de la police. La personne à assurer est aussi le propriétaire de la police si aucun autre propriétaire de police n est indiqué. Êtes-vous un citoyen ou un résident américain aux fins de l impôt aux États-Unis? m Oui. Veuillez fournir votre Numéro d identification fiscal de particulier (NIFP) ou votre NSS : m Non Si un propriétaire subrogé est indiqué, veuillez aussi fournir les détails. Est-ce que le propriétaire subrogé est un citoyen américain ou un résident américain aux fins d impôts? m Oui. Veuillez fournir son Numéro d identification fiscal de particulier (NIFP) ou son NSS : m Non 4. BÉNÉFICIAIRE(S) Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer portion (%) Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer portion (%) Bénéficiaire subrogé en cas de décès du ou des bénéficiaires mentionnés ci-dessus : (facultatif) Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer Tuteur si le bénéficiaire n est pas majeur : Prénom Deuxième nom Nom de famille Numéro de téléphone Lien de parenté avec la personne à assurer 2

4 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 1 (suite) 5. DÉTAILS DU RÉGIME D ASSURANCE SOLLICITÉ Régime : q Assurance-vie Century q Assurance vie entière 100 ans q Temporaire 10 ans : q Tarification ordinaire* q Tarification détaillée (disponible pour les sommes assurées de $ et plus) *Temporaire 10 ans Tarification ordinaire Si la demande est pour une somme assurée de $ et plus : Vous faites une demande d adhésion au régime Temporaire 10 ans au moyen de la tarification ordinaire. Ce faisant, vous avez décidé de ne pas faire de demande d adhésion au régime Temporaire 10 ans au moyen de la tarification détaillée, laquelle aurait pu vous permettre d obtenir un tarif réduit. Somme assuré : $ Garanties supplémentaires : Fréquence des primes : m Exonération des primes m Facture annuelle m Décès accidentel $ m Factures semestrielles m Avenant familial (remplir questionnaire sur la famille) m Factures trimestrielles Nombre d unités le : m Prélèvement mensuel automatique m Famille m Enfant(s) seulement Date de la déduction : m 1 er du mois m Autre 6. ASSURANCE(S) ANTÉRIEURE(S) ET RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX DE LA PERSONNE À ASSURER Veuillez fournir des détails dans le cas des réponses affirmatives et remplir les formulaires appropriés. Joindre des feuilles supplémentaires au besoin. a) Avez-vous déjà une assurance vie? Dans l affirmative, remplir la partie ci-dessous : m Oui m Non Compagnie Montant Date d émission Sommes assurées pour décès accidentel b) Cette assurance doit-elle remplacer ou modifier une police d assurance vie (sans compter les polices de groupe auxquelles participe l employeur) annulée au cours des six derniers mois? Dans l affirmative, veuillez remplir la déclaration de remplacement d un contrat d assurance-vie. m Oui m Non c) Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, de remise en vigueur ou de renouvellement d une police qui a été refusée, reportée, accordée avec surprime ou modifiée? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : d) Songez-vous à souscrire à une autre assurance vie ou votre demande d assurance est-elle en suspens? m Oui m Non Montant total des assurances en suspens auprès d autres compagnies $ e) Avez-vous fait usage de tabac sous une forme quelconque, de produits de remplacement de la nicotine, de haschisch ou de marijuana : i) au cours des 12 derniers mois? m Oui m Non ii) au cours des trois dernières années? m Oui m Non iii) au cours des cinq dernières années? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le type et la quantité : f) Au cours des cinq dernières années : i) avez-vous été reconnu coupable de conduite dangereuse, de conduite en état d ébriété ou de conduite sous l emprise de drogues? m Oui m Non ii) vous a-t-on retiré votre permis de conduire? m Oui m Non iii) avez-vous été reconnu coupable de deux infractions aux règlements de la circulation ou plus? m Oui m Non 3 Dans l affirmative, veuillez indiquer la date, fournir des détails et inscrire votre numéro de permis de conduire :

5 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 1 (suite) g) Avez-vous, au cours des deux dernières années, participé ou avez-vous l intention de participer à des activités dangereuses comme le deltaplane, le parachutisme, la plongée en scaphandre autonome, la course automobile ou de moto, l escalade, le héliski ou autres activités semblables? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : h) Avez-vous, au cours des deux dernières années, voyagé ou avez-vous l intention de voyager à bord d un aéronef autrement qu à titre de passager payant? m Oui m Non i) Avez-vous été accusé ou reconnu coupable d une infraction criminelle ou est-ce que des accusations sont toujours portées contre vous? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : j) Prévoyez-vous voyager à l extérieur de l Amérique du Nord ou de l Europe de l Ouest pour plus d un mois au cours des 24 prochains mois? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date et fournir les détails : PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 2 1. Taille : pi cm. Poids : lbs kg. Avez-vous perdu plus de 4,5 kg ou 10 lb au cours des 12 derniers mois? m Oui m Non Raison : 2. Antécédents Âge si vivant État de santé actuel Âge au décès Cause du décès familiaux (précisez en cas de maladie) Père Mère Frères et soeurs Est-ce que vos parents, frères ou soeurs, ont souffert d une maladie du coeur, d hypertension, d un accident cérébrovasculaire, de polykystose rénale, de chorée de Huntington, de sclérose en plaques, du diabète, du cancer ou de toute autre maladie héréditaire? m Oui m Non 3. Nom du médecin ou de la clinique généralement consulté : Date et raison de la dernière visite : Quel traitement avez-vous reçu ou quel médicament vous a-t-on prescrit? 4. Présentez-vous actuellement des symptômes ou des problèmes nécessitant des soins médicaux? m Oui m Non 5. Présentez-vous des symptômes ou avez-vous des problèmes de santé pour lesquels vous n avez toujours pas consulté un médecin ni été traité? m Oui m Non 6. Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance quelconque? m Oui m Non 7. Au cours des 12 derniers mois, un professionnel de la santé vous a-t-il conseillé de consulter un médecin ou de subir une chirurgie ou une épreuve diagnostique qui n a pas été effectuée encore ou dont les résultats n ont pas encore été reçus? m Oui m Non 4

6 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 2 (suite) Veuillez fournir tous les détails sur les réponses affirmatives (Oui) à la page 8. Avez-vous déjà été traité pour une des maladies suivantes ou montré des signes d une de celles-ci : suivante a) douleurs thoraciques, hypertension artérielle, souffle cardiaque, palpitations, angine, crise cardiaque, cholestérolémie élevée ou tout autre problème lié au coeur, aux veines ou à la circulation sanguine? m Oui m Non b) asthme, bronchite, enrouement persistant, crachement de sang, emphysème, essoufflement, apnée du sommeil ou autre trouble du système respiratoire? m Oui m Non c) troubles visuels, auditifs, olfactifs, de la gorge ou de l épiderme? m Oui m Non d) dépression, anxiété ou tout autre trouble mental ou psychologique? m Oui m Non e) étourdissement, évanouissement, maux de tête récurrents, convulsions, accident cérébrovasculaire ou ischémie cérébrale transitoire ou autre trouble neurologique? m Oui m Non f) ulcères, jaunisse, hépatite, colite, maladie de Crohn, diarrhée chronique, maladie du foie, saignement intestinal ou autre maladie gastro-intestinale ou trouble entérite? m Oui m Non g) arthrite, lupus, amputations ou toute maladie des articulations, de la colonne vertébrale, des muscles, des os, du dos ou du cou? m Oui m Non h) albumine (protéine), sucre, sang ou pus dans l urine, maladie de la prostate, tout autre trouble rénal ou infection des voies urinaires, maladie du sein ou trouble de l appareil reproducteur? m Oui m Non i) cancer, tumeur ou autre maladie maligne? m Oui m Non j) diabète, trouble de la thyroïde, anémie, hémophilie, adénopathie ou toute autre maladie du sang, des ganglions lymphatiques ou d autres glandes? m Oui m Non 9. Avez-vous déjà : a) été diagnostiqué pour le SIDA, le SAS (syndrome apparenté au SIDA) ou un autre trouble immunologique ou vous a-t-on déjà dit que vous étiez atteint d une de ces maladies? m Oui m Non b) obtenu un résultat positif à un test de dépistage du virus du SIDA? m Oui m Non 10. Au cours des cinq dernières années, avez-vous : a) subi une épreuve diagnostique telle qu un électrocardiogramme ou une radiographie? m Oui m Non b) consulté un spécialiste? m Oui m Non c) été admis dans un hôpital, une clinique ou un autre établissement de santé? m Oui m Non 11. Vous est-il déjà arrivé de ne pas pouvoir travailler à temps plein (au moins 20 heures par semaine) pour un employeur? m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez préciser la raison et la durée : 12. Avez-vous déjà subi un traitement, obtenu l aide d un service de counselling ou été traité ou été hospitalisé pour alcoolisme ou pour consommation abusive d alcool (ou vous a-t-on déjà suggéré de le faire), ou avez-vous déjà été membre des Alcooliques Anonymes? m Oui m Non 13. Consommation d alcool actuelle : m Aucun verres par m jour m semaine m mois 14. Au cours des dix dernières années, avez-vous consommé de la cocaïne, de l héroïne, de l ecstasy ou d autres stupéfiants, des hallucinogènes, des barbituriques, des amphétamines ou toute autre substance psychotrope illégale? m Oui m Non 5

7 PROPOSITION D ASSURANCE - PARTIE 2 (suite) Veuillez fournir des détails (date, durée, résultats et nom du médecin) dans le cas des réponses affirmatives. AUTORISATION Je, le (la) soussigné(e), déclare que les réponses aux questions ci-dessus sont complètes et exactes et qu elles font partie d une demande de protection auprès de la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou de Croix Bleue Medavie. Les renseignements déjà fournis et recueillis à l avenir dans le cadre d une demande demeureront confidentiels et privés. Ces renseignements serviront à déterminer l admissibilité à la protection, à administrer les modalités de ma police, à me recommander des produits et services et à gérer les affaires de la compagnie. J autorise tout médecin, toute pharmacie, tout professionnel de la santé, tout hôpital, toute clinique ou tout autre établissement médical ou connexe, toute compagnie d assurance, le gouvernement ou les autorités de réglementation, le MIB, Inc. autrefois connu comme le Bureau des renseignements médicaux ou un autre organisme, établissement ou personne ayant des dossiers ou des renseignements sur moi ou ma santé à fournir les dits renseignements à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada, Croix Bleue Medavie, ou leur réassureur. J autorise aussi la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada et Croix Bleue Medavie à communiquer ces renseignements l un à l autre, à leur réassureur ou à toute tierce partie lorsque c est nécessaire pour déterminer l admissibilité. Des renseignements médicaux peuvent aussi être communiqués à mon médecin ou à tout autre médecin. J autorise également Croix Bleue-Vie et Croix Bleue Medavie à remettre au MIB un bref rapport sur mes renseignements médicaux personnels.le présent énoncé de consentement est valide tant et aussi longtemps que le contrat est en vigueur, à moins que je ne l annule par écrit. Je comprends que je peux annuler mon consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse de donner mon consentement ou si je l annule, la protection peut m être refusée ou mon contrat peut être résilié. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements personnels sont requis et je suis conscient(e) des risques et des avantages d accepter ou de refuser qu ils soient divulgués. J ai reçu et lu l avis ci-joint décrivant les procédures du MIB. Si j ai des questions sur la collecte, l utilisation ou la communication de mes renseignements personnels, je peux communiquer avec Croix Bleue Medavie. Le présent consentement est conforme aux lois fédérales et provinciales en matière de protection de la vie privée. Une photocopie de cette autorisation a la même valeur que l originale. Date Personne à assurer (si la personne a moins de 16 ans, signature du parent ou du tuteur) Témoin 6

8 DÉCLARATION ET ENTENTE 1. Je demande à Croix Bleue Medavie et à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada l assurance décrite dans la présente proposition et je déclare et accepte que : a) personne ne peut modifier ni annuler cette entente; b) l acceptation de la police correspond à l approbation de ces dispositions et à la ratification de tout ajout ou avenant ou toute modification; c) la protection débutera lorsque la police me sera transmise, que je présenterai le même état de santé qu au moment de proposer l assurance et que la première prime aura été payée à Croix Bleue Medavie et à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada. 2. Je comprends que Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada se réservent le droit de demander des renseignements médicaux supplémentaires dans le cadre de la tarification de cette demande. 3. J accepte que toute omission ou fausse représentation d un fait pouvant influencer l opinion du risque (y compris les déclarations erronées concernant l usage du tabac, des produits de remplacement de la nicotine, du haschisch ou de la marijuana) rendra nulle et non avenue toute assurance établie d après cette proposition. 4. J ai lu tout le contenu de la présente proposition et j affirme que toutes les déclarations et les réponses qu elle contient, y compris celles des Parties 1 et 2 et des renseignements ou formulaires complémentaires, sont, à ma connaissance, complètes et véridiques. 5. Je comprends la langue dans laquelle la proposition est écrite. La présente proposition m a été expliquée en détail et je la comprends. 6. En cas de décès et à la demande de Croix Bleue Medavie ou de la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada, le propriétaire de la police, le bénéficiaire ou l exécuteur testamentaire est autorisé à fournir l information nécessaire à l analyse et à la justification de la demande. Signé à dans la province du / de la / de l / de le. Personne à assurer Propriétaire de la police Témoin (si la personne a moins de 16 ans, (s il diffère de l assuré) signature du parent ou du tuteur) QUESTIONNAIRE MÉDICAL EN VUE DE L ÉTABLISSEMENT D UNE ENTENTE D ASSURANCE TEMPORAIRE 1. La personne à assurer : a) a-t-elle déjà été traitée pour une des maladies suivantes ou montré des signes d une de celles-ci : maladie du coeur ou du système vasculaire (y compris le traitement de l hypertension), accident cérébrovasculaire, douleurs thoraciques, cancer ou tumeurs? m Oui m Non b) a-t-elle déjà présenté des symptômes ou subi un traitement ayant exigé son hospitalisation au cours des deux dernières années? m Oui m Non c) a-t-elle déjà sollicité une assurance ou reçu une assurance qui a été accordé avec surprime, refusée ou modifiée d une façon quelconque? m Oui m Non 2. La personne à assurer a-t-elle subi des tests spéciaux ou examens diagnostiques pour lesquels elle n a pas encore reçu les résultats? m Oui m Non J ai lu cette entente d assurance temporaire; je la comprends; je suis âgé(e) de moins de 60 ans aujourd hui; et j accepte les conditions qui se rattachent à l entente. Date Personne à assurer (si la personne a moins de 16 ans, signature du parent ou du tuteur) 7 Témoin Propriétaire de la police (s il diffère de l assuré)

9 MODE DE PAIEMENT A : Facturation directe : annuelle semestrielle trimestrielle B : Prélèvement bancaire automatique mensuel : 1 er 15 Veuillez remplir l entente suivante relative aux prélèvements automatiques : J autorise (Nous autorisons) Croix Bleue Medavie et l institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je pourrais (nous pourrions) autoriser en tout temps) à commencer le prélèvement, selon mes (nos) instructions, des versements périodiques ou des versements uniques occasionnels pour le paiement des primes d assurance. Des paiements mensuels réguliers au montant total des services rendus seront prélevés du compte que j ai précisé (nous avons précisé) le jour du mois indiqué ci-dessous. Croix Bleue Medavie ne donnera pas de préavis, mais donnera un préavis de 30 jours si la déduction est susceptible de changer. Croix Bleue Medavie obtiendra mon (notre) autorisation pour d autres prélèvements uniques ou sporadiques. Croix Bleue Medavie exige un avis écrit pour les changements apportés aux renseignements bancaires. Cette autorisation demeure valide jusqu à ce que Croix Bleue Medavie reçoive un avis écrit de ma (notre) part si des changements y sont apportés ou si elle est annulée. Cet avis doit être reçu au moins 30 jours ouvrables avant la date prévue du prochain prélèvement. Il doit être envoyé au Service d administration de Croix Bleue Medavie. Je peux (Nous pouvons) obtenir un spécimen de formulaire d annulation ou plus de renseignements sur mon (notre) droit d annuler l entente relative aux prélèvements automatiques auprès de mon (notre) institution financière ou en visitant le J ai (Nous avons) certains droits de recours advenant qu un prélèvement ne soit pas conforme à cette entente. Par exemple, j ai (nous avons) le droit de recevoir un remboursement pour un prélèvement automatique non autorisé ou non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour obtenir plus de renseignements sur mes (nos) droits de recours, je peux (nous pouvons) communiquer avec mon (notre) institution financière ou visiter le Type de Service: Personnel Affaires Veuillez joindre un chèque annulé au formulaire (paiements par carte de crédit non acceptés) Institution financière (IF) : (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro transitaire : Numéro de compte : (transit - 5 chiffres ; IF - 3 chiffres) DATE : Signature(s) autorisée(s) : Si quelqu un d autre que le propriétaire de la police paiera les primes, veuillez le faire signer et dater la ligne ci-dessus et inscrire ses renseignements personnels ci-dessous : Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone : (travail) - - (domicile) - - RAPPORT DE L AGENT 1. a) Depuis quand connaissez-vous la personne à assurer? b) Êtes-vous parents? m Oui m Non 2. Estimation approximative de l actif net de l assuré proposé : $ Revenu annuel gagné : $ Autre revenu : $ Source : Ces renseignements sont fondés sur la déclaration de l assuré m ou votre propre estimation m 3. Quel est le but principal de l assurance? 4. Veuillez montrer les détails du calcul de la prime : a) Âge à l établissement de la police b) Sexe : homme ou femme c) Fumeur ou non-fumeur d) Taux par $ de la police de base : $ - exonération des primes - décès accidentel - avenant familial e) Total par $ f) Frais d établissement de la police g) Prime annuelle h) Prime contractuelle à payer $ 8

10 RAPPORT DE L AGENT - (suite) 5. Somme reçue du demandeur : $ 6. L entente d assurance temporaire a-t-elle été remplie et remise à l assuré? m Oui m Non 7. Quelles autres preuves d assurabilité devront être soumises : (Il incombe à l agent d obtenir ces renseignements.) m examen paramédical m examen médical m électrocardiogramme m composition chimique du sang m analyse de la salive Quand vous prévoyez que ce sera fait : 8. Si la personne à assurer est un enfant : a) Quel montant d assurance l assuré (propriétaire) a-t-il pris sur sa vie? b) Quel est le montant d assurance contracté sur la vie des frères et des soeurs de l enfant à assurer? 9. Si la personne à assurer est une personne à charge : a) Quel montant d assurance le demandeur a-t-il pris sur sa vie? b) Si le montant est moindre que celui garanti dans la présente proposition, expliquez pourquoi : 10. Langue de l assuré (propriétaire) : m Français m Anglais Si aucune préférence n est indiquée, la langue utilisée sera celle dans laquelle la proposition d assurance a été remplie. 11. En signant ci-dessous, vous confirmez que vous, l agent, avez divulgué : a) l enteprise ou les entreprises que vous représentez; b) que vous recevez des commissions pour la vente de produits d assurance vie ou de protection-santé de l entreprise; c) que vous pourriez recevoir une rémunération additionelle sous forme de bonis, de programmes de conférence ou de primes d encouragement; d) tout conflit d intérêt pouvant exister dans le cadre de cette transaction. Nom de l agent : (EN CARACTÈRE D IMPRIMERIE) Adresse de l agent : Numéro de l agent : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse électronique : Signature : 9

11 ENTENTE D ASSURANCE TEMPORAIRE ET REÇU Sous réserve des conditions ci-après, Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada acceptent d établir, à la date ci-indiquée, une assurance temporaire de l ordre de $ sur la vie de la personne à assurer désignée à la Partie 1, payable au bénéficiaire désigné à la Partie 1 de la proposition au décès de la personne à assurer : 1. Une assurance temporaire est établie au seul nom de la personne à assurer et uniquement si elle est âgée de moins de 60 ans à la signature de l entente d assurance. 2. L assurance temporaire ne prend effet que si la personne à assurer a répondu négativement à chacune des questions médicales contenues dans l entente d assurance (p. 7). 3. La somme qui sera accordée en vertu de l assurance temporaire est la moins élevée des deux sommes suivantes : A) la somme assurée au titre d un régime de base indiquée à la Partie 1, ou B) $. 4. Il ne peut y avoir qu une seule assurance temporaire établie à la fois au nom de la personne à assurer. 5. Aucune assurance temporaire ne sera accordée : A) au titre de toute garantie supplémentaire sollicitée. B) en cas de suicide. 6. Au moins le douzième de la prime annuelle totale pour le régime de base et les avenants d assurances temporaires doit avoir été versé à Croix Bleue Medavie à la signature de la Partie L assurance temporaire est résiliée dès que la police d assurance de base entre en vigueur. 8. Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada peuvent résilier l assurance temporaire en faisant parvenir à l assuré un avis à cet effet (la résiliation prend alors effet à la date d envoi de l avis), auquel cas toute somme payée est remboursée. 9. L assurance temporaire se trouve résiliée après le 90 e jour suivant la date de signature. 10. Les conditions de la présente convention qui sont imprimées sur le formulaire ne peuvent être modifiées. Croix Bleue Medavie reconnaît que la somme de $ lui a été versée au moment de la signature de la Partie 1 de la proposition. Date : Contresignataire : Agent Signataire autorisé par le conseil d administration REÇU (À remplir si l assuré proposé ne peut se prévaloir de l entente d assurance temporaire) Croix Bleue Medavie reconnaît avoir reçu la somme de $ avec la proposition d assurance sur la tête de. Ce reçu établit que la somme indiquée ci-dessus a bien été reçue par Croix Bleue Medavie et qu AUCUNE COUVERTURE D ASSURANCE N EST ACCORDÉE DE FAÇON EXPLICITE OU IMPLICITE en contrepartie de l acceptation de cette somme. La personne à assurer reconnaît et accepte qu AUCUNE COUVERTURE D ASSURANCE NE LUI EST ACCORDÉE en contrepartie de l acceptation de cette somme et que Croix Bleue Medavie et la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada n assumeront la responsabilité du risque qu à la condition qu un contrat soit établi à la suite de la proposition et qu au moment où ledit contrat entrera en vigueur. Date Témoin (autre que le bénéficiare) Assuré (propriétaire de la police) Personne à assurer MEDICAL INFORMATION BUREAU (MIB) Les renseignements touchant votre assurabilité seront traités en toute confidentialité. Cependant, la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou son réassureur peuvent en soumettre un résumé au MIB, un organisme sans but lucratif formé de compagnies d assurance vie et effectuant un échange de renseignements au nom de ses compagnies-membres. Si vous présentez une demande d assurance vie ou d assurance-maladie ou une demande de règlement à une autre compagnie membre du MIB, le MIB fournira sur demande à cette compagnie toute l information au dossier. Sur réception d une demande de votre part, le MIB prendra des dispositions pour communiquer les renseignements figurant à votre dossier. Si vous mettez en doute l exactitude des renseignements figurant au dossier du MIB, vous pouvez communiquer avec le MIB et demander une rectification. Voici les coordonnées du MIB : MIB Inc. Numéro de téléphone : , avenue University, bureau 501 Site Web : Toronto, Ontario M5G 1R7 La Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou son réassureur peuvent aussi communiquer les renseignements au dossier à d autres compagnies d assurance vie auprès desquelles vous présentez une demande d assurance vie, d assurance-maladie ou de règlement. Veuillez détacher et conserver. 10

12 l assurance vie pour tous MC Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l Association canadienne des Croix Bleue. FORM-104F 01/15