PROALCONINE et SEPSIS Intérêt en Urgence, Réanimation

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1 Dr E r i c C O P P A R D PROALCONINE et SEPSIS Intérêt en Urgence, Réanimation EPU Rillieux du Petite synthèse personnelle de données existantes dans la littérature 20 Juin 2006

2 Qu est est-ce que la Procalcitonine? (PCT) = Pro hormone de la Calcitonine (Thyroïde) qui peut être sécrs crétée e par de nombreux organes (essentiellement le Foie) en réponse r à une stimulation pro inflammatoire et en particulier bactérienne. Chez le sujet sain: aucun rôle physiologique connu en dehors de celui de précurseur. Il s agit s d une d protéine de la phase aiguë. Marqueur biologique des infections d origine d bactérienne rienne, fongique ou parasitaire.

3 Dans les infections bactériennes sévères le taux de la PCT est fortement augmenté et est corrélé à leur gravité. Détectable seulement 3 heures après s le début d de l infection. (12 à 18 h pour la CRP) Elle précède la majorité de marqueurs de la phase aiguë. Sa diminution témoigne de l efficacitl efficacité d un traitement ATB. ½ vie de 24h, donc intéressante pour le suivi.

4 Valeurs Usuelles de la PCT dans différents contextes cliniques Contexte clinique: PCT (µg/l)( ou (ng/ml) Sujets sains, processus inflammatoires, maladies auto- immunes, infections virales, infections bactériennes localisées. SIRS, Polytraumatismes non infectieux, brûlures. Infections bactériennes sévères. s < >2.0 Amplitude importante (>1000)

5 Indications du dosage de la PCT En RéanimationR : bonne discrimination entre Sepsis et Syndrome d Inflammation Systémique (SIRS). Intérêt Pronostique et de l efficacité du traitement. En Chirurgie : Taux élevés: bon indicateur de complications infectieuses. En Infectiologie : intérêt ++ dans les Méningites et Pneumonies. Taux sérique s d autant d plus élevé que l infection l est sévère s (nosocomiale, septicémie, défaillance d multi viscérale, malaria ) ) Pas d augmentation dans le viral. En Néo-natalogieN : dans les infections materno-fœtales. tales. En Gastroentérologie rologie: : dans les pancréatites atites aiguës s infectées, es, surinfection du liquide d ascite. d Aux Urgences: : excellente valeur prédictive positive, permettant d affirmer une participation septique. Identification des sujets à risque d éd évolution septique sévère. s

6 La démarche objective intégrant des examens complémentaires, y compris biologiques, ne se justifie que si la probabilité diagnostique n apparaît pas suffisante. Par exemple inutiles lorsque les signes cliniques forment une probabilité forte:. Signes classiques (clinique et radiologique) pour une pneumonie franche lobaire aiguë.. Signes cliniques évocateurs d une Pyélonéphrite aiguë avec BU>0.

7 Justification des dosages A quelle question son dosage va-t-il m aider m à répondre? Cette réponse r va-t-elle ou non modifier la PEC? En connaître l interprl interprétation tation correcte des résultats. r Pour la PCT selon les auteurs le seuil n est n pas clair (0.2 à 5.0 ng/ml). Donc intéressant pour les valeurs basses et hautes. Dans certaines études la spécificit cificité est bonne mais peu de sensibilité (dans les infections localisées). Faux positifs: chirurgie cardiaque, polytraumatisé, intervention chirurgicale lourde, état de choc cardiogénique nique, Kc pulmonaire à petites cellules ou carcinome médullaire m de la thyroïde.

8 PCT: aide au diagnostic de Sepsis Fièvre, Hyperleucocytose, HypoTA Sepsis? Dosage PCT <0.5 ng/ml >=0.5 ou <2 ng/mpl >2 ng/ml Si Suspicion++ Sepsis non confirmé Redosage PCT (12 à 24h) Sepsis Incertain Sepsis confirmé Rechercher autre cause inflammation Rechercher Infection localisée Rechercher autre cause inflammation Rechercher source de l infection Instituer une antibiothérapie Envisager ttt chirurgical

9 PCT: aide au monitorage des patients septiques Dosage PCT Décroissance de 30-50% par jour Persistance ou augmentation Dosage répété PCT/24h Infection non contrôlée Décroissance de 30-50% par jour Infection contrôlée Complication infectieuse ou réévaluation diagnostique et thérapeutique Monitorage quotidien Jusqu à PCT<0.5 ng/ml Dosage répété PCT (12 24 h)

10 PCT aux Urgences: en pratique Proposition du SAU du CHU de la Pitié-Salpêtri Salpêtrière, re, Paris (COPACAMU Mars 2005) Utilisation diagnostique Tableaux infectieux frustres, terrain débilitd bilité Etats de choc, hypothermies PCT>1-2 2 ng/ml = part septique Utilisation pronostique Infection documentée PCT<0.5 ng/ml = RAD avec ATB? PCT>2 ng/ml: pas de RAD PCT>10 ng/ml = recherche de critères res de sepsis grave et discussion admission RéaR Fièvre sans infection documentée PCT<0.2 ng/ml = pas d ATBd PCT>0.5 ng/ml = bilan bactériologique

11 Ses limites PCT<0 n én élimine pas une infection débutante d ou très s localisée Patient déjàd sous ATB Notion de seuil selon la pathologie Sensibilité fonctionnelle des techniques de dosage Coût: 25

12 En Conclusion Somme des études cliniques -> 90 % cas conclusion : PCT est un marqueur sensible et spécifique de l infection bactérienne sévère - > 98 % cas conclusion PCT > CRP

13 Alors? Devons nous l incorporer dans nos examens de laboratoire??? Le débat est ouvert Merci de votre attention