FORMULAIRE D INSCRIPTION CAMPS DE JOUR 2016

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Lucie Martin
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FORMULAIRE D INSCRIPTION (À cocher) Identification de l enfant : Nom : Prénom : Âge : N assurance-maladie : Date de naissance : Nom du père : Adresse : Téléphone maison : Bureau : Nom de la mère :

Explorateurs uniquement) 4 jours / semaine (Ados-aventure uniquement) *entourer les jours pour une inscription 3 jours / semaine : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 27 juin au 1er juillet 4 au 8

1 FORMULAIRE D INSCRIPTION (À cocher) Identification de l enfant : Nom : Prénom : Âge : N assurance-maladie : Date de naissance : Nom du père : Adresse : Téléphone maison : Bureau : Nom de la mère : Adresse : Téléphone maison : Bureau : En cas d urgence : Nom : Téléphone : Semaines : À la semaine 6 semaines 7 semaines 3 jours / semaine* (Les Explorateurs uniquement) 5 jours / semaine (Les Explorateurs uniquement) 4 jours / semaine (Ados-aventure uniquement) *entourer les jours pour une inscription 3 jours / semaine : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 27 juin au 1er juillet 4 au 8 juillet 11 au 15 juillet 18 au 22 juillet 25 au 29 juillet 1 er au 5 août 8 au 12 août Options (uniquement pour «Les Explorateurs, voir les tarifs dans les descriptifs) : Danse Vélo de montagne (tous les vendredis à partir du 8 juillet pendant 5 semaines) Abonnement saison MSA : Oui Non début le 4 juillet pendant 5 semaines

2 FORMULAIRE D INSCRIPTION CAMP DE VÉLO 2016 Identification de l enfant : Nom : Prénom : Âge : N assurance-maladie : Date de naissance : Nom du père : Adresse : Téléphone maison : Bureau : Nom de la mère : Adresse : Téléphone maison : Bureau : En cas d urgence : Nom : Téléphone : Semaines : 4 au 8 juillet 11 au 15 juillet 18 au 22 juillet 25 au 29 juillet 1 er au 5 août 8 au 12 août Abonnement saison MSA : Oui Non

3 FORMULAIRE D INSCRIPTION (INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES) Chandail «Les Explorateurs» uniquement: (cocher une seule case) 6-8 ans ans ans Petit Moyen Large Relevé 24 : Pour des fins d impôt, veuillez nous indiquer le nom du parent qui réclamera le crédit pour les frais de service de garde et son numéro d assurance sociale. Nom du parent : N s assurance sociale : Santé de votre enfant: Votre enfant a-t-il un problème de santé particulier? Oui Non Problème de santé : Épilepsie Diabète Asthme Hyperactivité Allergie Spécifiez : Épipen, Ana-kit ou autre dose d adrénaline pour les allergies? Posologie : Prise de médicament : Qui peut administrer le médicament : Problèmes particuliers de nature physique : Autres renseignements : Sécurité aquatique: Pour la sécurité de votre enfant, indiquez si votre enfant peut : Nager seul (sans veste) Nager avec une veste de sauvetage Nager avec un ballon Autres détails :

4 AUTORISATIONS PARENTALES Photo: J autorise la municipalité de Saint-Ferréol-les-Neiges à utiliser toute photo sur laquelle apparaît mon enfant pour la promotion de ses services ou de ses activités ou pour la confection d un album. Signature: Crème solaire: J autorise le personnel du camp de jour à aider, mon enfant dans l application de sa crème solaire Je n autorise pas le personnel du camp de jour à aider, mon enfant dans l application de sa crème solaire. Par conséquent, je dégage le personnel du camp de jour de toute responsabilité quant aux conséquences pouvant subvenir suite à une mauvaise application de la crème solaire (coup de soleil, ) Signature: Retour de l enfant : Indiquez les noms des personnes autorisées à raccompagner l enfant chez lui à la fin de la journée, incluant les noms des parents ainsi que leur(s) numéro(s) de téléphone : Prénom et nom : Téléphone : Prénom et nom : Téléphone : Sorties «Les Explorateurs» : J autorise mon enfant à participer aux sorties suivantes : Semaine 2 : Plage Fortier Semaine 3 : Canyon Ste-Anne ( ans) Semaine 3 : Mestachibo + Baignade Semaine 4 : Village des Sports ( ans) Semaine 5 : Camping Semaine 6 : Ferme du Bon Temps Semaine 7 : Plaine d Abraham + Baignade PEPS ULaval Signature: Autobus (UNIQUEMENT «Ados-Aventure») : Sur le chemin du retour de Sainte-Anne-de-Beaupré, j autorise mon enfant à débarquer à l arrêt «Caisse populaire de Saint-Ferréol-les-Neiges»: Signature :

5 TRANSPORT Mon enfant,, ne prendra pas l autobus prendra l autobus à l arrêt ou aux arrêts suivant(s) : À noter que les horaires ci-dessous mentionnés sont communiqués à titre indicatif, il est conseillé au jeune de se présenter à l arrêt d autobus cinq minutes avant l horaire indiqué. Veuillez communiquer une seule adresse pour toute la durée du camp. Secteur Ouest (autobus 1) Caisse populaire de Saint-Ferréol-les-Neiges Coin rues de la Cavée et Fourchue Coin rues des Myrtilles et Notre-Dame Coin rues des Myrtilles et De Coubertin Coin rues Soumande et Franc-Clos Avenue Royale, précisez le numéro civique : (jusqu au 3058 / coin rue du Soleil-Levant et avenue Royale) Secteur Est (autobus 2) 4520, avenue Royale Avenue Royale, précisez le numéro civique : (jusqu au 3203, avenue Royale / coin rang Saint-Julien 8h35) Rang Saint-Antoine, précisez le numéro civique : Rang St-Nicolas (autobus 3) (8h15) (16h25) (8h20) (16h20) (8h25) (16h15) (8h30) (16h10) (8h35) (16h05) (8h15) (16h30) Coin rang Saint-Nicolas et chemin des Trois-Castors (8h35) (16h15) Rang Saint-Nicolas, précisez le numéro civique : Arrivée au Camping du Mont-Sainte-Anne vers 8h50. Départ vers 16h.

6 PRÉSENCE AU SERVICE DE GARDE LES EXPLORATEURS 2016 Nom de l enfant : Semaine 1 27 au 31 juin Semaine 2 4 au 8 juillet Semaine 3 11 au 15 juillet Semaine 4 18 au 22 juillet Semaine 5 25 au 29 juillet Semaine 6 1 er au 5 août Semaine 7 8 au 12 août Dates Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir Semaine complète et soir et soir et soir et soir et soir et soir et soir

7 CODE DE VIE En s inscrivant aux activités du camp de jour, un jeune s engage à respecter la politique de prévention et d intervention en matière d intimidation, de violence et d abus sexuel du Service des loisirs et le code de vie suivant : Afin de rendre le camp de jour un endroit plaisant pour tous, voici un code de vie pour les jeunes et l équipe d animation. Les jeunes devront respecter les consignes suivantes au risque de se faire exclure du programme : Le respect des membres de l équipe d animation, de vos compagnons de jeux et du code de vie doit être présent en tout temps; On écoute l animateur ou l animatrice lorsque celui-ci ou celle-ci demande le silence; La politesse est de mise en tout temps : «S il vous plaît» et «Merci» deux mots doux et magiques à intégrer à votre vocabulaire; Aucun blasphème n est accepté; En aucun cas, nous ne partons du site d activité sans autorisation de l animatrice ou de l animateur; Sourire, bonne humeur et participation sont de mise; Toutes autres consignes ou code de vie pourraient nuire au bon déroulement du programme et qui ne seront pas nécessairement mentionnés ci-haut seront pris en considération; Il est à noter et à prendre en considération qu après deux avertissements écrits, un enfant sera retiré du camp de jour, sans remboursement. Dans ce cas, le parent sera contacté et devra venir chercher son enfant. Signature : Date :

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