n Choisir le moment dans la journée pour faire le pansement n Prévenir le patient de ce que l on va faire n Parler, rassurer, écouter

Transcription

1 Soins locaux en phase palliative - 1 Avant de commencer... n Choisir le moment dans la journée pour faire le pansement n Prévenir le patient de ce que l on va faire n Parler, rassurer, écouter n Prémédiquer en respectant les temps d action Soins locaux des plaies en phase palliative Dr Sylvie MEAUME Hôpital Rothschild, AP-HP Paris, Unité Gériatrie Plaies et Cicatrisation Dermatologue - Gériatre, Chef de Service sylvie.meaume@rth.aphp.fr n Installer confortablement n Avoir le bon matériel n Avoir des gestes doux n Prendre son temps, ménager des pauses Soins locaux en phase palliative - 2 Soins locaux en phase palliative- 3 n Retirer le pansement secondaire n ciseaux, solvant, sérum physiologique, bain n sans faire la grimace n Inspecter le pansement primaire n savoir le laisser en place n Retirer le pansement primaire n solvant, sérum physiologique, bain n prévention : Cavilon TM Retirer le pansement sale... n Laver la plaie à l eau et au savon n Ne pas frotter n Sécher en tamponnant Nettoyer... Soins locaux en phase palliative - 4 Peau périphérique altérée Traiter la plaie et la peau autour de la plaie... n Découper ou déterger sans faire mal n anesthésiques locaux, généraux parfois n ne pas déterger parfois n hydrogel, hydrofibre, alginate n Prendre soins de la peau périphérique n diagnostic et traitement adapté si il existe des lésions n choisir des pansements primaires et secondaires adaptés n Faire le diagnostic des problèmes n Demander l avis du spécialiste n Traitement étiologique n Traitement d une diarrhée n Ou traitement symptomatique n Crème et pansement barrières n Cavilon, PrimaDerm n Renouvellement plus fréquent des pansements et des changes n Collecteur fécaux, bouchon (?) 1

2 Soins locaux en phase palliative - 5 Les pansements qui «aident» - 7 n CHOISIR LE BON PANSEMENT n maintenir une humidité optimale n contrôler les exsudats n ne pas adhérer à la plaie, ni à la peau périphérique n ne pas laisser de résidus n absorber les odeurs Refaire le pansement... n Les hydrogels n Les hydrocolloïdes n Les hydrocellulaires «siliconés» n Les interfaces n Les pansements au charbon n (Les pansements à l argent ) n (Le Sorbact TM) n Les super-absorbants Hydrogels HYDROGELS Définition Gels contenant plus de 50% d eau. Principalement destinés à assurer l humidification des plaies. Se présentent sous forme de plaques, compresses imprégnées ou de gel. Gel tube, sachet, applicateur, seringue Plaques ou compresses imprégnées Askina Gel (B. Braun Medical) Curafil Gel (Covidien) Duoderm Hydrogel (Convatec) Hydrosorb Gel (Hartmann) Intrasite gel Applipak (Smith & Nephew) Normlgel (Mölnlycke) Nu-Gel Hydrogel (Systagenix) Purilon Gel (Coloplast) Suprasorb G (Lohmann & Rauscher) Tegaderm Hydrogel (3M Santé) Urgo Hydrogel (Urgo) Aquaflo (Covidien) Curafil (Covidien) Hydrosorb (Hartmann) Intrasite Conformable (Smith & Nephew) Nu-Gel Pansement (Systagenix) Suprasorb G (Lohmann & Rauscher) Gels! Plaques 2

3 Compresses impregnées d hydrogel HYDROGELS Détersion des plaies sèches ou peu exsudatives, fibrineuses ou nécrotiques (plaies chroniques : escarres, ulcères de jambe, plaies diabétiques, moignons d amputation, plaies cancéreuses, ) Ramollissement des plaques de nécrose Plaies atones Peau «radiothérapée» (effet antalgique : plaques) Traitement séquentiel pour les plaies chroniques en phase de détersion. M Toujours détersion mécanique Hydrogels : indications Indication des hydrogels n Détersion des plaies sèches ou peu exsudatives, fibrineuses ou nécrotiques n Nécrose SECHE escarres, ulcères de jambe, plaies diabétiques, moignons d amputation, plaies cancéreuses, brûlures Intrasite gel! Utilisations discutables mais répandues Utilisations correctes Indication des hydrogels n Nécrose HUMIDE Pansement secondaire des hydrogels film, hydrocolloïde, hydrocellulaire minces! H2O Résultat : plaie très humidifiée compresse de gaze! Utilisations incorrectes H2O Résultat : plaie peu humidifiée 3

4 HYDROCOLLOIDES Algoplaque Film, HP, Border, Sacrum (Urgo) Askina Biofilm Transparent (B. Braun Medical) Comfeel Plus, Brûlures, Transparent, Contour (Coloplast) Duoderm E, EM, Border (Convatec) Ialuset Hydro (Genévrier) Hydrocoll Thin, Concave, Sacral (Hartmann) Suprasorb H (Lohmann Rauscher) Ultec Pro (Covidien) alginate Urgomed (Urgo) Plaques fines (± transparentes) épaisses (opaques) bordées Formes anatomiques (sacrum, talon, coude ) (Pâte, poudre et granulés) HYDROCOLLOIDES u Carboxyméthylcellulose sodique (CMCNa) ± pectine, gélatine ± réseau d élastomère u 1 couche externe : film et/ou mousse polyuréthane et/ou film non tissé polyamide / polyester - Au contact des exsudats : se gélifie et laisse in situ une substance nauséabonde «pus like» - Semi-perméable à occlusif - Absorption lente et relativement modérée - Adhère à la peau saine mais pas à la plaie HYDROCOLLOIDES Pansement PRIMAIRE Traitement des plaies faiblement à modérément exsudatives aiguës ou chroniques Plaques bordées et formes anatomiques : si localisation difficile Plaques minces : plaies superficielles, peu exsudatives (dermabrasions) Plaques épaisses : plaies plus fibrineuses Pansement SECONDAIRE Recouvrement de pansement primaire [plaques minces] Plaies chroniques : - sans distinction de phase ; - ou en phase d épidermisation en cas de traitement séquentiel. plaques adhésives ou non adhésives? Hydrocolloïdes : indications formes particulières n Plaques minces Ä Plaies peu exsudatives Ä Fins de cicatrisation Hydrocolloïde en pansement secondaire HYDROCOLLOIDES 4

5 Hydrocolloïdes : effets indésirables Hydrocolloïdes : effets indésirables n Erythème ou piqueté pétéchial = réaction d irritation non allergique ß changement trop fréquent de pansement n Odeur information patient, entourage, soignant n Macération des berges de la plaie (surtout si plaie très exsudative) Parfois consolider avec un pansement secondaire 27 Hydrocellulaires Définition sacrum talon Pansements constitués de polymères.! Présentés notamment sous forme de mousse de polyuréthane. Ils sont absorbants.! Ils existent sous forme de :! - plaques adhésives composées de plusieurs couches, dont une couche absorbante hydrophile - plaques non adhésives comportant notamment une couche absorbante hydrophile - formes anatomiques présentées sous forme de plaques (adhésives ou non) ou sous forme tridimensionnelle - formes adaptées au remplissage des plaies cavitaires,! absorbantes sur l ensemble de leurs faces!!! HYDROCELLULAIRES Allevyn Adhesive, N-Adhes., Gentle, Plus Cavity, Lite, Sacrum, Heel (Smith & Nephew) Askina Transorbent Border, DresSil, DresSil Border, Sacrum, Thinsite (B. Braun Medical) Biatain Adhesive, Non-Adhesive, Cavité, Silicone, Soft-Hold (Coloplast) CombiDERM, Non Adhésif (Convatec) Copa Foam, Plus (Covidien) HydroTac Adhesive, Non Adhesive (Hartmann) Mepilex Border, Extra-Mince, Sacrum, Talon (Mölnlycke) Permafoam Cavity, Concave, Comfort, Sacral, Tracheostomy (Hartmann) Suprasorb P Adhésif, Non adhésif (Lohmann & Rauscher) Tegaderm Foam, Foam Adhesive (3M Santé) Tielle Lite, S, Packing, Talon, Sacrum (Systagenix) Urgotul Absorb, Absorb Border, Absorb Talon, Lite, Lite Border (Urgo) Versiva XC Adhésif, Non-adhésif (Convatec) Vliwasorb (Lohmann & Rauscher) HYDROCELLULAIRES Plaques de tailles variables ± épaisses adhésives (± ilôt), «micro-adhésives», non adhésives anatomiques (talon, sacrum, coude ) Formes pour plaies cavitaires : coussinets sphér. / tubulaire plaques «à expansion» Versiva XC et Vliwasorb : composition différente des hydrocellulaires 5

6 Hydrocellulaires : présentations Plaques! adhésives! Plaques non! adhésives! ê Plaies à berges irritées Plaques! anatomiques! ê Plaies sacrum, talon Coussinets! Plaques! ê Plaies cavitaires HYDROCELLULAIRES - Capacité d'absorption élevée par capillarité mais aussi par rétention au sein de la structure hydrocellulaire - Ne se délite pas dans la plaie - N adhère pas à la plaie : respect des bourgeons néo-formés - Semi-perméable Plaies exsudatives, superficielles ou profondes, aiguës ou chroniques (escarres, ulcères de jambe, sites donneurs de greffe, plaies traumatiques et post-opératoires ) - Plaies aiguës, sans distinction de phase - Plaies chroniques en phase de bourgeonnement en traitement séquentiel HYDROCELLULAIRES Pansements et adhérence Adhésif Biatain NA Non adhésif Micro adhésif Pansements siliconés Mepilex border Mepilex Border 35 Hydrocellulaires non adhésifs: Avantage 6

7 Hydrocellulaire microadhésif adhésifs : avantages Formes particulières Mepilex Adherent / non adhesif Pansements «super absorbants» et TPN Alginates n Les pansements superabsorbants n Vilwalsorb TM n Drymax TM Extra n Tegaderm TM superabsorber n Mextra TM Superabsorbant n Les «pansements TPN» thérapie par pression négative n Pico TM n Nanova TM Définition Pansements composés de plus de 50% d alginates associés ou non à de la carboxyméthylcellulose (CMC).! Les alginates sont des polymères d acides alginiques! obtenus à partir d algues.! Ils sont caractérisés par leur capacité d absorption et leurs propriétés hémostatiques.! Ils se présentent sous forme de compresses ou! de mèches.!!!! ALGINATES ALGINATES Algisite M (Smith & Nephew) Algosteril (Brothier) Askina Sorb (B. Braun Medical) Biatain Alginate (Coloplast) Curasorb (Covidien) Melgisorb (Mölnlycke) Sorbalgon Plus, T (Hartmann) Suprasorb A (Lohmann & Rauscher) Tegaderm Alginate (3M Santé) Urgosorb (Urgo) Mèches Compresses de taille variable u Polysaccharides naturels, extraits des parois cellulaires d'espèces d'algues brunes u Certains sont associés à de la CMC en pourcentage variable u Sous forme de compresses ou de mèches - Capacité d'absorption très élevée par diffusion passive et par capillarité - Hémostatique : libération des ions Ca activation plaquettaire - Contrôle de la contamination microbienne : piégeage des bactéries 7

8 Alginates : conseil dʼutilisation 43 Alginate : Indication détersion - laisser déborder largement de la plaie - conformable - nécessité d un pansement secondaire - si besoin, retirer par dissolution au sérum physiologique Pour plaies exsudatives En complément de la détersion mécanique Alginates : indications hémostatiques n Plaies hémorragiques Alginate : Indication plaies hémorragiques Hémostatique Utilisation pour les sites donneurs de greffe Alginates : indications plaies cavitaires n Mèches Indication : plaies colonisées/infectées M Distinguer «toron» et compresse forme rectangulaire n Non occlusif n Changer le pansement tous les jours n Pansement secondaire non occlusif (pas de film, pas d hydrocolloïde ou hydrocellulaire) Attention à ne pas oublier de compresses au fond de la cavité 8

9 Indication alginate/hydrofibre : Plaie fibrineuse jaune ALGINATES 1 mois Fibre à haut pouvoir dʼabsorption ex Hydrofibres HYDROFIBRES = FIBRES DE CMC Aquacel (Convatec) Définition Pansements composés de plus de 50% fibres non tissées. Se présentent sous forme de compresses ou de mèches. Se transforment au contact des exsudats en gel cohésif. Sont caractérisés par leur capacité dʼabsorption. Compresses de taille variable Mèches Formes chirurgicales Fibres non tissées d hydrocolloïde pur (CMC Na) - Très hydrophile - Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif - Capacité d absorption très élevée - Retient les fluides - Pouvoir de séquestration bactérienne décrit HYDROFIBRES Plaies aiguës ou chroniques très exsudatives : escarres, ulcères avec lymphoedème, brûlures, abrasions, lacérations, kystes pilonidaux, plaies traumatiques chirurgicales, moignons d amputation, fistules Alginate versus hydrofibre Plaies aiguës et chroniques très exsudatives sans distinction de phase. Pansement Hydrofiber, CONVATEC, AQUACEL - Traitement des plaies exsudatives et/ou anfractueuses non hémorragiques ; - En utilisation sous un pansement choisi pour sa capacité à maintenir la plaie humide. alginate hydrofibre 9

10 Fibres de CMC : indications Indication des fibres de CMC n Plaies aiguës ou chroniques très exsudatives :! n escarres n ulcères avec lymphoedème n brûlures n abrasions, lacérations n kystes pilonidaux n plaies traumatiques chirurgicales n moignons d amputation n fistules Indications des fibres de CMC Psts au charbon Définition Pansements constitués de différents supports auxquels a été ajouté du charbon actif à visée d absorption des molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies.! Se présentent sous forme de plaques et de compresses.! PSTS AU CHARBON Actisorb (Systagenix) Askina Carbosorb (B. Braun Medical) Carboflex (Convatec) Carbonet (Smith & Nephew) Vliwaktiv (Lohmann & Rauscher) Compresses de taille variable PSTS AU CHARBON - Adsorption des odeurs - Non adhérent Plaies aiguës ou chroniques malodorantes ± exsudatives, infectées Peut être utilisé comme pst secondaire Plaies malodorantes Tissu de charbon végétal actif entouré de diverses structures (non tissé de viscose, carboxyméthylcellulose de Na, alginate, polyacrylate, film de polyuréthane ) ± associé à des ions Ag Actisorb Ag Carbonet 10

11 Pansements aux charbon Pansements imprégnés Psts interface Pansements possédant une adhérence faible, persistante tout au long de l utilisation au contact direct de la plaie (absence de migration de la substance imprégnée ou enduite), visant à limiter les traumatismes et les douleurs induits par le retrait des pansements.! Psts vaselinés PSTS INTERFACES PSTS VASELINES / INTERFACES INTERFACES Matériau Trame mailles FINES enduction Adaptic (Systagenix) tricot de viscose émulsion vaseline, H2O, Twin, Span Askina Silnet (B. Braun M) tricot non tissé silicone Atrauman (Hartmann) trame de polyester triglycérides - Non adhérent - Non allergisant (sauf tulles) - Aéré : évite tout risque de macération Jelonet Curity (Covidien) tissu d acétate de cellulose émulsion vaseline, huile, H2O Cuticerin /Jelonet Plus tissu d acétate de cellulose vaseline paraffine, lanoline (Smith & Nephew) Plaies superficielles aiguës ou chroniques bourgeonnantes en voie d épidermisation Hydrotul (Hartmann) trame de polyamide triglycérides, vaseline, CMC Mepitel (Mölnlycke) trame de polyamide silicone Safetac Technology Physiotulle (Coloplast) trame de polyester hydrocolloïdes en susp. ds vaseline Plaies très exsudatives Urgotul (Urgo) trame de polyester hydrocolloïdes en susp. ds vaseline TLC INTERFACES Psts imprégnés : propriétés Hydrotul Adaptic Urgotul n Placés en contact direct avec la plaie n Peu absorbants n Peu adhérents (±) n Trame suffisamment ajourée permettant le passage des exsudats vers le pansement secondaire! Physiotulle Mepitel 11

12 Tulles : effets indésirables PSTS A L ARGENT n Mailles larges Passage de l enduction dans le pansement secondaire è risque d arrachage des bourgeons charnus è hémorragie lors des changements de pst et douleur è non respect du milieu humide, pansement sèche û L argent est actif sous sa forme ionique Ag. Il est bactéricide, fongicide, virucide et sporicide à une concentration très faible : 10-9 à 10-6 mol/l û Les pansements à base d Ag sont très nombreux û Ils diffèrent par : alginate de calcium ± CMC. leur support : charbon compresse interface imprégnée hydrofibre Hydrocellulaire. le type d Ag : sulfadiazine métal sel. la quantité d Ag présente dans le pansement et délivrée dans la plaie? PSTS A L ARGENT Support : Type Ag : Sulfadiazine argentique Interface Compresse acide hyaluronique Hydrocellulaire PSTS A L ARGENT Alginate Support : Type Ag : Ions argent Acticoat Absorbent* (Smith & Nephew) Askina Calgitrol Ag (B. Braun Medical) Release Ag Non Adherent (Systagenix) Suprasorb A Ag (Lohmann & Rauscher) Charbon Vliwaktiv Ag (Lohmann & Rauscher) Altreet (Coloplast) Urgotul S. Ag (Urgo) Ialuset Plus (Genévrier) Allevyn Ag (Smith & Nephew) Hydrocellulaire Biatain Ag (Coloplast) Urgocell Ag (Urgo) ex Cellosorb Ag Mepilex Ag (Mölnlycke) Hydrofibre Aquacel Ag (Convatec) * nanocristaux d Ag PSTS A L ARGENT Support : Interface Couche centrale absorbante insérée entre 2 couches de polyéthylène haute densité (PEHD) Tissu de nylon 3D Pâte alginate Type Ag : Ions argent Acticoat Flex* (Smith & Nephew) Askina Calgitrol Thin (B. Braun Medical) Atrauman Ag (Hartmann) Urgotul Ag (Urgo) Acticoat * (Smith & Nephew) Therabond 3D (Medical Z) Askina Calgitrol Paste (B. Braun Medical) * nanocristaux d Ag PSTS A L ARGENT Sur les plaies avec signes cliniques de colonisation critique ou infection. Critères de choix du pansement. douleur entre 2 changements de pst. érythème péri-lésionnel. oedème. exsudat abondant. plaie malodorante - la quantité d exsudat - l état de la peau péri lésionnelle - la localisation de la plaie : plane / cavitaire choix du support et de la présentation Durée de traitement : 4 semaines 3 des 5 signes suivants : Rbst LPPR «support» sauf TLC-Ag marque 12

13 DACC Le DACC Sorbact (Inresa) Sorbact Pansement enduit d un dérivé d acide gras, hydrophobe, le DACC = chlorure de dialkyl carbamoyle Principe de l hydrophobicité : La plupart des germes pathogènes expriment à leur surface une hydrophobicité è ils se fixent sur le pansement è ils sont inactivés è ils ne produisent plus de toxines è ils sont éliminés au changement de pst Sorbact Compresse Sorbact Mèche Sorbact Coussinet Tissu acétate imprégné de DACC Tissu coton imprégné de DACC Sorbact Pansement absorbant Sorbact Pansement chirurgical Sorbact Pansement Hydrogel 2 couches d acétate imprégnées de DACC couche de gaze et de viscose polyester absorbante Tissu acétate imprégné de DACC couche de non tissé et film transparent semi-perméable adhésif Tissu acétate imprégné de DACC Tissu acétate imprégné de DACC hydrogel Cas cliniques Sorbact LES «AUTRES» PSTS (1) Irrigo-absorbants HYDROCLEAN Active (Hartmann) Coussin irrigo-absorbant en polyacrylate, activé par la solution de Ringer, placé entre 2 faces en jersey de polypropylène Plaies nécrotiques sèches. Mal perforant plantaire. Plaies exsudatives cavitaires ou planes. Etude clinique CLEANSITE Hydroclean versus Intrasite Rbst LPPR hydrogel LES «SUPER ABSORBANTS» Soins locaux en soins palliatifs - 6 n Choisir un pansement secondaire adapté n penser n à l incontinence n éviter les bandes compressives -> Faire le pansement secondaire... n Espacer les soins locaux le plus possible polyacrylate polyester 13

14 Le pansement secondaire n Maintenir le pansement primaire n Sur le talon avec une bande n Sur le sacrum avec un film de polyuréthanne, un hydrocolloïde, un pansement absorbant (incontinence) Des documents de références accessibles sur internet depuis plusieurs années en français Avoir, parfois, recours à une anesthésie ponctuelle - 1 n Anesthésie locale n Xylocaïne TM n spray, gel, compresses imbibée n hors AMM n appliquer quelques minutes avant le geste n EMLA TM n appliquer au moins 1 heure avant, sous occlusion n AMM pour l ulcère de jambe n Peu adapté Avoir, parfois, recours à une anesthésie ponctuelle - 2 n Anesthésie «générale» n MEOPA n mélange protoxyde d azote et O 2 n auto-administration, limite indication en gériatrie n durée maximum en 1 fois : 15 minutes Avoir recours aux antalgiques, si nécessaire - 1 Avoir recours aux antalgiques, si nécessaire - 2 n Tenir compte de la variabilité interindividuelle et de l accoutumance n Respecter les paliers OMS et les délais d action pour éviter les effets secondaires désagréables n Faire un traitement au long cours ± un bolus avant le pansement n Adapter les doses n Surveiller l efficacité n Prévenir et traiter les effets secondaires n Réévaluer régulièrement et savoir augmenter les doses n Faire parfois appel à d autres drogues que les antalgiques n Savoir passer la main anesthésistes 14

15 Quid des autres antalgiques locaux Conclusion n Peu de publications pas d études n Des «recettes» plus ou moins efficaces Ø Morphine (avec hydrogel) Ø Amitriptyline (antidépresseur tricyclique) Ø AINS (Biatain TM Ibu) Ø Capsaicin Ø Kétamine Ø Curcumin n Personnaliser le soin local n Tracer douleur et «process» n Apprendre à faire les gestes de détersion, les changements de pansement en évaluant la douleur (avant, pendant, après) n Connaitre les pansements modernes et évaluer leur impact sur la douleur (études cliniques) n Faire appel aux «spécialistes de la douleur» et aux «spécialistes de la plaie» sans tarder quand on n y arrive pas NGuyen J Drugs Dermatol