BONNES PRATIQUES D HYGIENE EN SALLE DE NAISSANCE Retour d expérience autour d infections à Streptococcus pyogenes en maternité

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1 BONNES PRATIQUES D HYGIENE EN SALLE DE NAISSANCE Retour d expérience autour d infections à Streptococcus pyogenes en maternité JRHH Nancy 16 mai C.MOREL Sage-femme J.SELLIES PH Hygiène

2 Bonnes pratiques en salle de naissance Ignace-Philippe Semmelweis ( Chirurgien et obstétricien hongrois ) Fièvre puerpérale: transmission manu portée d un «agent invisible» lavage systématique des mains, de tous les étudiants, à l'aide d'une solution de chlorure de calcium + isolement des patientes infectées Hygiène en maternité CCLIN Ouest 2005 Guide pour la prévention et la surveillance des infections nosocomiales en maternité SFHH

3 RECOMMANDATIONS Pour le personnel : 1. Hygiène des mains +/- port de gants selon niveau de risque du soin 2. Port du masque chirurgical obligatoire pour l accoucheur et la SF à partir de la rupture des membranes pour tout geste diagnostic ou thérapeutique au niveau des voies génitales de la parturiente 3. Port du masque chirurgical obligatoire en salle de travail en cas de symptômes ORL 4. Eviction et traitement du personnel présentant des signes d infection (recherche d infection streptococcique par TDR si possible) Pour l accompagnant : Port du masque chirurgical obligatoire en salle de travail en cas de symptômes ORL 3

4 Pour la patiente : Réaliser un bilan infectieux précis à l entrée : Relever la température RECOMMANDATIONS Rechercher tout foyer infectieux: dysphagie, toux, brûlures mictionnelles, signes cutanés ainsi que dans l entourage Pratiquer tout prélèvement biologique jugé nécessaire et le noter Pratiquer systématiquement une bandelette urinaire 4

5 INFECTIONS NOSOCOMIALES EN MATERNITE RESULTATS DU RESEAU MATER Données du réseau MATER CCLIN Sud EST Létalité = 30 % avant Semmelweis (mortalité= 12%) 5

6 Infections invasives à Streptococcus pyogenes Port du masque et infection à Streptocoque du groupe A en maternité Avis de la SFHH - 20 avril 2005 Guide pour le prévention et l investigation des infections hospitalières à Streptococcus pyogenes CTINILS CSHPF 2006 Lignes directrices pour le prévention et le contrôle de la maladie invasive due au streptocoque du groupe A Agence de santé publique du Canada Conduite à tenir en cas d infection invasive à Streptococcus pyogenes en service de gynécologie obstétrique et maternité CCLIN Sud Est Mars

7 STREPTOCOCCUS PYOGENES Bactéries strictement humaines. Le réservoir est constitué par le sujet malade ou le sujet sain porteur chronique. Les sécrétions oropharyngées constituent la source de contamination la plus fréquente (simple portage chez moins de 5 % des individus de la population générale), mais également dermatoses, portage gastro-intestinal, anal ou génital chez la femme. Divers supports et vecteurs: lingerie, vêtements, jouets, Facteurs de risque Portage pharyngé de l entourage Portage du personnel soignant (cas groupés) Sont également mentionnés les portages nasal, périnéal, vaginal et anal 7

8 DEFINITIONS: infection invasive à Streptocoque A Cas certain: CTINLS CSHPF 2006 Isolement bactériologique de S. pyogenes à partir d un liquide normalement stérile (par exemple : sang, liquide céphalorachidien, pleural, péritonéal, péricardique, articulaire, amniotique) ou d un site normalement stérile (par exemple : os, organe profond, site chirurgical). Cette situation s associe parfois à un état de choc avec défaillance multiviscérale etconstitue le syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS). Cas probable 1) Isolement bactériologique de S. pyogenes, à partir d un site habituellement non stérile(par exemple : peau, voies respiratoires hautes, vagin) associé à une nécrose extensive des tissus mous. 2) Isolement bactériologique de S. pyogenes d un site ou d un échantillon biologique habituellement non stérile (par exemple : peau, voies respiratoires hautes, vagin) associé à un syndrome de choc évocateur de SCTS et sans autre cause retrouvée. 8

9 DEFINITIONS: infection invasive à Streptocoque A Infection du post-partum à S. pyogenes: Isolement de S. pyogenes, pendant le post-partum partum ou dans les 7 jours* suivant la sortie, associé à une infection clinique du post-partum (exemple une endométrite, une septicémie, une infection urinaire) ou isolement d un site stérile ou d une plaie opératoire. Cas groupés d infection post-opératoire ou du post partum : La survenue de 2 cas dans un délai de 6 mois ou moins dans un même établissement doit conduire à rechercher un lien entre ces cas. Ils seront considérés comme groupés en l attente de la comparaison des souches. Avant toute comparaison des souches, le lien entre les cas est d autant plus probable que les cas sont survenus dans le même secteur et/ou sont de même type et/ou sont survenus dans une période de temps rapprochée (la même semaine ou durant le même séjour par exemple). En post-partum, bien que l infection puisse être d origine communautaire, une origine nosocomiale doit être suspectée

10 EPIDEMIOLOGIE 10

11 Infections invasives les plus fréquentes Type d infection Fréquence SCTS Décès Septicémies sans foyer identifié % % 20 % Dermo-hypodermites nécrosantes % % % Erysipèles 8 15 % 5 15 % < 5 % Autres lésions dermatologiques 8 12 % 5 20 % 5 10 % Infections gynéco-obstétricales % 5 10 % < 5 % Infections pleuro-pulmonaires 8 12 % % % Infections ostéo-articulaires 5 10 % % 10 % 11

12 DONNEES DU SIGNALEMENT (InVS) signalements d infections à S pyogenes soit 3,9% des signalements 75 % concernent les services de gynéco obstétrique (endométrites:43%, vaginites: 22%) 10 décès Cas groupés: 22%

13 LES INFECTIONS A STREPTOCOCCUS PYOGENES RETEX HOPITAL MATERNITE DE METZ EN 2012 Description des cas: 1 er cas certain en juin 2012: infection invasive Recherche prospective d autres cas Résultats négatifs Voisine de chambre

14 LES INFECTIONS A STREPTOCOCCUS PYOGENES RETEX HOPITAL MATERNITE DE METZ EN cas en octobre 2012 (moins de 6 mois après le 1 er cas) : infections du post partum 1 cas dans les suites immédiates de l accouchement, 1 cas 15 jours après l accouchement

15 LES INFECTIONS A STREPTOCOCCUS PYOGENES RETEX HOPITAL MATERNITE DE METZ EN 2012 Investigations: description et analyse des cas pour identifier le(s) mécanisme(s) de transmission et rechercher l existence d un lien entre les cas observations des pratiques professionnelles. dépistage oropharyngé des professionnels contact direct et indirect avec les patientes infectées génotypage des souches par le Centre National de Référence.

16 LES INFECTIONS A STREPTOCOCCUS PYOGENES RETEX HOPITAL MATERNITE DE METZ EN 2012 Hypothèses et mécanismes possibles de transmission: transmission directe (via gouttelettes) par un professionnel porteur ou indirecte (matériel) transmission croisée entre patientes: directe (via gouttelettes ou manuportée) ou via matériel partagé infection endogène à partir de la flore oropharyngée, vaginale ou cutanée de la patiente. 16

17 LES INFECTIONS A STREPTOCOCCUS PYOGENES RETEX HOPITAL MATERNITE DE METZ EN 2012 Circonstances et causes immédiates/ Causes latentes: Non respect des Précautions Standard (PS): Hygiène des mains, port de masque Habitudes du service Méconnaissance des PS Pratiques non-conformes : Masque chirurgical fréquemment manipulé, ôté et remis en place. Utilisation des masques de soins à la place des masques chirurgicaux. Absence de protocole de toilette/désinfection vulvo-vaginale avant l expulsion 17

18 Gestion des cas QUI FAIT QUOI? LABORATOIRE détection des cas - Alerte maternité sans délai - Recherche autre cas dans les 6 mois précédents - Analyse des prélèvements de dépistage - Adresse les souches au CNR et transmet les résultats Alerter conjointement le SHH pour optimiser la réactivité Résultats du CNR peu contributifs pour déterminer le mode d acquisition NUMERO CNR Identité DDN Nature Date Toxines Génotype emm Pulsotype Synthèse ATB HAR Lil 17/10/1984 Hémoculture 07/06/2012 speb, spec, smez emm A4 S CIU Ama 27/08/1980 PV 20/10/2012 spea,speb,ssa,smez emm12.0 S LIO Chr 07/12/1983 PV 23/10/2012 speb, spec, smez emm A4 S SCH Lau 27/07/1990 Gorge 24/10/2012 spea,speb,smez,sic emm1.0 S 18

19 Gestion des cas QUI FAIT QUOI? PH Maternité - Prise en charge du ou des cas: Traitement AB sans délai Précautions complémentaires «gouttelettes» et «contact» (levée 24 h après le début des AB) Information, traçabilité - Recherche d autres cas en collaboration avec les SF : 1. cas clinique chez le personnel soignant: angine, lésion cutanée par exemple 2.recherche rétrospective et prospective d autres cas d infection à S pyogenes Difficulté: interprétation de la survenue d un syndrome fébrile en post partum chez 1 patiente «contact». A considérer comme une infection à S pyogenes: faire des prélèvements (PV, ECBU, hémocultures, gorge ), traitement AB - Information du pédiatre responsable du nouveau né pour surveillance 19

20 Gestion des cas QUI FAIT QUOI? Service d hygiène hospitalière Demande réunion d une cellule de crise immédiate Composition prédéfinie mobilisation immédiate, Désignation de pilotes: PH maternité + PH Hygiène, Recensement exhaustif des «contact» du 1 er cercle avec l encadrement Définition des «contact» 1 er cercle: participants à l accouchement + personne ayant réalisé des gestes gynéco et/ou pansements dans les 7 jours précédents et jusqu à 24 h après le début des AB. parcours patient (UGO,SDN, service.) Organisation de la communication vers tous les professionnels du secteur Contact CCLIN ARLIN: information, avis conseil pour PEC, avis d un infectiologue Présence quotidienne dans les services concernés Formations/action et accompagnement des équipes: PS + PC et respect des BP (revue des pratiques de soins en collaboration avec les cadres SF) Signalement e-sin (information patiente tracée dans le dossier) 20

21 Gestion des cas QUI FAIT QUOI? Encadrement Sage Femme Recensement des «contacts» : - professionnels à partir des plannings, du dossier d accouchement, du dossier soins - patientes (voisine de chambre le cas échéant) Informations des patientes potentiellement exposées + affichage à destination des parturientes et des visites sur le port du masque en cas de toux et de syndrome fébrile Rappel des mesures d hygiène en collaboration avec l EOH: Hygiène des mains, P.H.A, gants, port du masque (dès entrée en salle pendant la crise, puis dès rupture de la poche des eaux) Elaboration d une fiche d information distribuée à tout le personnel sur le Streptocoque A et les différents rappels d hygiène et d utilisation des masques, lavages des mains etc. Programmation de l évaluation des pratiques professionnelles 21

22 Gestion des cas QUI FAIT QUOI? Médecine de santé au travail Organisation des dépistages chez les professionnels «contact» et suivi Recommandation: «Afin d éviter un second cas lié à une source commune en rapport avec l accouchement et les soins, il est souhaitable de proposer un prélèvement de gorge avec 2 écouvillons pour un test de diagnostic rapide et une recherche de S. pyogenes par culture chez les personnels qui ont pratiqué l accouchement (obstétricien ou sage-femme + élève sage-femme).» Difficultés: exhaustivité des prélèvements de dépistage médecin de santé au travail non CHR (peu/pas disponible), refus (injonction DG?) suivi (perdus de vue.) Solution «dégradée» mais opérationnelle Exhaustivité: 56 «contact», 6 non prélevés Relais par les pilotes (cellule de crise) 1. Prescriptions des prélèvements dans les 24 h (médecins du service: anesthésiste lors du 1 er épisode un vendredi soir ou gynéco lors du 2 ème épisode) 2. Réalisation des prélèvements entre le 25/10 et le 01/12/2012!!! (CA, RTT ) 3. Analyse des résultats (PH hygiène? Accès aux données nominatives concernant les professionnels?) 4. Prescription AB d éradication et éviction «recommandée» pendant les 24 premières heures du traitement Place du TDR 22?

23 Gestion des cas QUI FAIT QUOI? Cellule de crise Composition prédéfinie finie: direction qualité/gestion des risques, gestionnaire de risque, direction des soins, hygiène hospitalière, laboratoire de microbiologie, médecine de santé au travail, chef du service et encadrement des services concernés, +/- service communication Missions Validation, description et investigation des cas Coordination des actions décidées Suivi des actions et des résultats des investigations, Proposition et validation de mesures complémentaires le cas échéant (élargir le cercle des «contact» à prélever: professionnels, entourage familial ) Organisation du bilan: RETEX Organisation de la communication: instances médias - ARS REACTIVITE 23

24 LES MESURES A MOYEN TERME Rédaction d une CAT pour la PEC du S pyogenes en maternité Harmonisation des protocoles de préparation périnéale sur le CHR Elaboration d une affiche engageant les professionnels dans la prévention des infections à S pyogenes par le port du masque dans les situations à risque : dès rupture des membranes en cas de pathologie ORL Suivi d un indicateur de conformité du port du masque dans les situations à risque: objectif = 100% de conformité Modalités de recueil? (qui? Quand? Période?) 24

25 CONCLUSION Qualité de la PEC dépendante de la réactivité des protagonistes de la cellule de crise Situation non exceptionnelle, potentiellement grave (1 transfert en réanimation en juin 2012) Difficulté à distinguer le caractère communautaire ou nosocomial des cas 25

26 MERCI DE VOTRE ATTENTION