Demande d inscription pour

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1 Nouveau Transport gratuit le matin depuis Les Petits Acrobates, Le Microcosme et La Nanosphère à destination de l Ecole Vivalys. En partenariat avec Cam Demande d inscription pour Prénom et nom de l enfant : 2 semaines de vacances pour les enfants de 3 à 6 ans et de 7 à 10 ans Semaines du au & du au Possibilité de réserver pour une semaine complète ou pour une ou plusieurs journée(s) à choix Les Graines de Curieux Nouvelle adresse c/o Educalis Chemin des Champs-Courbes 25B Ecublens Téléphone : / fax

2 Date de réception de la demande (à usage interne) Informations concernant l enfant Prénom Nom de l enfant Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Langue maternelle Domicile de l enfant (chez les parents, la mère, le père ou une tierce personne) Taille de l enfant (en cm) et poids Taille des vêtements (t-shirts) Identité des parents - ou du représentant légal Nom de la mère Nom du père Prénom Prénom Adresse Adresse NPA/Ville NPA/Ville Téléphone privé Téléphone privé Téléphone portable Téléphone portable Téléphone professionnel Téléphone professionnel Page 2 sur 9

3 Identité des parents ou du représentant légal (suite) Adresse mail Adresse mail Télécopie Télécopie Détenteur de l autorité parentale (oui/non) Détenteur de l autorité parentale (oui/non) Dates du camp et forfait Pour les enfants de 3 à 6 ans C est parti pour la course au chocolat! Du lundi au vendredi Mettre une croix dans la/les semaine(s) souhaitée(s) Mardi 7 avril 2015 Mercredi 8 avril 2015 Jeudi 9 avril 2015 Vendredi 10 avril 2015 Thème Contes et légendes autour de Pâques Chasse au trésor au Noirmont Sur la piste des œufs de Pâques au jardin botanique de Genève Visite d une chocolaterie artisanale Pour les enfants de 7 à 10 ans En avant l aventure! Du lundi au vendredi Mettre une croix dans la/les semaine(s) souhaitée(s) Mardi 7 avril 2015 Mercredi 8 avril 2015 Jeudi 9 avril 2015 Vendredi 10 avril 2015 Thème Contes et légendes avec une conteuse à Hérémence Chasse au trésor au Noirmont Aventure en montagne avec un aventurier (guide) Initiation à la spéléologie, Beo fun park Page 3 sur 9

4 Dates du camp et forfait (suite) Pour les enfants de 3 à 6 ans Autour du jeu! Du lundi au vendredi Mettre une croix dans la/les semaine(s) souhaitée(s) Lundi 13 avril 2015 Mardi 14 avril 2015 Mercredi 15 avril 2015 Jeudi 16 avril 2015 Vendredi 17 avril 2015 Thème Beo fun Park et visite du musée d histoire naturelle de Fribourg Découvrons le pays de Happyland et visite du lac de St-Léonard Accrobranche à Aigle, crée ton jeu avec Magali Jeux en forêt et Labyrinthe aventure Joue avec ton corps et fête du jeu avec Thierry Pour les enfants de 7 à 10 ans Autour du jeu! Du lundi au vendredi Mettre une croix dans la/les semaine(s) souhaitée(s) Lundi 13 avril 2015 Mardi 14 avril 2015 Mercredi 15 avril 2015 Jeudi 16 avril 2015 Vendredi 17 avril 2015 Thème Allons jouer à la ferme Découvrons le pays de Happyland et visite du lac de St-Léonard Accrobranche à Aigle, crée ton jeu avec Magali Jeux en forêt et Labyrinthe aventure Initiation au Parkour et fête du jeu avec Thierry Formule exceptionnelle pour ces vacances où il est possible de sélectionner des jours fractionnés ou de réserver la semaine complète. Les activités sont conçues pour des enfants âgés entre 3 ans et 10 ans. Accueil chaque jour entre 7h30 et 8h45. Les activités commencent à 9 heures 00. Retour chaque jour à 17h00 et prise en charge jusqu à 18h30. Attention, nouvelle adresse. Rendez-vous dans les locaux de notre partenaire, l Ecole Vivalys, chemin des Champs-Courbes 25B à 1024 Ecublens. Nous nous réservons le droit, si la situation nous y oblige, à opérer des modifications dans le programme. Prix par semaine : CHF tout compris (repas, déplacements, activités et encadrement) pour la 1 ère semaine (du mardi 7 avril lundi 6 avril 2015, férié - au vendredi 10 avril 2015) et CHF pour la 2 ème semaine (du lundi 13 avril 2015 au vendredi 17 avril 2015). Les jours individuels sont facturés au prix de la journée. Page 4 sur 9

5 Transport gratuit le matin à destination de l Ecole Vivalys Première semaine Départ le matin depuis Mettre une croix dans le/les jours(s) souhaité(s) Les Petits Acrobates * La Nanosphère * Le Microcosme * Mardi 7 avril 2015 Mercredi 8 avril 2015 Jeudi 9 avril 2015 Vendredi 10 avril 2015 Deuxième semaine Départ le matin depuis Mettre une croix dans le/les jours(s) souhaité(s) Les Petits Acrobates * La Nanosphère * Le Microcosme * Lundi 13 avril 2015 Mardi 14 avril 2015 Mercredi 15 avril 2015 Jeudi 16 avril 2015 Vendredi 17 avril 2015 * Départ du bus au plus tard à 8 heures 10 des Petits Acrobates, à 8 heures 25 du Microcosme et à 8 heures 30 de La Nanosphère. Les enfants seront à venir chercher le soir à l Ecole Vivalys, chemin des Champs-Courbes 25B, 1024 Ecublens Conditions générales Une finance d inscription de CHF est demandée à l inscription de l enfant. Elle est payable à réception et est déductible de la facture finale. En cas d annulation de l inscription, la finance d inscription reste acquise aux Graines de Curieux. Aucune réservation de place ne sera faite tant que le montant total n aura pu être enregistré dans nos comptes. Sans nouvelles des parents au plus tard le premier jour du camp, il sera disposé de la place réservée même si le montant a été versé à temps. Le versement de la totalité du montant dû pour le camp est exigé à réception de la facture pour confirmer la place de l enfant. Le paiement peut être effectué auprès de la banque suivante : Banque Cantonale Vaudoise 1001 Lausanne En faveur de CH E Petits Acrobates Sàrl 1024 Ecublens Page 5 sur 9

6 Conditions générales (suite) L annulation du séjour durant les 60 jours avant le début du camp entraîne une pénalité de 50% du montant total du séjour. Toute annulation 30 jours avant le premier jour du camp entraîne une pénalité de 100% du montant total du séjour. Les parents sont responsables des dégâts éventuels causés par leurs enfants. Le vol, la perte ou la dégradation des effets personnels du participant ne sont pas assurés par Les Graines de Curieux. Les participants doivent suivre les consignes données par le personnel encadrant et se conformer aux règles usuelles de sécurité et de prudence. Les Graines de Curieux se réservent le droit de renvoyer les participants qui ne respectent par ces règles et consignes ou qui perturbent la vie du camp. Dans ce cas, le prix du séjour reste intégralement dû et les familles s engagent à payer les frais inhérents au retour. Les Graines de Curieux sont autorisés à utiliser librement pour leur usage interne ou externe (site internet les photos prises durant les séjours par les équipes d animation. Loi applicable et for La législation suisse est la seule applicable aux rapports découlant du présent contrat, quel que soit le domicile des parents ou des titulaires de l autorité parentale. Il est fait élection de domicile et de for dans le canton de Vaud et dans le district de Lausanne pour toutes les difficultés pouvant surgir du présent contrat. Page 6 sur 9

7 Dossier médical Maladies d enfance Rougeole Non Oui Rubéole Non Oui Scarlatine Non Oui Varicelle Non Oui Oreillons Non Oui Hospitalisations et accidents Hospitalisation(s) antérieures : Accident(s) dates et détails : Traitement médicamenteux actuel : Coordonnées (nom, prénom et numéro de téléphone) du pédiatre ou du médecin de référence Autres maladies Respiratoire et digestif Non Oui Date et détails Angines fréquentes Otites fréquentes Bronchite Asthme Problème gastrique, digestif ou intestinal Constipation Cardiaque et sanguin Non Oui Date et détails Murmure cardiaque Problèmes circulatoires Anémie Problème de coagulation Hématomes fréquents Neurologique, orthopédique et endocrinien Non Oui Date et détails Epilepsie Hyperventilation Fractures Diabète Page 7 sur 9

8 Dossier médical (suite) Urinaire Non Oui Date et détails Problèmes rénaux Infections urinaires fréquentes Autres problèmes Allergies Non Oui Date et détails Médicamenteuse Alimentaires Rhume des foins A d autres agents pathogènes Autres maladies connues Remarques Documents à joindre impérativement 1 photo (tout type : par exemple numérique envoyée par mail depuis un smartphone *) 1 attestation d assurance maladie et accidents valable en Suisse Copie du carnet de vaccination * gabriel.garcia@lesgrainesdecurieux.ch Question facultative : comment avez-vous connu les Graines de Curieux? Page 8 sur 9

9 Signature Lieu et date Signature de la mère Par ma signature, je confirme avoir pris connaissance des conditions générales cidessus et m engage à verser ponctuellement les montants dus pour le(s) séjour(s) précisé(s) ci-dessus. Signature du père Signature du représentant légal Page 9 sur 9