Comprendre et prendre en charge la dépression du sujet âgé

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Marie-Rose Albert
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1 Comprendre et prendre en charge la dépression du sujet âgé

2 Introduction En 2007, en France, 13% des plus de 65 ans et 18% des plus de 85 ans se sont vus prescrire régulièrement des antidépresseurs (CNAMTS,RSI, MSA, INVS, HAS et le groupe «Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé» ). Prévalence de l EDM autour de 3 %. Prévalence vie entière entre 7,9% (Forsell et al, 1995) et 26,5% (Ritchie et al, 2004) Souvent mal diagnostiquée (environ 40 %) et insuffisamment traitée : (Gallo & Coyne, 2000) Présentations cliniques classiques de l adulte plus rares Formes spécifiques dite «à masques», et atténuées plus fréquentes Comorbidités somatiques fréquentes Idée fausse : «il est normal d être déprimé et d avoir envie de mourir quand on vieillit» Pronostic défavorable sur la morbidité, l autonomie, la qualité de vie et le recours aux services de santé (Charney et al, 2003).

3 Introduction Messages clés: Fréquence élevée de la dépression mineure ou subsyndromique avec impact fonctionnel et évolutif aussi sombre (Grabovich, 2010) Distinguer la maladie dépressive débutant à l âge adulte Des premiers épisodes dépressifs survenant à l âge tardif (dépression tardive, «late life depression», dépression vasculaire) (Alexopoulos GS, et al, 2003) Dans ce dernier cas, la réponse thérapeutique est moins satisfaisante et la chronicisation fréquente. Risque d évolution vers la démence (Alexopoulos GS, et al, 2001)

4 Existe-t-il une dépression spécifique du sujet âgé? Pas de symptomatologie à modèle unique mais pas de spécificité clinique Groupes étiologiques différents? Dépression récurrente de l adulte (< 60 ans) Dépression tardive (late-life depression) Dépression majeure rare (1 à 2 %) Symptômes dépressifs fréquents (10 à 15 %) Pour les deux formes : impact fonctionnel négatif, souffrance et coût identique, intérêt du traitement

5 Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) Signes majeurs : une humeur dépressive ou une perte d intérêt ou de plaisir : anhédonie Accompagnée par au moins 4 autres symptômes, parmi ceux-ci modification du poids, troubles du sommeil, agitation ou ralentissement psychomoteur, fatigue, dévalorisation ou culpabilité, troubles cognitifs, idées noires persistant depuis au moins 2 semaines entraînant une souffrance et un dysfonctionnement social représentant un changement par rapport au fonctionnement antérieur

6 Recommandations AFSAPS AD indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs Il est recommandé de ne pas traiter par un AD Les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux EDM, c est-àdire caractérisés, à savoir : symptômes isolés ne remplissant pas les critères DSM durée des symptômes dépressifs inférieure à 15 jours les épisodes dépressifs caractérisés mais d intensité légère, sauf en cas d échec des autres stratégies Les antidépresseurs n ont pas d indication dans le trouble dysthymique, le trouble cyclothymique et le trouble de l adaptation avec humeur dépressive.

7 Sémiologie classique Le noyau dépressif : un trépied ralentissement psychomoteur tristesse pathologique (douleur morale) anhédonie (perte de l élan vital, incapacité à éprouver du plaisir, perte du goût à faire, perte d intérêt pour les activités habituellement investies) Troubles instinctuels : sommeil, alimentation, libido Désespoir et parfois idées suicidaires Plaintes (douleur, asthénie, mémoire, constipation) La dépression mélancolique : idées de ruine, d indignité et d incurabilité

8 Les autres formes cliniques «Dépression masquée» : Somatisation Hypochondrie Délire et hallucination Hostile : troubles du caractère et comportement Conative avec apathie Anxieuse Cognitive Révéler le noyau dépressif +++

9 Évolution de la dépression Différences méthodologiques des études +++ Patients hospitalisés : 10 à 20 % de formes chroniques, 1/3 rechutent sur deux ans (Cole, 1990) Population générale : 60 % de bon pronostic à court terme mais évolution aussi défavorable à long terme Mortalité x 2 à 3, Démence? Facteurs de pronostic : Pathologie somatique chronique Déficits cognitifs (imagerie anormale) Retrait social

10 Dépression tardive Les dépressions précoces sont plus fréquemment associées à : des antécédents familiaux de pathologie psychiatrique, une histoire de carences relationnelles précoces et d'isolement des évènements de vie stressant récents, des troubles de la personnalité. Les dépressions tardives sont significativement associées à : des troubles cognitifs, des anomalies cérébrales un risque plus élevé d'évolution vers une démence

11 Les anomalies IRM Hyper-intensités en pondération de signal T2, localisées dans la substance blanche peri-ventriculaires, les noyaux gris centraux, et parfois le cortex Ne sont pas spécifiques des dépressions tardives (retrouvées en présence de facteurs de risque vasculaires ou de démence de type maladie d'alzheimer). Présence associée à une évolution plus défavorable des épisodes dépressifs du sujet âgé. Leucoaraïose = lésions diffuses de la microvascularisation cérébrale. Émergence du concept de "dépression vasculaire".

12 Par ailleurs Troubles mnésiques et altérations des fonctions exécutives La nature des troubles cognitifs ainsi que la topographie des images IRM ont fait suggérer l'existence d'un dysfonctionnement sous-corticofrontal («déafférentation» dorso-latérale frontale) Risque plus élevé d'évolution vers une démence. Les études thérapeutiques ont montré une résistance aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Plus de rechutes

13 Hypothèses psychopathologiques Thomas, P., C. Hazif Thomas, et al. (2009) Fréquence des pertes objectales (deuils réels et symboliques) Repli narcissique d où tentative d adaptation / mécanisme de défense : Régression Projection avec agressivité et délire Somatisation Rôle des handicaps sensoriels Place de la personnalité? Rôle des évènements traumatiques précoces ou tardifs? Vulnérabilité vasculaire? Prodrome d une pathologie neurodégénérative?

14 Cognition, dépression et démence La dépression du sujet âgé est associée aux altérations et au déclin cognitifs (Alexopoulos et al, 2002 ; Wilson et al, 2004) ou non (Ganguli, 2006) Les symptômes dépressifs sont associés au risque de développer une démence (Wilson et al, 2002) surtout chez les sujets avec haut niveau socioculturel (Geerlings, 2000) Les symptômes dépressifs favorisent la conversion des MCI en DTA (Modrego et al, 2004) ou non (Panza et al., 2008) Les antécédents de dépression constituent un risque de démence (Green et al, 2003 ; Geerlings, 2008) La DTA est un contexte à risque de développer une dépression (Olin et al, 2002)

15 Cognition, dépression et démence Dépression = prodrome ou facteur de risque? Quel est le délai qui sépare le trouble affectif du diagnostic de démence? Plus le délai est long, plus la force de l association diminue (Brommelhoff, 2009) Jorm (2001) a formulé 3 hypothèses : 1) la dépression est un facteur de risque de démence, 2) la dépression et la démence sont deux maladies indépendantes mais la dépression abaisse le seuil favorable au développement de la démence. 3) la dépression est à l origine de lésions au niveau de l hippocampe, aboutissant à la démence, en lien avec la cascade glucocorticoïde

16 Ancienneté de la dépression Risque d association Alzheimer - ATCD dépressifs (n=4046) Green et al, Arch Neurol, Mai 2003

17 Influence du niveau éducatif Facteurs influençant la survenue d une d maladie d Alzheimerd 3-5 ans après la première évaluation > dépression = prodrome de MA précédant troubles cognitifs? Geerlings et al, BJP 2000; 176:

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