RAPPORT SUR LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE RÉSUMÉ D ORIENTATION

Transcription

1 RAPPORT SUR LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE RÉSUMÉ D ORIENTATION Introduction L année 2015 est un moment charnière dans la bataille contre la tuberculose. Elle marque la date butoir pour les cibles mondiales de la lutte antituberculeuse fixées dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), et c est une année de transition : passage des OMD aux nouveaux objectifs de développement durable (ODD), et de la Stratégie Halte à la tuberculose à la stratégie destinée à mettre fin à la tuberculose. D autre part, cela fait 20 ans que le Secrétariat de l OMS a mis en place un système mondial de surveillance de la tuberculose ; 20 cycles annuels de collecte de données ont depuis été menés à bien. Se fondant sur les données en provenance de 205 pays et territoires, qui représentent plus de 99 % de la population mondiale, le rapport sur la tuberculose dans le monde illustre les progrès accomplis en matière de prévention, de diagnostic et de traitement. Il précise également les domaines dans lesquels les efforts doivent être renforcés. Principales conclusions et principaux messages Les progrès sont majeurs : la mortalité par tuberculose a diminué de 47 % depuis 1990, l essentiel des progrès ayant été réalisés depuis 2000, date à laquelle les OMD ont été fixés. Au total, on estime qu un diagnostic et un traitement efficaces de la tuberculose ont sauvé 43 millions de vies entre 2000 et La cible de l OMD consistant à inverser la tendance de l incidence de la tuberculose a été atteinte au niveau mondial dans chacune des six Régions de l OMS et dans 16 des 22 pays à forte charge de la maladie, qui représentent collectivement 80 % des cas de tuberculose. Au plan mondial, l incidence de la tuberculose a diminué en moyenne de 1,5 % par an depuis 2000 et est désormais de 18 % inférieure à son niveau de Le rapport de cette année donne des chiffres mondiaux pour les nouveaux cas de tuberculose supérieurs à ceux des années précédentes mais ils reflètent davantage l augmentation et l amélioration des données nationales qu une augmentation du nombre de cas. Malgré ces progrès et bien que pratiquement tous les cas puissent être guéris, la tuberculose reste l une des plus grandes menaces pour la santé dans le monde. En 2014, la tuberculose a tué 1,5 million de personnes (1,1 million de personnes VIH-négatives et 0,4 million personnes VIH-positives) hommes, femmes et enfants. La tuberculose figure désormais au même titre que le VIH parmi les principales causes de décès dans le monde. On estime le nombre de décès dus au VIH en 2014 à 1,2 million, dont 0,4 million décès liés à la tuberculose chez des personnes VIH-positives. 1 est le VIH. 1 Selon la Classification internationale des maladies, la cause de décès par tuberculose de personnes VIH-positives

2 Au niveau mondial, 9,6 millions de personnes auraient contracté la tuberculose en 2014 : 5,4 millions d hommes, 3,2 millions de femmes et 1 million d enfants. Au total, 12 % des 9,6 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistrés en 2014 concernaient des personnes VIH-positives. Afin de réduire cette charge, il faut combler les lacunes en matière de détection et de traitement, combler les déficits de financement et mettre au point de nouveaux outils. En 2014, 6 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été notifiés à l OMS, c est-à-dire un peu moins des deux tiers (63 %) des 9,6 millions de personnes qui auraient contracté la maladie selon les estimations. Cela signifie qu au niveau mondial, 37 % des nouveaux cas n ont pas été diagnostiqués ou n ont pas été notifiés. La qualité des soins fournis aux personnes entrant dans la dernière catégorie n est pas connue. Sur les cas de tuberculose multirésistante (tuberculose MR) que l on estime s être produits en 2014, près d un quart seulement ont été détectés et notifiés. Bien que le nombre de patients atteints de tuberculose VIH-positifs placés sous traitement antirétroviral (TAR) ait augmenté en 2014, passant à personnes (soit à 77 % du nombre de patients notifiés dont on sait qu ils sont également infectés par le VIH), ce chiffre ne représentait que le tiers du nombre estimatif des personnes vivant avec le VIH et ayant contracté la tuberculose en ,2 million. Tous les cas de tuberculose VIH-positifs relèvent d un traitement antirétroviral. Le déficit de financement s est élevé en 2015 à US $1,4 milliard pour la mise en œuvre des interventions existantes. L estimation la plus récente du déficit de financement annuel pour la recherche-développement est du même ordre, environ US $1,3 milliard. À partir de 2016, le but est de mettre un terme à l épidémie mondiale de tuberculose par la mise en œuvre de la stratégie destinée à mettre fin à la tuberculose. Adoptée par l Assemblée mondiale de la Santé en mai 2014 et assortie de cibles liées aux nouveaux ODD, la Stratégie propose aux pays des pistes pour réduire le nombre de décès par tuberculose de 90 % d ici à 2030 (par rapport au niveau de 2015), réduire le nombre de nouveaux cas de 80 % et faire en sorte qu aucune famille ne supporte de coûts catastrophiques liés à la tuberculose. Autres points saillants du rapport Charge de la maladie et évaluation des cibles pour 2015 La quantité et la qualité des données disponibles pour estimer la charge de la tuberculose continuent de s améliorer. Elles comprennent des mesures directes de la mortalité dans 129 pays et les résultats définitifs de 18 enquêtes nationales sur la prévalence de la tuberculose réalisées depuis 2009, dont six au cours de l année écoulée (Ghana, Indonésie, Malawi, Soudan, Zambie et Zimbabwe). Les estimations révisées pour l Indonésie (1 million de nouveaux cas par an, soit le double de l estimation précédente) expliquent la révision à la hausse des estimations mondiales de l incidence par rapport aux chiffres publiés par l OMS en Il est cependant important de noter que les révisions concernent également les estimations pour les années antérieures et que la tendance de l incidence de la tuberculose au niveau mondial ainsi qu en Indonésie reste à la baisse depuis environ Sur les 9,6 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistrés en 2014, 58 % l ont été dans les Régions de l Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. En 2014, la Région africaine comptabilisait 28 % du nombre de cas mais la plus lourde charge par rapport à sa population : 281 cas pour habitants, soit plus du double de la moyenne mondiale de

3 L Inde, l Indonésie et la Chine comptaient le plus grand nombre de cas : 23 %, 10 % et 10 % respectivement du total mondial. Au niveau mondial, la prévalence de la tuberculose en 2015 était de 42 % inférieure à son niveau de La cible consistant à réduire de moitié la prévalence par rapport à 1990 a été atteinte dans trois Régions de l OMS Amériques, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental et dans neuf pays à forte charge (Brésil, Cambodge, Chine, Éthiopie, Inde, Myanmar, Ouganda, Philippines et Viet Nam). La cible consistant à réduire de moitié le taux de mortalité par tuberculose d ici 2015 par rapport à 1990 a été atteinte dans quatre Régions de l OMS Amériques, Méditerranée orientale, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental et dans 11 pays à forte charge (Brésil, Cambodge, Chine, Éthiopie, Inde, Myanmar, Ouganda, Pakistan, Philippines, Viet Nam et Zimbabwe). Les trois cibles fixées pour 2015 (pour l incidence, la prévalence et la mortalité) ont été atteintes dans neuf pays à forte charge (Brésil, Cambodge, Chine, Éthiopie, Inde, Myanmar, Ouganda, Philippines et Viet Nam). Notifications des cas de tuberculose et résultats du traitement Depuis que l OMS a établi un système mondial de notification en 1995, elle a été informée de 78 millions de cas de tuberculose, dont 66 millions ont été traités avec succès. En 2014, le système a mesuré une nette augmentation du nombre de notifications mondiales pour la première fois depuis Le nombre total annuel de nouveaux cas tuberculose, qui se situait aux alentours de 5,7 millions jusqu en 2013, a légèrement dépassé les 6 millions en 2014 (soit une augmentation de 6 %). Cela était principalement dû à une augmentation de 29 % des notifications en Inde, suite à l introduction d une politique de notification obligatoire en mai 2012, la création d un système national de notification électronique en juin 2012 et des efforts intensifiés pour associer le secteur privé de la santé. L Inde a représenté 27 % des notifications mondiales en Au niveau mondial, le taux de succès thérapeutique pour les personnes récemment diagnostiquées comme atteintes de tuberculose était de 86 % en 2013, niveau qui s est maintenu depuis Le taux de succès thérapeutique doit être amélioré dans la Région des Amériques et la Région européenne (75 % dans les deux Régions en 2013). Tuberculose pharmacorésistante Au niveau mondial, on estime que 3,3 % des nouveaux cas de tuberculose et 20 % des patients traités précédemment sont atteints de tuberculose MR, pourcentage qui a peu varié ces dernières années. En 2014, on estimait à le nombre de décès par tuberculose MR. En 2014, les patients tuberculeux pour qui la pharmacorésistance a été évaluée ont été plus nombreux que jamais auparavant. Au niveau mondial, 58 % des patients traités précédemment et 12 % des nouveaux cas ont été testés, contre 17 % et 8,5 % respectivement en Cette amélioration est en partie due à l adoption de tests moléculaires rapides. Si la pharmacorésistance avait été recherchée dans tous les cas de tuberculose notifiés en 2014, on estime que auraient été diagnostiqués comme tuberculose MR, plus de la moitié d entre eux (54 %) survenant en Inde, en Chine et en Fédération de Russie. Le nombre de cas détectés ( ) dans le monde représentait à peine 41 % de cette estimation et seulement 26 % des nouveaux cas de tuberculose MR que l on estime s être produits en Les lacunes ont été plus marquées dans la Région du Pacifique occidental, où le nombre de cas - 3 -

4 détectés n a représenté que 19 % du nombre de cas notifiés estimés atteints de tuberculose MR (le chiffre pour la Chine était de 11 %). Au total personnes ont commencé un traitement pour la tuberculose MR en 2014, soit 14 % de plus qu en Le rapport entre patients sous traitement et patients nouvellement détectés comme atteints de tuberculose MR ou de tuberculose résistante à la rifampicine était de 90 % au niveau mondial. Le rapport a été supérieur à 90 % dans 15 des 27 pays à forte charge de tuberculose MR ainsi que dans la Région européenne et la Région des Amériques. Au niveau mondial, 50 % seulement des patients atteints de tuberculose MR ont été traités avec succès. Toutefois, la cible de succès thérapeutique 75 % pour 2015 pour les patients atteints de tuberculose MR a été atteinte par 43 des 127 pays et territoires qui ont notifié des résultats pour la cohorte 2012, y compris trois pays à forte charge de tuberculose MR (Estonie, Éthiopie, Myanmar). La tuberculose ultrarésistante (tuberculose UR) a été signalée par 105 pays en Selon les estimations, 9,7 % des personnes atteintes de tuberculose MR sont atteintes de la forme ultrarésistante. Renforcement des moyens diagnostiques et de laboratoire L utilisation du test rapide Xpert MTB/RIF a largement augmenté depuis 2010, date à laquelle l OMS a recommandé pour la première fois son utilisation. Au total, 4,8 millions de cartouches de tests ont été achetées en 2014 par 116 pays à revenu faible ou intermédiaire à des prix de faveur, contre en En 2015, 69 % des pays recommandaient l utilisation du test Xpert MTB/RIF comme test de diagnostic initial pour les personnes exposées au risque de tuberculose pharmacorésistante et 60 % le recommandaient comme test de diagnostic initial pour les personnes vivant avec le VIH. Action contre la coépidémie tuberculose-vih En 2014, on estimait que 1,2 million (12 %) des 9,6 millions de personnes qui avaient contracté la tuberculose dans le monde étaient VIH-positives. La Région africaine représentait 74 % de ces cas. Le nombre de décès par tuberculose associée au VIH a atteint le pic de en 2004 puis était retombé à en 2014 (soit une baisse de 32 %). Au niveau mondial, 51 % des patients tuberculeux notifiés pouvaient présenter les résultats d un test de dépistage du VIH en 2014, contre 49 % en 2013, soit une légère augmentation. Le chiffre était le plus élevé dans la Région africaine avec 79 %. Le nombre de personnes vivant avec le VIH traitées préventivement par isoniazide a atteint en 2014, soit une augmentation d environ 60 % par rapport à L Afrique du Sud représentait une forte proportion de ces personnes (59 %). Financement Les fonds nécessaires pour riposter pleinement à l épidémie mondiale de tuberculose dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont estimés à US $8 milliards par an en 2015, exclusion faite de la recherche-développement. Les projections réalisées en 2013 suggéraient que jusqu à la fin de 2015, près de US $6 milliards pourraient être mobilisés auprès de sources intérieures, ce qui laissait un solde de US $2 milliards à se procurer auprès des donateurs internationaux

5 Sur la base de l autonotification par les pays, les fonds destinés à la prévention, au diagnostic et au traitement de la tuberculose ont atteint US $6,6 milliards en 2015, contre US $6,2 milliards en 2014, soit plus du double du niveau de 2006 (US $3,2 milliards). Globalement, 87 % (US $5,8 milliards) des US $6,6 milliards disponibles en 2015 proviennent de sources intérieures. Conformément aux données notifiées par les pays à l OMS, les fonds versés par des donateurs internationaux ont augmenté depuis 2006, atteignant US $0,8 milliard en Le montant total du financement par des donateurs internationaux enregistré par le Système de notification des pays créanciers de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) est supérieur : les données les plus récentes indiquent une contribution totale de US $1 milliard en Sur ce montant, 77 % provenaient du Fonds mondial. Le principal donateur a été le Gouvernement des États-Unis d Amérique, qui a contribué pour environ un tiers au financement de la tuberculose par l intermédiaire du Fonds mondial et de fonds bilatéraux d un montant de US $362 millions pour la tuberculose et la tuberculose/vih en Le financement intérieur représentait en 2015 plus de 90 % du financement total dans trois groupes de pays: le Brésil, la Fédération de Russie, l Inde, la Chine et l Afrique du Sud (BRICS) ; les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et les régions hors Afrique et Asie. Le financement par des donateurs internationaux domine dans le groupe des 17 pays à forte charge en dehors des BRICS (72 % du financement total disponible en 2015) et dans les pays à revenu faible (81 % du financement total disponible en 2015). Le coût par patient traité pour la tuberculose sensible aux médicaments était compris en 2014 entre US $100 et US $500 dans la plupart des pays à forte charge de tuberculose. Le coût par patient traité pour la tuberculose MR était généralement compris entre US $5000 et US $ Recherche-développement Dans la filière des outils diagnostiques, les tests reposant sur des techniques moléculaires sont les plus avancés. Une plateforme de diagnostic appelée GeneXpert Omni est actuellement mise au point. Elle est destinée aux tests sur le lieu des soins pour le dépistage de la tuberculose et de la tuberculose résistante à la rifampicine au moyen de cartouches Xpert MTB/RIF. L appareil devrait être plus petit, plus léger et moins coûteux que les plateformes actuellement utilisées pour la détection de l acide nucléique sur le lieu des soins, et sera équipé d une batterie intégrée d une autonomie de 4 heures. L OMS prévoit d évaluer cette plateforme en Une cartouche de nouvelle génération baptisée Xpert Ultra est également en cours de mise au point. Elle est destinée à remplacer la cartouche Xpert MTB/RIF et pourrait éventuellement remplacer la culture classique comme outil de diagnostic principal pour la tuberculose. Huit médicaments antituberculeux nouveaux ou ayant de nouvelles indications en sont à un stade avancé de développement clinique. Pour la première fois en six ans, un médicament antituberculeux candidat (TBA-354) en est aux essais de phase I. 1 Tous ces fonds bilatéraux ne figurent pas dans la base de données de l OCDE. Par exemple, elle n enregistre pas les flux entre pays de l OCDE, et les fonds destinés à la tuberculose/vih peuvent être codés comme destinés uniquement au VIH

6 Plusieurs nouveaux schémas thérapeutiques pour la tuberculose sensible aux médicaments et/ou résistante sont actuellement en cours d essais de phase II ou de phase III ; au moins deux essais supplémentaires devraient commencer fin 2015 ou début L OMS a publié des lignes directrices intérimaires sur l utilisation de la bédaquiline (en 2013) et de la délamanide (en 2014). À la fin de 2014, 43 pays déclaraient avoir utilisé la bédaquiline pour traiter les patients dans le cadre d efforts pour élargir l accès au traitement de la tuberculose MR. De récentes études d observation portant sur l efficacité de schémas thérapeutiques courts pour la tuberculose MR au Niger et au Cameroun ont permis de constater qu un schéma thérapeutique de 12 mois était efficace et bien toléré chez les patients qui n avaient pas été précédemment exposés à des médicaments de deuxième intention. Au moins 16 pays d Afrique et d Asie ont introduit des schémas thérapeutiques plus courts dans le cadre d essais ou d études d observation dans des conditions de recherche opérationnelle, et l OMS reverra les principes directeurs actuels en Quinze vaccins candidats en sont au stade des essais cliniques. L accent mis jusqu ici sur les enfants a été redirigé sur les adolescents et les adultes. De nouveaux moyens diagnostiques, médicaments et vaccins seront nécessaires pour atteindre les cibles fixées dans la stratégie destinée à mettre fin à la tuberculose