Dossier inscription Stage sportifs ASELV

Transcription

1 Dossier inscription Stage sportifs ASELV Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Date de naissance : Lieu de Naissance : Pour inscrire votre enfant il suffit : Remplir ce formulaire Joindre un certificat médical avec la mention «apte à la pratique du multisports» Le règlement daté et signé Le règlement de la cotisation à l association ASELV de 20 (vous pouvez vous aidez du pass oise sport : réduction de 15 ) COORDONNEES : PERE : Nom : Prénom : MERE : Nom :. Prénom :.. Adresse de l enfant : Code Postal :.. Ville :.. Tel 1 :.. Tel 2 :. Tel Professionnel :. Mail :. Personne à contacter en cas d urgence : Nom Prénom : Tél :.. Autres informations : Situation des parents : - Marié - Séparé - Divorcé -Concubin Profession du père :.. Profession de la mère : Nombres de frères et sœurs : Mon enfant sait-il nager : Oui Non

2 Je soussigné(e). (degré parentale) autorise mon enfant... - A participer aux activités que propose l association ASELV ainsi qu à toutes éventuelles sorties (piscine, match de foot, bowling ) - A être transporter dans les voitures des animateur et parents pour se rendre sur le lieu des activités - Par ailleurs j autorise Mr Lecomte Alexandre responsable de l accueil de loisirs, à faire pratiquer toute intervention chirurgicale sous anesthésie locale ou générale, qui s avérerait indispensable en cas d urgence. Si autre que le tuteur légal : J autorise Mr/Mme.. à venir chercher mon enfant à la sortie de l accueil de loisirs. Numéro de tel de la personne :. Fait à : Le : Signature Précédée de la mention «lu et approuvé»

3 Fiche sanitaire de liaison Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant l accueil du jeune. Elle permet de ne pas vous démunir de son carnet de santé. Nom et Prénom de l enfant :.. Date de naissance de l enfant :.. Sexe de l enfant : Masculin Féminin Vaccinations : (merci de bien vouloir joindre en copie les pages du carnet de santé correspondantes.) Antituberculeuse (BCG) Antipoliomyélique Antidiphtérique Antitétanique Anticoquelucheuse Nom du Vaccin Date du dernier rappel Antirougeoleuse Antirubéolique Anti ourlienne Autres Vaccins Injections de serum Nature Dates Si l enfant n est pas vacciné, pourquoi?... Renseignements médicaux complémentaires concernant l enfant : A-t-il déjà eu : Rubéole Scarlatine Rougeole (Rayer les mentions inutiles) Varicelle Coqueluche Oreillons Angine Otites Rhumatisme Asthmes

4 Indiquez ici les autres renseignements médicaux nécessaires (maladies, accidents, crises, allergies, hospitalisation ) Recommandations des parents (régimes alimentaires, autorisation particulière ) Votre enfant suit-il un traitement : Oui Nom Si oui, le quel? (N oubliez pas de joindre l ordonnance et ses médicaments) N sécurité social de l enfant :.. AUTORISATION PARENTALE PHOTOGRAPHIQUE Je soussigné(e) représentant légal de (l enfant). AUTORISE : (cochez les cases souhaitées) la prise d une ou plusieurs photographies collectives (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le ou les représentants. la prise d une ou plusieurs photographies individuelles (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le ou les représentants. La diffusion et la publication d une ou des photographies le ou les représentants dans le cadres de activités de l ASELV. Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et sur l utilisation qui en faite, à défaut d accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son image ne pourra faire l objet d une captation, fixation, d un enregistrement, d une diffusion, d utilisation ou de commercialisation. Fait à :. Le :. Signature (précédée de la mention «bon pour accord»)

5 (Fiche à garder pour les parents) PLANNING PREVISIONNEL DES STAGES ASELV SAISON Vacances de la toussaint : Stage 1 : du 24 au 28 octobre 2016 Vacances de Noël : Stage 1 : du 19 au 23 décembre 2016 Vacance d hiver : Stage 1 : du 13 au 17 février 2017 Stage 2 : du 20 au 22 février 2017 Vacances de Pâques : Stage 1 : du 10 au 14 avril 2017 Stage 2 : du 17 au 19 avril 2017 Déroulement des stages (horaires, lieux ) - 7h30: Arrivée échelonnée au stade Decroze dans la salle DEVOS (miniclub) - 9h15 : Arrivée maximale - 9h30 :12h : Activités sportives - 12h : Repas (Stade Decroze) - 13h-13h30: Temps calme et arrivée de certains. - 14h-16h : Activités sportives - 16h-16h30 : Goûters (Stade Decroze) - 16h30-18h : Départ échelonné RENSEIGNEMENTS : Aselv60@gmail.com