Certificat de Ligue Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées. Qualification Professionnelle Moniteur des Arts Martiaux

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1 Certificat de Ligue Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées Maison Départementale des Sports 4 rue Jean Mentelin BP STRASBOURG Cedex contact@judo-alsace.com Qualification Professionnelle Moniteur des Arts Martiaux

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3 Tests de Sélection du 1er Octobre 2016 Un entretien de 15 minutes, à partir d un document écrit relatant l (les) expérience(s) du candidat dans la mention, d un C.V. et d une lettre de motivation. Une démonstration de tout ou partie du Nage No Kata (Uke-Tori). Une présentation d une technique Nage Waza. Identification du Candidat Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naisance [ ] [ ] [ ] Lieu de naissance PHOTO D IDENTITE A COLLER Des randoris de 4 minutes avec des partenaires différents (2 debout et 1 au sol). Echéancier Le dossier d inscription complet est à retourner à la ligue d Alsace de judo au plus tard le 26 Septembre 2016 Adresse Code Postal Ville Téléphone [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Portable [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Nationalité Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) N de sécurité sociale [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié À la caisse de (ville, département) À quel titre (personnel, ayant droit, étudiant, ) Club d appartenance Numéro de licence 14 3

4 SALARIÉ(E) Situation au regard de l emploi Etes-vous... Attestation de Prise en Charge Je soussigné(e), Responsable de (nom de l association, de l entreprise, de la ville) Type de contrat Adresse de l employeur CDI CDD Contrat Aide par l Etat Intérimaire Adresse CP Ville Téléphone : _ / _ / _ / _ / _ DEMANDEUR D EMPLOI Inscription depuis le Numéro d identifiant SANS EMPLOI NON INSCRIT BÉNÉFICIAIRE DU RSA ETUDIANT Numéro INE (inscrit sur le relevé de notes ou certificat de scolarité à demander au dernier établissement) TRAVAILLEUR INDÉPENDANT [ ] [ ] [ ] atteste que Mlle Mme M candidat(e) au test de sélection permettant l entrée à la formation C.Q.P de Moniteur des Arts Martiaux, mention «Judo, Jujitsu», dispensée par l IRFEJJ de la ligue d Alsace de Judo, qui se déroulera du 8 octobre 2016 au 14 mai 2017 sera pris en charge par la structure signataire du présent document : Dans son intégralité Partiellement à hauteur de...euros. Pour le règlement, les chèques sont à libeller à l ordre de la ligue Grand Est de Judo selon l échéancier suivant : Totalité du règlement en début de formation Paiement en trois échéances - 1ere échéance (25 % à la signature du contrat de formation professionnelle) - 2ème échéance (37,5 % début janvier 2017) - 3ème échéance (37,5 % début mars 2017) Fait à, le [ ] [ ] [ ] AUTRE SITUATION à préciser Pour valoir ce que de droit. Nom et qualité du signataire (signature et cachet obligatoires) 4 13

5 Certificat Médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités physiques sportives Durée Totale de votre expérience professionnelle (y compris travail saisonnier, bénévolat, intérim, ) Je soussigné (e), Docteur Demeurant Années Emploi Statut (*) Nombre d heures par semaine Fonction Certifie avoir examiné Mlle Mme M Né(e) le / / Demeurant Et n avoir pas constaté, à la date de ce jour, de contre-indication médicale à la pratique et à l enseignement de JUDO. Observations éventuelles Fait à Le [ ] [ ] [ ] Signature et Cachet du Praticien * (CA CAE CNE- CDI - CDD - AUXILIAIRE - CONTRACTUEL FONCTIONNAIRE) 12 5

6 Niveau de formation et d étude Diplômes Sportif / Animation BAPAAT Date [ ] [ ] [ ] Pièces à joindre Pour compléter votre dossier... Photocopie de votre passeport justifiant de votre grade de ceinture noire 1er ou 2ème dan. CFEB Date [ ] [ ] [ ] ACTIVITES SOCIOCULTURELLES Titres ou Diplômes Scolaires / Universitaires Date [ ] [ ] [ ] AUTRE Date [ ] [ ] [ ] Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du JUDO datant de moins de 3 mois (utiliser obligatoirement la fiche jointe ci-après). Un document écrit précisant notamment votre expérience personnelle et éventuellement pédagogique, accompagné d une lettre de motivation. Une photo d identité (pas de photocopies) collée sur la 1ère page du dossier d inscription. Niveau Niveau V Brevet des Collèges, BEP, CAP Niveau IV Baccalauréat Niveau III Bac + 2 ans, DEUG, DUT Niveau II Bac + 3 ans, Llicence Niveau I Master, DESS, Doctorat Diplômes Acquis Niveau Atteint Précisez (intitulé Oui Non Oui Non du diplôme) Joindre obligatoirement et prioritairement une photocopie du plus haut diplôme obtenu ou par défaut joindre une photocopie d un justificatif indiquant le plus haut niveau d études atteint (attestation de présence, certificat de scolarité ou relevé de notes ou carte d étudiant...) 6 Si vous êtes français(e), copie recto verso (signée) de votre carte nationale d identité ou passeport en cours de validité. Si vous êtes étranger(e), une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité. Une photocopie de la licence en cours de validité. Photocopies des diplômes. Pour les candidats salariés, l attestation de l employeur autorisant à suivre la formation si elle se déroule durant le temps de travail. Pour les candidats étudiants une copie de la carte d étudiant(e). Photocopie de l Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou de Prévention et Secours Civique (PSC1). Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule). Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social(e) en cours de validité (document à demander auprès de votre caisse d assurance maladie ou téléchargeable sur le site internet Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure (Cf. fiche jointe). 11

7 Déclaration sur l Honneur Je soussigné(e), déclare sur l honneur : avoir pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation atteste des renseignements fournis dans mon dossier d inscription et sollicite mon inscription aux épreuves de sélection pour l entrée en formation du CQP MAM JUDO JUJITSU organisées par la Ligue d Alsace de Judo le 1er octobre 2016 au dojo de Marckolsheim. Renseignements Complémentaires UC déjà acquis UC 1 Oui Non Date [ ] [ ] [ ] Joindre Justificatif UC 2 Oui Non Date [ ] [ ] [ ] Joindre Justificatif UC 3 Oui Non Date [ ] [ ] [ ] Joindre Justificatif La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à le [ ] [ ] [ ] Signature du (de la) candidat(e) Rappel des Conditions d Inscription Etre âgé (e ) de 18 ans au moins à l entrée en formation Etre titulaire de l Attestation de Formation aux Premiers Secours ou de l Attestation de Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (PSC 1) Etre 1er Dan lors de l inscription à la formation Etre obligatoirement titulaire du grade de ceinture noire 2ème Dan lors de l examen en fin de formation ATTENTION : Ce dossier correspond à l inscription en formation. Par ailleurs, chaque candidat devra remplir un dossier d inscription à l examen final au plus tard le 10 avril

8 Investissement dans le Milieu Sportif PALMARÈS SPORTIF CLUB D APPARTENANCE LIGUE DÉPARTEMENT NUMÉRO DE LICENCE NOM DU PROFESSEUR NOM DU TUTEUR LIEU DU STAGE VISAGÉ EN- Financement GRADE ACTUEL DATE D HOMOLOGATION [ ] [ ] [ ] NOMBRE DE POINTS POUR L OBTENTION DU GRADE SUPÉRIEUR (joindre obligatoirement la photocopie) Comment envisagez-vous de financer la formation? DROIT INDIVIDUEL À LA FORMATION (DIF) Fournir le justificatif COMPTE PERSONNEL DE FORMATION Fournir le justificatif AVEZ-VOUS DES PERSPECTIVES D EMPLOI À L ISSUE DE LA FORMATION? Oui Non CONGÉ INDIVIDUEL DE FORMATION SI OUI, PRÉCISEZ LE NOM DE L EMPLOYEUR OU DU CLUB Organisme POSSÉDEZ-VOUS LA QUALITÉ D ATHLÈTE DE HAUT NIVEAU? Oui Non AIDE À LA FORMATION EN TANT QUE DEMANDEUR D EMPLOI AVEZ-VOUS UNE EXPÉRIENCE DANS L ENSEIGNEMENT DU JUDO? Oui Non CLUB SI OUI, PRÉCISEZ FONDS PERSONNELS CO-FINANCEMENT (club, personnel, autres aides ) AUTRES (nom, adresse de l organisme financeur, montant de la prise en charge et joindre le justificatif) 8 9