Le Dossier Famille vous permet d inscrire vos enfants en une seule fois à l école publique et à plusieurs activités municipales :

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1 Service Éducation Le Dossier Famille vous permet d inscrire vos enfants en une seule fois à l école publique et à plusieurs activités municipales : Inscriptions Périscolaires Centre de loisirs Mercredi et Vacances Le Dossier Famille est à renvoyer ou déposer sur rendez-vous au service éducation, complété signé et accompagné des pièces justificatives demandées : à l adresse suivante Mairie de Vienne Service Éducation Place de l Hôtel de Ville BP VIENNE CEDE ou auprès des Antennes Mairie (Maisons de Quartier de l Isle, St Martin, Malissol ou Estressin) ou par courriel à education@mairie-vienne.fr QUI CONTACTER SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS? Service Éducation : CAPE Juiverie : CAPE Eugène Arnaud : CAPE Malissol : CAPE Isle : CAPE Estressin : CAPE Célestes : Centre de Loisirs de Gémens :

2 Les parents doivent joindre au Dossier Famille d inscription les documents énumérés dans le tableau récapitulatif ci-dessous. Attention : Le service ne fait pas de photocopies Photocopie du livret de famille : pages des parents et de l enfant concerné En cas de séparation des parents, toute pièce justificative de l attribution du droit de garde exclusive Justificatif de vaccination : copie du carnet de santé de la page de vaccination obligatoire (DT Polio) ou un certificat de contre-indication Justificatif de domicile de moins de 3 ans : quittance de loyer, facture EDF, facture eau Ou si vous êtes hébergé : une attestation sur l honneur signée de l hébergeant, la copie de sa carte d identité et la copie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois Attestation CAF ou autre organisme portant le numéro d allocataire Dossier à fournir obligatoirement Dossier Famille 1 ère Inscription à toute activité Renouvellement à toute activité Si changement de situation Si changement de situation Si changement Inscription scolaire ou dérogation au périmètre scolaire Inscriptions périscolaires Centre de Loisirs, Mercredi et Vacances scolaires Attestation d assurance extra-scolaire Photocopie du PAI si existant Garde par une assistance maternelle agréée : contrat de travail de l assistante maternelle indiquant le numéro d agrément, les périodes de garde et la date de début de celle-ci + justificatif de domicile de l assistante maternelle Garde par les grands-parents : Attestation sur l honneur + justificatif de domicile de la personne qui assure la garde Lieu de travail proche de l école : Attestation de l employeur Selon le motif Selon le motif Selon le motif 2

3 PARTIE RESERVÉE AU SERVICE EDUCATION COMPOSITION DU FOYER Dossier reçu le : Responsable légal 1 Mère Père Autre.... Nom... Prénom... Adresse.... Code Postal... Ville.... Téléphone du domicile / / /.../... Téléphone portable @... Profession... Nom employeur...tél travail.... Responsable légal 2 Mère Père Autre... Nom... Prénom... Adresse.... Code Postal... Ville.... Téléphone du domicile / / /.../... Téléphone portable @... Profession... Nom employeur...tél travail.... Situation familiale Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire Ou le cas échéant : Organisme de tutelle Nom de la structure... Adresse.... Code Postal... Ville.... Téléphone @... Enfants du foyer Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance 3

4 AUTRES INFORMATIONS SUR LE FOYER AUTRES PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L ENFANT OU LES ENFANTS ET/OU A PREVENIR EN CAS D URGENCE Nom et Prénom * Qualité/lien avec l enfant Téléphone Autorisé à récupérer l enfant Contact en cas d urgence * Les personnes autorisées devront pouvoir justifier de leur identité Pour les allocataires CAF Numéro allocataire CAF :. Nom et prénom de la personne percevant les allocations :.. Pour les non-allocataires CAF Organisme d affiliation (ex. MSA ) : Numéro allocataire : Nom et prénom de la personne percevant les allocations :.. Assurance extra-scolaire Compagnie : Numéro de police :. 4

5 Enfant MINISTÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS NOM : Prénom : Date de naissance : Garçon Fille Date et lieu de séjour : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L ENFANT, ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SÉJOUR. Vaccinations (Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche OU DT Polio Autre (préciser) OU Tétracoq BCG Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre indication. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE COQUELUCHE VARICELLE OTITE ANGINE ROUGEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE OREILLONS Oui Non ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES : PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) 5

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS A PRENDRE. Recommandation utiles des parents VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÉSES DENTAIRES, ETC. PRÉCISEZ. Responsable de l enfant NOM :. PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR). TÉL. FIE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU :. NOM ET TÉL DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).. Je soussigné,.responsable légale de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS. 6

7 FICHE ENFANT NOM :...Prénom :... Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : / / Commune de naissance :... Adresse : Au domicile du responsable légal 1 Au domicile du responsable légal 2 En garde alternée Recommandations particulières et/ou difficultés de santé OUI NON Allergie alimentaire : Si oui, préciser l allergie... et fournir un certificat médical d un allergologue. L inscription au restaurant scolaire ne pourra se faire qu après réception du certificat médical, puis validation de l accueil de l enfant par le service Education ou service Enfance. Dans les situations uniquement d allergie aux œufs, au poisson ou au fromage, un plat de remplacement sera proposé. Habitude alimentaire particulière souhaitée par la famille :.. Autorisation de soins en cas d urgence En cas d urgence, j autorise les organisateurs et les équipe de direction à prendre toutes les mesures nécessaires tant médicales que chirurgicales après avis médical. Droit à l image OUI NON J autorise la Ville de Vienne à photographier, enregistrer ou filmer mon enfant dans le cadre de ses activités périscolaires. J autorise également la Ville de Vienne à diffuser dans toutes publications municipales, notamment sur le site internet de la Ville de Vienne, pour des expositions et dans la presse, l image ou le film représentant mon enfant, aux fins de communication ou d information. OUI NON J atteste que les déclarations ci-dessus sont conformes à la réalité et que je suis informé(e) qu est puni d un an d emprisonnement et de euros d amende le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. Cf. article du code pénal A..., le / / Signature du ou des représentants légaux Les informations demandées feront l objet d un traitement informatique. Conformément aux articles 34 et suivants de la loi n du 06/01/1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, modification ou suppression des informations vous concernant, en vous adressant au Service Education 7

8 Dossier d Inscription scolaire Année scolaire Enfant NOM :...Prénom :... Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : / / Commune de naissance :... Adresse :... Code postal : Ville :... Nom et lieu de l établissement fréquenté précédemment :... Niveau de la classe précédemment occupée :... Responsables légaux de l enfant Situation familiale : Responsable légal Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire Responsable légal Mère Père Autre Mère Père Autre Nom... Prénom... Adresse... Nom... Prénom... Adresse Code Postal... Ville Téléphone du domicile... Téléphone portable.... Profession... Nom employeur... Tél travail... Code Postal... Ville Téléphone du domicile... Téléphone portable... Profession... Nom employeur... Tél travail... 8

9 Justificatifs à fournir pour toute inscription à l école une copie du livret de famille : pages des parents et de l enfant concerné ou copie intégrale de l acte de naissance ou copie du jugement de tutelle Au besoin, une copie de la décision de justice relative à l autorité parentale ou ordonnance de séparation mentionnant les conditions d exercice de l autorité parentale un justificatif de vaccination : une copie du carnet de santé de la page de vaccination obligatoire (DT polio) ou un certificat de contre-indication un justificatif de domicile : une copie de justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture EDF, facture eau). Si vous ou seulement votre enfant résidez chez un tiers, une attestation sur l honneur signée de l hébergeant, la copie de sa carte d identité et la copie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois. Attention : le service ne fait pas de photocopies J atteste exercer l autorité parentale sur l enfant dont je demande l inscription, que les déclarations ci-dessus sont conformes à la réalité et que je suis informé(e) qu est puni d un an d emprisonnement et de euros d amende le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. Cf. article du code pénal A..., le / / Signature du ou des représentants légaux Vous devez renvoyer ou déposer sur rendez-vous ce dossier complété, signé et accompagné des pièces justificatives demandées ci-dessus à l adresse suivante : SERVICE EDUCATION Mairie de Vienne Place de l Hôtel de Ville BP VIENNE CEDE Ou dans une Antenne Mairie : L Isle, St Martin, Malissol ou Estressin La Mairie vous retournera un certificat d inscription. Ce certificat indiquera l école que devra fréquente votre enfant. Il devra être présenté à la direction de l école concernée pour admission définitive de votre enfant. Les informations demandées feront l objet d un traitement informatique. Conformément aux articles 34 et suivants de la loi n du 06/01/1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, modification ou suppression des informations vous concernant, en vous adressant au Service Education 9

10 FICHE D INSCRIPTION AU ACCUEILS PÉRISCOLAIRES Nom :... École :. Prénom :... Niveau de classe : La journée de mon enfant Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Garderie matin 1 07h30 à 08h30 07h30 à 09h00 Me Classe Garderie midi 1 * Repas 2 11h30 à 12h h30 à 14h00 Garderie midi 2 * 4 13h15 à 14h00 Classe Garderie soir 1 ** ou Atelier ou Étude 5 Élémentaire : 16h15 à 17h30 Maternelle : 16h15 à 17h15 Garderie soir 2 6 Élémentaire : 17h30 à 18h15 Maternelle : 17h15 à 18h15 Garderie midi 1 et 2*, Pas de garderie du midi dans les écoles : Jean Jaurès, Claude Bernard, Paul Bert, Quai Pasteur, Coteau St Hélène, Jean Marcel et Ferdinand Buisson (restauration prise en dehors de l enceinte scolaire) Garderie soir 1**, sortie possible à partir de 16h30 Les jours de présence de mon enfant Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Sur planning (selon besoin) 1-Garderie matin 2-Garderie midi 1 3-Repas 4-Garderie midi 2 5-Garderie soir 1 ou Atelier ou Étude Veuillez consulter l espace famille ou le service éducation (Détail des ateliers sur : site officiel de la ville, espace famille et dans les écoles) 6-Garderie soir 2 Pour les allergies alimentaires, celles nécessitant un P.A.I et les régimes alimentaires particuliers, veuillez remplir la fiche sanitaire de l enfant du dossier famille. Pour l ensemble des réservations sur planning, nous vous invitons à nous faires part de vos réservations : Via l espace famille : Autorisation de sortie uniquement pour l enfant en élémentaire Je soussigné(e). autorise mon enfant cidessus cité, à quitter seul l établissement à. H.. pour rentrer chez lui. Signature : 10

11 FICHE D INSCRIPTION MERCREDI ET VACANCES/ CENTRE DE LOISIRS Nom :... École :. Prénom :... Niveau de classe : Structure fréquentée : A.L.S.H GEMENS ( gemens@mairie-vienne.fr) Transport aller : Transport retour : *information transports sur CAPE CELESTES ( capeceleste@mairie-vienne.fr) CAPE ESTRESSIN ( capeestressin@mairie-vienne.fr) CAPE MALISSOL ( capemalissol@mairie-vienne.fr) Les mercredis Tous les mercredis de l année (réservation effective dès le premier mercredis de la rentrée/annulation 48h à l avance) Occasionnellement (sur planning) Pour l ensemble des réservations / annulations, nous vous invitons à nous en faire part : Via l espace famille : Par téléphone ou mail sur la structure concernée Les vacances scolaires Occasionnellement (sur planning) Pour l ensemble des réservations / annulations, nous vous invitons à nous en faire part : Via l espace famille : Par téléphone ou mail sur la structure concernée PERSONNES MAJEURES AUTORISEES A RECUPERER L ENFANT Nom : Prénom : Lien de parenté : Nom : Prénom : Lien de parenté : Nom : Prénom : Lien de parenté : J autorise mon enfant à rentrer seul de l arrêt de bus à mon domicile (enfant de + de 8 ans) ALSH GEMENS uniquement Je m engage à payer les frais médicaux, d hospitalisation et divers, incombant à la famille. J autorise mon enfant à participer à toutes les activités (à l intérieur et à l extérieur du centre) organisées par le Service Enfance pendant l année (sortie, activités culturelle et sportive, équitation, ). Je déclare avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur. Date et signature : 11