Mémoire de fin d études

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1 Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire Centre collaborateur de l OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : Gestion des programmes sanitaires PROMOTION ( ) Mémoire de fin d études Analyse d implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile Cas de la région Souss Massa Daràa ELABORE PAR : ENCADRE PAR : Dr. Jamaâ LADAME Dr. Mina ABAACROUCHE Juillet 2012 INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) Fax (212) BP : Rabat - inas@sante.gov.ma - Site Web :

2 REMERCIEMENTS A notre maître et directeur de l Institut National d Administration Sanitaire Le professeur A. MAAROUFI Nous avons eu la chance de bénéficier de votre enseignement. Nous ne saurions comment vous remercier pour tous les efforts fournis pour le bon déroulement de notre formation. Veuillez accepter, l expression de notre estime et de notre profond respect. A notre encadrante et directrice des études à l Institut National d Administration Sanitaire Le Docteur M. ABAACROUCHE Vous nous avez guidé dans l élaboration de ce travail sans jamais ménager votre temps ni votre patience. Nous ne saurions comment vous exprimer notre reconnaissance pour vos conseils et orientations qui nous ont été d un grand apport. Veuillez trouver, cher Maître, dans ce travail, l expression de notre respect et notre profonde reconnaissance. A notre Co encadrante et chef du service des soins ambulatoires à la Direction des hôpitaux et soins Ambulatoires Le Docteur S. ABOUCHADI Votre sérieux, votre rigueur, votre disponibilité et l intérêt que vous avez accordé à l élaboration de ce travail sont pour nous l objet d admiration et de profond respect. C est ainsi pour nous l occasion de vous exprimer notre reconnaissance. A tous les enseignants de l I.N.A.S Nous sommes très reconnaissants pour l aide précieuse que vous nous avez apportée durant la période de notre formation à l INAS. Vos simplicités exemplaires n a d égal que vos compétences et vos dynamismes. Veuillez trouver dans ce travail l expression de nos remerciements les plus sincères pour les efforts que vous avez déployés. Nous tenons à remercier tous le personnel de l INAS. Nous remercions également tous les responsables de la région Souss Massa Daràa, notamment le directeur régional de la santé, le Wali, le gouverneur de la province de Taroudannt, le délégué de la santé à Taroudannt et le délégué de la santé à la préfecture d Agadir Idaoutanane. Aussi nos remerciements s adressent à tous les acteurs internes et externes qui ont contribué à la réalisation de notre étude. i

3 DEDICACES A la mémoire de mes parents C est à eux que je dois tout. Je leur exprime mon éternel attachement, ma reconnaissance et mon amour. Que Dieu les accueille en sa sainte miséricorde. A ma femme Tu as surpassé les exemples du sacrifice et de la patience. Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour et reconnaissance. Que dieux te procure santé, bonheur et réussite. A mes enfants Lamia et Ayoub Aucune dédicace ne saurait exprimer l affection et l attachement qui nous lient. Je vous souhaite succès bonheur et prospérité. A mes frères et sœurs Je ne saurais vous exprimer en quelques mots tous les sentiments que je vous porte. Mes vœux de bonheur, santé et prospérité. A la mémoire de mon frère LARBI Que Dieu l accueille en sa sainte miséricorde. A tous les collègues de la onzième promotion de l INAS ii

4 RESUME Dans le cadre de la stratégie nationale de lutte contre la mortalité maternelle, le Maroc a mis en place un système de surveillance des décès maternels en Cette surveillance utilise deux méthodes d investigation, l audit confidentiel pour les décès dans les établissements de santé et l autopsie verbale pour les décès à domicile. Le rapport national de l enquête confidentielle sur les décès maternels a montré que la région Souss Massa Daràa est performante ; cependant, l exploitation de ses bilans a détecté une variabilité des résultats entre les différentes provinces. Vu la variation de ces résultats et que le système de surveillance des décès maternels à domicile est nouvellement implanté, il nous semble pertinent de faire une analyse d implantation de cette intervention. L objectif de la présente étude est d analyser les facteurs relatifs aux acteurs concernés par la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile à la région Souss Massa Daràa. Une étude de cas multiples avec niveaux d analyse imbriqués est le devis que nous avons adopté. Le choix des deux cas «unités d analyse» était raisonné, basé sur la variabilité des résultats et la logique de reproduction. Le recueil des informations a été fait, à l aide de l analyse documentaire et des entretiens semi directifs avec 64 acteurs internes et externes concernés par la mise en œuvre de ce système de surveillance, et selon le modèle politique choisi. Le degré de mise en œuvre des composantes du système de surveillance des décès maternels à domicile est très disparate entre les deux sites à l étude. Ainsi, l autopsie verbale est en phase d ex novation pour le site de Taroudannt et de routinisation au site d Agadir I.O, la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans est en phase de routinisation dans la province de Taroudannt et le milieu urbain d Agadir I.O contrairement à son milieu rural où elle est en phase d adoption, et la réalisation des enquêtes préliminaires est en phase de routinisation dans les deux sites. L analyse des autopsies verbales éprouve des difficultés d implantation dans la région. Cette variabilité du degré de mise en œuvre a été expliquée principalement par le degré d implication des acteurs les plus influents. Le soutien ou la résistance au changement au niveau de la région Souss Massa Daràa dépend du degré de cohérence entre les objectifs de l'intervention et les intérêts des acteurs influents. Les mots clés : Décès maternels à domicile Système de surveillance Implantation Analyse Changement Acteurs. iii

5 SUMMARY As part of the national strategy to reduce maternal mortality, Morocco has established a maternal mortality surveillance system in This monitoring uses two methods of investigation, the confidential audit for deaths in health facilities and the Verbal Autopsy for home death. The national report of the confidential inquiry into maternal deaths showed that the Souss Massa Daraa region is the most effective; however, the exploitation of its balance sheet has detected variability in results between the different provinces. Following the variation in these results and the maternal deaths in the home surveillance system newly established, it seems relevant to analyze the implementation of this intervention. The objective of this study is to analyze the factors related to actors concerned by the implementation of the maternal home deaths surveillance system in the Souss Massa Daraa. A case study with multiple levels of analysis was the estimate design adopted. The choice of two cases units of analysis was purposive, based on the variability of results and the logic of reproduction. The information collection was made, using documentary analysis and semi-structured interviews with 64 internal and external actors involved in the implementation of this monitoring system, and depending on the model policy. The degree of implementation of the maternal home deaths surveillance system components is very disparate between the two study sites. Thus, the Verbal Autopsy is in the process of ex novation for the site of Taroudant and routinized for Agadir IO site. The death report of women aged 15 to 49 years is routinized in the province of Taroudant and urban Agadir IO unlike its rural areas where it is in the process of adoption. Implementation of preliminary investigations is undergoing routinely in the two sites. The analysis of verbal autopsy implementation was difficult in the region. This variability in the degree of implementation was explained mainly by the degree of involvement of the most influential actors. Support or resistance to change at the Souss Massa Daraa region depends on the degree of coherence between the objectives of the intervention and the interests of influential actors. Keywords: Maternal home deaths Monitoring System Implementation Analysis Change Actors. iv

6 ملخص كجزء من االتسراايججج الوطنج لمكافح وفجات األمهات وضع المغاب نظاما لاصد و مااقب يسرخدم هذا الاصد أتسلوبجن للرحقجق المااجع الساي لحال في حال درع ماتس الوفاة في الماافق الصحج هذه الوفجات في عام و الرشايح اللفظي الوفجات بالمنازل. لقد أظها الرقايا الوطني إلجااء الرحقجق الساي في وفجات األمهات أن جه موفق ومع ذلك فقد كشفت الحصجل السنوي يباينا في النرائج بجن مخرلف االقالج بالجه. تسوس ان يحلجل كجفج ينفجذ هذا الردخل مه نضاا لالخرالف في النرائج المحصل علجها في الجه وكون هذا النظام لمااقب وفجات األمهات بالمنازل وضع حديثا من طاف وزارة الصح. الهدف من هذه الدراتس تسوس ماتس درع. اعرمدنا في هذا البحث على دراتس هو يحلجل العوامل المرصل بالمعنججن برنفجذ نظام مااقب وفجات األمهات بالمنازل في جه الحاالت المرعددة مع مسرويات يحلجل مرداخل واخرجار اثنجن من الحاالت كوحدة يحلجل كان معلال وذألك اتسرنادا إلى يباين النرائج ومنطق االتسرنساخ. لجمع المعلومات اتسرندنا على يحلجل الوثائق والمقابالت الشبه منظم ان درج ينفجذ مكونات نظام مااقب الرشايح اللفظي في ماحل بجن تسن 51 و 62 تسن الايفج فججد صعوب حجث ال يزال في ماحل مع 46 عنصاا مشاركا في ينفجذ هذا النظام والاصد يبعا للنموذج النظاي المخرار. الرخلي في اقلج وفجات األمهات بالمنازل في الموقعجن الدراتسججن مرباين جدا. وهكذا فان يارودانت و رويجني في أكاديا إدا وينان أما اإلبالغ عن وفجات النساء فهو رويجني في اقلج يارودانت و في المجال الحضاي بأكاديا إدا وينان على عكس المناطق الروطجن في الجه. أوضحت الدراتس ان هذا الرباين في درج أو مقاوم دع الرغججا في جه يبني. بجنما ينفجذ الرحقجقات األولج تسوس ماتس رويجنج الرنفجذ راجع بشكل رئجسي الي درج درع و أهداف نظام مااقب وفجات األمهات بالمنازل. يعرمد على درج في الموقعجن اما يحلجل الرشايح اللفظي مشارك الفئات األكثا نفوذا و ان الرماتسك بجن مصالح المردخلجن من ذوي النفوذ الكلمات الرئيسية: وفجات األمهات في المنزل - نظام الاصد - ينفجذ - يحلجل - الرغججا- المردخل. v

7 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 1 METHODES 3 RESULTATS 7 1. Mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile Notification des décès de femmes en âge de reproduction Identification des décès maternels Autopsie verbale Système de suivi Dynamique des acteurs du système de surveillance des décès maternels à domicile Positionnement des acteurs internes et externes Hiérarchisation des acteurs influents 21 DISCUSSION 24 RECOMMANDATIONS 28 CONCLUSION 31 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES vi

8 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Répartition des entretiens par catégories d acteurs internes et par site Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d acteurs externes et par site Tableau 3 : Classement des acteurs du site de Taroudannt selon la distribution des bases du pouvoir Tableau 4 : Classement des acteurs du site d Agadir I.O selon la distribution des bases du pouvoir LISTES DES FIGURES Figure 1 : Processus d identification des décès maternels à domicile en milieu urbain et rural de la province de Taroudannt Figure 2 : Processus d identification des décès maternels à domicile en milieu urbain de la préfecture d Agadir I.O Figure 3 : Processus d identification des décès maternels à domicile en milieu rural de la préfecture d Agadir I.O Figure 4 : Processus d identification des décès maternels à domicile selon le guide du M.S Figure 5: Comparaison de degré d'implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile au niveau des deux sites. vii

9 LISTE DES ABREVIATIONS Agadir I.O : Agadir Idaoutanane A.V : Autopsie Verbale BMH : Bureau Municipal d Hygiène B O : Bulletin Officiel CPN : Consultation Prénatale C/S : Circonscription Sanitaire DCL : Division des Collectivités Locales DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires ESSB : Etablissements de Soins de Santé de Base INAS : Institut National d Administration Sanitaire M.S : Ministère de la Santé n : Numéro PF : Planification Familiale RAMED : Régime d Assistance Médical RSMD : Région Souss Massa Daràa SIAAP : Service des infrastructures et des actions ambulatoires provinciales viii

10 Analyse d implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile Cas de la région Souss Massa Daràa LADAME J*, ABAACROUCHE M**, ABOUCHADI S*** * Participant à l Institut National d Administration Sanitaire promotion ** Directrice des études à l Institut National d Administration Sanitaire *** Chef du service des soins ambulatoires à la Direction des hôpitaux et soins Ambulatoires ix

11 INTRODUCTION : La mortalité maternelle reste encore un problème de santé publique dans le monde et particulièrement dans les pays en développement. Chaque année, plus de décès maternels surviennent dans le monde, en majeure partie évitables. L'immense majorité de ces défuntes (99%) vivaient dans des pays en développement, et près de la moitié (40%) en Afrique [1 ; 2 ; 3 ; 4]. Au moment où les pays en voie de développement ont besoin de rationaliser l utilisation de leurs ressources, on trouve que les données disponibles sur la mortalité maternelle présentent toutefois de sérieuses lacunes. De telles données sont nécessaires pour l élaboration, la mise en œuvre, le suivi et l évaluation des politiques et des programmes sanitaires [5 ; 6]. Le choix politique du Maroc est de passer d un échantillon à la totalité des femmes décédées et de la simple mesure à une compréhension des causes et des circonstances de ces décès. En effet, le Ministère de la Santé (M.S) a mis en place un système de surveillance des décès maternels en 2009, dans le cadre de la stratégie nationale , pour assurer la surveillance des progrès réalisés dans le pays en vue de la réduction de la mortalité maternelle. Ce système est basé sur l enquête confidentielle qui utilise deux méthodes d investigation, l audit confidentiel pour les décès dans les établissements de santé et l autopsie verbale (A.V) pour les décès à domicile [3 ; 7 ; 8]. La surveillance des décès maternels à domicile est un cycle qui débute par la notification et l identification des décès et se termine par l évaluation et l amélioration en passant par la collecte de l information, l analyse des résultats et les recommandations [7 ; 8]. Le dysfonctionnement, à un niveau quelconque, va entrainer un retentissement sur l opérationnalisation de ce système de surveillance. Le rapport national de l enquête confidentielle sur les décès maternels a montré que la région Souss Massa Daràa (RSMD) est performante ; cependant, l exploitation de ses bilans a détecté une variabilité des résultats entre les différentes provinces. Ces données provinciales des décès maternels ont montré que la province de Taroudannt tire vers le bas et le système de surveillance des décès maternels à domicile se confronte localement à une sous notification de 68%, un taux de réalisation des autopsies verbales nul et 47% des enquêtes préliminaires en 2011 ; contrairement à la province d Agadir Idaoutanane (Agadir I.O) qui a une notification de 132%, et un taux de réalisation des autopsies verbales et des enquêtes préliminaires de 100%. 1

12 Vu la variation de ces résultats intra régionale et que le système de surveillance des décès maternels à domicile est nouvellement implanté, il nous semble pertinent de faire une analyse d implantation de cette intervention à la région Souss Massa Daràa en se focalisant sur deux cas extrêmes (Agadir I.O et Taroudannt), à la recherche des facteurs contextuels qui ont influencé sa mise en œuvre [9 ; 10 ; 11]. Le questionnement auquel nous allons répondre est le suivant : Quel est le niveau d opérationnalisation du système de surveillance des décès maternels à domicile au niveau des deux provinces et quels sont les déterminants relatifs aux acteurs impliqués dans cette mise en œuvre? Etant donné que l étude des relations entre le système de surveillance des décès maternels à domicile et son contexte durant sa mise en œuvre permet de cerner les facteurs qui facilitent ou compromettent son opérationnalisation et par conséquence fournir aux gestionnaires et aux professionnels de santé des informations crédibles pour entreprendre les décisions et les changements convenables, et que ce système nouvellement instauré au Maroc n a pas encore fait l objet d aucune évaluation du processus d implantation, justifie notre travail et offre l opportunité d observer de manière empirique ce processus d implantation dans les provinces de Taroudannt et Agadir I.O en se référant au guide élaboré par le ministère de la santé «les modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels». La recherche de réponses aux questions posées ci-dessus, nous amène à formuler, selon le modèle politique du changement proposé par Dénis (1988), les principales hypothèses suivantes [12 ; 13] : Plus les acteurs sont convaincus de la cohérence entre leurs stratégies et les objectifs du système de surveillance des décès maternels à domicile, plus ils supportent son implantation. Plus l étendue du pouvoir des acteurs concernés par le système de surveillance des décès maternels à domicile est importante, plus l étendue de son implantation est importante. L objectif de notre étude est d analyser les déterminants relatifs aux acteurs concernés par la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile à la région Souss Massa Daràa. 2

13 METHODES Pour atteindre l objectif assigné à cette étude, une recherche synthétique a été utilisée pour répondre au «Comment et Pourquoi» un phénomène de changement a pu atteindre ou pas le degré de mise en œuvre attendu. Ainsi, une étude de cas multiples avec niveaux d analyses imbriqués représente le devis de recherche le plus adéquat à notre étude car elle répond aux indications d'une telle approche selon Yin (1984) [9 ; 10 ; 11 ; 13]. Nous avons déterminé dans cette recherche deux niveaux d analyse qui peuvent expliquer le phénomène de changement, le premier niveau d analyse concerne les acteurs intervenant dans l implantation du système de surveillance des décès maternels considérés d une manière individuelle et leurs influences sur le processus d implantation, et le deuxième niveau concerne l influence des autres acteurs au niveau des différentes instances, opérationnelles et de coordinations, et leur interaction sur la mise en œuvre de notre intervention. La validité interne d une étude de cas repose essentiellement sur la capacité de la recherche à mettre à l épreuve un ensemble de relations composant un modèle théorique [11 ; 13 ; 14 ; 15]. Ainsi, le choix à priori du modèle politique de changement (Dénis 1988) [12 ; 13] et la définition des hypothèses à mettre à l'épreuve empiriquement en utilisant une logique d appariement comme mode d analyse, sont autant d'arguments qui nous permettent de juger la validité interne de notre recherche comme assez bonne. La validité externe fait référence à la capacité de généraliser les résultats de l étude à d autres contextes, d autres populations et/ou à d autres périodes. Pour les études de cas, cette généralisation est analytique et s appuie sur trois principes : la similitude, la robustesse et l'explication [11 ; 13 ; 15]. 1) Principe de similitude : notre étude répond, dans certaine mesure, au principe de similitude étant donné que le système de surveillance des décès maternels est au même stade de son implantation dans toutes les provinces sanitaires et obéit à la même réglementation. Cependant, la diversité des caractéristiques géographiques, démographiques, épidémiologiques et socioéconomiques de ces entités peut constituer une limite pour ce principe. 2) Principe de robustesse : la réalisation de l étude de cas multiples permet d'augmenter la validité externe et le potentiel de généralisation de notre recherche s il y a réplique des prédictions contenues dans notre modèle théorique dans les deux provinces. 3) Principe d'explication : étant donné que notre étude va nous permettre de comprendre les facteurs qui expliquent l'échec ou la réussite de 3

14 l'implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile, la capacité de généralisation de nos résultats sera renforcée. En se référant à nos questions de recherche nous constatons que notre étude s appuie sur une variable dépendante qui est «le degré d implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile», sa mesure se rapporte à l'appréciation du degré de son adéquation par rapport aux normes existantes en se référant au guide élaboré par le ministère de la santé «les modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels». Les variables qui peuvent expliquer cette mise en œuvre, selon notre modèle théorique, sont : 1) les caractéristiques ou les objectifs du système de surveillance des décès maternels à domicile, en effet ce système a été mis en place pour identifier les causes des décès maternels à domicile et les facteurs qui ont contribués à ces décès. Cette connaissance du contexte est inestimable pour les gestionnaires et les planificateurs des soins de santé, et le fait d intervenir suite aux résultats des enquêtes en communauté permettra peut-être de sauver des vies [7 ; 8 ; 16]. 2) les stratégies des acteurs internes et externes ; pour ce faire, on a recueilli la perception que ces acteurs ont des objectifs de cette intervention par rapport à leurs intérêts particuliers qui peuvent être implicites ou explicites, comme ils peuvent être en harmonie ou en conflit avec les objectifs de l intervention [11 ; 12 ; 13]. 3) le support des acteurs au changement est la conséquence du degré de conformité des objectifs visés par le système de surveillance des décès maternels à domicile avec les intérêts des acteurs. 4) l influence des acteurs sur l implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile selon leur degré de contrôle du pouvoir au niveau provincial [11 ; 12 ; 13], les donnés relatives à ce pouvoir sont recueillies en étudiant ses types et ses sources. Le choix des deux provinces «unités d analyse» était raisonné, basé sur la variabilité des résultats du système de surveillance des décès maternels et la logique de reproduction, selon nos hypothèses on s attend à ce qu un certain phénomène ou comportement se manifeste dans la préfecture d Agadir I.O et que ce même phénomène ou comportement ne se manifestera pas dans la province de Taroudannt [9]. D autant plus que : La superficie totale de la province de Taroudannt représente 23% de la superficie de la région (16500 Km2), alors que la superficie de la préfecture d Agadir I.O ne représente que 3% (2500Km2) de la superficie de la région. 4

15 La province de Taroudannt dessert 24% de la population régionale ( habitants) dont 75% rurale, alors que la préfecture d Agadir I.O dessert 16% de la population régionale ( habitants) dont 25% rurale. La province de Taroudannt dispose de 02 maternités hospitalières, 19 maisons d accouchement rurales et 06 urbaines, alors que la préfecture d Agadir I.O dispose d une maternité hospitalière régionale, 04 maisons d accouchement rurales et 03 urbaines. Les indicateurs de la santé de la mère dans les deux provinces sont loin des objectifs nationaux : la consultation prénatale (CPN) est de 68% à Taroudannt et 64% à Agadir I.O, l accouchement en milieu surveillé est de 71% à Taroudannt contre 67% à Agadir I.O et le taux de recrutement en planification familiale (PF) est de 13% à Taroudannt contre 15% à Agadir I.O. La notification de 86 décès de femmes âgées de ans en 2011 à la province de Taroudannt, dont 53 à domicile et 33 dans les structures de santé ceci est loin de l objectif qui est la déclaration de 264 décès, alors que la province d Agadir I.O a notifié 235 décès de femmes âgées de ans dont 37 à domicile et 198 dans les structures de santé avec un objectif qui est de 178 décès soit une réalisation de 132% ceci est dû aux références des autres provinces à la maternité régionale. Le taux de réalisation des enquêtes préliminaires qui est de 47% à la province de Taroudannt contre 100% à Agadir I.O. Le taux de réalisation des autopsies verbales est nul à Taroudannt contre 100% à Agadir I.O. Le recueil des informations a été fait, à l aide de l analyse documentaire et des entretiens semi directifs avec 64 acteurs internes et externes «unités d observation» concernés par la mise en œuvre de ce système de surveillance. Les guides de nos entretiens ont été testés, auprès des acteurs ayant les mêmes profils que ceux de notre étude, avant de démarrer notre recherche. Les acteurs internes sont représentés par les gestionnaires et les professionnels de la santé dans les deux provinces (Tableau 1). Les acteurs externes sont divisés en deux catégories : Le point focal régional du système de surveillance des décès maternels et les instances relevant du ministère de l intérieur qui sont impliquées dans la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans (Tableau 2). 5

16 Tableau 1 : Répartition des entretiens par catégories d acteurs internes et par site ACTEURS INTERNES / SITES Taroudannt Agadir I.O Délégués Enquêteurs provinciaux Enquêteurs locaux Gestionnaires des Circonscriptions Sanitaires TOTAL Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d acteurs externes et par site ACTEURS EXTERNES / SITES Taroudannt Agadir I.O Région Point focal régional Technicien de bureau municipal d hygiène Responsables des bureaux de l état civil Responsable provincial de l état civil à la division des collectivités locales Représentants des autorités locales TOTAL Le mode d analyse adopté dans ce cas consiste en l appariement qui s appuie sur la comparaison des données empiriques des deux sites et avec la configuration théorique prédite (Yin, 1984) [13 ; 15]. Nous avons procédé dans un premier temps par un dépouillement vertical en codant l ensemble des données de l entretien. Par la suite nous avons procédé à un dépouillement horizontal des discours des différents acteurs afin de retrouver les principaux thèmes, c est la catégorisation thématique. Nous étions attentifs aux considérations éthiques au cours de notre étude. Les autorisations de collecte de données ont été obtenues auprès du directeur régional, des gouverneurs d Agadir I.O et de Taroudannt. Egalement, nous avons tenu à avoir le consentement oral et éclairé des personnes interviewées. La règle de confidentialité est respectée tout au long de notre recherche tout en assurant le codage et la protection des données. Notre étude d analyse de l implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile a commencé en mois de février 2012 et a pris fin le mois de Mai

17 RESULTATS : 1. MISE EN ŒUVRE DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES DECES MATERNELS A DOMICILE Dans cette partie nous allons présenter le processus opérationnel et les ressources utilisées pour la mise en œuvre des différentes composantes du système de surveillance des décès maternels à domicile en se référant au guide élaboré par le ministère de la santé «les modalités de mise en place du système de surveillance des décès maternels» Notification des décès de femmes en âge de reproduction Au niveau de la province de Taroudannt La déclaration des décès, dans les deux milieux (urbain et rural) de la province de Taroudannt, se fait selon le Dahir n du 25 rejeb 1423 portant promulgation de la loi n relative à l'état civil (B O du 7 novembre 2002) (Annexe I). En cas de décès d une femme de 15 à 49 ans à domicile, la famille de la défunte déclare spontanément auprès des autorités locales pour obtenir une attestation administrative du décès nécessaire à l enregistrement de la défunte dans le registre de l état civil réservé aux décès tout âge et sexe confondus. Ladite attestation administrative de décès est fournie sur la base d un témoignage écrit, de deux personnes vivant dans la localité lieu de décès, et qui explique les circonstances de survenu du décès. En cas de mort suspecte, l'officier de l'état civil du lieu du décès établit un acte de décès sur la base d'un procès-verbal de la police judiciaire visé par le procureur du Roi. Le responsable provincial de l état civil à Taroudannt nous a rapporté à ce sujet : «La déclaration des femmes de 15 à 49 ans décédées suit la même procédure dictée par l article 24 de la loi relative à l état civil» Sur la base d une correspondance, faite par le gouverneur de la province de Taroudannt en 2009, sur la déclaration obligatoire des décès de femmes de 15 à 49 ans ; chaque mois une liste de ces femmes, décédées à domicile ou dans une structure de santé, est dressée par l agent responsable du bureau de l état civil de chaque commune de la province et envoyée à la division des collectivités locales (DCL), qui à son tour la transmet à la délégation de la santé sous couvert de monsieur le gouverneur. La notification des décès des femmes de 15 à 49 ans repose sur les données de l état civil telles qu'elles sont communiquées par les communes de la province. 7

18 Selon les déclarations des responsables des bureaux de l état civil interviewés, les femmes de 15 à 49 ans non mariées ne sont pas prises en considération dans ces listes de notification. Pour eux le mot «femmes = Nissae en arabe» ne concerne pas les femmes célibataires. Un agent du bureau de l état civil nous a rapporté : «selon ce que j ai compris les femmes célibataires ne font pas partie de la catégorie à déclarer...». Cet état qui est dû à la mauvaise interprétation du support d information mis à la disposition des agents des bureaux de l état civil, entraine une sous notification des décès de femmes de 15 à 49 ans. En plus du rapport de déclaration des femmes de 15 à 49 ans, un autre rapport appelé fiche de dépouillement des décès toutes catégories confondues (Annexe II), classés par sexe et par âge, est transmis à la division des collectivités locales ; mais cette fiche n est pas exploitée par le service statistique de ladite DCL. Aucune session de formation ou réunion de sensibilisation sur le système de surveillance des décès de femmes de 15 à 49 ans n a été faite au profit du personnel de l état civil en dehors des éclaircissements reçus par téléphone. A ce sujet, un responsable du bureau de l état civil a rapporté : «on ne nous a jamais convoqué pour des réunions que ça soit de sensibilisation ou de formation sur le système de déclaration des décès de femmes depuis son instauration» Au niveau de la préfecture d Agadir I.O Au niveau de la préfecture d Agadir I.O, la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans se fait par le Bureau Municipal d Hygiène (BMH) en milieu urbain et par le bureau de l état civil en milieu rural. Milieu urbain : Après avoir reçu une formation sur le système de surveillance des décès maternels au niveau du SIAAP, le médecin directeur du BMH a donné ses instructions aux techniciens responsables des constats des décès sur l obligation de déclarer les décès de femmes de 15 à 49 ans au SIAAP. Les circulaires ministérielles et le guide des modalités de mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels ne sont pas disponibles au niveau du BMH par contre un registre de déclaration existe. 8

19 Tous les décès à domicile fait l objet d un constat. Cette activité est réalisée par un technicien d hygiène sous la responsabilité du médecin directeur du BMH. S il s agit d une femme de 15 à 49 ans, un formulaire de notification mis à la disposition du BMH est utilisé pour la déclaration (Annexe V), une fois rempli il est transmis au Service des infrastructures et des actions ambulatoires provinciales (SIAAP) dans les 48 heures qui suivent le constat. Les coordonnées du lieu de résidence de la défunte et du lieu de décès sont enregistrées dans le formulaire de notification pour faciliter la tâche aux enquêteurs. Milieu rural : Tous les responsables des bureaux de l état civil interviewés sont unanimes qu ils n ont pas reçu de formation au sujet de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans. Cette déclaration en milieu rural de la préfecture d Agadir I.O, suit la procédure dictée par la loi n relative à l'état civil. En cas de décès à domicile, la famille de la défunte déclare spontanément auprès des autorités locales pour obtenir une attestation administrative de décès nécessaire à l enregistrement de la défunte dans le registre de l état civil réservé aux décès tout âge et sexe confondus. Ladite attestation administrative de décès est fournie sur la base d un témoignage écrit, de deux personnes vivant dans la localité lieu de décès, et qui explique les circonstances de survenu du décès. Un seul bureau de l état civil déclare les décès de femmes de 15 à 49 ans officiellement par un rapport mensuel envoyé au centre de santé, suite à la correspondance de monsieur le Wali et gouverneur de la préfecture faite en Les autres le font officieusement. A ce sujet un responsable de ce bureau de l état civil a rapporté : «on n a reçu aucune correspondance concernant l obligation de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans, mais lorsque le responsable du centre de santé me demande le nombre de femmes décédées, je lui donne l information oralement et amicalement...». Le recoupement de cette information auprès de la plupart des chefs des secteurs interviewés l a validé. En effet, ils se déplacent mensuellement aux bureaux de l état civil pour obtenir la situation et les coordonnées des femmes de 15 à 49 ans décédées. Ensuite ils les notifient dans le registre mis en place dès le début de l implantation du système de surveillance des décès maternels. Un rapport de notification est envoyé au SIAAP chaque mois. Aussi, les chefs des secteurs rencontrent des difficultés d accès à l information lorsque les responsables des bureaux de l état civil sont en congé. 9

20 Au sujet des déclarations officieuses des décès de femmes de 15 à 49 ans, les responsables du système de surveillance des décès maternels au niveau du SIAAP ont affirmé qu une correspondance a été faite au Wali/ Gouverneur de la préfecture d Agadir. En effet les représentants de l autorité locale interviewés, nous ont confirmé qu ils ont reçu effectivement un message de la Wilaya, sur l obligation de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans, et qu ils l ont transmis aux bureaux de l état civil. Dans le cas ou le lieu de résidence de la défunte est un autre secteur ou province, l information est communiquée au SIAAP pour contacter les responsables du secteur sanitaire concerné, qui vont mener l enquête préliminaire auprès de la famille Identification des décès maternels Au niveau de la province de Taroudannt Une fois la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans faite à la délégation de la santé, le SIAAP s occupe de la transmission de l information à la Circonscription Sanitaire (C/S). Ensuite le major de la circonscription sanitaire informe le chef du secteur concerné qui se déplace au bureau de l état civil à la commune pour avoir les coordonnées de la famille de la défunte et s assurer que le décès n est pas survenu dans une structure de santé. Si le décès est survenu à domicile, il le notifie dans le registre, ensuite il réalise l enquête préliminaire auprès de la famille de la personne décédée à la recherche d un décès associé à une grossesse survenue dans les 12 derniers mois (figure 1). Un formulaire d identification du décès maternel est utilisé (Annexe III), une fois rempli il est envoyé par la suite au SIAAP sous couvert de l hiérarchie. Tous les interviewés réclament le retard de déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans et accusent le circuit de l information qui est très complexe. Ces délais de déclarations peuvent parfois aller jusqu à trois mois. Une session de formation sur le système de surveillance des décès maternels a été organisée par le SIAAP de Taroudannt en 2010 au profit de 20 professionnels de santé sur 29 convoqués à savoir les médecins chefs des circonscriptions sanitaires et les sages femmes. Presque la totalité des responsables, des circonscriptions sanitaires, interviewés (5 sur 6) rapportent qu ils ont procédé à des réunions de sensibilisation et d information avec leurs professionnels de santé, en plus deux parmi eux ont effectué des formations au profit des chefs des secteurs relevant de leurs compétences. 10

21 La majorité des personnes interviewées (17 sur 19 enquêteurs et gestionnaires des C/S) déclarent que les chefs des secteurs réalisent les enquêtes préliminaires par leurs propres moyens de mobilité et que parfois ils ont recours aux moyens de mobilité des communes rurales, surtout si la localité de la défunte est inaccessible. Ils sont tous unanimes sur le fait que les supports d information et les circulaires ministérielles relatives à l identification des décès maternels sont disponibles et que les registres de notification des décès de femmes de 15 à 49 ans sont mis en place. En dehors des centres de santé chefs lieux des circonscriptions sanitaires qui disposent du téléphone limité à l urbain, les enquêteurs n ont pas accès au téléphone dans leurs centres de santé, et la communication de l information se fait par leurs propres moyens Au niveau de la préfecture d Agadir I.O Tous les acteurs internes interviewés sont unanimes, que les médecins chefs et les majors des circonscriptions sanitaires ont reçu une formation au sujet du système de surveillance des décès maternels au niveau du SIAAP, et que des réunions de sensibilisations des enquêteurs ont été faites dans les différentes circonscriptions sanitaires. Pour faciliter la communication de l information, une flotte téléphonique est mise à la disposition des majors des circonscriptions sanitaires et des chefs des secteurs. Les supports d information sont disponibles en quantité suffisante dans tous les secteurs sanitaires d Agadir I.O et les registres de notification des décès de femmes de 15 à 49 ans sont mis en place dès l instauration du système de surveillance des décès maternels. Le guide des modalités pratiques de mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels et les circulaires du ministère relatives à la mise en place de ce système sont disponibles dans les circonscriptions sanitaires, mais pas dans les secteurs. Le processus d identification des décès maternels diffère entre les deux milieux urbain et rural de la préfecture d Agadir I.O. Milieu urbain : Une fois la déclaration faite par le BMH, le SIAAP transmet l information au centre de santé urbain concerné. L enquêteur contacte l auxiliaire de l autorité locale pour confirmer les informations issues du SIAAP, puis notifie le décès dans le registre de notification des décès de femmes de 15 à 49 ans, ensuite il réalise l enquête préliminaire, par ces propres moyens de mobilité, auprès de la famille de la défunte à la recherche d un décès associé à une grossesse survenue dans les 12 dernier mois (figure 2). Un formulaire d identification du décès maternel est utilisé. Une fois rempli, il est 11

22 envoyé au SIAAP. Le délai moyen entre la déclaration et la réalisation de l enquête est d une semaine. Milieu rural : Une fois l information, sur un décès de femme de 15 à 49 ans, reçue de la part du bureau de l état civil ; l enquêteur se déplace par ses propres moyens de mobilité pour la réalisation de l enquête préliminaire auprès de la famille de la défunte (figure 3). Un formulaire d identification est utilisé pour ce faire. Une fois rempli, il est envoyé au SIAAP sous couvert de la circonscription sanitaire chef lieu. Si la localité lieu de décès est lointaine, la réalisation de l enquête est programmée pour l équipe mobile. Le délai moyen entre la déclaration et la réalisation de l enquête est de quatre semaines. Figure 1 : Processus d identification des décès maternels à domicile en milieu urbain et rural de la province de Taroudannt 12

23 Figure 2 : Processus d identification des décès maternels à domicile en milieu urbain de la préfecture d Agadir I.O Figure 3 : Processus d identification des décès maternels à domicile en milieu rural de la préfecture d Agadir I.O Figure 4 : Processus d identification des décès maternels à domicile selon le guide du Ministère de la Santé 13

24 1.3. Autopsie verbale Au niveau de la province de Taroudannt Dès le début de la mise en place du système de surveillance des décès maternels en 2009, sur la base de l enquête préliminaire reçue, le médecin chef du SIAAP ordonne une autopsie verbale quand un décès maternel n est pas exclu et l animatrice de la santé maternelle, était la responsable sur la réalisation de cette activité; mais depuis 2010 les médecins chefs des circonscriptions sanitaires sont sollicités pour l exécution de ladite autopsie verbale. Il est à noter qu une seule autopsie a été réalisée en 2010 mais non transmise à la région et aucune autopsie n a été faite durant l année Cet état est dû, selon les acteurs internes interviewés, au départ de l ancien médecin chef du SIAAP pour formation et le changement du poste de l ancienne animatrice de la santé maternelle et qui est remplacée par une autre sage femme, suite à la décision de l administration locale. A ce sujet, un gestionnaire d une circonscription sanitaire a rapporté : «sérieusement après le départ de l ancien médecin chef du SIAAP, ce système de surveillance est en recrudescence» Tous les médecins chefs des circonscriptions sanitaires interviewés refusent de faire les autopsies verbales sous prétexte qu elle ne relève pas de leurs attributions. A ce sujet, un médecin chef a rapporté : «l autopsie verbale est l affaire de l animatrice de la santé maternelle, chacun assume ses responsabilités». Les enquêteurs provinciaux (le médecin chef du SIAAP et l animatrice de la santé maternelle) ont reçu une formation localement, qu un de ces acteurs a qualifié d insuffisante et de mauvaise qualité. Le recoupement de cette information auprès de tous les acteurs interviewés et qui ont reçu la même formation ne l a pas confirmé, et déclarent que la session de formation reçue à l époque était fructueuse et qu elle était une occasion pour améliorer leurs connaissances en système de surveillance des décès maternels. Ces enquêteurs provinciaux sont unanimes sur leur accès facile aux moyens de mobilités et de communication nécessaires (téléphone, internet..), ainsi que la disponibilité des supports d information, du guide et des circulaires ministérielles relatives à la mise en place du système de surveillance des décès maternelles. Un retard des déclarations a été également soulevé, et le délai de notification est en moyenne de 14

25 trois mois. Un registre provincial des décès de femmes de 15 à 49 ans est mis en place au niveau du SIAAP mais non actualisé Au niveau de la préfecture d Agadir I.O Pour le site d Agadir I.O, les deux acteurs responsables du système de surveillance des décès maternels ont reçu deux formations qui ont été dispensées par la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA). L animatrice de la santé maternelle exploite les résultats de l enquête préliminaire, et si un décès maternel n est pas exclu, elle se déplace par le moyen de mobilité du SIAAP, selon un calendrier préétablit en coordination avec l enquêteur au secteur lieu de décès, pour réaliser l autopsie verbale auprès de la famille de la défunte. Le délai entre la réalisation de l enquête préliminaire et l autopsie verbale est en moyenne de deux semaines. Une fois l autopsie verbale est réalisée, l animatrice de la santé maternelle la transmet au médecin chef du SIAAP pour validation qui à son tour l envoie à la région. Comme leurs homologues à la province de Taroudannt, ces enquêteurs sont unanimes sur leur accès facile aux moyens de mobilités et de communication nécessaires (téléphone, internet..), ainsi que la disponibilité des supports d information, du guide et des circulaires ministérielles relatives à la mise en place du système de surveillance des décès maternels Système de suivi Tous les interviewés, au niveau des établissements de soins de santé de base (ESSB) à la province de Taroudannt, rapportent l absence de mesures d accompagnement de la part du SIAAP. Les supervisions périodiques effectuées par les animateurs des programmes et les réunions des bilans annuels tenues à la délégation, ne prennent pas en considération le système de surveillance des décès maternels. Cependant, ces acteurs rapportent qu ils ont reçu le rapport national d enquête confidentielle des décès maternels. Selon les enquêteurs provinciaux aucune relance n a été faite de la part de la région concernant les réalisations des autopsies verbales et qu aucun accompagnement ni feed back ne se fait. Au niveau de la préfecture d Agadir I.O, tous les acteurs interviewés rapportent qu un suivi des déclarations se fait mensuellement par le SIAAP et cela par la relance de l activité auprès du BMH et des circonscriptions sanitaires. D autant plus, qu une attention particulière est accordée au système de surveillance des décès maternels lors 15

26 des supervisions et du bilan périodique qui se fait trimestriellement. Aussi, ils réclament qu aucune rétro information de la part de la région n a été faite depuis le lancement de ce système de surveillance, par contre ils déclarent avoir reçu le rapport national de l enquête confidentielle. Les délégués des deux provinces ont confirmé que la commission conjointe, autorité locale et délégation de la santé n est pas mise en place et qu aucune réunion de suivi des déclarations des décès des femmes de 15 à 49 ans n a été organisée depuis le lancement de ce système de surveillance. 2. DYNAMIQUE DES ACTEURS DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES DECES MATERNELS A DOMICILE Il s agit dans cette étape d identifier la position des acteurs concernés par la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile et de dresser un classement dans leurs rôles pour visualiser les acteurs les plus influents Positionnement des acteurs internes et externes Acteurs internes Enquêteurs locaux a. Au niveau de la province de Taroudannt La plupart des enquêteurs interviewés (12 sur 13) faisaient les enquêtes préliminaires par leurs propres moyens de mobilité, ce qui les laisse parfois résistants à cette activité. La réclamation des indemnités de déplacement est la règle chez tous les enquêteurs interviewés. Outre l absence de communication entre les gestionnaires de certaines circonscriptions sanitaires et les chefs des secteurs influence négativement le système de surveillance des décès maternels. A ce propos un chef du secteur a rapporté : «L information se bloque au niveau de la circonscription sanitaire, et je ne suis pas au courant que j ai des enquêtes préliminaires à réaliser cette année». Le recoupement de cette information auprès des responsables de la circonscription concernée a validé ce propos et ils reprochent cette attitude à l absence de moyens de communication. A ce sujet, le délégué de la santé à la province de Taroudannt nous a confirmé la programmation de l achat d une flotte téléphonique dans le budget de l année 2012 pour toutes les formations sanitaires de la province. Tous les enquêteurs interviewés déclarent qu au début de l implantation du système de surveillance des décès maternels, ils ont rencontré une résistance des familles aux 16

27 enquêtes préliminaires, et que cela est dû à la frustration de ces familles et la peur d être culpabilisées. b. Au niveau de la préfecture d Agadir I.O Comme leurs homologues au niveau de la province de Taroudannt, tous les enquêteurs interviewés à la préfecture d Agadir I.O réclament des indemnités de déplacement du fait qu ils réalisent les enquêtes préliminaires par leurs propres moyens de mobilité. Cela n a pas retentit sur leur implication dans le système de surveillance des décès maternels et ils sont conscients de l obligation d exécuter parfaitement les directives du ministère. Les relations positives, qu ils ont tissées avec les auxiliaires des autorités locales et la population, leurs facilitent la réalisation des enquêtes préliminaires. En milieu rural, la majorité des enquêteurs interviewés (8 sur 9) ont des doutes sur la fiabilité des données émanant des bureaux de l état civil, et cela est expliqué par la déclaration non officielle des décès de femmes de 15 à 49 ans faite par les responsables des bureaux de l état civil. A ce sujet, un enquêteur a rapporté : «, je vois qu aucune déclaration n a été faite par le bureau de l état civil depuis le début de l année 2011, chaque mois on me dit qu il n y a pas de cas du décès de femmes de 15 à 49 ans, et je ne sais pas si c est effectivement le cas puisque on nous donne aucun rapport». Une vérification documentaire a été faite dans ce sens, lors de notre passage à ce bureau de l état civil, et qui a confirmé effectivement l existence des décès de femme de 15 à 49 ans non déclarés au centre de santé. Cette attitude entraine la sous notification de ces décès Enquêteurs provinciaux a. Au niveau de la province de Taroudannt Ces acteurs considèrent que le système de surveillance des décès maternels constitue une charge de travail et qu ils sont obligés de faire plusieurs tâches en plus de leurs activités habituelles. Un de ces enquêteurs a réclamé que la formation reçue localement sur le système de surveillance des décès maternels n est pas de qualité et que ce système de surveillance n est pas une priorité pour lui. «Je n ai pas eu le temps de me pencher sur ce système vu d autres priorités, tel que le RAMED, la gestion de courrier et l organisation du circuit de l information». Vu l existence d un point focal RAMED au niveau provincial, la stratégie fondamentale de cet acteur paraît plus orientée vers la gestion du quotidien. Le recoupement de cette 17

28 information auprès des autres acteurs a fait valider la stratégie entreprise par cet enquêteur provincial. Une autre personne déclare qu il maitrise bien les modalités de mise en place du système de surveillance des décès maternels, mais son état de santé ne lui permet pas la réalisation des autopsies verbales. Le recoupement de cette information auprès des autres acteurs, l a confirmé. La même personne a rapporté que les médecins chefs des circonscriptions sanitaires ont reçu une formation sur les autopsies verbales, mais ne s impliquent pas malgré les correspondances faites dans ce sens. Les médecins chefs ont reçu effectivement une formation sur le système de surveillance des décès maternels mais déclarent que la réalisation des autopsies ne fait pas partie de leurs attributions. b. Au niveau de la préfecture d Agadir I.O Les deux enquêteurs responsables du système de surveillance au niveau du SIAAP de la préfecture d Agadir I.O ont investi énormément pour la création d une base de données provinciale et régionale dès le lancement du système de surveillance des décès maternels. Actuellement, et depuis la nomination du point focal régional de ce système de surveillance en 2011, ils s acharnent uniquement sur la gestion de l information provinciale. Tout au long de leurs interviews, on a senti une détermination pour la mise en place du système de surveillance selon les recommandations du Ministère. L implication du BMH est un effort consenti par le SIAAP dans ce sens. Un système de suivi est instauré, les supervisions et les bilans trimestriels sont des moyens de communication et de feed back des réalisations du système de surveillance des décès maternels, une relance mensuelle des activités de déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans est la règle pour ces acteurs. Le souci de ces enquêteurs est la lourdeur du support de l autopsie verbale, l absence d accompagnement régional et le plan d action d amélioration régional pour la réduction de la mortalité maternelle qui n a pas vu le jour Acteurs externes Représentants des autorités locales Les représentants de l autorité locale interviewés, au niveau des deux sites, montrent un intérêt particulier aux décès suspects. Comme instructions de base reçues, ils doivent être informés et impliqués dans tout phénomène anormal qui se produit dans leurs commandements. Ils rapportent que la déclaration des décès naturels de femmes de 15 à 49 ans est l affaire des bureaux de l état civil en milieu rural ou le BMH en milieu 18

29 urbain et que leur rôle à ce propos est limité à la remise de l attestation de décès nécessaire à l enregistrement de la défunte dans le registre de l état civil. «ce qui nous intéresse, c est surtout les décès non naturels». Cependant, la collaboration entre les auxiliaires des autorités locales et les gestionnaires des centres de santé est un point positif pour le système de surveillance des décès maternels à domicile, cette collaboration se fait dans le sens de faciliter l accès à la famille de la défunte. Contrairement au site d Agadir Idaoutanane, les représentants de l autorité locale à la province de Taroudannt n ont pas été informés ni sensibilisés sur la nécessité et l obligation de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans Responsables des bureaux de l état civil a. Au niveau de la province de Taroudannt : La plus part des responsables de l état civil que nous avons interviewés (7 sur 8) étaient favorables à l implantation de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans. A ce sujet, un acteur a rapporté : «je ne fais que le travail que j'ai toujours fait, la seule chose nouvelle c est le support que je remplis et que je le transmets mensuellement à la division des collectivités locale». Une seule personne qui réclame une charge de travail qui est due à une pénurie en ressources humaines: «on demande toujours aux responsables de renforcer le bureau de l état civil en ressources humaines nécessaires, ce n est pas logique qu une seule personne réalise les activités de quatre personnes». b. Au niveau de la préfecture d Agadir I.O A la préfecture d Agadir I.O, un seul acteur qui montre son implication effective dans le système de surveillance des décès maternels, et cela par la déclaration officielle des décès de femmes de 15 à 49 ans et la sensibilisation de famille au sujet de l enquête préliminaire. A ce sujet, il nous a rapporté : «Je transmets chaque mois au centre de santé un rapport établi sur la situation des décès de femmes de 15 à 49 ans, en plus lorsqu un membre de la famille vient pour la déclaration de la défunte, je lui demande de passer d abord au centre de santé pour donner des informations aux responsables» 19

30 Le recoupement de cette information auprès du chef de secteur concerné l a validé. Les autres acteurs (4 sur 5) ne sont pas impliqués activement dans la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans et parfois ils donnent des informations erronées sous prétexte de la confidentialité des données et l absence d une correspondance sur l obligation de la déclaration des décès au centre de santé. c. Au niveau des deux sites : Tous les acteurs interviewés, au niveau des deux sites, sont unanimes que la sous notification des décès en général existe, et cela est dû à plusieurs facteurs relatifs à des attitudes de la population qui n est pas informé ni sensibilisé sur l obligation de la déclaration des décès. Entre autres la distance importante entre les localités lieux des décès et le bureau de l état civil le plus proche, l existence des familles ne disposant pas de livret de l état civil et la négligence. A ce sujet, un acteur nous a rapporté : «une fois, j ai reçu un homme qui n a pas déclaré sa femme qui est décédée il y a dix ans, et il est venu la déclarer pour avoir l autorisation de se remarier». Un autre acteur nous a confirmé qu il y a des gens qui ne déclarent pas leurs défunts que s il s agit d un problème d héritage. Selon tous les enquêteurs interviewés, les grèves des agents des communes, au niveau des deux sites, ont retenti énormément sur la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans qui ne se faisait pas à temps et par conséquence les enquêtes préliminaires se réalisaient tardivement Technicien du bureau municipal d hygiène Cette partie est une spécificité de la préfecture d Agadir Idaoutanane, vu que le BMH au niveau de la ville de Taroudannt n est pas opérationnel et que celui de Ouled Teima (2 ème ville relevant de la province de Taroudannt) n était pas impliqué, par le SIAAP, dans le système de surveillance des décès maternels. La stratégie de cet acteur est en parfaite concordance avec les objectifs du système de surveillance des décès maternels. Premièrement le technicien responsable des constats des décès relève des ressources humaines du ministère de la santé. Deuxièmement la déclaration de décès de femmes de 15 à 49 ans est une tâche relevant de son travail quotidien. Ainsi, et pour faciliter la réalisation de l enquête préliminaire, le technicien responsable des constats de décès procède à l information et la sensibilisation de chaque 20

31 famille d une défunte sur le faite qu un enquêteur de la santé va les contacter pour plus de précision sur les causes du décès, et qu il faut lui répondre spontanément afin de pouvoir améliorer les actions sanitaires du ministère de la santé Point focal régional La stratégie de la région, en tant qu'acteur principal de l'intervention, est similaire pour les deux sites. Cet acteur a bénéficié d une session de formation sur le système de surveillance des décès maternels et il a assisté à une réunion d évaluation en Malgré qu il n ait pas assisté à l'implantation du système de surveillance des décès maternels, on a senti, tout le long de son interview, sa détermination pour appuyer ce système afin qu'il puisse atteindre ces objectifs. Comme première étape cet acteur a pris l initiative de faire une correspondance aux provinces pour relancer les dossiers «décès maternels» manquants. Une deuxième étape est de constituer les deux comités régionaux à savoir le comité d audit confidentiel, qui représentera toutes les provinces et qui aura la responsabilité d analyser les dossiers des décès maternels émanant des différentes provinces, et le comité du suivi et d évaluation des soins obstétricaux et néonataux qui appuiera le premier dans la validation des résultats d analyse et la traduction des recommandations en plan d action régional. Une réunion régionale de coordination est programmée pour la première semaine du mois de juin pour discuter les modalités de création des deux comités. Actuellement, la région est au stade de collecte et de compilation de données émanées des différentes provinces et préfectures qui sont transmises à la DHSA. Pour les dossiers d autopsie verbale une copie est gardée au niveau de la région avant de transmettre le dossier original à la DHSA. Un masque de saisie est en cour de finalisation pour aider à l exploitation des dossiers des décès maternels. Le souhait de cet acteur est de pouvoir réussir ce système et d arriver au stade de production du rapport d analyse et transmettre un feed back aux provinces. 21

32 2.2. Hiérarchisation des acteurs influents Nous avons identifié au début, les acteurs pouvant influencer notre intervention selon le type de pouvoir à savoir le pouvoir d autorité naturelle, la position hiérarchique, le contrôle de l information et la récompense Au niveau de la province de Taroudannt L'analyse des thèmes de nos entretiens, avec les trente huit acteurs interviewés au niveau de la province de Taroudannt, relatifs à l'influence des acteurs selon le contrôle du pouvoir nous a permis d'identifier les personnes influentes au niveau du site de Taroudannt, les sources de leur pouvoir et la nature de leur influence sur l'implantation du système de surveillances des décès maternels à domicile. Les résultats par ordre croissant sont affichés dans le tableau 3 ci-dessous. Tableau 3 : Classement des acteurs du site de Taroudannt selon la distribution des bases du pouvoir Le rang Les enquêteurs provinciaux Les enquêteurs locaux Les responsables des C/S Le responsable de l état civil à la DCL Les agents des Bureaux de l état civil Le point focal régional Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport 1 3 3/38 1 1/38 5 5/38 8 8/ /38 4 4/ /38 2 2/38 2 2/ /38 8 8/38 1 1/ / /38 2 2/38 3 3/38 5 5/38 5 5/ /38 1 1/ /38 7 7/38 3 3/38 1 1/ /38 3 3/38 1 1/38 2 2/38 5 5/38 1 1/ /38 1 1/38 0 0/38 1 1/38 2 2/ /38 Sans avis 15 15/ / /38 1 1/38 1 1/ /38 Il ressort des résultats que les acteurs des bureaux de l état civil occupent le premier rang avec un nombre de voix de 14/38, l acteur de la DCL occupe le deuxième rang avec un nombre de voix de 16/38 et les enquêteurs occupent la troisième place avec un score de 20/38. Les deux premiers semblent être les plus influents dans le circuit de notre intervention, même s ils n ont pas de pouvoir hiérarchique, puisqu ils contrôlent le maximum d information et sa rétention donne le maximum de dépendance. Les enquêteurs locaux puisent leur pouvoir de leurs réseaux de relations avec les communes, la population et leurs chefs hiérarchiques. 22

33 Au niveau du site d Agadir I.O On a procédé de la même façon à une classification des acteurs influents, selon un ordre de grandeur, grâce à l'exploitation des thèmes de nos entretiens, avec les vingt six acteurs interviewés, relatifs à l'influence des acteurs selon le contrôle du pouvoir (Tableau 4). Le rang Tableau 4 : Classement des acteurs du site d Agadir I.O selon la distribution des bases du Les enquêteurs provinciaux Les enquêteurs locaux pouvoir Le technicien BMH Les représentants autorités locales Les agents des Bureaux de l état civil Le point focal régional Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport 1 1 1/26 2 2/ /26 4 4/ /26 0 0/ /26 3 3/26 1 1/26 1 1/26 5 5/26 0 0/ / /26 4 4/26 2 2/26 3 3/26 0 0/ /26 0 0/26 1 1/ /26 1 1/26 0 0/ /26 1 1/26 1 1/26 2 2/26 0 0/ / /26 0 0/26 4 4/26 1 1/26 0 0/26 0 0/26 Sans avis 10 10/26 5 5/26 2 2/26 0 0/26 2 2/ /26 Il ressort des résultats que les acteurs des bureaux de l état civil et du BMH occupent la première place avec successivement un nombre de voix de 15/26 et 13/26, les enquêteurs provinciaux occupent le deuxième rang avec un nombre de voix de 13/26 et les enquêteurs locaux occupent la troisième place avec un score de 15/26. Les deux premiers semblent être les plus influents dans le circuit de notre intervention, même s ils n ont pas de pouvoir hiérarchique, puisqu ils contrôlent le maximum d information et sa rétention donne le maximum de dépendance. En plus de leurs pouvoirs de position, de connaissance et de compétence ; les enquêteurs provinciaux travaillent dur et donnent le bon exemple ce qui les a soutenu pour avoir plus d influence sur le système de surveillance des décès maternels. Les enquêteurs locaux puisent leur pouvoir de leurs réseaux de relations avec les communes, les autorités locales et leurs chefs hiérarchiques. 23

34 DISCUSSION : Selon Champagne, la mise en œuvre d une intervention implique un processus de production du changement dans les organisations. Ce processus comporte trois phases qui méritent d être mentionnées : 1) l élaboration de la décision du changement est composée de trois étapes à savoir l initiation qui est une étape de réflexion et de conception de l'idée innovante, la diffusion qui repose sur l approbation de l idée innovante par un groupe expert et l adoption qui est le transfert à un niveau opérationnel des différentes composantes de l'intervention; 2) l'institutionnalisation (ou routinisation) de la décision qui consiste à rendre routinière les différentes composantes de l'intervention au sein de l'organisation et 3) l ex novation qui est l abandon ou la disparition de l'intervention ou l'une de ses composantes du milieu d'implantation après un degré de mise en œuvre donné [12]. Le degré de mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels va être discuté selon cette approche. La formation des professionnels de santé ne pose pas de problème dans les deux sites. Cependant, l accès aux moyens de mobilité représente un problème épineux dans les deux provinces, d autant plus que dans le site de Taroudannt, les moyens de communication font défauts. En effet, les ressources matérielles, humaines et cognitives sont des conditions nécessaires au changement et constituent une composante essentielle du climat d implantation de l intervention [12]. L indisponibilité de ces moyens entravera sans doute le processus d implantation de l intervention et par conséquence l atteinte des objectifs du système de surveillance des décès maternels à domicile [17]. Le processus d identification des décès maternels est différent dans les deux sites. Il est très efficace au niveau de la province de Taroudannt, mais il n est pas rapide et le délai entre le décès et la réalisation de l enquête préliminaire dépasse parfois trois mois ce qui ne correspond pas aux recommandations du Ministère de la Santé. Ce processus en milieu urbain de la préfecture d Agadir I.O est efficace et respecte la célérité recommandée, mais la déclaration se fait au SIAAP au lieu du centre de santé concerné. Seul celui adopté par le site d Agadir I.O en milieu rural respecte les directives du ministère de la santé, mais il n est pas efficace suite à l absence d implication des agents des bureaux de l état civil. La déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans est en phase de routinisation en milieu urbain d Agadir I.O et dans les deux milieux de la province de Taroudannt (figure 5) du fait du soutien accordé par les acteurs des bureaux 24

35 de l état civil de Taroudannt et du BMH d Agadir à cette déclaration. Par contre, en milieu rural de la préfecture d Agadir I.O, elle ne dépasse pas la phase d adoption ; cet état est dû à l absence d implication des agents de l état civil sous prétexte de porter atteinte au secret professionnel et l absence de confiance mutuelle entre ces derniers et les acteurs de santé, ce qui influence la notification des décès de femmes en âge de reproduction en milieu rural d Agadir. En effet, l implication des acteurs est influencée par la confiance qui règne et la compatibilité du changement avec les valeurs qui prévalent dans une organisation [12]. D autres facteurs de sous notification des décès ont été soulevés par les différents acteurs et qui sont en relation avec la population. Ces facteurs sont d ordre cognitif, d accessibilité au bureau de l état civil le plus proche et de négligence. Le retard de déclaration des décès de femmes en âge de reproduction était également tributaire de grèves qui ont été menées par les agents de l état civil dans les deux sites à l étude. La mise en place des registres de notification des décès de femmes de 15 à 49 ans et la réalisation des enquêtes préliminaires sont en phase de routinisation dans les deux sites (Figure 5). Les enquêteurs réalisent les enquêtes préliminaires dans la majorité des cas par leurs propres moyens de mobilité, ce qui montre une détermination de ces acteurs et leur support à la réussite du système de surveillance des décès maternels à domicile, d autant plus que leurs relations avec les représentants des autorités locales soutien la collaboration des derniers, dans le sens de faciliter l accès à la famille de la défunte. La réalisation des autopsies verbales est tributaire de la compétence des animatrices de la santé maternelle et du leadership du médecin chef du SIAAP. Certes, cette composante est en phase d institutionnalisation dans le site d Agadir, mais elle est à l'étape d'ex novation dans le site de Taroudannt (Figure 5) suite à l instabilité des professionnels de la santé responsables de cette activité, l absence d un leadership au niveau du SIAAP et l absence de cohérence entres les stratégies des acteurs actuels et les objectifs du système de surveillance des décès maternels à domicile. En effet, selon l approche politique de Denis et Champagne, le succès d une intervention dépend largement du soutien accordé par les acteurs ou les groupes exerçant des contrôles importants [12 ; 13]. L analyse des autopsies verbales, la retro information et les plans d amélioration de la stratégie de réduction de la mortalité maternelle, comme attributions des comités régionaux d audit et de suivi, trouvent des difficultés à être implanté. Ils sont en phase 25

36 d initiation (Figure 5) puisque les deux comités régionaux ne sont pas encore mis en place et que c est le comité national d experts d audit confidentiel qui s en occupe. La variation dans la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile, constatée dans les sites lieux à l étude, s'explique, en grande partie, par le degré de cohérence qui existe entre les objectifs de l intervention et les stratégies des acteurs, notamment les plus influents. En effet, l incohérence peut aller de la simple résistance à un blocage total, comme est le cas pour la déclaration des décès de femmes en âge de reproduction en milieu rural d Agadir I.O et la réalisation des autopsies verbales à la province de Taroudannt. La dynamique politique est très présente dans les deux sites à l étude, selon cette approche, l implantation de l intervention est considérées comme des jeux de pouvoir organisationnel (Harrison 1985), et les difficultés liées à l implantation d un changement ne dépendent pas d une inefficacité du processus de planification ou du système de contrôle [12 ; 13]. Ainsi, on peut dire que les hypothèses que nous avons posées au début de notre étude se sont confirmées et par conséquence la validité interne de notre recherche est jugée comme assez bonne. La capacité de généraliser nos résultats est renforcée car notre recherche est une étude de cas multiples et que la logique de reproduction est respectée dans les deux sites malgré la diversité des caractéristiques géographiques, épidémiologiques et démographiques, d autant plus que le système de surveillance est au même stade d implantation au niveau de toutes les provinces de la région [11 ; 13 ; 15]. Les outils de collecte utilisés sont l analyse de la documentation et l entretiens semi directif, ce dernier est le plus réactif et par conséquence la désirabilité sociale est le biais qu on a rencontré lors du test de notre guide d entretien avant le début de notre recherche, et qu on a contrôlé par la suite à l aide de recoupement de l information auprès de plusieurs acteurs. Aussi, pour faciliter la collecte de données et assurer leurs validité, on a demandé des autorisations de la part de l administration de la santé et celle de l intérieur et nous avons expliqué aux acteurs interviewés les objectifs de notre étude et on les a assuré que le respect de la confidentialité et l anonymat est notre règle d or. 26

37 Figure 5 : Comparaison du degré d'implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile au niveau des deux sites Taroudannt urbain Taroudannt rural Agadir urbain Agadir rural 0 Déclaration décès F.15-49ans Registres de notification Enquêtes préliminaires A.V analyse A.V Dans ce graphique on a opté pour des scores selon le degré de mise en œuvre de l intervention, ainsi on a donné pour l ex novation ou l abandon un score de 1, l Initiation un score de 2, la Diffusion un score de 3, l Adoption avec un score de 4 et la Routinisation ou institutionnalisation un score de 5. Nous avons constaté que la mise en place des registres de notification et la réalisation des enquêtes préliminaire sont en phase de routinisation dans les deux sites, ainsi que la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans dans le milieu urbain d Agadir I.O et dans toute la province de Taroudannt. Cependant, le degré d implantation du système de surveillance des décès maternels à la région Souss Massa Daràa rencontre trois grands problèmes à savoir : La déclaration des décès de femmes en âge de reproduction est en phase d adoption en milieu rural d Agadir I.O ; L autopsie verbale est au stade d abandon au niveau de Taroudannt ; L analyse des dossiers d autopsie verbale est en phase d initiation et par conséquence, il trouve des difficultés d implantation dans toute la région. 27