Sédation palliative. Aspects médicaux

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1 Sédation palliative Aspects médicaux

2 Sédation: choix de la médication Indications Habitudes professionnelles Disponibilité des produits Lieu de soins 1. Benzodiazépines 2. Anesthésiques 3. Neuroleptiques 4. Barbituriques

3 Sédation: choix de la médication (2) 1. Benzodazépine 1er choix 2. Neuroleptique En association si délirium 3. Anesthésique Échec des benzodiazépines 4. Barbiturique Échec

4 Sédation: utilisation du midazolam (Dormicum ) Produit de référence à l hôpital et à domicile Effet anxiolytique, amnésiant et sédatif Effet dose dépendant : 20 à 60 pour 0,05 à 0,15 mg/kg Réversibilité complète et rapide (1/2 vie: 2 à 4 h) Ampoules 5 mg/3 ml et 15 mg/3 ml Voie iv et sc (biodisponibilité 90 %), bolus et pompe Peu d effet hémodynamique mais dépression respiratoire Effet de tolérance lorazépam, clorazépate et diazépam Recommandations de la SFAP. Med Pal 2002; 1: 9

5 Sédation: utilisation du midazolam (Dormicum ) (2)

6 Sédation : utilisation du propofol (Diprivan ) Alternative en cas d échec des benzodiazépines Effet anxiolytique, amnésiant, sédatif (dose dépendant) Voie intraveineuse (centrale) Ampoule, flacon 1 % (10 mg/ml 50 ml) et 2 % (20 mg/ml 50 ml) Délai d action 30 Réversibilité complète et rapide Dépression respiratoire et hypotension artérielle Prolifération bactérienne Volume à perfuser important (20 à 60 mg/h) Coût financier élevé (+/- 50 à 100 par jour) Peu compatible avec un usage extrahospitalier Requière l intervention d un personnel spécialisé

7 Sédation : utilisation de la clonidine (Catapressan ) Pour potentialiser l effet des benzodiazépines ou du propofol Effet sédatif dose dépendant (4 à 8 h) Voie intraveineuse et sous cutanée Hypotension artérielle

8 Sédation : utilisation de la kétamine (Kétalar ) Pour potentialiser l effet des benzodiazépines ou du propofol Effet antalgique et sédatif dose dépendant Voie intraveineuse ou sous cutanée (irritant) Agitation, cauchemars, hallucinations

9 Sédation : utilisation de l halopéridol (Haldol ) Effet sédatif et anti-hallucinatoire En association aux benzodiazépines si agitation ou confusion Voie intra veineuse ou sous cutanée

10 Sédation : utilisation du thiopenthal (Penthotal ) Barbiturique utilisé dans les procédures d euthanasie Sommeil rapide, profond et difficilement réversible Risque élevé de dépression respiratoire A réserver à l échec des autres molécules

11 Sédation : utilisation de la morphine Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation Peu sédative Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars ) A associer aux médication sédative si douleur ou dyspnée

12 Sédation : modalités pratiques Induction Entretien Dilution dans du sérum ϕ 1 mg/2 ml si voie iv 1 mg/1 ml si voie sc Posologie 0,5 mg iv ttes 2 1 à 2,5 mg sc ttes 15 2,5 à 5 mg iv ttes 2 (urgence) En continu, par voie iv ou sc Débit horaire = 50 % dose induction Dose moyenne 0,5 à 1 mg/kg/24h 1 mg/heure pour intensifier l effet 50 % 6 h avant réveil partiel 100 % 1 h avant réveil complet

13 Sédation : modalités pratiques (2) Titration individuelle et évaluation régulière Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour Échelle de Rudkin

14 Sédation palliative : efficacité 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d éveil non souhaité si évaluation régulière Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

15 Sédation palliative : toxicité Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

16 Sédation palliative : toxicité La sédation accélère-t-elle le décès? Pas survie entre patients sédatés et non sédatés admis en USP Résultats critiquables car randomisation Risque létal non négligeable! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20 Rientjes, J pain Symptom Manage 2008; 36: 228 Sykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312 Morita, J pain Symptom Manage 2005; 30: 320

17 Sédation palliative : toxicité (2) Etude prospective descriptive 518 patients admis en USP 267 traités par sédation 251 groupe témoin Pas de survie Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163