Commune de STRASSEN SUMMERVAKANZ Fiche d inscription Pour les enfants non-inscrits à la Maison-Relais/SEA en 2016/2017,

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Élise Lajoie
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1 Commune de STRASSEN SUMMERVAKANZ 2017 Fiche d inscription Fiche de renseignement A NOM Prénom ALLERGIES INTOLÉRANCES Matricule Adresse L- Lieu N Rue Téléphone(s) Niveau de classe en 2016/2017 Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Ordre de classe Précoce Préscolaire Pour les enfants non-inscrits à la Maison-Relais/SEA en 2016/2017, la fiche de renseignements B ci-jointe doit être dûment remplie. La fiche d inscription est à déposer à la Maison-Relais/SEA (secrétariat ou boîte aux lettres) pour le 02 juin au plus tard. 1

2 Activités d été «ADVENTURE» de la Commune de Strassen Semaine du juillet 2017 Jour 07:00-08:00 08:00-10 : «Adventure» 10:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19: Fête de clôture de 17 :00-19 :00 Pour les enfants inscrits à la Maison-Relais/SEA : Accueil à la Maison Relais/SEA de 07:00 à 10:00 heures. Transport vers le site d activités encadré et organisé par la Maison-Relais. Permanence à la Maison Relais/SEA de 17:00 à 19:00 heures. Pour les enfants uniquement inscrits aux activités d été : Le transport vers le site «Aventure» sera assuré par les transports en commun de la Commune. RDV à la Maison-Relais/SEA à partir de 9:45 heures Retour à la Maison-Relais/SEA entre 17:00 et 17:15 heures Les véhicules privés n auront pas accès au site d activités. La plage horaire «10:00-17:00» est fixe. Pour des raisons d organisation, nous n accepterons aucune arrivée tardive, ni aucun départ anticipé entre 10 et 17 heures. Du 17 au 28 juillet, seulement 3 heures par jour + repas vous seront facturés selon les dispositions «Chèque Service Accueil» du Ministère de la Famille. 2

3 INSCRIPTIONS VACANCES (MAISON-RELAIS/SEA) Uniquement pour les enfants inscrits à la Maison Relais/SEA en 2016/2017 Merci d inscrire votre enfant à l aide d une (X). Les plages horaires choisies seront intégralement facturées. Semaine du 31 juillet 04 août 2017 Jour :00-08:00 08:00-10:00 10 :00 16 :00 16:00-18:00 18:00-19: La Maison Relais/SEA sera fermée du au Semaine du août 2017 Jour :00-08:00 08:00-10:00 10 :00 16 :00 16:00-18:00 18:00-19:

4 Semaine du 28 août 1 er septembre 2017 Jour 07:00-08:00 08:00-10:00 10 :00 16 :00 16:00-18:00 18:00-19: septembre 2017 Jour :00-08:00 08:00-10:00 10 :00 16 :00 16:00-18:00 18:00-19: Les plages horaires en orange sont fixes. Pour des raisons d organisation, nous n accepterons aucune arrivée tardive, ni aucun départ anticipé à l intérieur de ces plages. Date : Signature :. 4

Commune de STRASSEN Fiche de renseignement B Pour les enfants non-inscrits à la Maison-Relais/SEA en 2015/2016 : Cette fiche doit être obligatoirement jointe à la fiche d inscription aux activités d

5 Commune de STRASSEN Fiche de renseignement B Pour les enfants non-inscrits à la Maison-Relais/SEA en 2015/2016 : Cette fiche doit être obligatoirement jointe à la fiche d inscription aux activités d été. I. Coordonnées des personnes investies du droit d éducation NOM Prénom Parenté Matricule Mère/Père/Autre Mère/Père/Autre État civil Marié(e) Divorcé(e) Marié(e) Divorcé(e) Adresse L- Lieu Tél. privé/gsm Tél. travail N Rue Nom 1 Autre personne de contact en cas d urgence Téléphone Nom 2 Téléphone Nom 1 Personnes autorisées à venir chercher mon enfant Téléphone Nom 2 Téléphone 5

6 II. Informations médicales Maladie * Votre enfant souffre-t-il d une maladie chronique (diabète, épilepsie, asthme, affectation cardiaque, etc.)? Allergies * Votre enfant présente-t-il une allergie (aliments, matières, médicaments, etc)? Encadrement spécifique * Votre enfant nécessite-t-il un encadrement spécifique? Produits de soin Dans le cadre des soins quotidiens et en cas de chute et/ou de blessure, nous autorisons le personnel éducatif d'utiliser les produits suivants: Cedium en spray pour désinfecter Oui Non Si oui, laquelle/lesquelles? Arni Stick/crème contre les coups et hématomes ISO Bétadine pour traiter les affections cutanées suintantes Euceta, Systral en cas de piqûres d'insectes et coups de soleil Crème solaire pour protéger la peau du soleil * Merci de nous fournir une attestation médicale. Nous prendrons contact avec vous avant le début des activités. Les pièces suivantes doivent obligatoirement être jointes au dossier d inscription : Copie de la carte d adhésion chèque service Copie de la carte d identité des personnes investies du droit d éducation, ainsi que de toute personne autorisée à venir chercher votre enfant Je soussigné(e), tuteur de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables des activités à prendre toutes mesures d urgence (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales et anesthésiques) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature :. 6

Annexe 8 : Attestation médicale Fiche destinée au médecin traitant Cette attestation est valable jusqu au : / /20 Nom, prénom : Matricule : Nom et adresse du service d éducation et d accueil :

7 Annexe 8 : Attestation médicale Fiche destinée au médecin traitant Cette attestation est valable jusqu au : / /20 Nom, prénom : Matricule : Nom et adresse du service d éducation et d accueil : Présente une allergie alimentaire, une intolérance ou un autre problème de santé nécessitant un régime alimentaire spécifique. Cocher ci-dessous les allergènes ou détailler les aliments provoquant des allergies ou intolérances : Céréales contenant du gluten et produits à base de céréales contenant du gluten. Crustacés et produits à base de crustacés Œufs et produits à base d œufs Poissons et produits à base de poissons Arachides et produits à base d arachides Soja et produits à base de soja Lait et produits laitiers (y compris lactose) Fruits à coque, à savoir amandes, noisettes, pistaches, noix, noix de cajou, noix de pécan, noix du Brésil, noix de macadamia et noix de Queensland et produits à base de ces fruits. Céleri et produits à base de céleri. Moutarde et produits à base de moutarde. Graines de sésame et produits à base de graines de sésame. Anhydride sulfureux et sulfite en concentration d au moins 10 mg/kg ou 10 mg/litre exprimées en SO2. Lupin et produits à base de lupin. Mollusques et produits à base de mollusques Autres à préciser de manière détaillée : A préciser absolument : Risque de choc anaphylactique oui non Nécessité d adrénaline oui non Trousse d urgence oui non Protocoles de soins d urgence oui non Veuillez barrer ce qui ne convient pas 7

8 Prise des repas : 1.) Pour un enfant présentant un risque de choc anaphylactique (une seule réponse possible) Repas fournis entièrement par les parents (petit déjeuner, repas de midi et collation) Repas mixtes (petit déjeuner et collation fournis par les parents, plateau repas industriel sans allergène pour le midi*). *Cf. description de la gamme de plateaux repas sans allergène en pièce jointe et commandés par le service d éducation et d accueil Strassen (petit déjeuner, repas de midi et collation). 2.) Pour un enfant ne présentant pas un risque de choc anaphylactique, le repas est fourni par le service d éducation et d accueil (petit déjeuner, repas de midi et collation). Remarque importante : malgré tous les efforts et toutes les précautions prises, le service d éducation et d accueil ne peut garantir l absence de contaminations accidentelles dans les repas préparés et servis sur place. Date : / /20 Code, signature et cachet du médecin traitant : 8

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