ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC Présent pour vous

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1 ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC Présent pour vous

2 REMERCIEMENTS L Ordre des pharmaciens du Québec remercie les membres experts du comité de développement : Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc., Pharm.D., FCSHP Pharmacienne, professeur agrégé de clinique Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Université de Montréal Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Michèle Normandeau, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne-conseil Direction de santé publique Agence de la Santé et des Services sociaux de Montréal Nicole Houle, M. Éd. Andragogue Ordre des pharmaciens du Québec Anick Minville, B. Pharm., M. Sc., M.B.A. Pharmacienne, directrice de l admission et du perfectionnement Ordre des pharmaciens du Québec L Ordre remercie plusieurs experts du Comité d experts en planning familial de l Institut national de santé publique du Québec pour leur collaboration et leur soutien scientifique lors de la révision du manuel : Louise Charbonneau, M.D., médecin Clinique des jeunes CSSS Jeanne-Mance Andrée Gilbert, M.D., M. Sc., médecin-conseil Direction de santé publique Agence de la Santé et des Services sociaux de Montréal Édith Guilbert, M.D., M. Sc., médecin-conseil Développement des individus et des communautés Institut national de santé publique du Québec Marie-Soleil Wagner, M.D., M. Sc., F.R.C.S.C. Obstétricienne-gynécologue Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Remerciements 1

3 L Ordre remercie également les partenaires suivants qui, par leur soutien financier, ont contribué à la réalisation de cette activité de formation : L Ordre remercie les membres de l équipe de la direction de l admission et du perfectionnement pour leur généreuse contribution au développement de cette formation et pour le support informatique. Merci à l équipe d Imago communication pour la conception et la réalisation graphique de ce manuel d autoformation. Accréditation Cette activité de formation continue est accréditée par l Ordre des pharmaciens du Québec qui accordera 3 UFC aux pharmaciens ayant complété avec succès le test des connaissances. De façon générale, dans ce document, le genre masculin est utilisé sans discrimination et dans le seul but d alléger le texte. Conformément à la politique rédactionnelle de l OIIQ, le féminin est utilisé pour la profession d infirmière. Également disponible sur le site de l Ordre des pharmaciens du Québec à l adresse suivante : MC Pfizer Inc., utilisée sous licence. 2 Remerciements

4 AVANT-PROPOS Depuis les vingt dernières années, on enregistre une hausse continuelle du taux d interruption volontaire de grossesse au Québec. Les données fournies par Statistique Canada montrent que le Québec est devenu, depuis 1997, l une des provinces où ce taux est le plus élevé (19,6 pour femmes de ans au Québec versus 14,6 au Canada, en 2004). Sur le plan scientifique, il est démontré qu un accès accru et rapide aux méthodes contraceptives réduit le risque de grossesses non planifiées. De plus, leur délivrance peut être faite de façon efficace et sécuritaire par les pharmaciens. Afin d améliorer l accessibilité aux méthodes contraceptives pour les femmes, l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, l Ordre des pharmaciens du Québec, le Collège des médecins du Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux et l Institut national de santé publique du Québec ont élaboré conjointement un modèle provincial d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien. Cette démarche s imposait pour clarifier certaines modalités administratives, afin que les femmes en bonne santé aient accès, pour une période maximale de six mois, à la contraception hormonale en pharmacie communautaire, partout au Québec. Or, les professionnels visés par l ordonnance collective de contraception hormonale doivent posséder les compétences requises, c est-à-dire les connaissances spécifiques, les habiletés et le jugement clinique inhérents à l activité exercée. À cet effet, l Ordre des pharmaciens du Québec a choisi de développer le présent manuel d autoformation destiné aux pharmaciens désirant une mise à jour de leurs connaissances. Au terme de cette activité, le pharmacien sera en mesure d initier, selon une ordonnance individuelle ou collective, la contraception hormonale chez les femmes nécessitant cette pharmacothérapie et de surveiller la thérapie médicamenteuse. Nous espérons que ce manuel, distribué à tous les pharmaciens du Québec, leur permettra d effectuer une mise à jour sur les questions relatives à la contraception hormonale. Il se divise en trois volets. Le premier volet explique le profil d utilisation et les besoins en contraception. Le deuxième volet traite de la pharmacothérapie de la contraception hormonale. Finalement, le troisième volet aborde l initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse. Avant-propos 3

5 TABLE DES MATIÈRES 4 Avant-propos Introduction VOLET 1 Le profil d utilisation et les besoins en contraception Le choix d une méthode contraceptive Les facteurs motivant le choix d une méthode contraceptive Les contraceptifs oraux L observance Les implications pour la santé publique VOLET 2 La contraception hormonale Le mécanisme d action de la contraception hormonale Le cycle menstruel Les contraceptifs hormonaux Les contraceptifs hormonaux combinés Les contraceptifs avec progestatif seul Le dispositif intra-utérin avec progestatif La posologie et les principes d administration de la contraception hormonale Les contraceptifs hormonaux combinés Les contraceptifs avec progestatif seul Les avantages non contraceptifs de la contraception hormonale La contraception hormonale combinée L acétate de médroxyprogestérone retard Les effets indésirables de la contraception hormonale La contraception hormonale combinée Le contraceptif avec progestatif seul L acétate de médroxyprogestérone retard Le délai possible du retour à la fertilité Les contre-indications liées à la contraception hormonale Les contre-indications absolues à la contraception hormonale combinée Les contre-indications relatives à la contraception hormonale combinée Les contre-indications absolues à la contraception contenant un progestatif seul Les contre-indications relatives à la contraception contenant un progestatif seul Les interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale Les interactions avec les antibiotiques Les conseils et l observance Les conseils Les stratégies pour augmenter l observance aux contraceptifs oraux L omission et le retard d administration Les populations particulières La contraception hormonale combinée en continu ou en cycles prolongés Table des matières

6 VOLET 3 L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse L exercice de la pharmacie L ordonnance L ordonnance individuelle L ordonnance collective Le modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien En résumé Conclusion Documentation consultée Liste des tableaux 1. Méthodes de contraception utilisées au moment de répondre au questionnaire par les femmes qui ont eu des relations sexuelles dans les 6 derniers mois (2006) Contraceptifs hormonaux disponibles au Canada Prise en charge des effets indésirables des contraceptifs hormonaux combinés Symptômes nécessitant d adresser la femme à un médecin lors de l utilisation des contraceptifs hormonaux combinés Interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale combinée (CHC) et la pilule avec progestatif seul (PPS) Conseils aux femmes qui utilisent une méthode contraceptive et observance Recommandations concernant la contraception hormonale combinée chez des populations particulières Liste des figures 1. Le cycle menstruel Oubli de contraceptifs oraux combinés Oubli de pilule à progestatif seul Oubli, retard ou décollement du timbre contraceptif Oubli de l anneau vaginal contraceptif Délai dans l injection de l acétate de médroxyprogestérone retard Annexe 1 : Modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien Annexe 2 : Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective Table des matières 5

7 INTRODUCTION Selon les données recueillies en 2004, environ Québécoises âgées de 14 à 44 ans subissent annuellement un avortement thérapeutique ou une interruption volontaire de grossesse (IVG). De ce nombre, près de IVG sont le fait de jeunes femmes âgées de moins de 20 ans. Le Québec présente l un des taux les plus élevés d IVG chez les adolescentes au Canada, ce dernier ayant un taux d IVG à l adolescence en 2003 encore deux fois supérieur à ceux des pays de l Europe de l Ouest 1. En effet, dans cette région du monde où l utilisation des méthodes contraceptives est très répandue, les taux d IVG sont les plus faibles, en particulier chez les adolescentes 2. En plus des coûts, les grossesses non planifiées et les IVG représentent des événements dont l impact est important pour les femmes, les couples et la société. En effet, une grossesse précoce pourrait signifier l abandon des études, la précarité d emploi, les problèmes psychosociaux et les responsabilités monoparentales. C est pourquoi différents organismes de santé publique estiment important de prendre des mesures pour réduire le nombre de grossesses non désirées. Étant un professionnel qualifié et accessible, le pharmacien a un rôle important à jouer dans ce domaine, notamment : en informant adéquatement les femmes concernant les méthodes contraceptives et la contraception orale d urgence; en collaborant à la promotion d une sexualité saine et responsable auprès du public; 6 Introduction

8 en facilitant l accès à la contraception orale d urgence par la prescription des médicaments requis à cette fin aux femmes pour lesquelles ils sont indiqués; en facilitant l accès à la contraception hormonale via l utilisation des ordonnances collectives; en conseillant et en effectuant le suivi approprié auprès des femmes qui ont recours à une méthode contraceptive, notamment une méthode hormonale. L objectif général de cette activité de formation est de permettre aux pharmaciens d initier, selon une ordonnance, la contraception hormonale chez les femmes nécessitant cette pharmacothérapie et de surveiller la thérapie médicamenteuse. Six objectifs spécifiques ont guidé la rédaction du manuel : 1) réviser les notions pharmacothérapeutiques sur la contraception hormonale; 2) optimiser l efficacité et l observance de la contraception hormonale; 3) dégager les éléments importants pour exercer une surveillance efficace de la thérapie médicamenteuse; 4) fournir aux femmes des conseils judicieux concernant la contraception hormonale; 5) préciser le rôle du pharmacien lors d une consultation pharmaceutique sur la contraception hormonale; 6) définir le rôle du pharmacien de concert avec les médecins et les infirmières dans le cadre du modèle provincial d ordonnance collective sur la contraception hormonale. Les pharmaciens qui auront réussi à atteindre les objectifs du programme de formation pourront offrir des services importants à la population et contribueront ainsi, par leur action directe, à l amélioration des soins de santé. Le présent document comprend tous les constituants du programme de formation. Des exercices d apprentissage ont été inclus afin de permettre l intégration des notions théoriques. Introduction 7

9 VOLET 1 LE PROFIL D UTILISATION ET LES BESOINS EN CONTRACEPTION Plusieurs méthodes de contraception efficaces sont accessibles aux femmes canadiennes. Toutefois, leur utilisation n est pas optimale. Le nombre élevé et persistant d échecs contraceptifs menant à des IVG en témoigne. Au Québec, on a pratiqué 37 interruptions volontaires de grossesse pour 100 naissances en 2005, ce qui correspond à un taux d IVG de 18,1 pour Québécoises âgées de 15 à 44 ans 3. Les études canadiennes sur la contraception, menées auprès de femmes âgées de 15 à 44 ans, ont fourni plusieurs informations sur les connaissances, les attitudes et les pratiques concernant la contraception et la santé sexuelle 4-6. Le choix d une méthode contraceptive Les moyens de contraception utilisés par les femmes qui ont déjà été sexuellement actives sont présentés au tableau 1. Il est à noter que ce sondage a été effectué avant la commercialisation du timbre contraceptif, de l anneau vaginal contraceptif et du dispositif intra-utérin de lévonorgestrel. On observe que la méthode la plus populaire est la contraception orale. Elle est suivie du condom. Douze pour cent des femmes utilisent la méthode du coït interrompu. 8 VOLET 1 TABLEAU 1 Méthodes de contraception utilisées au moment de répondre au questionnaire par les femmes qui ont eu des relations sexuelles dans les 6 derniers mois (2006) 5 Méthode utilisée % d utilisatrices Contraceptifs oraux 44 (67 % chez les ans) (58,5 % chez les ans) (25 % chez les ans) Condom 54 Stérilisation (masculine ou féminine) 13 Retrait (coït interrompu) 12 Injection d acétate de médroxyprogestérone 2,4 retard (1,8 % chez les ans) Dispositif intra-utérin (cuivre et lévonorgestrel) 4,3 Méthode sympto-thermique 2,5 Utilisation combinée des contraceptifs oraux (47 % chez les ans) et du condom (27 % chez les ans) (7 % chez les ans) N utilise aucune méthode contraceptive 48,8 % des femmes mariées 20,1 % des femmes célibataires (4 % des femmes de ans) (9 % des femmes de ans) (41 % des femmes de ans) Le profil d utilisation et les besoins en contraception

10 La grande majorité des femmes sont familières avec l utilisation des contraceptifs oraux (96 %) et du condom (93 %). D ailleurs, 83 % des répondantes ont déjà pris un contraceptif oral (CO) dans le passé ou au moment de répondre au questionnaire 4. Les autres méthodes hormonales sont nettement moins connues. Ces dernières mériteraient de l être davantage. Ainsi, les femmes pourraient choisir la méthode qui leur convient le mieux à différents moments de leur vie 4. Les facteurs motivant le choix d une méthode contraceptive L Étude canadienne sur la contraception de 2002 rapporte que l efficacité et la facilité d utilisation sont les deux principaux facteurs motivant le choix d une méthode contraceptive plutôt qu une autre. Parmi les autres facteurs considérés pour choisir une méthode contraceptive ou pour changer de méthode, on retrouve : la recommandation par un professionnel de la santé; la commodité de la méthode; l absence d interférence avec les relations sexuelles; les effets indésirables associés à la méthode; la protection contre les infections transmises sexuellement ou par le sang (ITSS). Le niveau de satisfaction chez les femmes utilisant la contraception orale seule et celui chez les femmes utilisant un contraceptif oral associé au condom étaient similaires, fournissant un argument supplémentaire pour renforcer l utilisation de la double protection contre les grossesses et pour la prévention des ITSS 4. Les contraceptifs oraux Les croyances des femmes en regard de la contraception orale tendent, sur certains points, vers une sous-estimation des bienfaits et une surestimation des risques associés aux contraceptifs hormonaux 4. VOLET 1 Bienfaits sous-estimés 62 % ignorent que la prise de CO protège contre certains cancers. 30 % ignorent qu une femme peut prendre un CO pour des avantages non contraceptifs. Risques surestimés 44 % croient que la prise de CO cause un gain de poids. 26 % croient que l exposition à un CO durant la grossesse cause des malformations congénitales. 21 % croient que les femmes ayant pris un CO ont de la difficulté à concevoir à la suite de son arrêt. 18 % croient qu une femme avec une histoire familiale de cancer ne devrait pas prendre de CO. 56 % ignorent que les femmes non fumeuses de plus de 35 ans peuvent prendre un CO jusqu à la ménopause. Mythes 2 % croient que la prise de CO protège contre certaines ITSS. 37 % croient qu il faut prendre une pause après 5 ans de prise de CO. Le profil d utilisation et les besoins en contraception 9

11 L observance Dans l Étude canadienne sur la contraception de 2002, 31 % des utilisatrices de CO ont mentionné avoir oublié de prendre un ou deux comprimés dans les 6 derniers mois 4. Onze pour cent ont oublié au moins six comprimés au cours de la même période 4. Vingt-deux pour cent des utilisatrices actuelles ont déjà eu une grossesse non planifiée, comparativement à 14 % chez celles combinant l utilisation du condom au CO 4. D autres auteurs rapportent que 47 % des femmes oublient au moins un comprimé par cycle et que 22 % des femmes oublient deux comprimés ou plus par cycle 7. Les implications pour la santé publique Parmi les aspects positifs identifiés lors de l Étude canadienne sur la contraception de 2002, nous trouvons : une grande majorité de Canadiennes ont déjà utilisé un CO dans le passé; les répondantes sont familières avec les CO et sont généralement satisfaites de leur utilisation. Toutefois, plusieurs défis doivent être relevés : rétablir les faits quant à l utilisation de la contraception hormonale 4 ; Plusieurs mythes semblent persister au sujet de la contraception hormonale. améliorer l observance des femmes en développant des stratégies de communication qui mettent de l avant les bénéfices non contraceptifs et expliquent le mode d utilisation des méthodes contraceptives; L inobservance aux CO peut mener à une grossesse non planifiée, à une augmentation des effets indésirables de la contraception hormonale dont les saignements irréguliers et à l abandon prématuré des CO 4. renforcer les comportements minimisant la transmission des ITSS 4-5 ; On observe une diminution de l utilisation du condom ces dernières années 5. améliorer le niveau de connaissances des femmes au sujet des différentes méthodes de contraception qu elles peuvent utiliser; Ce manque de connaissances peut limiter les choix les plus appropriés de contraception qu elles pourraient faire tout au long de leur vie, selon l évolution de leurs besoins 5. augmenter la fréquence de conseils des pharmaciens auprès des femmes qui utilisent un CO; Selon un récent sondage, seulement 4 % des femmes ayant déjà utilisé un CO se rappellent avoir reçu des conseils de la part d un pharmacien VOLET 1 Les conseils sur l utilisation de la contraception hormonale doivent inclure des conseils pour améliorer l observance, des conseils visant la prévention de la transmission des ITSS et des conseils quant au recours à la contraception orale d urgence, le cas échéant. Le profil d utilisation et les besoins en contraception

12 VOLET 2 LA CONTRACEPTION HORMONALE La contraception hormonale se définit comme tout moyen de contraception contenant des hormones sexuelles, soient un œstrogène combiné à un progestatif ou un progestatif seul 7. Il existe plusieurs formulations de contraception hormonale : les contraceptifs oraux combinés (œstrogènes progestatifs); monophasiques ou multiphasiques; les autres formes de contraceptifs hormonaux combinés (œstrogènes progestatifs); timbre contraceptif; anneau vaginal; les contraceptifs oraux avec progestatif seul; l injection contraceptive (progestatif ); le dispositif intra-utérin (progestatif ). Les moyens de contraception hormonale disponibles au Canada sont indiqués dans le tableau 2. TABLEAU 2 Contraceptifs hormonaux disponibles au Canada VOLET 2 Dose quotidienne Dose quotidenne Produit d éthinylœstradiol Progestatif du progestatif (µg) (µg) Contraceptifs oraux combinés Monophasiques Alesse MD 20 Lévonorgestrel 100 Aviane MD 20 Lévonorgestrel 100 Minestrin MD 1/20 20 Acétate de noréthindrone Demulen MD Diacétate d éthynodiol Lœstrin MD 1,5/30 30 Acétate de 1500 noréthindrone Lo-Femenal MD 30 Norgestrel 300 Marvelon MD 30 Désogestrel 150 Min-Ovral MD 30 Lévonorgestrel 150 Ortho-Cept MD 30 Désogestrel 150 Portia MD 30 Lévonorgestrel 150 Seasonale MDa 30 Lévonorgestrel 150 (cycle prolongé, 84 jours) Yasmin MD 30 Drospirénone Brevicon MD 0,5/35 35 Noréthindrone 500 Brevicon MD 1/35 35 Noréthindrone Cyclen MD 35 Norgestimate 250 Ortho MD 0,5/35 35 Noréthindrone 500 Ortho MD 1/35 35 Noréthindrone Suite du tableau 2 à la page suivante La contraception hormonale 11

13 Dose quotidienne Dose quotidenne Produit d éthinylœstradiol Progestatif du progestatif (µg) (µg) Contraceptifs oraux combinés (suite) Select MD 1/35 35 Noréthindrone Ovral MDa 50 Norgestrel 250 Multiphasiques Synphasic MD 35 Noréthindrone 500 (7) (9) 500 (5) Enpresse a 30 (6) Lévonorgestrel 50 (6) (non commercialisé au 40 (5) 75 (5) moment de mettre 30 (10) 125 (10) sous presse) Linessa MD 25 Désogestrel 100 (7) 125 (7) 150 (7) Ortho MD 7/7/7 35 Noréthindrone 500 (7) 750 (7) (7) Triquilar MD 30 (6) Lévonorgestrel 50 (6) 40 (5) 75 (5) 30 (10) 125 (10) Tri-Cyclen MD LO 25 Norgestimate 180 (7) 215 (7) 250 (7) Tri-Cyclen MD 35 Norgestimate 180 (7) 215 (7) 250 (7) Autres formes de contraceptifs hormonaux combinés Evra MD (timbre) 20 b Norelgestromine 150 b Nuvaring MD 15 b Étonogestrel 120 b (anneau vaginal) Contraceptif oral avec progestatif Micronor MD Noréthindrone 350 Injection contraceptive Depo-Provera MD Acétate de 150 mg IM aux médroxyprogestérone 3 mois Dispositif intra-utérin avec progestatif Mirena MDa Lévonorgestrel 20 b Autres produits avec activité contraceptive (sans indication officielle pour la contraception) Diane MD -35 a 35 Cyprotérone 2000 Cyestra MD -35 a 35 Cyprotérone 2000 a : Ces produits ne font pas partie de la liste des contraceptifs inclus dans le modèle provincial de l ordonnance collective de contraception hormonale. b : La quantité d hormone réfère à la quantité libérée au niveau systémique en 24 heures. 12 VOLET 2 La contraception hormonale

14 Les contraceptifs hormonaux combinés sont composés de stéroïdes synthétiques qui ressemblent aux hormones féminines naturelles, soient les œstrogènes et la progestérone. L œstrogène utilisé dans tous les contraceptifs hormonaux est l éthinylœstradiol alors que plusieurs classes de progestatifs sont utilisées 7-8 : les estranes : diacétate d éthynodiol, noréthindrone, acétate de noréthindrone; les gonanes : (dl) norgestrel, lévonorgestrel, norgestimate, désogestrel, norelgestromine, étonogestrel; les pregnanes : acétate de cyprotérone, médroxyprogestérone; autre : la drospirénone. Ces progestatifs se retrouvent dans les contraceptifs oraux, à l exception du norelgestromine contenu dans le timbre contraceptif, de l étonogestrel contenu dans l anneau vaginal et de l acétate de médroxyprogestérone contenu dans l injection contraceptive. Le mécanisme d action de la contraception hormonale Le cycle menstruel La connaissance de la physiologie du cycle menstruel est essentielle à la compréhension du mécanisme d action des contraceptifs hormonaux. FIGURE 1 Le cycle menstrueladapté de 9 VOLET 2 Légende : E 2 : œstradiol, FSH : hormone folliculo-stimulante, LH : hormone lutéinisante, M : menstruation, P : progestérone. La contraception hormonale 13

15 Les changements hormonaux entourant le processus d ovulation représentent un continuum, même si on a l habitude de les représenter par le cycle menstruel débutant le premier jour de la menstruation et se terminant le dernier jour précédant la menstruation suivante. Le cycle menstruel a une durée moyenne de 28 jours. Il se divise en trois phases : folliculaire, ovulatoire et lutéale. Le contrôle du cycle menstruel se fait au niveau du système nerveux central. L hypothalamus libère de façon pulsatile la gonadolibérine (GnRH ou gonadotropin releasing hormone) qui, à son tour, stimule la libération par l hypophyse antérieure des gonadotrophines (hormone folliculo-stimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH)) 10. Au niveau ovarien, la FSH stimule le recrutement et la maturation de quelques follicules. Généralement, un seul deviendra le follicule dominant. Ce dernier libère de l œstradiol, dont la quantité augmente au fur et à mesure de sa maturation. L œstradiol exerce une rétroaction négative sur la libération de GnRH et de FSH, menant à la dégénérescence des autres follicules recrutés. L œstradiol permet aussi le développement de l endomètre, afin de le préparer à l implantation de l embryon, et la production d un mucus de bonne qualité pour la motilité des spermatozoïdes 10. Lorsque les concentrations sériques d œstradiol atteignent un certain seuil de façon soutenue, on observe une rétroaction positive pendant quelques jours (du 12 e au 14 e jour pour un cycle de 28 jours) permettant la libération rapide de LH par l hypophyse. Ce pic de LH permet la maturation finale du follicule et l ovulation, soit la libération de l ovule par le follicule dominant au 14 e jour (pour un cycle de 28 jours). L ovule se rend par la suite dans la trompe de Fallope, où a lieu la fécondation. Le reste du follicule dominant s appelle alors le corps jaune ou corpus luteum. Le pic de LH stimule le corps jaune à sécréter de la progestérone, qui agit au niveau de l endomètre pour permettre l implantation de l embryon et le maintien de la grossesse. La progestérone inhibe aussi la libération de GnRH, de FSH et de LH, afin de prévenir le développement d autres follicules 10. Les contraceptifs hormonaux On retrouve sur le marché des contraceptifs hormonaux avec des mécanismes d action et des formulations différentes. 14 VOLET 2 Les contraceptifs hormonaux combinés Le composé progestatif inhibe l ovulation. Cet effet est potentialisé par le composé œstrogénique des contraceptifs hormonaux combinés qui supprime la libération de FSH empêchant le développement du follicule dominant. L œstrogène permet également de stabiliser la couche de l endomètre (contrôle du cycle) ce qui prévient certains effets indésirables des progestatifs tels que les saignements intermenstruels causés par l atrophie de l endomètre. Finalement, le progestatif contribue à l action contraceptive par l atrophie de l endomètre et l épaississement de la glaire cervicale 7, 11. En utilisation parfaite, les contraceptifs hormonaux combinés sont efficaces à plus de 99 % 7. Le taux d échec observé en pratique avec les contraceptifs hormonaux combinés est de 3 à 8 % 7. La contraception hormonale

16 Pendant la période sans hormones, lors de l utilisation cyclique de la contraception hormonale combinée (21 jours avec hormones et 7 jours sans hormones), on observe des saignements de retrait. L activité pituito-ovarienne reprend. Les niveaux de FSH augmentent suffisamment pour stimuler la croissance de follicules et la sécrétion d œstrogène. Lorsque la contraception hormonale combinée est reprise, le taux sérique de FSH diminue. Si aucun follicule dominant n a été recruté durant la période sans hormones, la contraception hormonale inhibera la folliculogenèse complètement. Dans le cas contraire où le follicule dominant continuera à se développer, l activité progestative du contraceptif permettra l inhibition de l ovulation. L allongement à plus de 7 jours de la période sans hormones favorise le développement d un follicule dominant et diminue l efficacité de la contraception hormonale Les contraceptifs avec progestatif seul Il existe deux formes de contraceptif avec progestatif seul, soit l injection intramusculaire et le comprimé oral. Les comprimés contenant un progestatif seul agissent principalement en épaississant la glaire cervicale; l ovulation n est pas inhibée chez toutes les utilisatrices en raison de la faible dose du progestatif 7. En utilisation parfaite, les comprimés de progestatif seul ont un taux d échec d environ 0,5 %. En pratique, le taux de grossesse est de 5 à 10 %. Pour une efficacité maximale, les comprimés doivent être pris au même moment de la journée, avec un délai maximal acceptable de 3 heures 7. Quant à l injection d acétate de médroxyprogestérone retard, elle agit principalement en inhibant l ovulation par son effet de blocage de la libération de GnRH 7. Elle épaissit également la glaire cervicale et provoque une atrophie de l endomètre. L injection d acétate de médroxyprogestérone - retard est une méthode très efficace. Cette méthode a un taux d échec, lors d utilisation parfaite, inférieur à 0,3 % 7. En pratique, le taux d échec est de l ordre de 3 % 14. Le dispositif intra-utérin avec progestatif Les mécanismes d action du lévonorgestrel utilisé dans ce dispositif incluent 7 : des modifications endométriales (amincissement de l endomètre); des modifications de la glaire (épaississement du mucus cervical); une inhibition de l ovulation, chez certaines femmes. Le taux d échec du dispositif intra-utérin avec lévonorgestrel est de 0,09 % 7. Ce dispositif offre une contraception efficace durant 5 ans 7. VOLET 2 Il existe plusieurs formes de contraception hormonale disponibles au Canada. Chacune présente des avantages et des inconvénients pour répondre aux besoins propres à chaque femme. Lorsqu elles sont utilisées adéquatement, toutes les formes sont efficaces. La contraception hormonale 15

17 La posologie et les principes d administration de la contraception hormonale Les contraceptifs hormonaux combinés Le mode d administration le plus fréquent des contraceptifs oraux combinés consiste à prendre un comprimé par jour pendant 21 jours consécutifs suivis de 7 jours sans hormones (prise cyclique). Le timbre contraceptif est appliqué une fois par semaine durant trois semaines suivies d une semaine sans hormones. L anneau vaginal est inséré et laissé en place pendant 21 jours. Il peut ensuite être retiré pendant un maximum de 7 jours. La prise en continu de la contraception hormonale combinée (aucune période sans hormones), incluant les contraceptifs oraux, le timbre et l anneau vaginal contraceptif, est de plus en plus utilisée Il est à noter que les contraceptifs oraux monophasiques et multiphasiques peuvent être utilisés en prise continue. Ce sujet est traité à la page 43. Sept jours consécutifs de prise d hormones mènent à une suppression de la fonction ovarienne; la prise continue maintient la fonction ovarienne au repos. Après 21 jours, une période de 7 jours sans hormones peut s écouler sans risquer une ovulation. S il y a plus de 7 jours d arrêt, il y a un danger d ovulation et une possibilité de concevoir 7, 17. Lorsqu une femme décide de prendre des contraceptifs oraux combinés ou un anneau vaginal pour la première fois, ceux-ci peuvent être débutés lors du premier au cinquième jour du cycle menstruel. Lors de la première utilisation du timbre contraceptif, celui-ci doit être débuté le premier jour de la menstruation. Dans de telles situations, une méthode contraceptive additionnelle, telle que le condom, n est pas nécessaire pour assurer l efficacité de la contraception. Dans toutes les autres situations, notamment lors du début au-delà du premier jour du cycle pour le timbre ou au-delà du 5 e jour du cycle pour les contraceptifs oraux et l anneau, il est recommandé d utiliser une méthode contraceptive additionnelle pendant les 7 premiers jours d utilisation de la méthode. Par ailleurs, il serait opportun, pour certaines femmes, de débuter la contraception hormonale combinée lors de la visite chez le médecin, l infirmière ou à la pharmacie (démarrage rapide). Dans ce cas, si le cinquième jour (ou le premier jour du cycle pour le timbre) après le début de la menstruation est dépassé, il est recommandé d ajouter une méthode barrière pendant 7 jours. Le démarrage rapide peut être associé à une meilleure observance à court terme 7, La prise de contraceptifs hormonaux combinés durant une grossesse n est pas associée à des effets tératogènes ou abortifs 20. Entre deux cycles, on peut raccourcir la période sans hormones en recommençant la contraception hormonale dès le premier jour des saignements de retrait. Ce mode d administration augmente légèrement le nombre de menstruations dans une année mais permet de diminuer 17 : le risque de grossesse; la durée des saignements; le risque d oubli qui résulterait en une période sans hormones de plus de 7 jours. 16 VOLET 2 Il est très important de prendre au moins 21 jours consécutifs de contraception hormonale combinée et de ne jamais dépasser 7 jours d arrêt des hormones. La contraception hormonale

18 Les contraceptifs avec progestatif seul On distingue deux voies d administration pour les contraceptifs avec progestatif seul : les voies orale et intramusculaire. La posologie de la pilule avec progestatif seul consiste à prendre un comprimé chaque jour, sans interruption. Il n y a pas de période sans hormone. La pilule avec progestatif seul est généralement débutée le premier jour du cycle menstruel, mais elle pourrait aussi être débutée plus tard. Si elle est débutée le premier jour du cycle, une méthode de contraception additionnelle n est pas nécessaire pour assurer l efficacité contraceptive. Si la pilule est débutée plus tard, une méthode contraceptive supplémentaire doit être utilisée durant les premières 48 heures 21. L acétate de médroxyprogestérone retard s administre aux 12 semaines, par voie intramusculaire. De la même façon que les contraceptifs oraux combinés, une administration dans les 5 premiers jours suivant le début de la dernière menstruation ne nécessite pas de méthode supplémentaire pour assurer son efficacité contraceptive. Une administration plus tard dans le cycle nécessite l utilisation d une méthode barrière pendant les 7 premiers jours d utilisation 7. Les avantages non contraceptifs de la contraception hormonale La contraception hormonale combinée Outre son effet contraceptif, la contraception hormonale combinée offre plusieurs avantages. Ils devraient être communiqués à la femme afin de favoriser l observance du traitement 7. Parmi les avantages, on identifie : la diminution du syndrome prémenstruel; la régularisation du cycle et la réduction du flot menstruel; la réduction des dysménorrhées; la réduction des saignements dysfonctionnels; la diminution du risque d anémie; la réduction des grossesses ectopiques; la diminution des symptômes périménopausiques; la diminution de l acné et de l hirsutisme; la diminution de l endométriose; la diminution des maladies bénignes du sein et des kystes ovariens; la réduction du taux de cancer de l ovaire et de l endomètre; la réduction de l incidence de salpingite; la réduction des léiomyomes; la diminution possible du nombre de carcinomes colorectaux; un effet favorable possible sur la densité minérale osseuse. VOLET 2 L acétate de médroxyprogestérone retard L injection d acétate de médroxyprogestérone retard convient généralement aux femmes présentant des contre-indications aux œstrogènes. De plus, cette option est moins exigeante sur le plan de l observance. Elle offre aussi des avantages non liés à son activité contraceptive, dont 7 : La contraception hormonale 17

19 l aménorrhée chez 55 à 60 % des utilisatrices à 12 mois, diminuant ainsi l apparition de dysménorrhée et d anémie; la diminution du risque de cancer de l endomètre; la diminution des symptômes associés à l endométriose, au syndrome prémenstruel et aux douleurs pelviennes chroniques. Les effets indésirables de la contraception hormonale La contraception hormonale combinée VIGNETTE 1 Élaine, âgée de 30 ans, vous consulte à la pharmacie car elle a des saignements intermittents (microrragies) avec la prise de ses contraceptifs oraux. Vous consultez son dossier : Min-Ovral MD 28 (lévonorgestrel 150 µg et éthinylœstradiol 30 µg) 1 co po die x 6 ans Terconazole crème vaginale, 1 applicateur vaginal hs x 3 jours il y a 2 mois Naproxène 500 mg po bid prn pour céphalées # 30 (renouvelé il y a un mois) Naratriptan 1 mg po prn si migraine # 8 (renouvelé il y a un mois) Ses migraines sont sans aura et sans symptôme neurologique. Son médecin lui a dit que ses migraines ne présentaient pas une contre-indication à la prise de la contraception orale combinée. Quelles autres informations allez-vous rechercher auprès d Élaine pour pouvoir analyser sa situation et trouver des pistes de solution? 18 VOLET 2 La plupart des femmes auront des effets indésirables légers liés à la contraception hormonale combinée, surtout durant les trois premiers mois d utilisation. Le pharmacien a un rôle important à jouer auprès des femmes lors du conseil sur les effets indésirables car, même s ils sont légers, ces effets peuvent mener à l abandon du traitement 7. Les saignements irréguliers représentent l effet indésirable causant le plus d abandons. On rapporte d autres raisons liées à l abandon : la nausée, la prise de poids, les changements d humeur, la mastalgie et les maux de tête 7. Le tableau 3 résume la prise en charge des effets indésirables, les actions pouvant être initiées par le pharmacien et les actions nécessitant une consultation médicale. Le tableau 4 indique les symptômes requérant une consultation médicale immédiate. La contraception hormonale

20 TABLEAU 3 Prise en charge des effets indésirables des contraceptifs hormonaux combinés Effet indésirable Commentaires Initiée(s) par le pharmacien Solution(s) possible(s) Nécessitant une consultation médicale Acné Effet généralement favorable des contraceptifs hormonaux combinés sur l acné. Proposer un traitement topique de l acné avec un traitement en vente libre. Changer de contraceptif hormonal peut être une option progestatif avec une activité moins androgénique (noréthindrone, acétate de noréthindrone, norgestimate) 22. Aménorrhée Effet non dangereux. 2 à 3 % des cycles 7. Effectuer un test de grossesse. Si test négatif : rassurer la femme en lui disant que l aménorrhée n est pas dangereuse. Si test de grossesse négatif et aménorrhée non désirée : changer de contraceptif hormonal 7 ; ou ajouter 0,625-1,25 mg d œstrogènes conjugués ou 1-2 mg de 17ßœstradiol par voie orale die x 10 jours 7. Chloasma Assombrissement de la pigmentation de la peau du visage 7. L hyperpigmentation peut persister 7. Protection solaire en prévention 7. Changer de contraceptif hormonal ne résout pas le problème 7. Adresser à un dermatologue au besoin. Mastalgie Se résorbe habituellement d elle-même, sans traitement, après quelques cycles 7. Pourrait être liée à la quantité d œstrogènes dans les contraceptifs hormonaux combinés 7. Peut être plus fréquente avec le timbre contraceptif durant les premiers cycles 23. Si très incommodant, contraceptif hormonal combiné contenant un taux d œstrogènes moindre. En présence de galactorrhée, il est nécessaire de faire un dosage de prolactine 7. Métrorragies saignotements (saignements irréguliers) Plus fréquents au cours des 3 premiers mois à 30 % des femmes au cours du premier mois d utilisation 7. Ne représentent pas nécessairement un signe de réduction de l efficacité 7. S améliorent avec le temps (transitoires) 7. Rassurer la femme lors des premiers mois d utilisation. Questionner la femme sur : la prise de son contraceptif (dose, horaire, doses oubliées); les symptômes de grossesse; les diarrhées et les vomissements; Adresser à un médecin pour un dépistage d ITSS ou frottis de Pap si approprié (ex. si facteurs de risque ou dyspareunie) 7. Œstrogènes conjugués 1,25 mg ou 17ß-estradiol 2 mg po die x 7 jours 7. Changer de progestatif (par exemple de la classe des gonanes à la classe des estranes et vice-versa*) 7. VOLET 2 La contraception hormonale Suite du tableau 3 à la page suivante 19

21 Effet indésirable Commentaires Initiée(s) par le pharmacien Solution(s) possible(s) Nécessitant une consultation médicale Métrorragies saignotements (saignements irréguliers) (suite) Incidence semble similaire avec la plupart des formulations de contraceptif hormonal combiné 7 : moins fréquents avec l anneau contraceptif 23 ; plus fréquents avec les contraceptifs oraux contenant 20 µg 24 d œstrogène. Peuvent être associés à une prise irrégulière des comprimés, à la grossesse, au tabagisme, à une infection à Chlamydia, à des interactions médicamenteuses, à l atrophie endométriale, à des anomalies utérines ou cervicales 7. la dyspareunie (douleur lors des relations sexuelles) et les saignements après le coït; les autres médicaments (incluant les produits naturels); l usage de tabac; les relations sexuelles sans condom avec un nouveau partenaire. Effectuer un test de grossesse, si suspicion de grossesse. Renforcer l observance, l abandon du tabac et la double protection. Raccourcir l intervalle sans comprimé actif à 3 jours 25. Si une cause nécessitant un suivi médical est identifiée ou si aucune cause n est identifiée, adresser au médecin. Teneur plus forte en œstrogènes dans le contraceptif hormonal combiné 26. Prise d ibuprofène 800 mg po bid pendant 7 à 10 jours Migraines et céphalées Les migraines peuvent être associées à une augmentation du risque d AVC 7. Si apparition abrupte, de novo ou avec symptômes neurologiques ou ophtalmologiques : cessation du contraceptif peut être requise; consultation médicale est recommandée 7. Dans les autres cas, recommander des mesures non pharmacologiques et un traitement pharmacologique appropriés. Si la céphalée survient pendant la semaine sans hormones : prendre le contraceptif hormonal combiné en continu 16. Diminuer la teneur en œstrogènes ou prendre un progestatif seul. Nausées et vomissements Peuvent survenir durant les premiers mois d utilisation 7. Diminuent avec le temps 7. Prendre le comprimé au coucher ou avec nourriture 7. Test de grossesse pourrait être recommandé surtout si la femme prend la contraception hormonale depuis longtemps 7. Consultation médicale éventuelle. Diminuer la teneur en œstrogènes pourrait diminuer les symptômes 7, 22. Prise de poids L association est non prouvée entre la prise de contraceptif hormonal combiné et la prise de poids 25. Rassurer les femmes. Encourager une diète saine et l exercice physique 25. Consultation médicale si prise de poids importante. Légende : ITSS : infections transmises sexuellement ou par le sang. AVC : accident vasculaire cérébral. *Types de progestatifs disponibles : Estranes : diacétate d éthynodiol, noréthindrone, acétate de noréthindrone. Gonanes : (dl) norgestrel, lévonorgestrel, norgestimate, désogestrel, norelgestromine, étonogestrel. Pregnanes : acétate de cyprotérone. Autre : drospirénone. 20 VOLET 2 La contraception hormonale

22 TABLEAU 4 Symptômes nécessitant d adresser la femme à un médecin lors de l utilisation des contraceptifs hormonaux combinés7, 17 Symptômes Douleurs abdominales sévères Douleur dans la poitrine, dyspnées, saignements de nez Maux de tête (sévères) Problèmes ophtalmiques, vision brouillée, scotomes, perte de vision Douleurs aux jambes (mollet ou cuisse) Problèmes médicaux potentiels Problèmes de la vésicule biliaire, adénome hépatique, pancréatite, thrombose artérielle mésentérique, grossesse ectopique Embolie pulmonaire, infarctus, angine de poitrine Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire, migraines, hypertension artérielle Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire, hypertension artérielle, problèmes vasculaires ophtalmologiques Thromboembolie veineuse VIGNETTE 1 (réponse) Dans le cas d Élaine, comme elle prend son contraceptif oral depuis 6 ans, le pharmacien doit : évaluer son observance au traitement; vérifier la possibilité d une grossesse (oubli de comprimés et relation sexuelle non protégée, nausées, sensibilité aux seins) et effectuer un test de grossesse si cela s avère nécessaire; quoique les médicaments inscrits à son dossier pharmacologique n interagissent pas avec sa contraception, questionner sur la prise d autres médicaments (incluant les produits de santé naturels et les médicaments en vente libre) pour évaluer le potentiel d interaction; considérer le tabagisme; la référer à son médecin, si une cause nécessitant un suivi médical est identifiée ou si aucune cause ne peut être identifiée, pour une évaluation gynécologique et un changement de contraceptif si nécessaire. Le pharmacien doit s informer périodiquement des effets indésirables chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux pour prévenir l abandon du traitement. Le contraceptif avec progestatif seul VOLET 2 Les effets indésirables du contraceptif oral avec progestatif seul sont principalement liés à la perturbation du cycle menstruel. Parmi ces effets, on trouve l aménorrhée et les saignements irréguliers. D autres effets indésirables de nature hormonale peuvent également survenir dont les nausées, la sensibilité des seins, l acné et les céphalées. La contraception hormonale 21

23 22 VOLET 2 L acétate de médroxyprogestérone retard L acétate de médroxyprogestérone retard produit certains effets indésirables particuliers décrits dans cette section. Il faut toutefois garder en tête que cette méthode contraceptive offre de grands avantages puisqu elle convient aux femmes présentant des contre-indications ou des intolérances à l administration d œstrogènes. C est l une des méthodes de contraception hormonale réversible ayant le taux d efficacité le plus élevé en utilisation typique. Le gain de poids Certaines femmes prendront du poids à la suite de l administration d acétate de médroxyprogestérone retard. Ce gain de poids n a pas été observé dans toutes les études. Jusqu à environ la moitié des femmes pourraient prendre autour de 2,5 kg à la suite de la première année d utilisation, alors que les autres verront leur poids demeurer stable ou encore diminuer. Donner des conseils par rapport à une alimentation saine et à la pratique d activité physique diminuera l incidence de cet effet indésirable 7. Les saignements irréguliers Les saignements irréguliers sont fréquents dans les premiers mois d utilisation de l acétate de médroxyprogestérone retard. Les femmes doivent être avisées que ces effets s estompent avec le temps. Après 12 mois d utilisation, 55 à 60 % des utilisatrices auront une aménorrhée. En présence de saignements persistant plus de 6 mois, l administration d œstrogènes ou d un anti-inflammatoire non stéroïdien demeurent des options possibles après consultation médicale 7. La diminution de la densité minérale osseuse L utilisation d acétate de médroxyprogestérone retard entraîne un état d hypœstrogénisme qui, parce qu il n est pas compensé par l administration d œstrogènes exogènes, peut expliquer la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) observée dans certaines études 21, 27. La diminution de la DMO est de l ordre de 2 à 5 % en 2 à 5 ans. Cette réduction est inférieure à un écart-type (-12 à 13 % de DMO), même après 5 ans d utilisation. Cette diminution de la DMO est semblable à celle observée lors de l allaitement par exemple 27. Elle est largement, sinon complètement, réversible en 2 à 3 ans à la suite de l arrêt de la méthode contraceptive 21, 27. On ne sait pas si le risque de fracture est augmenté, mais si tel est le cas, il est probablement faible 21. L Organisation mondiale de la santé estime qu il ne devrait pas y avoir de restriction pour l utilisation de cette méthode y compris pour sa durée d utilisation. Chez les femmes de moins de 18 ans, n ayant pas encore atteint leur pic de masse osseuse, et chez celles de plus de 45 ans, qui seront bientôt dans la phase où la masse osseuse commence à diminuer, les avantages de la méthode l emportent généralement sur les risques théoriques de fracture 21. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ne recommande pas le recours systématique à la mesure de la DMO 27. Comme toutes les femmes qui utilisent une méthode contraceptive, les femmes sous acétate de médroxyprogestérone retard devraient recevoir des conseils La contraception hormonale