Canadian Journal of Diabetes

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1 Décembre 2003 Volume 27 Supplément 2 Publication Mail Agreement # Canada Post: Please return undeliverable address blocks to Canadian Diabetes Association, 522 University Avenue, 13th Floor,Toronto ON M5G 1W7 Canadian Journal of Diabetes Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Une publication des sections professionnelles de l Association canadienne du diabète

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3 Décembre 2003 Volume 27 Supplément 2 Canadian Journal of Diabetes Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Une publication des sections professionnelles de l Association canadienne du diabète

4 ii TABLE DES MATIÈRES Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada À l intention des lecteurs iii Comités des Lignes directrices de pratique clinique iv Remerciements vii Introduction S1 Méthodologie S5 Définition, classification et diagnostic de diabète et d autres catégories de dysglycémie S9 Dépistage et prévention S12 Organisation et prestation des soins S17 Traitement Objectifs du contrôle de la glycémie S22 Surveillance du contrôle de la glycémie S25 L activité physique et le diabète S28 Thérapie nutritionnelle S31 Insulinothérapie et diabète de type S36 Pharmacothérapie du diabète de type S42 Hypoglycémie S48 Prise en charge de l obésité en présence de diabète S51 Aspects psychologiques du diabète S55 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques S58 Greffe de pancréas et d îlots de Langerhans S60 Complications Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension S64 Néphropathie S73 Neuropathie S80 Soin des pieds S82 Rétinopathie S84 Dysfonction érectile S89 Le diabète dans des populations particulières Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents S92 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents S99 Diabète préexistant et grossesse S103 Diabète gestationnel S109

5 iii Le diabète chez les personnes âgées S116 Le diabète de type 2 chez les Autochtones S120 Contrôle de la glycémie périopératoire S123 Contrôle de la glycémie et syndromes coronariens aigus S125 Annexes Annexe 1 : Classification étiologique du diabète sucré S128 Annexe 2 : Antécédents et examen : consultations initiale et de suivi S129 Annexe 3 : Exemple de plan de traitement pour un patient diabétique S132 Annexe 4 : Journal de l auto-surveillance de la glycémie S135 Annexe 5 : Méthode simplifiée de calcul des glucides pour le contrôle du diabète S136 Annexe 6 : L indice glycémique S138 Annexe 7 : La danse des mains du Zimbabwe S140 Annexe 8 : Principes de base : une alimentation saine pour la prévention et le traitement du diabète S141 Annexe 9 : Instauration d une insulinothérapie en présence de diabète de type S145 Annexe 10 : Albuminurie selon diverses méthodes d analyse et stade de la néphropathie diabétique S146 Annexe 11 : Démarche thérapeutique en présence de néphropathie diabétique S147 Annexe 12 : Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient S148 Annexe 13 : Troubles concomitants chez les enfants atteints de diabète de type S149 Index S151 À L INTENTION DES LECTEURS Généralités Ce document est une traduction du document intitulé Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. L objet des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada est de guider la pratique et non de donner tous les détails possibles sur le traitement du diabète. Les professionnels de la santé doivent tenir compte des besoins, valeurs et préférences de chaque patient, faire preuve de jugement clinique et se servir des ressources humaines et des services de soins de santé qui sont offerts dans leur milieu. Ces lignes directrices ont été élaborées à partir des meilleures données disponibles. Il incombe aux professionnels de la santé de rester à jour, car le domaine évolue rapidement. Dans la version française des Lignes directrices de 2003, on a utilisé l abréviation HbA 1c pour rendre hémoglobine glycosylée et dans la version anglaise, on a utilisé l abréviation A1C. La différence est une question d usage. À moins d indication contraire, les présentes lignes directrices s appliquent aux soins des adultes diabétiques.toutefois, deux chapitres traitent des aspects des soins qui doivent être adaptés aux enfants. Citations suggérées Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique de l Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2003;27 (suppl 2): [y compris la gamme des pages du chapitre pertinent ou du document complet]. Reproduction des lignes directrices La reproduction des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada en entier ou en partie est défendue sans le consentement écrit de l éditeur. Exemplaires supplémentaires On peut se procurer des exemplaires de ce document, à prix minime, auprès de l Association canadienne du diabète (1 800 BANTING). Site Web On peut consulter ces lignes directrices en ligne au

6 iv Comités des lignes directrices de pratique clinique Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont été élaborées sous les auspices de la Section clinique et scientifique de l Association canadienne du diabète. Comité exécutif Stewart B. Harris,MD, MPH, FCFP, FACPM (président) Professeur agrégé, Département de médecine familiale, University of Western Ontario, London (Ontario) Sarah E. Capes, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe, Département de médecine, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Donna Lillie, inf. aut., BA, CHE Vice-présidente, Recherche et éducation professionnelle, Association canadienne du diabète,toronto (Ontario) Cynthia N. Lank, BSc (Hon) (directrice de la rédaction) Halifax (Nouvelle-Écosse) Jeffrey Mahon, MD, MSc, FRCPC Professeur agrégé d épidémiologie et de biostatistique et de médecine, University of Western Ontario, London (Ontario) Joan Erickson, inf. aut., BScInf, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice, Programmes sur le diabète, Central and South Okanagan, Interior Health Authority, Penticton (Colombie-Britannique) Comité directeur Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC Président du sous-groupe du traitement Professeur (émérite) de médecine, Division d endocrinologie, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Hertzel C. Gerstein, MD, MSc, FRCPC Président du sous-groupe de la méthodologie Professeur, Département de médecine et Département d épidémiologie et de biostatistique cliniques Directeur, Division d endocrinologie et de métabolisme Chaire de recherche sur le diabète du Population Health Institute (parrainée par Aventis) Université McMaster et Hamilton Health Sciences, Hamilton (Ontario) Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, FACP Professeur, Département de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Directeur adjoint, Division d endocrinologie, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Robyn Houlden,MD, FRCPC Présidente du sous-groupe des complications microvasculaires Professeure agrégée, Division d endocrinologie, Queen s University, Kingston (Ontario) Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP Président du sous-groupe des complications macrovasculaires Professeur de médecine et des sciences de la nutrition, Université de Toronto,Toronto (Ontario) Chef, Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Sora Ludwig, MD, FRCPC Présidente du sous-groupe de l organisation des soins Professeure agrégée, Section d endocrinologie et de métabolisme, Département de médecine interne, Université du Manitoba,Winnipeg (Manitoba) Conseillère médicale, Unité du diabète et des maladies chroniques, Santé Manitoba,Winnipeg (Manitoba) Sara J. Meltzer,MD, FRCPC Présidente du sous-groupe de la grossesse Professeure agrégée de médecine et d obstétrique et gynécololgie, Centre hospitalier universitaire de l Université McGill, Montréal (Québec) Endocrinologue, Hôpital Royal Victoria, Montréal (Québec) David Miller, MD, FRCPC Président du sous-groupe de la diffusion Victoria (Colombie-Britannique) Richard Rowe, MBBS, MÉd, FRCPC Division d endocrinologie, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse)

7 v Ehud Ur, MB, FRCP Président du sous-groupe de la définition et de la classification Président du sous-groupe du dépistage et de la prévention Chef, Division d endocrinologie, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse) Jean-François Yale,MD, CSPQ Professeur de médecine, Université McGill, Montréal (Québec) Comité d experts Iain S. Begg, MB, FRCS (Edin), FRCSC Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Gillian L. Booth, MD, MSc, FRCPC Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Professeure adjointe, Département de médecine, Université de Toronto,Toronto (Ontario) Sharon Brez, inf. aut., BScInf, MÉd, éducatrice agréée en diabète Infirmière de pratique avancée, Département d endocrinologie et de métabolisme, L Hôpital d Ottawa, Ottawa (Ontario) Vera Bril, MD, FRCPC Professeure de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Directrice de la neurophysiologie clinique, University Health Network,Toronto (Ontario) Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Université de Toronto,Toronto (Ontario) Maureen Clement,MD, CCFP Directrice médicale, Éducation diabétologique, Hôpital Vernon Jubilee,Vernon (Colombie-Britannique) Professeure adjointe d enseignement clinique, Université de la Colombie-Britannique,Vernon (Colombie-Britannique) Catherine L. Cook, MD, MSc, CCFP Médecin hygiéniste, Office régional de la santé de Winnipeg, Winnipeg (Manitoba) Denis Daneman, MB, BCh, FRCPC Professeur de pédiatrie, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Chef, Division d endocrinologie, Chef adjoint de la recherche, Hôpital pour enfants malades,toronto (Ontario) Heather Dean, MD, FRCPC Professeure de pédiatrie, Département de pédiatrie, Université du Manitoba,Winnipeg (Manitoba) Bernard Zinman, MDCM Directeur, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai,Toronto (Ontario) Professeur de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Peggy Dunbar, MÉd, Dtp, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice, Diabetes Care Program of Nova Scotia, Halifax (Nouvelle-Écosse) Denice S. Feig, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Endocrinologie, Hôpital Mount Sinai,Toronto (Ontario) Catherine Field, diététiste, PhD Professeure, Université de l Alberta, Edmonton (Alberta) Catherine Freeze, diététiste, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice provinciale du diabète, Élaboration de politiques en matière de santé, Gouvernement de l Île-du-Prince-Édouard, Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard) Réjeanne Gougeon, PhD McGill Nutrition and Food Science Centre, Montréal (Québec) Steven Grover, MD, MPA, FRCPC Hôpital général de Montréal, Montréal (Québec) Université McGill, Montréal (Québec) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Helen Jones, inf. aut., MScInf, éducatrice agréée en diabète Infirmière clinicienne spécialisée/chef, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Université de Toronto,Toronto (Ontario) Tina Kader, MD, FRCPC, éducatrice agréée en diabète Professeure adjointe, Endocrinologie et médecine interne, Hôpital général juif de l Université McGill, Montréal (Québec) Glen P. Kenny, PhD Professeur agrégé, Faculté des sciences de la santé, École des sciences de l activité physique, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Chercheur affilié, Institut de recherche en santé d Ottawa, Ottawa (Ontario)

8 vi Maria Kraw, MD, FRCPC Toronto (Ontario) David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC Départements de médecine, de biochimie et de biologie moléculaire et Julia McFarlane Diabetes Research Centre, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Gary Lewis, MD, FRCPC Hôpital Toronto General,Toronto (Ontario) Université de Toronto,Toronto (Ontario) Sarah Lawrence,MD, FRCPC Endocrinologue pédiatrique, Professeure adjointe de pédiatrie, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Margaret L. Lawson, MD, MSc, FRCPC Professeure agrégée de pédiatrie, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Chef, Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital pour enfants de l est de l Ontario, Ottawa (Ontario) Ann C. Macaulay, MD, CCFP, FCFP Professeure agrégée, Médecine générale, Université McGill, Montréal (Québec) Philip McFarlane, MD, FRCPC Directeur médical, Dialyse à domicile, Division de néphrologie, Hôpital St. Michael s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Graydon Meneilly, MD, FRCPC Professeur et chef, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Teik Chye Ooi, MBBS, FRCPC, FRACP, FACE Professeur de médecine, chef, Division d endocrinologie et de métabolisme, L Hôpital d Ottawa, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Danièle Pacaud, MD, FRCPC Professeure adjointe, Département de pédiatrie, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Bruce Perkins, MD, MPH, FRCPC Professeur adjoint, Université de Toronto,Toronto (Ontario) Division d endocrinologie, University Health Network, Toronto (Ontario) Robert Petrella,MD,PhD Professeur agrégé, Médecine générale et kinésiologie, University of Western Ontario, London (Ontario) Sidney B. Radomski, MD, FRCSC Professeur agrégé de chirurgie (urologie), Université de Toronto,Toronto (Ontario) Hôpital Toronto Western (University Health Network), Toronto (Ontario) Edmond A. Ryan,MD, FRCPC Professeur, Université de l Alberta, Edmonton (Alberta) Ronald J. Sigal,MD, MPH, FRCPC Professeur agrégé de médecine et des sciences de l activité physique, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Scientifique, Programme d épidémiologie clinique, Institut de recherche en santé d Ottawa, Ottawa (Ontario) Jennifer Snyder, Dtp, MSc Diététiste-clinicienne, McGill University Health Centre, Montréal (Québec) George Steiner, MD, FRCPC Hôpital Toronto General, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Daniel Tessier,MD,MSc Professeur, chef de la gériatrie, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec) David Thompson, MD, FRCPC Division d endocrinologie, Hôpital de Vancouver et B.C.Women s Hospital,Vancouver (Colombie-Britannique) Kansuda Thongthai, MD, FRCPC McGill Nutrition and Food Science Centre, Montréal (Québec) Sheldon Tobe, MD, FRCPC Division de néphrologie, Sunnybrook and Women s College Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Ellen L.Toth, MD, FRCPC Professeure, Département de médecine, Université de l Alberta, Edmonton (Alberta) T. Michael Vallis, PhD Psychologue, QEII Health Sciences Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) Professeur agrégé, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse) Thomas Wolever,MD,PhD Université de Toronto,Toronto (Ontario) Vincent Woo, MD, FRCPC Centre des sciences de la santé, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)

9 Remerciements vii Les commanditaires ci-dessous ont généreusement offert leur aide financière pour la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, sous forme de subventions éducatives sans restrictions. Les commanditaires n ont pas participé à l interprétation de la documentation, à la décision de publier, ni à quelque autre aspect de l élaboration et de la publication des lignes directrices. Commanditaires principaux Laboratoires Abbott Ltée Aventis Pharma Inc. Bayer, Division des produits diagnostiques Eli Lilly Canada Inc. GlaxoSmithKline Inc. Hoffman-La Roche Ltée LifeScan Canada Ltée Merck Frosst-Schering Pharma Novo Nordisk Canada Inc. Commanditaires secondaires Merck Frosst Canada Ltée Novartis Pharma Canada Inc. REMERCIEMENTS SPÉCIAUX Nicole D. Comtois, traductrice agréée, Brampton (Ontario), pour l excellente qualité de sa traduction. Karen Derrah, BSc (Hon), pour son travail éditorial exceptionnel. Michael Lillie,Toronto (Ontario), qui a contribué au repérage des ouvrages de référence. Sandra Micucci, PhD, Hamilton (Ontario), pour son aide au chapitre des références et du processus de révision fondé sur des données probantes. Elizabeth Neilly, coordonnatrice, Services administratifs, Recherche et formation professionnelle, Association canadienne du diabète,toronto (Ontario), pour son excellent sens de l organisation. Danièle Pacaud, MD, FRCPC, Calgary (Alberta), pour avoir revu la version française.

10 viii Canadian Journal of Diabetes Official Journal of the Professional Sections of the Canadian Diabetes Association Editor-in-Chief Heather J. Dean MD FRCPC Associate Editors Patricia Brubaker PhD Robyn Houlden MD Alexandra Jenkins RD David Lau MD PhD Beth Mitchell PhD CPsych Liam J. Murphy MB PhD Ehud Ur MB FRCP Jean-François Yale MD CSPQ National Editorial Board Jean-Louis Chiasson MD Denis Daneman MB BCh FRCPC John Dupré MD BM BCH FRCPC FACP George Fantus MD FRCPC Marcia Frank RN MHSc CDE Hertzel Gerstein MD FRCPC Doreen Hatton RN BSN MSN Debbie Hinnen RN MN ARNP CDE Helen Jones RN MSN CDE Daniel Metzger MD FAAP FRCPC Edmond Ryan MD FRCPI DCH FRCPC Hugh Tildesley MD FRCPC Bernard Zinman MDCM International Editorial Board Stephanie Amiel MD FRCP Barbara J. Anderson PhD Alan Baron MD Stuart J. Brink MD Suad Efendic MD PhD George Eisenbarth MD PhD Martha Funnell RN MS CDE Diana Guthrie PhD RN CDE Phillipe Halban PhD Len Harrison MD DSc FRACP FRCPA Robert Henry MD Cheri Ann Hernandez RN PhD CDE Margaret Hume RN MScN CDE Ryuzo Kawamori MD PhD Karmeen Kulkarni RD MS CDE Willy Malaisse MD PhD Kathy Mulcahy RN MSN CDE Stephen O Rahilly MD FRCOI FRCF Daniel Porte, Jr. MD Paul Robertson MD Alicia Schiffrin MD Meng Tan MD FACP FRCPC Kerstin Ternulf-Nyhlin RN MS CDE Virginia Valentine RN MS CDE Paul Zimmett AM Managing Editor Fiona Hendry fiona.hendry@diabetes.ca Assistant Editor Lisa Durante lisa.durante@diabetes.ca Advertising Sales Keith Health Care Telephone: (905) Design/Production Dorothy Siemens Design Members of the Professional Sections of the Canadian Diabetes Association receive Canadian Journal of Diabetes as part of membership. Subscriptions: $35.00 per year in Canada; $50.00 for US orders; $75.00 outside North America (all prices include GST). Canadian Journal of Diabetes is published on a quarterly basis in March, June, September and December by the Professional Sections of the Canadian Diabetes Association, 522 University Avenue, 13th Floor,Toronto, Ontario, M5G 1W7. Reproduction of this journal in whole or in part is prohibited without written consent of the publisher. ISSN Canadian Journal of Diabetes is indexed in CINAHL and EMBASE. Opinions expressed in articles published in Canadian Journal of Diabetes are those of the authors and do not imply policy of Canadian Diabetes Association or the Professional Sections unless so stated. Advertisements should not be construed as endorsement by Canadian Diabetes Association or the Professional Sections. Canadian Diabetes Association is a nonprofit organization. Charitable Number RR0001. Donations qualify for a charitable tax credit. Telephone: (416) Fax: (416) Website:

11 Introduction Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S1 INTRODUCTION MOTIFS JUSTIFIANT LA RÉVISION DES LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE PUBLIÉES EN 1998 Les Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada 1, élaborées par la Section clinique et scientifique de l Association canadienne du diabète, étaient les premières lignes directrices de pratique clinique exhaustives et fondées sur des données probantes qui permettaient aux lecteurs de juger eux-mêmes la valeur des démarches recommandées pour le diagnostic, le pronostic et le traitement du diabète 2.À la lumière des données probantes publiées au cours des dernières années relativement à la prévention et au traitement du diabète, une révision complète des recommandations de 1998 était justifiée. Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont été rédigées sur une période de deux ans par un Comité d experts bénévoles représentant des principaux intervenants provenant de toutes les régions du pays. En cours de rédaction, on a consulté de nombreux intéressés. Le Canada a entamé une évaluation active de la structure et des principes directeurs de son système de soins de santé 3,4. Le besoin de rationner les ressources en matière de soins de santé et de les répartir convenablement est maintenant plus largement accepté 3-5.À mesure que la pratique de la médecine au Canada évolue vers un modèle fondé sur des données probantes, les professionnels de la santé seront de plus en plus forcés de rester à jour en incorporant de nouvelles stratégies et connaissances à leurs pratiques. Les budgets alloués aux soins de santé figurant parmi les grandes priorités de l agenda politique canadien, les gouvernements exigent que les dépenses en soins de santé soient justifiées. On tiendra inévitablement compte des lignes directrices fondées sur des données probantes dans les décisions budgétaires 6, et plus on essaiera d améliorer la prestation des soins de santé pour la rendre plus économique et plus efficace, plus on aura besoin de lignes directrices 2,7. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Stewart B. Harris, MD, MHP, FCFP, FACPM. UN PROBLÈME DE PLUS EN PLUS GRAVE Le diabète est une maladie chronique frequénte. Dans la vaste majorité des cas, il s agit de diabète de type 2, qui est devenu un problème de santé publique dont la prévalence a augmenté considérablement à l échelle mondiale. D après les dernières données recueillies au Canada au moyen du Système national de surveillance du diabète (SNSD), la prévalence de diabète confirmé par un médecin chez les adultes (personnes âgées d au moins 20 ans) en 1998/1999 s élevait à 4,8 %, soit environ personnes 8. Cependant les études réalisées auprès de la population portent à croire qu on peut, en réalité, majorer ce chiffre de 30 à 50 % 9-11 ;la prévalence réelle dépasserait donc les 7 %. Un certain nombre de facteurs prédisposent une personne au diabète de type 2, notamment l hérédité, l âge, l ethnicité et le statut socio-économique. Les données sur la prévalence au sein de groupes de population précis révèlent que cette maladie représente un fardeau plus lourd et que les taux de complications sont plus élevés chez certains groupes ethniques Les taux de diabète les plus élevés s observent chez les faibles revenus financiers 16. Dans le cadre de l Enquête nationale sur la santé de la population de 1998/ , 21,4 % des personnes diabétiques ont déclaré avoir un revenu faible (12,8 % dans la population générale) et 42,7 % ont indiqué qu elles n avaient pas terminé leurs études secondaires (22,5 % dans la population générale). En outre, chez les personnes qui se situent dans la tranche inférieure de revenu et qui possèdent moins d années d études officielles, on observe un taux de tabagisme plus élevé, un niveau moindre d activité physique et un taux d excès pondéral plus élevé 17,18, les deux derniers facteurs étant des signes avant-coureurs importants et des facteurs de risque modifiables du diabète. Le vieillissement de la population 19, la hausse du nombre d immigrants provenant de populations à risque élevé 20 et la croissance de la population autochtone 21 sont des tendances démographiques qui contribueront à une prévalence accrue du diabète au Canada. De fait, toutes ces tendances auront des répercussions considérables sur les services de santé requis dans les secteurs des soins aigus, chroniques et à domicile 8,22. Les fournisseurs de soins primaires devront traiter de plus en plus de patients diabétiques qui vivront plus longtemps et qui auront des stades plus avancés de la maladie 16. La prévalence accrue de l obésité 23 dans le monde occidental viendra

12 S2 également alourdir le fardeau que représente le diabète. Selon certains auteurs, la prévalence accrue de l obésité chez les enfants et le faible niveau d activité physique seront à l origine de la crise de santé publique qui sévira au 21 e siècle 24,25. Le diabète est coûteux à la fois pour les personnes qui en sont atteintes et pour la société. Des données recueillies dernièrement en Ontario, au Canada, indiquent que le diabète raccourcit la durée de vie de 13 ans en moyenne 12.En outre, une personne diabétique doit engager des frais médicaux environ 2,4 fois plus élevés qu une autre personne 26. Les estimations issues des analyses économiques des coûts que le diabète représente pour le système de soins de santé canadien varient grandement; toutefois, d après les calculs effectués au cours d une étude récente, le coût économique du diabète au Canada en 1998 se chiffrait entre 4,76 et 5,23 milliards de dollars américains 27. Les coûts médicaux annuels découlant directement des soins prodigués aux patients chez qui un diagnostic de diabète a été posé récemment, sans tenir compte des complications, s élevaient à 573 millions de dollars américains. Parmi les complications du diabète, les maladies cardio-vasculaires étaient de loin les plus coûteuses (637 millions de dollars américains), d où l importance de prévenir ces maladies chez les patients diabétiques 27. On a récemment estimé à 132 milliards de dollars américains les coûts médicaux directs du diabète et les coûts indirects liés aux pertes de productivité aux États-Unis en , soit une hausse d environ 35 % depuis Compte tenu de la hausse observée durant cette période de 5 ans aux États- Unis, les coûts susmentionnés pour le Canada en 1998 sousestiment probablement le véritable fardeau financier que cette maladie représente. Bien que nous ne sachions toujours pas comment prévenir et guérir le diabète de type 1, des données encourageantes ont fait surface depuis la publication des Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada, démontrant qu il est possible de prévenir le diabète de type Il existe un besoin urgent d effectuer des recherches au Canada afin de définir des stratégies efficaces adaptées aux diverses populations, de prévenir et traiter l obésité, et d encourager l activité physique. Les stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie doivent par ailleurs comprendre des politiques gouvernementales réfléchies et coordonnées visant à lutter contre la pauvreté et contre les autres facteurs systémiques faisant obstacle à la santé 3,5,18,32. PROMOTION DES DROITS DES PATIENTS DIABÉTIQUES ET ACCÈS AUX SOINS Chaque cas de diabète doit être évalué individuellement, de sorte qu aucun patient ne soit victime de discrimination en raison de sa maladie pour quelque aspect de la vie que ce soit (p. ex. éducation, emploi, octroi d un permis de conduire, assurance). Le système de soins de santé doit reconnaître les droits des personnes diabétiques en tenant le plus possible compte de leurs besoins dans la planification des soins de santé, et en veillant à offrir à ces personnes un accès rapide, abordable et continu à des ressources éducatives sur le diabète et à des services thérapeutiques complets assurés par des professionnels qualifiés, ainsi qu un accès adéquat aux produits pharmaceutiques et appareils médicaux qui peuvent améliorer leur qualité de vie. Ces mesures pourraient également écarter le besoin d interventions plus coûteuses et moins efficaces. En outre, les gouvernements devraient adopter une stratégie pour que les coûts des médicaments et fournitures requis pour la prise en charge du diabète et des complications liées au diabète ne représentent pas un fardeau pour le patient ni un obstacle au traitement de la maladie. DIFFUSION ET TRADUCTION DES LIGNES DIRECTRICES Depuis une dizaine d années, les praticiens sont inondés de lignes directrices de pratique clinique. L impact des lignes directrices sur la médecine familiale n a pas fait l objet de recherches adéquates, mais des études sur le sujet ont démontré qu elles ratent souvent l objectif, soit l amélioration des soins prodigués aux patients et de l issue des traitements 7,33,34. La publication de lignes directrices doit donc être considérée comme un point de départ, et non pas un aboutissement, dans leur développement et leur diffusion 6. Bien que le Comité d experts ait prévu qu il serait difficile de disséminer et d implanter les lignes directrices de manière efficace, une stratégie de diffusion a été élaborée parallèlement. Les présentes lignes directrices contiennent des annexes et des outils à l intention des cliniciens et des patients, en plus de suggérer d autres ressources pour aider les cliniciens à adopter et à mettre en œuvre des recommandations fondées sur des données probantes. En outre, la version des lignes directrices publiée sur Internet sera entièrement consultable et contiendra des liens pertinents, des moteurs de recherche et d autres ressources disponibles sur le Web. Des analyses techniques et des résumés seront publiés dans des revues spécialisées pour atteindre nos principaux auditoires-cibles. De plus, les données probantes relatives à la prévention et à la prise en charge seront traduites en messages destinés au grand public et aux personnes atteintes de diabète. CONCLUSION Grâce au SNSD, il est maintenant possible de surveiller les cas de diabète à l échelle provinciale et nationale. Les données générées par le SNSD permettront de cerner plus facilement les tendances épidémiologiques, les répercussions de la maladie sur l utilisation des ressources en soins de santé, ainsi que ses répercussions économiques. Une meilleure compréhension de ces éléments est requise pour orienter les politiques en matière de soins de santé relatives au diabète. En outre, il est nécessaire d évaluer formellement les modèles de traitement du diabète actuels pour voir

13 à ce qu ils répondent efficacement aux besoins des personnes atteintes de diabète ou susceptibles de l être. Le traitement du diabète est une démarche complexe. Les présentes lignes directrices ne se veulent pas un manuel sur le traitement du diabète, mais plutôt une source de référence utile pour tenir compte des données probantes dans la pratique et pour orienter les politiques. Grâce à la recherche, aux nouvelles technologies et aux nouveaux traitements, nos connaissances et notre capacité de traiter le diabète et ses complications progressent rapidement. C est pour cette raison, et à cause de l éclosion épidémique à l échelle mondiale, que les professionnels de la santé se doivent de suivre les progrès réalisés dans ce domaine en constante évolution. RÉFÉRENCES 1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S Haynes RB, Gerstein HC.What is evidence?. 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14 S4 22. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P.The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year Diabet Med. 1997;14(suppl 5):S1-S Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al.the continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001;286: Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adolescents: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics. 1998;101: Tremblay MS, Willms JD. Secular trends in the body mass index of Canadian children. CMAJ. 2000;163: American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in Diabetes Care. 2003;26: Dawson KG, Gomes D, Gerstein H, et al. The economic cost of diabetes in Canada, Diabetes Care. 2002;25: Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med. 2001;345: Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: Epp J. La santé pour tous : Plan d ensemble pour la promotion de la santé. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; Adresse : Site consulté le 7 novembre Harris SB, Stewart M, Brown JB, et al.type 2 diabetes in family practice. Room for improvement. Can Fam Physician. 2003;49: Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. CMAJ. 1997;156:

15 Méthodologie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique LE PROCESSUS Comme ce fut le cas lors de l élaboration des Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada, un Comité directeur avec de vastes compétences spécialisées a été constitué. Par ailleurs, une revue de la littérature pertinente, la rédaction et la révision des lignes directrices ont été confiées à un Comité d experts regroupant 61 membres qui représentaient les divers principaux intervenants. Les personnes chargées de la rédaction et de la révision des lignes directrices devaient respecter plusieurs principes de base. Ces principes avaient été adoptés pour que les valeurs et données empiriques à l appui de chaque recommandation soient définies clairement et pour faciliter l analyse et l examen minutieux de chaque recommandation par d autres organismes et individus. Chaque recommandation devait répondre à une question importante du point de vue clinique relativement à la prévention, au dépistage ou à la prise en charge du diabète et de ses répercussions. Dans la mesure du possible, les recommandations devaient s appuyer sur les données empiriques les plus solides que l on pouvait trouver, et ces données probantes devaient être pertinentes du point de vue clinique; toute citation relative à une donnée probante devait être attenante à la ligne directrice visée. Une valeur devait être attribuée à ces données probantes selon des critères préétablis tirés de la littérature épidémiologique et d autres processus employés pour l élaboration de lignes directrices 1-6. Les données probantes devaient être incorporées dans une recommandation, puis une catégorie devait être assignée à cette recommandation d après les données disponibles, leur valeur et leur applicabilité. Les lignes directrices fondées sur un raisonnement biologique ou mécaniste, sur les opinions d experts ou sur un consensus devaient être désignées clairement et catégorisées en tant que telles. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Hertzel C. Gerstein, MD, MSc, FRCPC. IDENTIFICATION ET ÉVALUATION DES DONNÉES PROBANTES Pour chaque recommandation rédigée ou révisée, l expertvérificateur devait définir clairement ce qui suit : a) un ensemble d objectifs; b) la population à laquelle la ligne directrice s appliquait; c) le test, le facteur de risque ou l intervention dont il était question; et d) les résultats pertinents du point de vue clinique qui étaient visés.après une recherche approfondie dans des publications pertinentes approuvées par des collègues, on a passé en revue les citations clés et on leur a assigné un «niveau de données probantes» approprié selon l objectif de la recommandation (tableau 1). On déterminait ce niveau en tenant compte des objectifs, de la rigueur méthodologique, du risque de biais et de la généralisabilité de l article cité. Les comptes rendus de réunions, rapports de synthèse narratifs, informations de presse et autres sources n étaient pas inclus dans ce processus, car il n était pas possible d en faire une évaluation critique. CATÉGORIES DE RECOMMANDATIONS Après avoir repéré et évalué les données probantes à l appui d une recommandation, on assignait une catégorie de A à D à la recommandation (tableau 2) en tenant compte de 3 critères, énumérés ci-après, du critère ayant le plus d influence à celui qui en a le moins : 1) niveau des données probantes à l appui de la recommandation; 2) applicabilité des données probantes à une population canadienne; et 3) degré de consensus au sein des Comité directeur et Comité exécutif. La catégorie la plus élevée qu on pouvait attribuer à une recommandation dépendait du niveau des données probantes. On assignait donc la catégorie A à une recommandation si elle se fondait sur des données probantes de niveau 1, si on jugeait qu elle s appliquait très bien aux Canadiens et si elle reposait sur un consensus solide. Si on jugeait que la recommandation ne s appliquait pas aux Canadiens ou que d autres données probantes étaient nécessaires, on lui assignait une catégorie inférieure. Finalement, s il n y avait pas de données probantes de niveau 1, 2 ou 3 à l appui ou si la recommandation reposait seulement sur le consensus des Comité directeur et Comité exécutif, la catégorie la plus élevée possible était D. Il importe de souligner que la démarche choisie pour l attribution des catégories aux recommandations diffère de celle utilisée pour d autres lignes directrices, par exemple les lignes directrices applicables aux examens médicaux périodiques au S5 MÉTHODOLOGIE

16 S6 Canada, dans lesquelles on attribuait la catégorie D aux pratiques dangereuses 7. Dans les lignes directrices de l Association canadienne du diabète, toute recommandation visant à éviter des pratiques dangereuses aurait été catégorisée selon les critères décrits ci-dessus. Les personnes diabétiques sont exposées à un risque élevé de plusieurs complications qui ne sont pas exclusives au diabète (p. ex. maladies cardio-vasculaires, insuffisance rénale et dysfonction érectile). À l analyse des données probantes relatives à ces problèmes de santé, on a repéré certains cas où les personnes diabétiques ont été excluses ou n ont pas fait l objet d un rapport. Dans ces cas, un niveau de données probantes était assigné conformément à l approche décrite précédemment. On assignait un niveau plus élevé dans les cas où : a) les personnes diabétiques formaient un sous-groupe prédéfini; b) il était peu probable que les résultats obtenus dans le sous-groupe soient le fruit du hasard; et c) les données probantes émanaient de réponses à des questions ayant été formulées avant l analyse des résultats. Le degré d applicabilité des données probantes au diabète était pris en compte dans la rédaction de la recommandation et l attribution de la catégorie. Finalement, plusieurs recommandations thérapeutiques s appuyaient sur des données recueillies après l emploi d agents appartenant à une certaine classe thérapeutique (p. ex. la classe des statines). Dans les cas où des données probantes s appliquaient à des agents appartenant sans équivoque à une classe thérapeutique reconnue, le Comité d experts élaborait une recommandation applicable à la classe en question et précisait dans cette recommandation le ou les agents mis à l essai. Tableau 1. Critères d attribution des niveaux de données probantes aux études publiées Niveau Études sur le diagnostic Niveau 1 Critères i. Interprétation indépendante des résultats des tests (sans connaître le résultat du diagnostic ni l étalon-or) ii. Interprétation indépendante de la norme de diagnostic (sans connaître les résultats des tests) iii. Sélection de personnes chez qui on soupçonne la présence du trouble (sans en être certain) iv. Description reproductible des tests et de la norme de diagnostic v. Au moins 50 sujets qui ont le problème et 50 qui ne l ont pas Niveau 2 Satisfait à 4 des critères de niveau 1 Niveau 3 Satisfait à 3 des critères de niveau 1 Niveau 4 Satisfait à 1 ou 2 des critères de niveau 1 Études sur le traitement et la prévention Niveau 1A Niveau 1B Niveau 2 Survol systématique ou méta-analyse d études contrôlées et avec répartition aléatoire de qualité supérieure Étude contrôlée et avec répartition aléatoire, bien structurée et de puissance suffisante pour répondre à la question posée par les chercheurs Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire dont les résultats sont incontestables Étude contrôlée avec répartition aléatoire ou survol systématique qui ne satisfait pas aux critères du niveau 1 Niveau 3 Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire Niveau 4 Autre Études sur le pronostic Niveau 1 a) Cohorte de patients consécutifs atteints du problème à l étude mais qui n ont pas le résultat prévu b) Critères d inclusion/d exclusion reproductibles c) Suivi d au moins 80 % des sujets d) Rajustement statistique pour tenir compte des facteurs pronostiques exogènes (facteurs confusionnels) e) Description reproductible des indicateurs de l issue Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu à 3 des 4 autres critères Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu à 2 des 4 autres critères Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu à 1 des 4 autres critères

17 RÉVISION DES LIGNES DIRECTRICES À mesure qu elles étaient rédigées, les recommandations étaient soumises au Comité exécutif et au Comité directeur aux fins de révision. En octobre 2002, une version préliminaire de certaines recommandations a été présentée lors d un forum public dans le cadre de la conférence professionnelle et des assemblées annuelles de l Association canadienne du diabète et de la Société canadienne d endocrinologie et métabolisme, qui ont eu lieu à Vancouver, en Colombie- Britannique. Des commentaires issus de ce forum public ont été incorporés dans le document par la suite. En mars 2003, on a fait circuler une version préliminaire du document complet afin d obtenir les commentaires des intervenants et experts appropriés à l échelle nationale et internationale. Le Comité exécutif et le Comité directeur se sont penchés sur ces commentaires, puis des modifications ont été apportées au document. Trois spécialistes de la méthodologie indépendants n ayant pas participé directement à la vérification et à l évaluation initiales des données probantes ont passé en revue chacune des recommandations, les catégories attribuées et les citations à l appui. À la lumière de leurs commentaires, les niveaux des données probantes et les catégories des recommandations ont été réévalués et rajustés au besoin. INTERPRÉTATION DES CATÉGORIES ASSIGNÉES AUX RECOMMANDATIONS La catégorie assignée à chaque recommandation est étroitement liée à la rigueur méthodologique et à la solidité des travaux de recherche connexes. Par conséquent, tel qu il est noté ci-dessus, une catégorie élevée dénote un degré de confiance élevé que la recommandation produira les résultats souhaités. Dans le même ordre d idées, plus la catégorie est basse, plus les données probantes à l appui de la recommandation sont faibles et plus la recommandation est susceptible de changer quand on disposera davantage de données probantes. À noter que la catégorie assignée ne révèle aucune information sur l importance de la recommandation ni sur l opinion des membres du comité à ce sujet; elle révèle uniquement de l information sur les données probantes Tableau 2. Critères d attribution de catégories de recommandations pour la pratique clinique Catégorie Critères Catégorie A Catégorie B Catégorie C Catégorie D Les meilleures données probantes étaient de niveau 1. Les meilleures données probantes étaient de niveau 2. Les meilleures données probantes étaient de niveau 3. Les meilleures données probantes étaient de niveau 4, ou il y a eu consensus. fournies à l appui de la recommandation. Ainsi, on a assigné la catégorie D à de nombreuses recommandations malgré le fait qu on les jugeait très importantes pour la démarche contemporaine de prise en charge du diabète d après l expérience clinique, les séries de cas, les données physiologiques et les concepts actuels de physiopathologie de la maladie; cependant, le manque de données cliniques relativement au traitement, à la prévention, au diagnostic ou au pronostic empêchait l assignation d une catégorie plus élevée. De toute évidence, les cliniciens doivent fonder leurs décisions sur les meilleures données probantes disponibles, selon la situation. Par contre, ils doivent également agir malgré l absence de données cliniques; pour de nombreuses situations, il serait impossible, peu pratique ou trop coûteux de générer des données cliniques valables (ce qui sousentend qu il serait impossible d élaborer des recommandations de catégorie A). Par exemple, les chercheurs de l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ont mis plus de 20 ans à recueillir et publier des données probantes de niveau 1 menant à une recommandation de catégorie A pour étayer le rôle d un contrôle étroit de la glycémie dans la réduction de la maladie microvasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Avant la publication des résultats de l étude UKPDS, la recommandation relative à la prévention des conséquences microvasculaires par le contrôle de la glycémie était une recommandation de catégorie B 6. Les diverses catégories reflètent donc divers degrés de certitude quant à la solidité des conclusions que l on peut tirer des données probantes fournies à l appui des recommandations. Ainsi, les présentes lignes directrices, qui sont fondées sur les données probantes, et les recommandations connexes ont pour but de répondre à deux besoins importants : 1) indiquer clairement les meilleures recherches sur lesquelles les recommandations sont fondées, et évaluer leur pertinence clinique et leur qualité (par l assignation d un niveau de recommandation à chaque citation); et 2) décrire de façon explicite la solidité de la recommandation selon les données probantes (par l assignation d une catégorie). Les lignes directrices procurent donc un résumé pratique des données probantes, ce qui facilite la tâche des cliniciens qui doivent soupeser une quantité croissante de données et en tenir compte dans les décisions qu ils prennent quotidiennement. Elles permettent également aux cliniciens, planificateurs de soins de santé, soignants et membres de la société en général de faire un examen critique des recommandations et de tirer plus facilement leurs propres conclusions quant à leur pertinence. Bref, les présentes lignes directrices facilitent leur propre examen par d autres personnes selon les mêmes principes qui sont utilisés pour scruter la littérature. RÉFÉRENCES 1. Straus SE, McAlister FA. What is the prognosis? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001:6-12. S7 MÉTHODOLOGIE

18 S8 2. Users Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; Jaeschke R, Guyatt GH. How should diagnostic tests be chosen and used? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Holbrook AM, Clarke J-A, Raymond C, et al. How should a particular problem be managed? Incorporating evidence about therapies into practice. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Harris SB,Webster-Bogaert SM. Evidence-based clinical practice guidelines. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidencebased Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S Goldbloom R, Battista RN. The periodic health examination: 1. Introduction. CMAJ. 1986;134:

19 Définition, classification et diagnostic de diabète et d autres catégories de dysglycémie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S9 DÉFINITION DU DIABÈTE ET DE LA DYSGLYCÉMIE Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d une hyperglycémie attribuable à un défaut de la sécrétion d insuline et/ou de l action de l insuline. L hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d importantes séquelles à long terme, particulièrement à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes, surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. «Dysglycémie» est un terme qualitatif servant à décrire une glycémie anormale sans en définir le seuil. L adoption de ce terme reflète l incertitude qui existe au sujet de ce qui constitue une gamme de glycémies optimale et le fait qu on sait maintenant qu une glycémie même très peu élevée est associée à un risque de maladie cardio-vasculaire et de mortalité. CLASSIFICATION DU DIABÈTE Le tableau 1 et l annexe 1 donnent la classification du diabète 1,2. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Les critères diagnostiques du diabète et les seuils glycémiques d autres catégories de diagnostics figurent aux tableaux 2 et 3 1. Ces critères sont fondés sur des épreuves de laboratoire faites à partir de sang veineux. Diabète Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/l correspond environ à une glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/l ou plus et est le meilleur prédicteur d une microangiopathie 1. Un diagnostic de diabète peut être fondé sur l épreuve de glycémie à jeun. Même si les distributions statistiques des concentrations d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) au cours de certaines études ont des caractéristiques semblables à celles obtenues à partir de la glycémie à jeun et de la glycémie 2 heures après l ingestion d une charge en glucose, parce que les épreuves de l HbA 1c ne sont pas normalisées, on ne peut s en servir pour diagnostiquer le diabète. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ehud Ur, MB, FRCP. Tableau 1. Classification du diabète 1 Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas et prédispose à l acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue. Le diabète de type 2* peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d une insulinorésistance. Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l on dépiste pendant la grossesse. Une grande variété d affections relativement peu courantes sont classées comme «autres types particuliers». Ces affections sont surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d autre maladies ou à l usage de médicaments (voir annexe 1). * Y compris le diabète auto-immun latent chez l adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes présentant un diabète de type 2 apparent qui semblent présenter une perte des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas à médiation immunitaire 2. Tableau 2. Diagnostic de diabète Glycémie à jeun 7,0 mmol/l À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Glycémie aléatoire 11,1 mmol/l + symptômes de diabète aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas symptômes de diabète classiques = polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée ou Glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose 11,1 mmol/l Une autre épreuve de glycémie (glycémie à jeun, glycémie aléatoire ou glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose) doit être faite au laboratoire un autre jour en l absence d hyperglycémie non équivoque accompagnée d une décompensation métabolique aiguë. DÉFINITION ET DIAGNOSTIC

20 S10 Tableau 3. Glycémies servant au diagnostic d AGJ, d IG et de diabète Glycémie à jeun (mmol/l) AGJ = anomalie de la glycémie à jeun IG = intolérance au glucose S/O = sans objet 2 h après l ingestion de 75 g de glucose (mmol/l) AGJ 6,1 à 6,9 S/O AGJ (isolée) 6,1 à 6,9 et < 7,8 IG (isolée) < 6,1 et 7,8 à 11,0 AGJ et IG 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète 7,0 ou 11,1 Pré-diabète Une glycémie élevée mais sous le seuil du diagnostic de diabète a aussi des conséquences cliniques. Le terme «prédiabète» est pratique pour désigner une anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au glucose (tableau 3), lesquelles exposent les personnes au diabète et à ses complications. Il est important de souligner que l état des personnes qui présentent un pré-diabète n évolue pas nécessairement vers un diabète. En effet, la glycémie finit par se normaliser chez une importante proportion des personnes présentant une intolérance au glucose. En dépistant un pré-diabète, surtout dans le contexte du syndrome métabolique, on peut déterminer qui pourrait profiter d une modification des facteurs de risque cardio-vasculaires. Les personnes qui présentent une anomalie de la glycémie à jeun isolée ou une intolérance au glucose isolée ne sont pas exposées aux microangiopathies associées au diabète, mais elles sont davantage exposées au diabète et aux maladies cardiovasculaires 3.L intolérance au glucose est plus étroitement liée aux maladies cardio-vasculaires. Toutefois, les personnes qui présentent une anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au glucose sont plus exposées au diabète ainsi qu aux maladies cardio-vasculaires. On a démontré que les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour repousser ou prévenir l apparition du diabète chez les personnes présentant une intolérance au glucose 4,5. On n a pas encore démontré qu il y avait une baisse de la mortalité en générale ni de la mortalité spécifiquement reliée aux maladies cardio-vasculairs. Syndrome métabolique La dysglycémie et le diabète de type 2 sont souvent des manifestations d un trouble sous-jacent beaucoup plus vaste 6,7,y compris du syndrome métabolique, affection très courante et ayant de multiples facettes caractérisée par une constellation distincte d anomalies dont l obésité abdominale, l hypertension, la dyslipidémie, l insulinorésistance et la dysglycémie. Chez les patients atteints d un syndrome métabolique, le risque de diabète et de maladies cardio-vasculaires est élevé. On possède maintenant des données qui justifient l adoption de mesures énergiques pour cerner le syndrome métabolique et traiter non seulement les hyperglycémies, mais aussi les facteurs de risque cardio-vasculaires qui y sont associés, telles l hypertension, la dyslipidémie et l obésité abdominale, dans l espoir de réduire significativement la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. Il n y a pas de consensus sur les définitions opérationnelles du syndrome métabolique. En 1998, l Organisation mondiale de la santé 8 a proposé une définition générale comprenant la présence d une insulinorésistance. Plus récemment, le Groupe d experts américains sur la détection, l évaluation et le traitement de l hypercholestérolémie chez l adulte (Adult Treatment Panel III [ATP III]) a élaboré une définition opérationnelle fondée sur au moins trois critères et qui n exige pas de mesure de l insulinorésistance (tableau 4) 9. Selon l enquête NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey), fondée sur les critères de l ATP III, la prévalence globale du syndrome métabolique est d environ 20 à 25 % aux États-Unis 10. Tableau 4. Diagnostic clinique du syndrome métabolique fondé sur les critères de l ATP III du NCEP 9 Facteur de risque Glycémie à jeun Tension artérielle Triglycérides C-HDL Hommes Femmes Obésité abdominale Hommes Femmes Concentration déterminante* 6,1 mmol/l 130/85 mm Hg 1,7 mmol/l < 1,0 mmol/l < 1,3 mmol/l Tour de taille > 102 cm > 88 cm * On pose un diagnostic de syndrome métabolique en présence d au moins 3 facteurs de risque. ATP III = Adult Treatment Panel III C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité NCEP = National Cholesterol Education Program AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99