Canadian Journal of Diabetes

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1 Décembre 2003 Volume 27 Supplément 2 Publication Mail Agreement # Canada Post: Please return undeliverable address blocks to Canadian Diabetes Association, 522 University Avenue, 13th Floor,Toronto ON M5G 1W7 Canadian Journal of Diabetes Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Une publication des sections professionnelles de l Association canadienne du diabète

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3 Décembre 2003 Volume 27 Supplément 2 Canadian Journal of Diabetes Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Une publication des sections professionnelles de l Association canadienne du diabète

4 ii TABLE DES MATIÈRES Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada À l intention des lecteurs iii Comités des Lignes directrices de pratique clinique iv Remerciements vii Introduction S1 Méthodologie S5 Définition, classification et diagnostic de diabète et d autres catégories de dysglycémie S9 Dépistage et prévention S12 Organisation et prestation des soins S17 Traitement Objectifs du contrôle de la glycémie S22 Surveillance du contrôle de la glycémie S25 L activité physique et le diabète S28 Thérapie nutritionnelle S31 Insulinothérapie et diabète de type S36 Pharmacothérapie du diabète de type S42 Hypoglycémie S48 Prise en charge de l obésité en présence de diabète S51 Aspects psychologiques du diabète S55 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques S58 Greffe de pancréas et d îlots de Langerhans S60 Complications Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension S64 Néphropathie S73 Neuropathie S80 Soin des pieds S82 Rétinopathie S84 Dysfonction érectile S89 Le diabète dans des populations particulières Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents S92 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents S99 Diabète préexistant et grossesse S103 Diabète gestationnel S109

5 iii Le diabète chez les personnes âgées S116 Le diabète de type 2 chez les Autochtones S120 Contrôle de la glycémie périopératoire S123 Contrôle de la glycémie et syndromes coronariens aigus S125 Annexes Annexe 1 : Classification étiologique du diabète sucré S128 Annexe 2 : Antécédents et examen : consultations initiale et de suivi S129 Annexe 3 : Exemple de plan de traitement pour un patient diabétique S132 Annexe 4 : Journal de l auto-surveillance de la glycémie S135 Annexe 5 : Méthode simplifiée de calcul des glucides pour le contrôle du diabète S136 Annexe 6 : L indice glycémique S138 Annexe 7 : La danse des mains du Zimbabwe S140 Annexe 8 : Principes de base : une alimentation saine pour la prévention et le traitement du diabète S141 Annexe 9 : Instauration d une insulinothérapie en présence de diabète de type S145 Annexe 10 : Albuminurie selon diverses méthodes d analyse et stade de la néphropathie diabétique S146 Annexe 11 : Démarche thérapeutique en présence de néphropathie diabétique S147 Annexe 12 : Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient S148 Annexe 13 : Troubles concomitants chez les enfants atteints de diabète de type S149 Index S151 À L INTENTION DES LECTEURS Généralités Ce document est une traduction du document intitulé Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. L objet des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada est de guider la pratique et non de donner tous les détails possibles sur le traitement du diabète. Les professionnels de la santé doivent tenir compte des besoins, valeurs et préférences de chaque patient, faire preuve de jugement clinique et se servir des ressources humaines et des services de soins de santé qui sont offerts dans leur milieu. Ces lignes directrices ont été élaborées à partir des meilleures données disponibles. Il incombe aux professionnels de la santé de rester à jour, car le domaine évolue rapidement. Dans la version française des Lignes directrices de 2003, on a utilisé l abréviation HbA 1c pour rendre hémoglobine glycosylée et dans la version anglaise, on a utilisé l abréviation A1C. La différence est une question d usage. À moins d indication contraire, les présentes lignes directrices s appliquent aux soins des adultes diabétiques.toutefois, deux chapitres traitent des aspects des soins qui doivent être adaptés aux enfants. Citations suggérées Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique de l Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2003;27 (suppl 2): [y compris la gamme des pages du chapitre pertinent ou du document complet]. Reproduction des lignes directrices La reproduction des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada en entier ou en partie est défendue sans le consentement écrit de l éditeur. Exemplaires supplémentaires On peut se procurer des exemplaires de ce document, à prix minime, auprès de l Association canadienne du diabète (1 800 BANTING). Site Web On peut consulter ces lignes directrices en ligne au

6 iv Comités des lignes directrices de pratique clinique Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont été élaborées sous les auspices de la Section clinique et scientifique de l Association canadienne du diabète. Comité exécutif Stewart B. Harris,MD, MPH, FCFP, FACPM (président) Professeur agrégé, Département de médecine familiale, University of Western Ontario, London (Ontario) Sarah E. Capes, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe, Département de médecine, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Donna Lillie, inf. aut., BA, CHE Vice-présidente, Recherche et éducation professionnelle, Association canadienne du diabète,toronto (Ontario) Cynthia N. Lank, BSc (Hon) (directrice de la rédaction) Halifax (Nouvelle-Écosse) Jeffrey Mahon, MD, MSc, FRCPC Professeur agrégé d épidémiologie et de biostatistique et de médecine, University of Western Ontario, London (Ontario) Joan Erickson, inf. aut., BScInf, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice, Programmes sur le diabète, Central and South Okanagan, Interior Health Authority, Penticton (Colombie-Britannique) Comité directeur Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC Président du sous-groupe du traitement Professeur (émérite) de médecine, Division d endocrinologie, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Hertzel C. Gerstein, MD, MSc, FRCPC Président du sous-groupe de la méthodologie Professeur, Département de médecine et Département d épidémiologie et de biostatistique cliniques Directeur, Division d endocrinologie et de métabolisme Chaire de recherche sur le diabète du Population Health Institute (parrainée par Aventis) Université McMaster et Hamilton Health Sciences, Hamilton (Ontario) Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, FACP Professeur, Département de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Directeur adjoint, Division d endocrinologie, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Robyn Houlden,MD, FRCPC Présidente du sous-groupe des complications microvasculaires Professeure agrégée, Division d endocrinologie, Queen s University, Kingston (Ontario) Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP Président du sous-groupe des complications macrovasculaires Professeur de médecine et des sciences de la nutrition, Université de Toronto,Toronto (Ontario) Chef, Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Sora Ludwig, MD, FRCPC Présidente du sous-groupe de l organisation des soins Professeure agrégée, Section d endocrinologie et de métabolisme, Département de médecine interne, Université du Manitoba,Winnipeg (Manitoba) Conseillère médicale, Unité du diabète et des maladies chroniques, Santé Manitoba,Winnipeg (Manitoba) Sara J. Meltzer,MD, FRCPC Présidente du sous-groupe de la grossesse Professeure agrégée de médecine et d obstétrique et gynécololgie, Centre hospitalier universitaire de l Université McGill, Montréal (Québec) Endocrinologue, Hôpital Royal Victoria, Montréal (Québec) David Miller, MD, FRCPC Président du sous-groupe de la diffusion Victoria (Colombie-Britannique) Richard Rowe, MBBS, MÉd, FRCPC Division d endocrinologie, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse)

7 v Ehud Ur, MB, FRCP Président du sous-groupe de la définition et de la classification Président du sous-groupe du dépistage et de la prévention Chef, Division d endocrinologie, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse) Jean-François Yale,MD, CSPQ Professeur de médecine, Université McGill, Montréal (Québec) Comité d experts Iain S. Begg, MB, FRCS (Edin), FRCSC Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Gillian L. Booth, MD, MSc, FRCPC Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Professeure adjointe, Département de médecine, Université de Toronto,Toronto (Ontario) Sharon Brez, inf. aut., BScInf, MÉd, éducatrice agréée en diabète Infirmière de pratique avancée, Département d endocrinologie et de métabolisme, L Hôpital d Ottawa, Ottawa (Ontario) Vera Bril, MD, FRCPC Professeure de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Directrice de la neurophysiologie clinique, University Health Network,Toronto (Ontario) Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael s,toronto (Ontario) Université de Toronto,Toronto (Ontario) Maureen Clement,MD, CCFP Directrice médicale, Éducation diabétologique, Hôpital Vernon Jubilee,Vernon (Colombie-Britannique) Professeure adjointe d enseignement clinique, Université de la Colombie-Britannique,Vernon (Colombie-Britannique) Catherine L. Cook, MD, MSc, CCFP Médecin hygiéniste, Office régional de la santé de Winnipeg, Winnipeg (Manitoba) Denis Daneman, MB, BCh, FRCPC Professeur de pédiatrie, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Chef, Division d endocrinologie, Chef adjoint de la recherche, Hôpital pour enfants malades,toronto (Ontario) Heather Dean, MD, FRCPC Professeure de pédiatrie, Département de pédiatrie, Université du Manitoba,Winnipeg (Manitoba) Bernard Zinman, MDCM Directeur, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai,Toronto (Ontario) Professeur de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Peggy Dunbar, MÉd, Dtp, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice, Diabetes Care Program of Nova Scotia, Halifax (Nouvelle-Écosse) Denice S. Feig, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Endocrinologie, Hôpital Mount Sinai,Toronto (Ontario) Catherine Field, diététiste, PhD Professeure, Université de l Alberta, Edmonton (Alberta) Catherine Freeze, diététiste, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice provinciale du diabète, Élaboration de politiques en matière de santé, Gouvernement de l Île-du-Prince-Édouard, Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard) Réjeanne Gougeon, PhD McGill Nutrition and Food Science Centre, Montréal (Québec) Steven Grover, MD, MPA, FRCPC Hôpital général de Montréal, Montréal (Québec) Université McGill, Montréal (Québec) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Helen Jones, inf. aut., MScInf, éducatrice agréée en diabète Infirmière clinicienne spécialisée/chef, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Université de Toronto,Toronto (Ontario) Tina Kader, MD, FRCPC, éducatrice agréée en diabète Professeure adjointe, Endocrinologie et médecine interne, Hôpital général juif de l Université McGill, Montréal (Québec) Glen P. Kenny, PhD Professeur agrégé, Faculté des sciences de la santé, École des sciences de l activité physique, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Chercheur affilié, Institut de recherche en santé d Ottawa, Ottawa (Ontario)

8 vi Maria Kraw, MD, FRCPC Toronto (Ontario) David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC Départements de médecine, de biochimie et de biologie moléculaire et Julia McFarlane Diabetes Research Centre, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Gary Lewis, MD, FRCPC Hôpital Toronto General,Toronto (Ontario) Université de Toronto,Toronto (Ontario) Sarah Lawrence,MD, FRCPC Endocrinologue pédiatrique, Professeure adjointe de pédiatrie, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Margaret L. Lawson, MD, MSc, FRCPC Professeure agrégée de pédiatrie, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Chef, Division d endocrinologie et de métabolisme, Hôpital pour enfants de l est de l Ontario, Ottawa (Ontario) Ann C. Macaulay, MD, CCFP, FCFP Professeure agrégée, Médecine générale, Université McGill, Montréal (Québec) Philip McFarlane, MD, FRCPC Directeur médical, Dialyse à domicile, Division de néphrologie, Hôpital St. Michael s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Graydon Meneilly, MD, FRCPC Professeur et chef, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Teik Chye Ooi, MBBS, FRCPC, FRACP, FACE Professeur de médecine, chef, Division d endocrinologie et de métabolisme, L Hôpital d Ottawa, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Danièle Pacaud, MD, FRCPC Professeure adjointe, Département de pédiatrie, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Bruce Perkins, MD, MPH, FRCPC Professeur adjoint, Université de Toronto,Toronto (Ontario) Division d endocrinologie, University Health Network, Toronto (Ontario) Robert Petrella,MD,PhD Professeur agrégé, Médecine générale et kinésiologie, University of Western Ontario, London (Ontario) Sidney B. Radomski, MD, FRCSC Professeur agrégé de chirurgie (urologie), Université de Toronto,Toronto (Ontario) Hôpital Toronto Western (University Health Network), Toronto (Ontario) Edmond A. Ryan,MD, FRCPC Professeur, Université de l Alberta, Edmonton (Alberta) Ronald J. Sigal,MD, MPH, FRCPC Professeur agrégé de médecine et des sciences de l activité physique, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario) Scientifique, Programme d épidémiologie clinique, Institut de recherche en santé d Ottawa, Ottawa (Ontario) Jennifer Snyder, Dtp, MSc Diététiste-clinicienne, McGill University Health Centre, Montréal (Québec) George Steiner, MD, FRCPC Hôpital Toronto General, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Daniel Tessier,MD,MSc Professeur, chef de la gériatrie, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec) David Thompson, MD, FRCPC Division d endocrinologie, Hôpital de Vancouver et B.C.Women s Hospital,Vancouver (Colombie-Britannique) Kansuda Thongthai, MD, FRCPC McGill Nutrition and Food Science Centre, Montréal (Québec) Sheldon Tobe, MD, FRCPC Division de néphrologie, Sunnybrook and Women s College Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Ellen L.Toth, MD, FRCPC Professeure, Département de médecine, Université de l Alberta, Edmonton (Alberta) T. Michael Vallis, PhD Psychologue, QEII Health Sciences Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) Professeur agrégé, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse) Thomas Wolever,MD,PhD Université de Toronto,Toronto (Ontario) Vincent Woo, MD, FRCPC Centre des sciences de la santé, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)

9 Remerciements vii Les commanditaires ci-dessous ont généreusement offert leur aide financière pour la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, sous forme de subventions éducatives sans restrictions. Les commanditaires n ont pas participé à l interprétation de la documentation, à la décision de publier, ni à quelque autre aspect de l élaboration et de la publication des lignes directrices. Commanditaires principaux Laboratoires Abbott Ltée Aventis Pharma Inc. Bayer, Division des produits diagnostiques Eli Lilly Canada Inc. GlaxoSmithKline Inc. Hoffman-La Roche Ltée LifeScan Canada Ltée Merck Frosst-Schering Pharma Novo Nordisk Canada Inc. Commanditaires secondaires Merck Frosst Canada Ltée Novartis Pharma Canada Inc. REMERCIEMENTS SPÉCIAUX Nicole D. Comtois, traductrice agréée, Brampton (Ontario), pour l excellente qualité de sa traduction. Karen Derrah, BSc (Hon), pour son travail éditorial exceptionnel. Michael Lillie,Toronto (Ontario), qui a contribué au repérage des ouvrages de référence. Sandra Micucci, PhD, Hamilton (Ontario), pour son aide au chapitre des références et du processus de révision fondé sur des données probantes. Elizabeth Neilly, coordonnatrice, Services administratifs, Recherche et formation professionnelle, Association canadienne du diabète,toronto (Ontario), pour son excellent sens de l organisation. Danièle Pacaud, MD, FRCPC, Calgary (Alberta), pour avoir revu la version française.

10 viii Canadian Journal of Diabetes Official Journal of the Professional Sections of the Canadian Diabetes Association Editor-in-Chief Heather J. Dean MD FRCPC Associate Editors Patricia Brubaker PhD Robyn Houlden MD Alexandra Jenkins RD David Lau MD PhD Beth Mitchell PhD CPsych Liam J. Murphy MB PhD Ehud Ur MB FRCP Jean-François Yale MD CSPQ National Editorial Board Jean-Louis Chiasson MD Denis Daneman MB BCh FRCPC John Dupré MD BM BCH FRCPC FACP George Fantus MD FRCPC Marcia Frank RN MHSc CDE Hertzel Gerstein MD FRCPC Doreen Hatton RN BSN MSN Debbie Hinnen RN MN ARNP CDE Helen Jones RN MSN CDE Daniel Metzger MD FAAP FRCPC Edmond Ryan MD FRCPI DCH FRCPC Hugh Tildesley MD FRCPC Bernard Zinman MDCM International Editorial Board Stephanie Amiel MD FRCP Barbara J. Anderson PhD Alan Baron MD Stuart J. Brink MD Suad Efendic MD PhD George Eisenbarth MD PhD Martha Funnell RN MS CDE Diana Guthrie PhD RN CDE Phillipe Halban PhD Len Harrison MD DSc FRACP FRCPA Robert Henry MD Cheri Ann Hernandez RN PhD CDE Margaret Hume RN MScN CDE Ryuzo Kawamori MD PhD Karmeen Kulkarni RD MS CDE Willy Malaisse MD PhD Kathy Mulcahy RN MSN CDE Stephen O Rahilly MD FRCOI FRCF Daniel Porte, Jr. MD Paul Robertson MD Alicia Schiffrin MD Meng Tan MD FACP FRCPC Kerstin Ternulf-Nyhlin RN MS CDE Virginia Valentine RN MS CDE Paul Zimmett AM Managing Editor Fiona Hendry [email protected] Assistant Editor Lisa Durante [email protected] Advertising Sales Keith Health Care Telephone: (905) Design/Production Dorothy Siemens Design Members of the Professional Sections of the Canadian Diabetes Association receive Canadian Journal of Diabetes as part of membership. Subscriptions: $35.00 per year in Canada; $50.00 for US orders; $75.00 outside North America (all prices include GST). Canadian Journal of Diabetes is published on a quarterly basis in March, June, September and December by the Professional Sections of the Canadian Diabetes Association, 522 University Avenue, 13th Floor,Toronto, Ontario, M5G 1W7. Reproduction of this journal in whole or in part is prohibited without written consent of the publisher. ISSN Canadian Journal of Diabetes is indexed in CINAHL and EMBASE. Opinions expressed in articles published in Canadian Journal of Diabetes are those of the authors and do not imply policy of Canadian Diabetes Association or the Professional Sections unless so stated. Advertisements should not be construed as endorsement by Canadian Diabetes Association or the Professional Sections. Canadian Diabetes Association is a nonprofit organization. Charitable Number RR0001. Donations qualify for a charitable tax credit. Telephone: (416) Fax: (416) Website:

11 Introduction Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S1 INTRODUCTION MOTIFS JUSTIFIANT LA RÉVISION DES LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE PUBLIÉES EN 1998 Les Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada 1, élaborées par la Section clinique et scientifique de l Association canadienne du diabète, étaient les premières lignes directrices de pratique clinique exhaustives et fondées sur des données probantes qui permettaient aux lecteurs de juger eux-mêmes la valeur des démarches recommandées pour le diagnostic, le pronostic et le traitement du diabète 2.À la lumière des données probantes publiées au cours des dernières années relativement à la prévention et au traitement du diabète, une révision complète des recommandations de 1998 était justifiée. Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont été rédigées sur une période de deux ans par un Comité d experts bénévoles représentant des principaux intervenants provenant de toutes les régions du pays. En cours de rédaction, on a consulté de nombreux intéressés. Le Canada a entamé une évaluation active de la structure et des principes directeurs de son système de soins de santé 3,4. Le besoin de rationner les ressources en matière de soins de santé et de les répartir convenablement est maintenant plus largement accepté 3-5.À mesure que la pratique de la médecine au Canada évolue vers un modèle fondé sur des données probantes, les professionnels de la santé seront de plus en plus forcés de rester à jour en incorporant de nouvelles stratégies et connaissances à leurs pratiques. Les budgets alloués aux soins de santé figurant parmi les grandes priorités de l agenda politique canadien, les gouvernements exigent que les dépenses en soins de santé soient justifiées. On tiendra inévitablement compte des lignes directrices fondées sur des données probantes dans les décisions budgétaires 6, et plus on essaiera d améliorer la prestation des soins de santé pour la rendre plus économique et plus efficace, plus on aura besoin de lignes directrices 2,7. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Stewart B. Harris, MD, MHP, FCFP, FACPM. UN PROBLÈME DE PLUS EN PLUS GRAVE Le diabète est une maladie chronique frequénte. Dans la vaste majorité des cas, il s agit de diabète de type 2, qui est devenu un problème de santé publique dont la prévalence a augmenté considérablement à l échelle mondiale. D après les dernières données recueillies au Canada au moyen du Système national de surveillance du diabète (SNSD), la prévalence de diabète confirmé par un médecin chez les adultes (personnes âgées d au moins 20 ans) en 1998/1999 s élevait à 4,8 %, soit environ personnes 8. Cependant les études réalisées auprès de la population portent à croire qu on peut, en réalité, majorer ce chiffre de 30 à 50 % 9-11 ;la prévalence réelle dépasserait donc les 7 %. Un certain nombre de facteurs prédisposent une personne au diabète de type 2, notamment l hérédité, l âge, l ethnicité et le statut socio-économique. Les données sur la prévalence au sein de groupes de population précis révèlent que cette maladie représente un fardeau plus lourd et que les taux de complications sont plus élevés chez certains groupes ethniques Les taux de diabète les plus élevés s observent chez les faibles revenus financiers 16. Dans le cadre de l Enquête nationale sur la santé de la population de 1998/ , 21,4 % des personnes diabétiques ont déclaré avoir un revenu faible (12,8 % dans la population générale) et 42,7 % ont indiqué qu elles n avaient pas terminé leurs études secondaires (22,5 % dans la population générale). En outre, chez les personnes qui se situent dans la tranche inférieure de revenu et qui possèdent moins d années d études officielles, on observe un taux de tabagisme plus élevé, un niveau moindre d activité physique et un taux d excès pondéral plus élevé 17,18, les deux derniers facteurs étant des signes avant-coureurs importants et des facteurs de risque modifiables du diabète. Le vieillissement de la population 19, la hausse du nombre d immigrants provenant de populations à risque élevé 20 et la croissance de la population autochtone 21 sont des tendances démographiques qui contribueront à une prévalence accrue du diabète au Canada. De fait, toutes ces tendances auront des répercussions considérables sur les services de santé requis dans les secteurs des soins aigus, chroniques et à domicile 8,22. Les fournisseurs de soins primaires devront traiter de plus en plus de patients diabétiques qui vivront plus longtemps et qui auront des stades plus avancés de la maladie 16. La prévalence accrue de l obésité 23 dans le monde occidental viendra

12 S2 également alourdir le fardeau que représente le diabète. Selon certains auteurs, la prévalence accrue de l obésité chez les enfants et le faible niveau d activité physique seront à l origine de la crise de santé publique qui sévira au 21 e siècle 24,25. Le diabète est coûteux à la fois pour les personnes qui en sont atteintes et pour la société. Des données recueillies dernièrement en Ontario, au Canada, indiquent que le diabète raccourcit la durée de vie de 13 ans en moyenne 12.En outre, une personne diabétique doit engager des frais médicaux environ 2,4 fois plus élevés qu une autre personne 26. Les estimations issues des analyses économiques des coûts que le diabète représente pour le système de soins de santé canadien varient grandement; toutefois, d après les calculs effectués au cours d une étude récente, le coût économique du diabète au Canada en 1998 se chiffrait entre 4,76 et 5,23 milliards de dollars américains 27. Les coûts médicaux annuels découlant directement des soins prodigués aux patients chez qui un diagnostic de diabète a été posé récemment, sans tenir compte des complications, s élevaient à 573 millions de dollars américains. Parmi les complications du diabète, les maladies cardio-vasculaires étaient de loin les plus coûteuses (637 millions de dollars américains), d où l importance de prévenir ces maladies chez les patients diabétiques 27. On a récemment estimé à 132 milliards de dollars américains les coûts médicaux directs du diabète et les coûts indirects liés aux pertes de productivité aux États-Unis en , soit une hausse d environ 35 % depuis Compte tenu de la hausse observée durant cette période de 5 ans aux États- Unis, les coûts susmentionnés pour le Canada en 1998 sousestiment probablement le véritable fardeau financier que cette maladie représente. Bien que nous ne sachions toujours pas comment prévenir et guérir le diabète de type 1, des données encourageantes ont fait surface depuis la publication des Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada, démontrant qu il est possible de prévenir le diabète de type Il existe un besoin urgent d effectuer des recherches au Canada afin de définir des stratégies efficaces adaptées aux diverses populations, de prévenir et traiter l obésité, et d encourager l activité physique. Les stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie doivent par ailleurs comprendre des politiques gouvernementales réfléchies et coordonnées visant à lutter contre la pauvreté et contre les autres facteurs systémiques faisant obstacle à la santé 3,5,18,32. PROMOTION DES DROITS DES PATIENTS DIABÉTIQUES ET ACCÈS AUX SOINS Chaque cas de diabète doit être évalué individuellement, de sorte qu aucun patient ne soit victime de discrimination en raison de sa maladie pour quelque aspect de la vie que ce soit (p. ex. éducation, emploi, octroi d un permis de conduire, assurance). Le système de soins de santé doit reconnaître les droits des personnes diabétiques en tenant le plus possible compte de leurs besoins dans la planification des soins de santé, et en veillant à offrir à ces personnes un accès rapide, abordable et continu à des ressources éducatives sur le diabète et à des services thérapeutiques complets assurés par des professionnels qualifiés, ainsi qu un accès adéquat aux produits pharmaceutiques et appareils médicaux qui peuvent améliorer leur qualité de vie. Ces mesures pourraient également écarter le besoin d interventions plus coûteuses et moins efficaces. En outre, les gouvernements devraient adopter une stratégie pour que les coûts des médicaments et fournitures requis pour la prise en charge du diabète et des complications liées au diabète ne représentent pas un fardeau pour le patient ni un obstacle au traitement de la maladie. DIFFUSION ET TRADUCTION DES LIGNES DIRECTRICES Depuis une dizaine d années, les praticiens sont inondés de lignes directrices de pratique clinique. L impact des lignes directrices sur la médecine familiale n a pas fait l objet de recherches adéquates, mais des études sur le sujet ont démontré qu elles ratent souvent l objectif, soit l amélioration des soins prodigués aux patients et de l issue des traitements 7,33,34. La publication de lignes directrices doit donc être considérée comme un point de départ, et non pas un aboutissement, dans leur développement et leur diffusion 6. Bien que le Comité d experts ait prévu qu il serait difficile de disséminer et d implanter les lignes directrices de manière efficace, une stratégie de diffusion a été élaborée parallèlement. Les présentes lignes directrices contiennent des annexes et des outils à l intention des cliniciens et des patients, en plus de suggérer d autres ressources pour aider les cliniciens à adopter et à mettre en œuvre des recommandations fondées sur des données probantes. En outre, la version des lignes directrices publiée sur Internet sera entièrement consultable et contiendra des liens pertinents, des moteurs de recherche et d autres ressources disponibles sur le Web. Des analyses techniques et des résumés seront publiés dans des revues spécialisées pour atteindre nos principaux auditoires-cibles. De plus, les données probantes relatives à la prévention et à la prise en charge seront traduites en messages destinés au grand public et aux personnes atteintes de diabète. CONCLUSION Grâce au SNSD, il est maintenant possible de surveiller les cas de diabète à l échelle provinciale et nationale. Les données générées par le SNSD permettront de cerner plus facilement les tendances épidémiologiques, les répercussions de la maladie sur l utilisation des ressources en soins de santé, ainsi que ses répercussions économiques. Une meilleure compréhension de ces éléments est requise pour orienter les politiques en matière de soins de santé relatives au diabète. En outre, il est nécessaire d évaluer formellement les modèles de traitement du diabète actuels pour voir

13 à ce qu ils répondent efficacement aux besoins des personnes atteintes de diabète ou susceptibles de l être. Le traitement du diabète est une démarche complexe. Les présentes lignes directrices ne se veulent pas un manuel sur le traitement du diabète, mais plutôt une source de référence utile pour tenir compte des données probantes dans la pratique et pour orienter les politiques. Grâce à la recherche, aux nouvelles technologies et aux nouveaux traitements, nos connaissances et notre capacité de traiter le diabète et ses complications progressent rapidement. C est pour cette raison, et à cause de l éclosion épidémique à l échelle mondiale, que les professionnels de la santé se doivent de suivre les progrès réalisés dans ce domaine en constante évolution. RÉFÉRENCES 1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S Haynes RB, Gerstein HC.What is evidence?. 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14 S4 22. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P.The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year Diabet Med. 1997;14(suppl 5):S1-S Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al.the continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001;286: Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adolescents: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics. 1998;101: Tremblay MS, Willms JD. Secular trends in the body mass index of Canadian children. CMAJ. 2000;163: American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in Diabetes Care. 2003;26: Dawson KG, Gomes D, Gerstein H, et al. The economic cost of diabetes in Canada, Diabetes Care. 2002;25: Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med. 2001;345: Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: Epp J. La santé pour tous : Plan d ensemble pour la promotion de la santé. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; Adresse : Site consulté le 7 novembre Harris SB, Stewart M, Brown JB, et al.type 2 diabetes in family practice. Room for improvement. Can Fam Physician. 2003;49: Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. CMAJ. 1997;156:

15 Méthodologie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique LE PROCESSUS Comme ce fut le cas lors de l élaboration des Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada, un Comité directeur avec de vastes compétences spécialisées a été constitué. Par ailleurs, une revue de la littérature pertinente, la rédaction et la révision des lignes directrices ont été confiées à un Comité d experts regroupant 61 membres qui représentaient les divers principaux intervenants. Les personnes chargées de la rédaction et de la révision des lignes directrices devaient respecter plusieurs principes de base. Ces principes avaient été adoptés pour que les valeurs et données empiriques à l appui de chaque recommandation soient définies clairement et pour faciliter l analyse et l examen minutieux de chaque recommandation par d autres organismes et individus. Chaque recommandation devait répondre à une question importante du point de vue clinique relativement à la prévention, au dépistage ou à la prise en charge du diabète et de ses répercussions. Dans la mesure du possible, les recommandations devaient s appuyer sur les données empiriques les plus solides que l on pouvait trouver, et ces données probantes devaient être pertinentes du point de vue clinique; toute citation relative à une donnée probante devait être attenante à la ligne directrice visée. Une valeur devait être attribuée à ces données probantes selon des critères préétablis tirés de la littérature épidémiologique et d autres processus employés pour l élaboration de lignes directrices 1-6. Les données probantes devaient être incorporées dans une recommandation, puis une catégorie devait être assignée à cette recommandation d après les données disponibles, leur valeur et leur applicabilité. Les lignes directrices fondées sur un raisonnement biologique ou mécaniste, sur les opinions d experts ou sur un consensus devaient être désignées clairement et catégorisées en tant que telles. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Hertzel C. Gerstein, MD, MSc, FRCPC. IDENTIFICATION ET ÉVALUATION DES DONNÉES PROBANTES Pour chaque recommandation rédigée ou révisée, l expertvérificateur devait définir clairement ce qui suit : a) un ensemble d objectifs; b) la population à laquelle la ligne directrice s appliquait; c) le test, le facteur de risque ou l intervention dont il était question; et d) les résultats pertinents du point de vue clinique qui étaient visés.après une recherche approfondie dans des publications pertinentes approuvées par des collègues, on a passé en revue les citations clés et on leur a assigné un «niveau de données probantes» approprié selon l objectif de la recommandation (tableau 1). On déterminait ce niveau en tenant compte des objectifs, de la rigueur méthodologique, du risque de biais et de la généralisabilité de l article cité. Les comptes rendus de réunions, rapports de synthèse narratifs, informations de presse et autres sources n étaient pas inclus dans ce processus, car il n était pas possible d en faire une évaluation critique. CATÉGORIES DE RECOMMANDATIONS Après avoir repéré et évalué les données probantes à l appui d une recommandation, on assignait une catégorie de A à D à la recommandation (tableau 2) en tenant compte de 3 critères, énumérés ci-après, du critère ayant le plus d influence à celui qui en a le moins : 1) niveau des données probantes à l appui de la recommandation; 2) applicabilité des données probantes à une population canadienne; et 3) degré de consensus au sein des Comité directeur et Comité exécutif. La catégorie la plus élevée qu on pouvait attribuer à une recommandation dépendait du niveau des données probantes. On assignait donc la catégorie A à une recommandation si elle se fondait sur des données probantes de niveau 1, si on jugeait qu elle s appliquait très bien aux Canadiens et si elle reposait sur un consensus solide. Si on jugeait que la recommandation ne s appliquait pas aux Canadiens ou que d autres données probantes étaient nécessaires, on lui assignait une catégorie inférieure. Finalement, s il n y avait pas de données probantes de niveau 1, 2 ou 3 à l appui ou si la recommandation reposait seulement sur le consensus des Comité directeur et Comité exécutif, la catégorie la plus élevée possible était D. Il importe de souligner que la démarche choisie pour l attribution des catégories aux recommandations diffère de celle utilisée pour d autres lignes directrices, par exemple les lignes directrices applicables aux examens médicaux périodiques au S5 MÉTHODOLOGIE

16 S6 Canada, dans lesquelles on attribuait la catégorie D aux pratiques dangereuses 7. Dans les lignes directrices de l Association canadienne du diabète, toute recommandation visant à éviter des pratiques dangereuses aurait été catégorisée selon les critères décrits ci-dessus. Les personnes diabétiques sont exposées à un risque élevé de plusieurs complications qui ne sont pas exclusives au diabète (p. ex. maladies cardio-vasculaires, insuffisance rénale et dysfonction érectile). À l analyse des données probantes relatives à ces problèmes de santé, on a repéré certains cas où les personnes diabétiques ont été excluses ou n ont pas fait l objet d un rapport. Dans ces cas, un niveau de données probantes était assigné conformément à l approche décrite précédemment. On assignait un niveau plus élevé dans les cas où : a) les personnes diabétiques formaient un sous-groupe prédéfini; b) il était peu probable que les résultats obtenus dans le sous-groupe soient le fruit du hasard; et c) les données probantes émanaient de réponses à des questions ayant été formulées avant l analyse des résultats. Le degré d applicabilité des données probantes au diabète était pris en compte dans la rédaction de la recommandation et l attribution de la catégorie. Finalement, plusieurs recommandations thérapeutiques s appuyaient sur des données recueillies après l emploi d agents appartenant à une certaine classe thérapeutique (p. ex. la classe des statines). Dans les cas où des données probantes s appliquaient à des agents appartenant sans équivoque à une classe thérapeutique reconnue, le Comité d experts élaborait une recommandation applicable à la classe en question et précisait dans cette recommandation le ou les agents mis à l essai. Tableau 1. Critères d attribution des niveaux de données probantes aux études publiées Niveau Études sur le diagnostic Niveau 1 Critères i. Interprétation indépendante des résultats des tests (sans connaître le résultat du diagnostic ni l étalon-or) ii. Interprétation indépendante de la norme de diagnostic (sans connaître les résultats des tests) iii. Sélection de personnes chez qui on soupçonne la présence du trouble (sans en être certain) iv. Description reproductible des tests et de la norme de diagnostic v. Au moins 50 sujets qui ont le problème et 50 qui ne l ont pas Niveau 2 Satisfait à 4 des critères de niveau 1 Niveau 3 Satisfait à 3 des critères de niveau 1 Niveau 4 Satisfait à 1 ou 2 des critères de niveau 1 Études sur le traitement et la prévention Niveau 1A Niveau 1B Niveau 2 Survol systématique ou méta-analyse d études contrôlées et avec répartition aléatoire de qualité supérieure Étude contrôlée et avec répartition aléatoire, bien structurée et de puissance suffisante pour répondre à la question posée par les chercheurs Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire dont les résultats sont incontestables Étude contrôlée avec répartition aléatoire ou survol systématique qui ne satisfait pas aux critères du niveau 1 Niveau 3 Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire Niveau 4 Autre Études sur le pronostic Niveau 1 a) Cohorte de patients consécutifs atteints du problème à l étude mais qui n ont pas le résultat prévu b) Critères d inclusion/d exclusion reproductibles c) Suivi d au moins 80 % des sujets d) Rajustement statistique pour tenir compte des facteurs pronostiques exogènes (facteurs confusionnels) e) Description reproductible des indicateurs de l issue Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu à 3 des 4 autres critères Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu à 2 des 4 autres critères Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu à 1 des 4 autres critères

17 RÉVISION DES LIGNES DIRECTRICES À mesure qu elles étaient rédigées, les recommandations étaient soumises au Comité exécutif et au Comité directeur aux fins de révision. En octobre 2002, une version préliminaire de certaines recommandations a été présentée lors d un forum public dans le cadre de la conférence professionnelle et des assemblées annuelles de l Association canadienne du diabète et de la Société canadienne d endocrinologie et métabolisme, qui ont eu lieu à Vancouver, en Colombie- Britannique. Des commentaires issus de ce forum public ont été incorporés dans le document par la suite. En mars 2003, on a fait circuler une version préliminaire du document complet afin d obtenir les commentaires des intervenants et experts appropriés à l échelle nationale et internationale. Le Comité exécutif et le Comité directeur se sont penchés sur ces commentaires, puis des modifications ont été apportées au document. Trois spécialistes de la méthodologie indépendants n ayant pas participé directement à la vérification et à l évaluation initiales des données probantes ont passé en revue chacune des recommandations, les catégories attribuées et les citations à l appui. À la lumière de leurs commentaires, les niveaux des données probantes et les catégories des recommandations ont été réévalués et rajustés au besoin. INTERPRÉTATION DES CATÉGORIES ASSIGNÉES AUX RECOMMANDATIONS La catégorie assignée à chaque recommandation est étroitement liée à la rigueur méthodologique et à la solidité des travaux de recherche connexes. Par conséquent, tel qu il est noté ci-dessus, une catégorie élevée dénote un degré de confiance élevé que la recommandation produira les résultats souhaités. Dans le même ordre d idées, plus la catégorie est basse, plus les données probantes à l appui de la recommandation sont faibles et plus la recommandation est susceptible de changer quand on disposera davantage de données probantes. À noter que la catégorie assignée ne révèle aucune information sur l importance de la recommandation ni sur l opinion des membres du comité à ce sujet; elle révèle uniquement de l information sur les données probantes Tableau 2. Critères d attribution de catégories de recommandations pour la pratique clinique Catégorie Critères Catégorie A Catégorie B Catégorie C Catégorie D Les meilleures données probantes étaient de niveau 1. Les meilleures données probantes étaient de niveau 2. Les meilleures données probantes étaient de niveau 3. Les meilleures données probantes étaient de niveau 4, ou il y a eu consensus. fournies à l appui de la recommandation. Ainsi, on a assigné la catégorie D à de nombreuses recommandations malgré le fait qu on les jugeait très importantes pour la démarche contemporaine de prise en charge du diabète d après l expérience clinique, les séries de cas, les données physiologiques et les concepts actuels de physiopathologie de la maladie; cependant, le manque de données cliniques relativement au traitement, à la prévention, au diagnostic ou au pronostic empêchait l assignation d une catégorie plus élevée. De toute évidence, les cliniciens doivent fonder leurs décisions sur les meilleures données probantes disponibles, selon la situation. Par contre, ils doivent également agir malgré l absence de données cliniques; pour de nombreuses situations, il serait impossible, peu pratique ou trop coûteux de générer des données cliniques valables (ce qui sousentend qu il serait impossible d élaborer des recommandations de catégorie A). Par exemple, les chercheurs de l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ont mis plus de 20 ans à recueillir et publier des données probantes de niveau 1 menant à une recommandation de catégorie A pour étayer le rôle d un contrôle étroit de la glycémie dans la réduction de la maladie microvasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Avant la publication des résultats de l étude UKPDS, la recommandation relative à la prévention des conséquences microvasculaires par le contrôle de la glycémie était une recommandation de catégorie B 6. Les diverses catégories reflètent donc divers degrés de certitude quant à la solidité des conclusions que l on peut tirer des données probantes fournies à l appui des recommandations. Ainsi, les présentes lignes directrices, qui sont fondées sur les données probantes, et les recommandations connexes ont pour but de répondre à deux besoins importants : 1) indiquer clairement les meilleures recherches sur lesquelles les recommandations sont fondées, et évaluer leur pertinence clinique et leur qualité (par l assignation d un niveau de recommandation à chaque citation); et 2) décrire de façon explicite la solidité de la recommandation selon les données probantes (par l assignation d une catégorie). Les lignes directrices procurent donc un résumé pratique des données probantes, ce qui facilite la tâche des cliniciens qui doivent soupeser une quantité croissante de données et en tenir compte dans les décisions qu ils prennent quotidiennement. Elles permettent également aux cliniciens, planificateurs de soins de santé, soignants et membres de la société en général de faire un examen critique des recommandations et de tirer plus facilement leurs propres conclusions quant à leur pertinence. Bref, les présentes lignes directrices facilitent leur propre examen par d autres personnes selon les mêmes principes qui sont utilisés pour scruter la littérature. RÉFÉRENCES 1. Straus SE, McAlister FA. What is the prognosis? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001:6-12. S7 MÉTHODOLOGIE

18 S8 2. Users Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; Jaeschke R, Guyatt GH. How should diagnostic tests be chosen and used? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Holbrook AM, Clarke J-A, Raymond C, et al. How should a particular problem be managed? Incorporating evidence about therapies into practice. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Harris SB,Webster-Bogaert SM. Evidence-based clinical practice guidelines. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidencebased Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S Goldbloom R, Battista RN. The periodic health examination: 1. Introduction. CMAJ. 1986;134:

19 Définition, classification et diagnostic de diabète et d autres catégories de dysglycémie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S9 DÉFINITION DU DIABÈTE ET DE LA DYSGLYCÉMIE Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d une hyperglycémie attribuable à un défaut de la sécrétion d insuline et/ou de l action de l insuline. L hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d importantes séquelles à long terme, particulièrement à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes, surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. «Dysglycémie» est un terme qualitatif servant à décrire une glycémie anormale sans en définir le seuil. L adoption de ce terme reflète l incertitude qui existe au sujet de ce qui constitue une gamme de glycémies optimale et le fait qu on sait maintenant qu une glycémie même très peu élevée est associée à un risque de maladie cardio-vasculaire et de mortalité. CLASSIFICATION DU DIABÈTE Le tableau 1 et l annexe 1 donnent la classification du diabète 1,2. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Les critères diagnostiques du diabète et les seuils glycémiques d autres catégories de diagnostics figurent aux tableaux 2 et 3 1. Ces critères sont fondés sur des épreuves de laboratoire faites à partir de sang veineux. Diabète Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/l correspond environ à une glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/l ou plus et est le meilleur prédicteur d une microangiopathie 1. Un diagnostic de diabète peut être fondé sur l épreuve de glycémie à jeun. Même si les distributions statistiques des concentrations d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) au cours de certaines études ont des caractéristiques semblables à celles obtenues à partir de la glycémie à jeun et de la glycémie 2 heures après l ingestion d une charge en glucose, parce que les épreuves de l HbA 1c ne sont pas normalisées, on ne peut s en servir pour diagnostiquer le diabète. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ehud Ur, MB, FRCP. Tableau 1. Classification du diabète 1 Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas et prédispose à l acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue. Le diabète de type 2* peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d une insulinorésistance. Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l on dépiste pendant la grossesse. Une grande variété d affections relativement peu courantes sont classées comme «autres types particuliers». Ces affections sont surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d autre maladies ou à l usage de médicaments (voir annexe 1). * Y compris le diabète auto-immun latent chez l adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes présentant un diabète de type 2 apparent qui semblent présenter une perte des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas à médiation immunitaire 2. Tableau 2. Diagnostic de diabète Glycémie à jeun 7,0 mmol/l À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Glycémie aléatoire 11,1 mmol/l + symptômes de diabète aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas symptômes de diabète classiques = polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée ou Glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose 11,1 mmol/l Une autre épreuve de glycémie (glycémie à jeun, glycémie aléatoire ou glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose) doit être faite au laboratoire un autre jour en l absence d hyperglycémie non équivoque accompagnée d une décompensation métabolique aiguë. DÉFINITION ET DIAGNOSTIC

20 S10 Tableau 3. Glycémies servant au diagnostic d AGJ, d IG et de diabète Glycémie à jeun (mmol/l) AGJ = anomalie de la glycémie à jeun IG = intolérance au glucose S/O = sans objet 2 h après l ingestion de 75 g de glucose (mmol/l) AGJ 6,1 à 6,9 S/O AGJ (isolée) 6,1 à 6,9 et < 7,8 IG (isolée) < 6,1 et 7,8 à 11,0 AGJ et IG 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète 7,0 ou 11,1 Pré-diabète Une glycémie élevée mais sous le seuil du diagnostic de diabète a aussi des conséquences cliniques. Le terme «prédiabète» est pratique pour désigner une anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au glucose (tableau 3), lesquelles exposent les personnes au diabète et à ses complications. Il est important de souligner que l état des personnes qui présentent un pré-diabète n évolue pas nécessairement vers un diabète. En effet, la glycémie finit par se normaliser chez une importante proportion des personnes présentant une intolérance au glucose. En dépistant un pré-diabète, surtout dans le contexte du syndrome métabolique, on peut déterminer qui pourrait profiter d une modification des facteurs de risque cardio-vasculaires. Les personnes qui présentent une anomalie de la glycémie à jeun isolée ou une intolérance au glucose isolée ne sont pas exposées aux microangiopathies associées au diabète, mais elles sont davantage exposées au diabète et aux maladies cardiovasculaires 3.L intolérance au glucose est plus étroitement liée aux maladies cardio-vasculaires. Toutefois, les personnes qui présentent une anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au glucose sont plus exposées au diabète ainsi qu aux maladies cardio-vasculaires. On a démontré que les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour repousser ou prévenir l apparition du diabète chez les personnes présentant une intolérance au glucose 4,5. On n a pas encore démontré qu il y avait une baisse de la mortalité en générale ni de la mortalité spécifiquement reliée aux maladies cardio-vasculairs. Syndrome métabolique La dysglycémie et le diabète de type 2 sont souvent des manifestations d un trouble sous-jacent beaucoup plus vaste 6,7,y compris du syndrome métabolique, affection très courante et ayant de multiples facettes caractérisée par une constellation distincte d anomalies dont l obésité abdominale, l hypertension, la dyslipidémie, l insulinorésistance et la dysglycémie. Chez les patients atteints d un syndrome métabolique, le risque de diabète et de maladies cardio-vasculaires est élevé. On possède maintenant des données qui justifient l adoption de mesures énergiques pour cerner le syndrome métabolique et traiter non seulement les hyperglycémies, mais aussi les facteurs de risque cardio-vasculaires qui y sont associés, telles l hypertension, la dyslipidémie et l obésité abdominale, dans l espoir de réduire significativement la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. Il n y a pas de consensus sur les définitions opérationnelles du syndrome métabolique. En 1998, l Organisation mondiale de la santé 8 a proposé une définition générale comprenant la présence d une insulinorésistance. Plus récemment, le Groupe d experts américains sur la détection, l évaluation et le traitement de l hypercholestérolémie chez l adulte (Adult Treatment Panel III [ATP III]) a élaboré une définition opérationnelle fondée sur au moins trois critères et qui n exige pas de mesure de l insulinorésistance (tableau 4) 9. Selon l enquête NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey), fondée sur les critères de l ATP III, la prévalence globale du syndrome métabolique est d environ 20 à 25 % aux États-Unis 10. Tableau 4. Diagnostic clinique du syndrome métabolique fondé sur les critères de l ATP III du NCEP 9 Facteur de risque Glycémie à jeun Tension artérielle Triglycérides C-HDL Hommes Femmes Obésité abdominale Hommes Femmes Concentration déterminante* 6,1 mmol/l 130/85 mm Hg 1,7 mmol/l < 1,0 mmol/l < 1,3 mmol/l Tour de taille > 102 cm > 88 cm * On pose un diagnostic de syndrome métabolique en présence d au moins 3 facteurs de risque. ATP III = Adult Treatment Panel III C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité NCEP = National Cholesterol Education Program AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99

21 ANNEXES PERTINENTES Annexe 1 : Classification étiologique du diabète sucré, p. S128 Annexe 2 : Antécédents et examen : consultations initiale et de suivi, p. S129 S11 RÉFÉRENCES 1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. Lancet. 1997;350: Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999; 22: Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: Zimmet PZ. Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care. Diabetologia. 1999;42: Reaven GM. Banting lecture Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37: Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287: DÉFINITION ET DIAGNOSTIC

22 S12 Dépistage et prévention Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique DIABÈTE DE TYPE 1 Dépistage et prévention La forme la plus courante de diabète de type 1 est caractérisée par une destruction à médiation immunitaire des cellules bêta du pancréas, processus probablement déclenché par des facteurs environnementaux chez les personnes génétiquement prédisposées. La perte de cellules bêta du pancréas chez une personne qui présentera plus tard un diabète de type 1 est un prodrome subclinique pouvant être décelé de façon fiable chez les parents du premier et du deuxième degré des personnes atteintes de diabète de type 1 par la présence d auto-anticorps anti-cellules bêta du pancréas dans le sérum 1-3. On a récemment mis à l épreuve des stratégies de prévention dans le cadre d essais comportant une répartition aléatoire et d autres essais du genre sont en cours 3-6, mais on n a pas découvert de traitements préventifs sûrs et efficaces. Par conséquent, toute tentative de prévention du diabète de type 1 ne doit être effectuée que dans le cadre de protocoles de recherche formels. DIABÈTE DE TYPE 2 Dépistage du diabète de type 2 Jusqu à 2,7 % de la population adulte générale souffre d un diabète de type 2 non diagnostiqué 7. Les épreuves de dépistage de l hyperglycémie permettent de reconnaître ces personnes, dont un grand nombre présentera des complications évitables du diabète ou y sera exposé 8. En raison de la prévalence relativement faible du diabète dans la population générale, il est peu probable que le dépistage de masse soit efficient, mais le dépistage chez les personnes qui présentent des facteurs de risque de diabète de type 2 ou des maladies associées au diabète fera probablement plus de bien que de mal et aboutira à des économies globales 9. Le dépistage de routine du diabète de type 2 est donc justifié dans certaines circonstances, mais pas toujours 10. Le dépistage dès l âge de 40 ans au cabinet du médecin de famille s est révélé utile pour déceler un diabète non reconnu 11. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ehud Ur, MB, FRCP; Sarah E. Capes, MD, MSc, FRCPC; Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, FACP; Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM; Jeffrey Mahon, MD, MSc, FRCPC et Richard Rowe, MBBS, MÉd, FRCPC. Tableau 1. Facteurs de risque de diabète de type 2 Âge de 40 ans et plus Parent du premier degré atteint de diabète Membre d une population à haut risque (p. ex. personnes de descendance autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) Antécédents d intolérance au glucose ou d anomalie de la glycémie à jeun* Présence de complications associées au diabète Maladie vasculaire* Antécédents de diabète gestationnel Accouchement d un enfant de poids de naissance élevé Hypertension* Dyslipidémie* Poids excessif* Obésité abdominale* Syndrome des ovaires polykystiques* Acanthosis nigricans* Schizophrénie Autres facteurs de risque (voir annexe 1) * En association au syndrome métabolique L incidence de diabète de type 2 est au moins 3 fois plus élevée chez les personnes atteintes de schizophrénie que dans la population générale 13,14. En se servant de données recueillies en 1991, on a évalué plus de personnes chez qui un diagnostic de schizophrénie avait été posé pour déterminer la prévalence du diabète. Un diabète avait été diagnostiqué chez 9 à 14 % des personnes, ce qui est supérieur aux taux de prévalence dans la population générale avant l usage répandu des nouveaux antipsychotiques 15. On a évalué l utilité de plusieurs mesures bien connues de l hyperglycémie pour dépister le diabète. Ces mesures sont les suivantes : glycémie à jeun, glycémie aléatoire, glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose, hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) et glycosurie 8,10. La glycémie à jeun est l épreuve la plus reproductible, mais chaque épreuve comporte ses avantages et ses inconvénients en ce qui a trait à la commodité, au coût, à la normalisation et à la reconnaissance fiable des personnes chez qui une évaluation et un traitement seraient utiles. La glycémie à jeun est le test de dépistage recommandé, mais la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose peut être indiquée lorsque la glycémie à jeun est de

23 S13 Figure 1. Dépistage du diabète de type 2, d une anomalie de la glycémie à jeun et de l intolérance au glucose Tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus ne présentant aucun facteur de risque (voir tableau 1) Plus tôt et plus souvent chez les personnes de moins de 40 ans présentant des facteurs de risque (voir tableau 1) et selon les indications cliniques chez les personnes de 40 ans et plus présentant des facteurs de risque Glycémie à jeun < 5,7 mmol/l 5,7 à 6,9 mmol/l plus facteur(s) de risque de diabète ou d intolérance au glucose* (voir tableau 1) 2 h après l ingestion de 75 g de glucose Classement Glycémie à jeun Glycémie à 2h Patient normal < 6,1 et < 7,8 AGJ (isolée) 6,1 à 6,9 et < 7,8 IG (isolée) < 6,1 et 7,8 à 11,0 AGJ et IG 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète* 7,0 ou 11,1 6,1 à 6,9 mmol/l et aucun facteur de risque de diabète ou d intolérance au glucose (voir tableau 1) 7,0 mmol/l DÉPISTAGE ET PRÉVENTION Normal AGJ isolée IG isolée AGJ et IG AGJ Diabète** Refaire le dépistage selon les indications cliniques Stratégies pour prévenir le diabète et modifier les facteurs de risque cardio-vasculaire Refaire le dépistage du diabète à intervalles convenables Traitement * En l absence d autres facteurs de risque, une glycémie à jeun de 5,7 à 6,0 mmol/l n exige pas d autres examens, sauf un dépistage de routine à intervalles convenables. ** Il faut effectuer une épreuve de glycémie au laboratoire (glycémie à jeun, glycémie aléatoire ou glycémie 2 h après l ingestion de 75 g de glucose) un autre jour dans tous les cas en l absence d une décompensation métabolique non équivoque. AGJ = anomalie de la glycémie à jeun IG = intolérance au glucose

24 S14 5,7 à 6,9 mmol/l 12 et lorsqu on soupçonne un diabète ou une intolérance au glucose (p. ex. chez les personnes qui présentent des facteurs de risque qui figurent au tableau 1) (figure 1). Puisque les personnes qui présentent une intolérance au glucose sont davantage exposées au diabète de type 2 et aux complications macrovasculaires, un diagnostic d intolérance au glucose, surtout chez les personnes qui semblent en bonne santé, a d importantes conséquences pour le pronostic 16. En déterminant quels patients présentent une anomalie de la glycémie à jeun et/ou une intolérance au glucose, surtout dans le contexte du syndrome métabolique, on détermine qui pourrait profiter d une réduction des facteurs de risque cardio-vasculaire. Prévention du diabète de type 2 La prévention du diabète de type 2 peut amener à des avantages considérables du point de vue de la santé publique, y compris baisse de la fréquence des maladies cardio-vasculaires, de l insuffisance rénale, de la cécité et de la mortalité prématurée. Selon une analyse épidémiologique, si tous les cas de diabète pouvaient être évités chez les hommes américains de race blanche par une prévention primaire efficace, on pourrait réduire le risque de mortalité toutes causes confondues et de mortalité par maladies cardio-vasculaires dans toute la population de jusqu à 6,2 et 9,0 %, respectivement 17.Les données américaines indiquent que 19 % du coût total des soins de santé liés aux maladies cardio-vasculaires aux États-Unis sont attribuables au diabète 18. Les principales façons d aborder la prévention du diabète dans une population sont les suivantes : 1) programmes intéressant les personnes à haut risque dans la communauté (p. ex. personnes présentant une intolérance au glucose ou obèses); 2) programmes intéressant les sous-groupes à haut risque de la population (p. ex. groupes ethniques à haut risque); 3) programmes intéressant la population générale (p. ex. programmes mettant en valeur l activité physique et une saine alimentation chez les adultes et les enfants) Des programmes communautaires de prévention primaire du diabète et des facteurs de risque qui y sont associés dans la population générale ou dans les sous-groupes à haut risque sont présentement à l étude et les évaluations devront se poursuivre. Des études de cohortes prospectives ont identifié des variables historiques, physiques et biochimiques qui sont associées à l apparition subséquente du diabète de type 2. Ces variables sont l âge avancé, l appartenance à certains groupes ethniques, l obésité (surtout l obésité abdominale), l inactivité physique, les antécédents de diabète gestationnel, la coronaropathie avérée, l insulinémie à jeun élevée et l intolérance au glucose On a récemment publié les résultats d études à grande échelle bien structurées visant à évaluer le mode de vie et les interventions pharmacologiques chez des adultes en vue d éviter que l intolérance au glucose aboutisse au diabète. RECOMMANDATIONS 1. Le dépistage du risque de diabète de type 2 doit être fait annuellement chez tout le monde, d après les données démographiques et les critères cliniques [Catégorie D, consensus]. 2. Le dépistage du diabète au moyen de l épreuve de glycémie à jeun doit être fait tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus [Catégorie D, consensus]. Des mesures de la glycémie à jeun ou de la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose doivent être effectuées plus fréquemment et/ou plus tôt chez les personnes qui présentent des facteurs de risque additionnels de diabète [Catégorie D, consensus].ces risques sont : parent du premier degré atteint de diabète membre d une population à haut risque (p. ex. personne de descendance autochtone, hispanique, asiatique, sud-asiatique ou africaine) antécédents d intolérance au glucose ou d anomalie de la glycémie à jeun présence de complications associées au diabète maladie vasculaire antécédents de diabète gestationnel accouchement d un enfant de poids de naissance élevé hypertension dyslipidémie poids excessif obésité abdominale syndrome des ovaires polykystiques acanthosis nigricans schizophrénie autres facteurs de risque (voir annexe 1) 3. Il faut envisager la mesure de la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose chez les personnes dont la glycémie à jeun est d entre 5,7 et 6,9 mmol/l afin de repérer les personnes présentant une intolérance au glucose ou un diabète [Catégorie D, consensus]. 4. Les personnes présentant une intolérance au glucose doivent se conformer à un programme structuré de modifications du mode de vie qui comprend une perte de poids modérée et des activités physiques régulières afin de réduire le risque de diabète de type 2 [Catégorie A, niveau 1A 25,26 ]. 5. Chez les personnes qui présentent une intolérance au glucose, il faut considérer le traitement par la metformine, un biguanide [Catégorie A, niveau 1A 26 ], ou l acarbose (un inhibiteur des alpha-glucosidases) [Catégorie A, niveau 1A 28 ] afin de réduire le risque de diabète de type 2. Les modifications du mode de vie ont été évaluées au cours de l étude FDPS (Finnish Diabetes Prevention Study) 25 et de l étude DPP (Diabetes Prevention Program) 26. Les modifications de l alimentation visant à réduire l apport calorique par la baisse de la consommation de graisses et la pratique d une activité physique d intensité modérée

25 pendant au moins 150 minutes/semaine ont produit une perte de poids d environ 5 %. Au cours des deux études, la baisse du risque de diabète était de 58 % après 4 ans. Ces études comportaient des programmes complets et soutenus pour l atteinte de ces résultats. La metformine a été administrée au cours du second volet de l étude DPP 26. Administrée à raison de 850 mg BID pendant 2,8 ans en moyenne, elle a réduit l évolution vers le diabète de façon significative, soit de 31 %. Chez des sujets plus jeunes et plus obèses, les effets de la metformine ont été plus marqués que ceux des interventions liées au mode de vie. Pour déterminer si l avantage observé était un effet pharmacologique passager ou un effet soutenu, on a effectué une épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale après une courte période sans traitement. Les résultats de cette étude semblent indiquer que 26 % de l effet de prévention du diabète pouvait être attribué à l action de la metformine, qui n a pas continué lorsqu on a cessé d administrer le médicament. Après la période sans traitement, l incidence du diabète était toujours réduite de 25 % 27. Au cours de l étude STOP-NIDDM (Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), on a administré l acarbose (Prandase ) à raison de 100 mg TID pendant 5 ans et la durée moyenne du suivi a été de 3,3 ans 28. Dans l ensemble, le risque d évolution vers le diabète a diminué de 30 %. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Définition, classification et diagnostic du diabète et d autres catégories de dysglycémie, p. S9 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 ANNEXE PERTINENTE Annexe 1 : Classification étiologique du diabète sucré, p. S128 RÉFÉRENCES 1. Bingley PJ. Interactions of age, islet cell antibodies, insulin autoantibodies, and first-phase insulin response in predicting risk of progression to IDDM in ICA+ relatives: the ICARUS data set. Diabetes. 1996;45: Verge CF, Gianani R, Kawasaki E, et al. Prediction of type I diabetes in first-degree relatives using a combination of insulin, GAD, and ICA512bdc/IA-2 autoantibodies. Diabetes. 1996;45: Diabetes Prevention Trial Type 1 Diabetes Study Group. Effects of insulin in relatives of patients with type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2002;346: Lampeter EF, Klinghammer A, Scherbaum WA, et al. The Deutsche Nicotinamide Intervention Study: an attempt to prevent type 1 diabetes. Diabetes. 1998;47: Gale EAM. Prevention studies in type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 3):S Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk (TRIGR). Adresse : Site consulté le 7 novembre Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, Diabetes Care. 1998;21: Harris MI, Modan M. Screening for NIDDM.Why is there no national program? Diabetes Care. 1994;17: Eastman RC, Javitt JJ, Herman WH, et al. Prevention strategies for type 2 diabetes mellitus: a health and an economic perspective. In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 2000: Knowler WC. Screening for NIDDM. Opportunities for detection, treatment, and prevention. Diabetes Care. 1994;17: Leiter LA, Barr A, Bélanger A, et al. Diabetes Screening in Canada (DIASCAN) Study: prevalence of undiagnosed diabetes and glucose intolerance in family physician offices. Diabetes Care. 2001;24: Saydah SH, Byrd-Holt D, Harris MI. Projected impact of implementing the results of the Diabetes Prevention Program in the U.S. population. Diabetes Care. 2002;25: McKee HA, D Arcy PF, Wilson PJK. Diabetes and schizophrenia a preliminary study. J Clin Hosp Pharm. 1986;11: Mukherjee S, Decina P, Bocola V, et al. Diabetes mellitus in schizophrenic patients. Compr Psychiatry. 1996;37: Dixon L,Weiden P, Delahanty J, et al. Prevalence and correlates of diabetes in national schizophrenia samples. Schizophr Bull. 2000;26: Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature. 2001;414: Narayan KM,Thompson TJ, Boyle JP, et al.the use of population attributable risk to estimate the impact of prevention and early detection of type 2 diabetes on population-wide mortality risk in US males. Health Care Manag Sci. 1999;2: American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in Diabetes Care. 2003;26: Micucci S,Thomas H,Vohra J.The effectiveness of school-based strategies for the primary prevention of obesity and for promoting physical activity and/or nutrition, the major modifiable risk factors for type 2 diabetes: a review of reviews. Hamilton, ON: Public Health Research, Education and Development Program, Ministry of Health and Long-term Care; Daniel M, Green LW, Marion SA, et al. Effectiveness of community-directed diabetes prevention and control in a rural Aboriginal population in British Columbia, Canada. Soc Sci Med. 1999;48: Simmons D, Voyle J, Swinburn B, et al. Community-based approaches for the primary prevention of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med. 1997;14: Charles MA, Fontbonne A, Thibult N, et al. Risk factors for NIDDM in white population. Paris prospective study. Diabetes. 1991;40: S15 DÉPISTAGE ET PRÉVENTION

26 S Eastman RC, Cowie CC, Harris MI. Undiagnosed diabetes or impaired glucose tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care. 1997;20: Tuomilehto J, Knowler WC, Zimmet P. Primary prevention of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev. 1992;8: Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: The Diabetes Prevention Program Research Group. Effects of withdrawal from metformin on the development of diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2003; 26: Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet. 2002;359:

27 Organisation et prestation des soins Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S17 INTRODUCTION Le succès du traitement de diabète dépend des efforts quotidiens que fait la personne diabétique pour prendre en charge son état en créant un équilibre entre son mode de vie et ses médicaments. Les soins diabétologiques doivent être prodigués par une équipe multi- et interdisciplinaire pouvant établir et entretenir un réseau de communication entre la personne diabétique et les systèmes de soins de santé et communautaires pertinents 1-3.L organisation et la prestation des soins diabétologiques doivent toutes les deux être complètes, fondées sur des lignes directrices de pratique clinique factuelles, accessibles à tous et systématiques pendant toute la vie des personnes diabétiques. Dans la mesure du possible, les programmes et services associés au diabète doivent être adaptés d un point de vue culturel et offerts à l échelle communautaire, et doivent tenir compte de l âge, du sexe et de la situation socio-économique des patients. L ÉQUIPE DE SOINS DIABÉTOLOGIQUES La personne diabétique et sa famille sont de la plus haute importance pour l équipe de soins diabétologiques. L équipe de base est composée du médecin (médecin de famille et/ou spécialiste du diabète) et des éducateurs spécialisés en diabète (infirmière/infirmier et diététiste). Au besoin, diverses personnes et professionnels de la santé du milieu communautaire peuvent s ajouter à l équipe. Ces personnes peuvent être d autres médecins spécialistes (p. ex. ophtalmologistes, cardiologues, neurologues, néphrologues, chirurgiens vasculaires, spécialistes des maladies infectieuses, gastro-entérologues et obstétriciens), d autres professionnels de la santé (p. ex. infirmières/infirmiers, diététistes, optométristes, pharmaciens, podiatres/podologues, travailleurs sociaux, psychologues et autres professionnels de la santé mentale), ou faire partie d organismes de santé publique ou d autres organismes de santé 3-6. L équipe de soins diabétologiques prodigue des soins de santé intégrés et partagés 7. Le partage des soins exige la participation continue de tous les membres de l équipe et une bonne communication entre eux. On a montré que cette La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Sora Ludwig, MD, FRCPC; Peggy Dunbar, MÉd, Dtp, éducatrice agréée en diabète; Maureen Clement, MD, CCFP et Robert Petrella, MD, PhD. démarche améliorait l engagement et la participation des personnes diabétiques et élargissait le rôle du médecin et des autres membres de l équipe Les lignes directrices de pratique clinique font ressortir l importance de l équipe de soins diabétologiques pour la prise en charge du diabète 11,12, mais les articles décrivant le rôle des soins specialisés ne sont pas unanimes. On a constaté que les complications du diabète sont moins fréquentes chez les patients atteints de diabète de type 1 qui reçoivent davantage de soins de la part de spécialistes (endocrinologues, spécialistes du diabète ou clinique diabétologique) 13.Toutefois, au cours d une étude, le contrôle de la glycémie a été meilleur chez les patients (atteints de diabète de type 1 ou de type 2) dont l omnipraticien démontrait un intérêt particulier pour le diabète ou organisait des séances de formation 14. Puisque l accès aux spécialistes varie beaucoup d une région à l autre du Canada, il faudra faire des recherches pour déterminer les modèles de soins qui conviennent le mieux. Le médecin de famille joue un rôle important, car c est le premier et parfois le principal médecin avec lequel la personne diabétique a des échanges. Le médecin de famille assure la continuité des soins chez la personne diabétique, car il la voit dans son contexte familial. La relation unique entre le médecin de famille, le patient et la famille est d une utilité inestimable pour répondre aux besoins variés de la personne diabétique. Cette relation permet aussi au médecin de famille d aider et d influencer les familles ou les personnes chez qui un diabète de type 2 risque de survenir. Ces aspects de l exercice de la médecine peuvent être profitables pour la conformité à long terme aux plans de soins. INTERVENTIONS ORGANISATIONNELLES On a montré que de nombreuses interventions amélioraient l efficacité des soins diabétologiques 3. Une des principales interventions consiste à établir une base de données informatisée et centralisée en vue d améliorer l échange de renseignements entre tous les membres de l équipe de soins diabétologiques, y compris la personne diabétique. Grâce à une telle base de données, on peut prendre des décisions éclairées et assurer un accès opportun aux soins 3, La structure de l équipe de soins diabétologiques doit permettre des rappels en ce qui a trait au contrôle métabolique du diabète et à l évaluation des risques de complications 3,15,16,18. Cette structure doit inclure des cliniques ORGANISATION ET PRESTATION DES SOINS

28 S18 pour soins diabétologiques organisées et utilisant des rappels et des outils tels que des organigrammes cliniques (voir annexe 3). L équipe de soins diabétologiques a l obligation d adopter des normes de pratique factuelles. Les interventions organisationnelles et, surtout, un système qui comporte des analyses et des vérifications régulières, peuvent être primordiales pour le maintien de normes de soins reconnues. On a en outre démontré qu ils amélioraient les résultats de la prise en charge du diabète 3,15,16, On a démontré qu en permettant à tous les éducateurs spécialisés en diabète qui font partie de l équipe de soins diabétologiques de faire fonction de gestionnaires de cas ou de coordinateurs des soins, on améliorait l efficacité du système et peut-être aussi les résultats cliniques 3, On a aussi démontré qu il était avantageux d élargir les fonctions des infirmières/infirmiers spécialisés en formation diabétologique pour leur permettre de jouer un rôle plus direct dans l adaptation opportune du traitement pharmacologique grâce à un transfert des fonctions supervisé par un médecin 3. MODÈLES DE SOINS Selon un modèle de soins pour les maladies chroniques, les soins diabétologiques doivent être axés sur le patient et sur l autogestion 27,28. Le modèle est le plus efficace lorsque ses éléments essentiels sont l éducation continue et les soins de santé globaux. Il peut être amélioré par diverses techniques employant l éducation et la modification du comportement, ainsi que par un soutien communautaire 27.Pour déterminer à quel moment l éducation sur l autogestion du diabète est nécessaire, il faut se fonder sur la gravité des symptômes, le degré de contrôle métabolique et la connaissance que possède le patient des soins diabétologiques personnels de base et d urgence et de prise en charge à long terme. L éducation diabétologique améliore les connaissances, les aptitudes et les comportements. On a observé qu elle améliorait aussi les soins auto-administrés et les résultats cliniques 1,2. L éducation diabétologique doit être interactive, axée sur les solutions, fondée sur les expériences des patients et adaptée aux besoins et aux capacités individuelles. On a démontré que les séances de groupe et un suivi soutenu amélioraient les connaissances et produisaient des résultats positifs 16,29,30. La structure de l équipe de soins diabétologiques doit être souple pour faciliter la circulation de l information et la communication entre les membres de l équipe de base et les autres membres. Ainsi, le concept de l équipe de soins diabétologiques doit être adapté selon le cadre géographique : région urbaine, rurale ou éloignée 7. Des modèles d équipes régionales soutenues par des politiques et des structures publiques provinciales, existent présentement au Manitoba, en Nouvelle-Écosse, dans le nord de l Ontario et au Québec. Le médecin et les autres membres de l équipe de soins diabétologiques ont aussi un rôle à jouer dans la prévention du diabète chez les personnes qui sont à risque et dans la population générale. Les interventions visant à modifier les facteurs de risque du diabète (saine alimentation, activité physique, sevrage du tabac) doivent faire partie de la pratique courante 31. RECOMMANDATIONS 1. Les soins diabétologiques doivent être axés sur le patient et prodigués par une équipe multi- et interdisciplinaire [Catégorie B, niveau 2 3,7 ]. 2. Les soins diabétologiques doivent être systématiques et comprendre des interventions organisationnelles qui améliorent l efficacité des soins de santé, telles que des bases de données pouvant faire des rappels aux patients et aux médecins et permettre le transfert de l information, des séances de formation sur le diabète et des outils, y compris des organigrammes cliniques [Catégorie B, niveau 2 3,7,18 ]. 3. À titre de membres essentiels de l équipe de soins diabétologiques, le médecin de famille et/ou le spécialiste et les autres membres de l équipe ont les responsabilités suivantes : voir à ce que des soins diabétologiques systématiques, structurés et normalisés soient disponibles [Catégorie A, niveau 1A 18 ]; incorporer à la pratique courante les normes actuelles en matière de soins diabétologiques [Catégorie D, consensus]; faciliter la circulation de l information entre tous les membres de l équipe pour assurer la continuité des soins [Catégorie A, niveau 1A 18,32 ];et s efforcer de reconnaître les personnes à risque de développer le diabète et de le prévenir [Catégorie D, consensus]. 4. Il faut offrir aux personnes diabétiques une éducation diabétologique adaptée à leurs besoins au départ et régulièrement par la suite afin d améliorer les soins auto-administrés [Catégorie B, niveau 2 33 ]. 5. Le rôle des infirmières/infirmiers spécialisés en formation diabétologique [Catégorie B, niveau 2 3 ] et des autres membres de l équipe de soins diabétologiques [Catégorie D, consensus] doit être élargi en collaboration avec le médecin afin d améliorer la coordination des soins et de modifier en temps opportun l approche thérapeutique du diabète. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 Le diabète chez les personnes âgées, p. S116 ANNEXE PERTINENTE Annexe 3 : Exemple de plan de traitement pour un patient diabétique, p. S132

29 RÉFÉRENCES 1. Brown SA. Effects of educational interventions in diabetes care: a meta-analysis of findings. Nurs Res. 1988;37: Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health. 1992;15: Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, et al. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care. 2001;24: Funnell MM. Integrated approaches to the management of NIDDM patients. Diabetes Spectrum. 1996;9: Dunn SM, Hoskins PL, Constantino M, et al. Diabetic management: the role of the diabetes center. Diabetes Rev. 1994;2: Clement S. Diabetes self-management education. Diabetes Care. 1995;18: Greenhalgh PM. Shared care for diabetes.a systematic review. Occas Pap R Coll Gen Pract.1994;(67):i-viii, Hoskins PL, Fowler PM, Constantino M, et al. Sharing the care of diabetic patients between hospital and general practitioners: does it work? Diabet Med. 1993;10: Hurwitz B, Goodman C,Yudkin J. Prompting the clinical care of non-insulin dependent (type II) diabetic patients in an inner city area: one model of community care. BMJ. 1993;306: Griffin S. Diabetes care in general practice: meta-analysis of randomised control trials. BMJ. 1998;317: Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1): S33-S Zgibor JC, Songer TJ, Kelsey SF, et al. Influence of health care providers on the development of diabetes complications: longterm follow-up from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care. 2002;25: Pringle M, Stewart-Evans C, Coupland C, et al. Influences on control in diabetes mellitus: patient, doctor, practice, or delivery of care? BMJ. 1993;306: Brown JB, Nichols GA, Glauber HS. Case-control study of 10 years of comprehensive diabetes care. West J Med. 2000; 172: Wagner EH, Grothaus LC, Sandhu N, et al. Chronic care clinics for diabetes in primary care: a system-wide randomized trial. Diabetes Care. 2001;24: McGill M, Molyneaux LM, Yue DK, et al. A single visit diabetes complication assessment service: a complement to diabetes management at the primary care level. Diabet Med. 1993;10: Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine surveillance for people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD Hiss RG. Barriers to care in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Michigan experience. Ann Intern Med. 1996; 124: Benett IJ, Lambert C, Hinds G, et al. Emerging standards for diabetes care from a city-wide primary care audit. Diabet Med. 1994;11: Kiefe CI, Allison JJ, Williams OD, et al. Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285: Thomson O Brien MA, Oxman AD, Davis DA, et al.audit and feedback versus alternative strategies: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD McCullough DK, Price MJ, Hindmarsh M, et al. A populationbased approach to diabetes management in a primary care setting: early results and lessons learned. Eff Clin Pract. 1998;1: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329: The DCCT Research Group. Expanded role of the dietitian in the Diabetes Control and Complications Trial: implications for clinical practice. J Am Diet Assoc. 1993;93: , Daly A, Kulkarni K, Boucher J. The new credential: advanced diabetes management. J Am Diet Assoc. 2001;101: Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, et al. Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med. 1997;127: Etzwiler DD. Chronic care: a need in search of a system. Diabetes Educ. 1997;23: Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24: Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, et al. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care. 2002;25: Glasgow RE, Strycker LA. Preventive care practices for diabetes management in two primary care samples. Am J Prev Med. 2000;19: Diabetes Integrated Care Evaluation Team. Integrated care for diabetes: clinical, psychosocial, and economic evaluation. BMJ. 1994;308: Brown SA. Studies of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a meta-analysis revisited. Patient Educ Couns. 1990;16: S19 ORGANISATION ET PRESTATION DES SOINS

30

31 TRAITEMENT ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 DE L ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DU DIABÈTE AU CANADA Traitement

32 S22 Objectifs du contrôle de la glycémie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique RAPPORT ENTRE LES CONCENTRATIONS DE GLUCOSE ET LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE Des études contrôlées comportant une répartition aléatoire ont permis d obtenir des données décisives démontrant qu un contrôle rigoureux de la glycémie peut réduire la fréquence des complications à long terme du diabète sucré. Comparativement à des traitements classiques, les traitements intensifs visant à ramener l hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) à des taux normaux ont été associés à une réduction de la fréquence des complications microvasculaires chez les personnes atteintes de diabète de type 1 1 ou de type 2 2,3. Les taux d HbA 1c supérieurs à 7,0 % sont associés à une hausse significative du risque de complications tant microvasculaires que macrovasculaires, quel que soit le traitement fondamental 3-6. Des analyses secondaires des données des études DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ont démontré qu il y avait un rapport continu entre l HbA 1c et les complications du diabète, sans seuil de bénéfice apparent 4,5.Au cours de l étude DCCT, une baisse de 10 % de l HbA 1c (p. ex. de 8,0 à 7,2 %) a été associée à une baisse de 40 à 50 % du risque d évolution de la rétinopathie, même si la réduction absolue du risque était considérablement moindre lorsque les concentrations d HbA 1c étaient plus faibles 4.Au cours de l étude UKPDS, ce rapport était directement linéaire, chaque baisse (absolue) de 1,0 % de l HbA 1c moyenne étant associée à une baisse de 37 % du risque de complications microvasculaires, à une baisse de 14 % de la fréquence de l infarctus du myocarde et à moins de décès attribuables au diabète ou à toute autre cause 5. D autres analyses des données de l étude DCCT indiquent que la glycémie capillaire moyenne préprandiale et postprandiale est aussi en corrélation directe avec le risque de complications 7. Les patients ayant reçu un traitement intensif au cours de l étude DCCT ont adapté leurs doses d insuline pour atteindre une glycémie à jeun et une glycémie capillaire préprandiale de 3,9 à 6,7 mmol/l, et ont pu obtenir une moyenne de 7,7 mmol/l 1.Au cours de l étude de Kumamoto, les glycémies à jeun supérieures à 6,7 mmol/l annonçaient une hausse du risque de complications La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Gillian L. Booth, MD, MSc, FRCPC. microvasculaires chez les patients atteints de diabète de type 2 2. On a aussi démontré qu il y avait un lien direct entre la glycémie à jeun et les manifestations cardio-vasculaires, et ce même à des concentrations se situant dans les limites de la normale pour les personnes non diabétiques 8. Il n y a pas de données établissant un lien direct entre la glycémie postprandiale et les complications chez les personnes atteintes de diabète de type 1, mais la glycémie mesurée 90 minutes après un repas de temps à autre au cours de l étude DCCT (moyenne de 9,4 mmol/l chez les patients recevant le traitement intensif et de 14,4 mmol/l chez les patients recevant le traitement classique) a semblé être un prédicteur aussi bon, voir même meilleur de l HbA 1c que la glycémie préprandiale 1,9.Au cours de l étude de Kumamoto, le risque de complications microvasculaires a augmenté lorsque la glycémie postprandiale (2 heures) était supérieure à 10,0 mmol/l 2. De plus, une glycémie postprandiale élevée semble être un puissant facteur de risque de mortalité. Au cours de l étude DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), on a constaté que les glycémies 2 heures après l ingestion d une charge en glucose variant entre 7,8 et 11,0 mmol/l étaient associées à un taux de mortalité 1,5 fois plus élevé, tandis que les taux de 11,1 mmol/l et plus (concentration dans le sang total de 10,0 mmol/l et plus) étaient associés à un taux de mortalité 2 fois plus élevé que les taux inférieurs à 7,8 mmol/l 10. La mesure de la glycémie effectuée 2 heures après l ingestion d une charge en glucose est demeurée un prédicteur indépendant de la mortalité cardio-vasculaire après ajustement en fonction d autres facteurs de risque, y compris une glycémie à jeun élevée 11.Par contre, la glycémie à jeun n était plus un prédicteur important après un ajustement en fonction des élévations de la glycémie postprandiale 11. De plus, selon l étude DIS (Diabetes Intervention Study), une glycémie 1 heure après l ingestion d une charge en glucose égale ou inférieure à 8,0 mmol/l était associée au risque le plus faible d infarctus du myocarde ou de décès chez les patients atteints de diabète de type 2 tandis qu une glycémie supérieure à 10,0 mmol/l a été associée au risque le plus élevé 12. RISQUE D HYPOGLYCÉMIE Ces données semblent indiquer que c est chez les patients qui arrivent à obtenir une glycémie normale que le risque de complications est le plus faible, mais on croit que l avantage

33 Tableau 1. Objectifs recommandés pour le contrôle de la glycémie* Objectif pour la plupart des patients Valeurs normales (à envisager quand elles peuvent être atteintes sans danger) * Les objectifs et les stratégies thérapeutiques doivent être adaptés au patient et tenir compte des facteurs de risque. Les objectifs glycémiques chez les enfants de 12 ans et moins et chez les femmes enceintes sont différents.voir Autres lignes directrices pertinentes pour de plus amples renseignements. ** Une HbA 1c de 7,0 % correspond à une valeur de 0,070 au laboratoire. Dans la mesure du possible, les laboratoires canadiens devraient normaliser leurs taux d HbA 1c pour qu ils correspondent à ceux de l étude DCCT (intervalle de référence : 0,040 à 0,060).Toutefois, puisque de nombreux laboratoires continuent d utiliser un autre intervalle de référence, l HbA 1c visée doit être ajustée en fonction de l intervalle de référence utilisé par le laboratoire qui effectue l épreuve. Il est bon de savoir qu un objectif de 7,0 % pour l HbA 1c correspond à un seuil qui dépasse d environ 15 % la limite supérieure de la normale. DCCT = Diabetes Control and Complications Trial HbA 1c = hémoglobine glycosylée HbA 1c ** (%) Glycémie à jeun/préprandiale (mmol/l) Glycémie postprandiale (2 h) (mmol/l) 7,0 4,0 à 7,0 5,0 à 10,0 6,0 4,0 à 6,0 5,0 à 8,0 S23 TRAITEMENT absolu de la baisse du taux d HbA 1c de 7,0 à 6,0 % est petit et il faut tenir compte du risque d hypoglycémie. Peu de sujets ont pu maintenir des taux normaux d HbA 1c pendant toute la durée de l étude DCCT 1. En outre, le risque d hypoglycémie grave a été 3 fois plus élevé chez les sujets recevant un traitement intensif. Le risque d hypoglycémie grave chez les sujets atteints de diabète de type 2 a été plus faible au cours de l étude UKPDS qu au cours de l étude DCCT, mais le traitement intensif a doublé ou triplé ce risque, surtout chez les sujets recevant de l insuline 3. D après ces RECOMMANDATIONS 1. Les objectifs glycémiques doivent être individualisés; toutefois, chez la plupart des patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2, le traitement doit viser un taux d HbA 1c 7,0 % afin de réduire le risque de complications microvasculaires [Catégorie A, niveau 1A 1,3 ] et macrovasculaires [Catégorie C, niveau 3 5 ]. 2. Pour obtenir un taux d HbA 1c 7,0 %, les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 doivent viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/l et une glycémie postprandiale (2 heures) de 5,0 à 10,0 mmol/l [Catégorie B, niveau ]. 3. Si on peut le faire sans danger, il faut envisager réduire les objectifs glycémiques pour qu ils soient aussi près que possible des valeurs normales [Catégorie C, niveau 3 4,5,8,10 ] : HbA 1c 6,0 % [Catégorie D, consensus]; glycémie à jeun/préprandiale : 4,0 à 6,0 mmol/l [Catégorie D, consensus];et glycémie postprandiale (2 heures) : 5,0 à 8,0 mmol/l [Catégorie D, consensus]. constatations, la normoglycémie pourrait ne pas être un objectif convenable en présence de diabète de type 1 ou de type 2 quand il y a un risque d hypoglycémie grave. OBJECTIFS GLYCÉMIQUES Les objectifs glycémiques recommandés pour la plupart des patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 figurent au tableau 1.Toutefois, il faut faire preuve de jugement clinique pour déterminer qui peut atteindre ces objectifs raisonnablement et sans danger. Les objectifs et les stratégies thérapeutiques doivent être adaptés au patient et tenir compte des facteurs de risque (âge, pronostic, présence de complications et d autres maladies, risque d hypoglycémie et capacité de reconnaître les hypoglycémies). Pour faciliter l adoption des lignes directrices en pratique clinique, un seul objectif est donné pour l HbA 1c et les objectifs glycémiques sont exprimés en nombres entiers. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Hypoglycémie, p. S48 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 Le diabète chez les personnes âgées, p. S116 RÉFÉRENCES 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329: Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy

34 S24 prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA 1c ) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1995; 44: Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321: Standl E, Balletshofer B, Dahl B, et al. Predictors of 10-year macrovascular and overall mortality in patients with NIDDM: the Munich General Practitioner Project. Diabetologia. 1996;39: Service FJ, O Brien PC. The relation of glycaemia to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetic [sic] Control and Complications Trial. Diabetologia. 2001; 44: Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999; 22: Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA 1c : analysis of glucose profiles and HbA 1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25: The DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetic [sic] Association diagnostic criteria. Lancet. 1999;354: The DECODE Study Group, on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med. 2001;161: Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia. 1996;39:

35 Surveillance du contrôle de la glycémie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S25 TRAITEMENT MESURE DE L HÉMOGLOBINE GLYCOSYLÉE L étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ont clairement démontré qu il y avait une corrélation entre le contrôle de la glycémie (d après le taux d hémoglobine glycosylée [HbA 1c ]) et l apparition de complications tant en présence de diabète de type 1 que de diabète de type 2. Puisque le taux d HbA 1c reflète la glycémie pendant la durée de vie normale de 120 jours des érythrocytes, il faut effectuer des mesures de cet indicateur de l efficacité du traitement environ tous les 3 mois pour assurer l atteinte ou le maintien des objectifs glycémiques 1. D autres renseignements au sujet du choix des aliments, de l activité physique et de la glycémie avant et après les repas peuvent être nécessaires à la prise des décisions thérapeutiques. L HbA 1c est le paramètre de contrôle privilégiée pour évaluer l état du patient diabétique et nous encourageons les laboratoires à se servir de méthodes normalisées en fonction de l étude DCCT pour effectuer l épreuve 1,2. AUTO-SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE L auto-surveillance de la glycémie profite à la plupart des personnes diabétiques 3. Ses avantages, y compris l amélioration de l HbA 1c, la prévention des hypoglycémies et la plus grande liberté qu elle donne aux patients, sont encore plus grands lorsque les personnes sont prêtes à adapter leurs choix d aliments, leurs activités physiques et leur(s) medication(s) en fonction de leur glycémie 4,5. Il faut enseigner aux patients à interpréter les résultats de l auto-surveillance de la glycémie et à faire les modifications indiquées. Fréquence des contrôles glycémiques dans le cadre de l auto-surveillance de la glycémie La fréquence des contrôles glycémiques dans le cadre de l auto-surveillance de la glycémie doit être adaptée en fonction du traitement prescrit, du type de diabète, du besoin de renseignements au sujet de la glycémie et de la mesure dans laquelle la personne peut de se servir des résultats des contrôles glycémiques pour modifier ses comportements et la dose de ses médicaments. Les stratégies faisant appel au renforcement de l autonomie et à la modification des La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Sharon Brez, inf. aut., BscInf., MÉd, éducatrice agréée en diabète. comportements pourraient être les meilleures pour favoriser l intégration de l auto-surveillance de la glycémie au traitement du diabète 4,6. En présence de diabète de type 1, l exécution d au moins 3 contrôles glycémiques par jour a été associée à une baisse statistiquement et cliniquement significative de 1,0 % du taux d HbA 1c3. Les résultats de multiples contrôles glycémiques quotidiens procurent des renseignements qui sont en meilleure corrélation avec l HbA 1c qu avec la glycémie à jeun seulement. Lorsqu on mesure la glycémie après le dîner, après le souper et au coucher, on obtient la meilleure corrélation avec l HbA 1c7. Chez les patients atteints de diabète de type 2 qui sont traités par des modifications du mode de vie seulement ou par une association de modifications du mode de vie et d antihyperglycémiants oraux, la fréquence optimale des contrôles glycémiques n a pas été déterminée 3,8-10. Cependant, selon des données récentes, l auto-surveillance favorise le contrôle de la glycémie, surtout lorsque les résultats sont utilisés pour modifier le traitement en temps opportun 3,6. Chez les patients atteints de diabète de type 2 qui sont traités par des médicaments, le taux d HbA 1c est de 0,6 % plus bas quand au moins un contrôle glycémique par jour est effectué 3. Chez ceux qui sont traités par des modifications du mode de vie seulement, toute fréquence est associée à un taux d HbA 1c inférieur 3. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, la glycémie postprandiale est généralement en meilleure corrélation avec l HbA 1c que la glycémie mesurée à tout autre moment de la journée 11,12.Toutefois, chez les personnes dont la glycémie est très mal contrôlée, la glycémie à jeun peut avoir de plus grandes répercussions sur la glycémie globale 12. Les personnes qui reçoivent un traitement intensif (multiples injections quotidiennes d insuline ou perfusion souscutanée continue d insuline) en vue de la quasi-normalisation de la glycémie peuvent se servir des résultats obtenus avant un repas et au coucher ainsi que des résultats obtenus par intermittence après un repas et pendant la nuit pour adapter les doses d insuline. Étant donné que les hypoglycémies nocturnes peuvent être plus fréquentes chez les personnes qui reçoivent un traitement intensif, il est bon de faire périodiquement des contrôles glycémiques pendant la nuit, à un moment qui correspond à l effet maximal de l insuline Il est important que les personnes traitées par l insuline ou par un antihyperglycémiant oral mesurent leur glycémie avant, pendant et, surtout, pendant plusieurs heures après

36 S26 l exercice afin de déterminer leur réponse à l exercice. Elles doivent utiliser les résultats pour faire les adaptations voulues à l exercice, aux médicaments ou à l apport de glucides afin d éviter les dysglycémies importantes. Vérification de l exactitude de l auto-surveillance de la glycémie et des résultats Il existe une différence entre les mesures de la glycémie effectuées au moyen d un indicateur de glycémie et celles effectuées au laboratoire. Une différence inférieure à 20 % entre la glycémie capillaire et la glycémie veineuse à jeun mesurée au même moment (lorsque la glycémie est > 4,2 mmol/l) est considérée acceptable 2. On recommande une variation moindre lorsque la glycémie est égale ou inférieure à 4,2 mmol/l 2. Pour confirmer l exactitude des résultats obtenus avec un indicateur de glycémie, il faut les comparer à ceux obtenus au laboratoire au moins une fois par année et lorsque les facteurs témoignant du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec l indicateur. De plus, étant donné que la technique de dosage de la glycémie est souvent erronée, il est bon de la revoir périodiquement avec les patients afin d améliorer l exactitude des résultats 4,18. Dans de rares cas, des interventions thérapeutiques peuvent nuire à l exactitude des résultats obtenus avec un indicateur de glycémie (p. ex. la solution contenant de l icodextrine utilisée pour une dialyse péritonéale peut causer des résultats faussement élevés lorsqu on se sert d un indicateur de glycémie qui fonctionne selon une méthode utilisant la déshydrogénase du glucose). Points de prélèvement du sang Certains indicateurs de glycémie permettent maintenant de prélever le sang ailleurs qu au bout du doigt (habituellement à l avant-bras). Les données étant limitées, il n est pas possible de faire des recommandations définitives au sujet des autres points de prélèvement du sang et l exactitude des résultats pour une vaste gamme de glycémies n a pas encore été établie. On a déterminé que les prélèvements au bout du doigt donnaient des résultats plus exacts que les prélèvements à l avantbras pendant les périodes où la glycémie change rapidement (p. ex. après les repas ou après l exercice) 19,20.Par conséquent, le prélèvement au bout du doigt pourrait être préférable après les repas, au moment ou l effet du médicament est à son maximum, ou lorsqu on soupçonne une hypoglycémie. DOSAGE DES CORPS CÉTONIQUES Pendant une maladie aiguë, on recommande le dosage des corps cétoniques chez toutes les personnes atteintes de diabète de type 1, lorsque la glycémie préprandiale est élevée (> 14,0 mmol/l) et lorsque des symptômes d acidocétose diabétique tels que nausées, vomissements ou douleurs abdominales sont présents 1. Quand toutes ces conditions sont réunies, il faut aussi faire le dosage des corps cétoniques chez les personnes atteintes de diabète de type 2, car une acidocétose diabétique demeure possible chez elles. RECOMMANDATIONS 1. Il faut mesurer l HbA 1c environ tous les 3 mois pour confirmer l atteinte ou le maintien des objectifs glycémiques [Catégorie D, consensus]. 2. Il faut enseigner à toutes les personnes diabétiques qui sont en mesure de le faire comment prendre leur diabète en charge, y compris comment effectuer l autosurveillance de la glycémie [Catégorie A, niveau 1A 4 ]. 3. L auto-surveillance de la glycémie doit être recommandée comme élément essentiel de la prise en charge quotidienne du diabète chez toutes les personnes traitées par l insuline ou par un antihyperglycémiant oral. Les personnes atteintes de diabète de type 1 doivent mesurer leur glycémie au moins 3 fois par jour. La fréquence des contrôles glycémiques dans le cadre de l auto-surveillance de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 doit être adaptée en fonction du contrôle de la glycémie et du type de traitement. Chez la plupart des personnes atteintes de diabète de type 2 qui sont traitées par l insuline ou par un antihyperglycémiant oral, on recommande au moins un dosage de la glycémie par jour [Catégorie C, niveau 3 3 ]. Dans de nombreuses situations, il peut être nécessaire de doser plus souvent la glycémie afin d obtenir les renseignements nécessaires pour modifier le comportement ou le traitement pour obtenir la glycémie visée [Catégorie D, consensus]. 4. L auto-surveillance de la glycémie doit comprendre des contrôles glycémiques préprandiales et des contrôles glycémiques 2 heures après les repas [Catégorie D, consensus]. 5. Les personnes qui effectuent l auto-surveillance doivent recevoir une formation initiale et périodique par la suite sur l auto-surveillance de la glycémie [Catégorie A, niveau 1A 4 ]. 6. Pour confirmer l exactitude des résultats obtenus avec un indicateur de glycémie, il faut les comparer à ceux obtenus au laboratoire au moins une fois par année et lorsque les facteurs témoignant du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec l indicateur [Catégorie D, consensus]. 7. Pendant une maladie aiguë, on recommande à toutes les personnes atteintes de diabète de type 1 de faire le dosage des corps cétoniques, lorsque la glycémie préprandiale est supérieure à 14,0 mmol/l et lorsque des symptômes d acidocétose diabétique sont présents [Catégorie D, consensus].quand toutes ces conditions sont réunies chez une personne atteinte de diabète de type 2, le dosage des corps cétoniques doit être envisagé [Catégorie D, consensus]. Les méthodes de mesure de l acide bêta-hydroxybutyrique (épreuves sanguines avec un indicateur) peuvent être préférables à celles qui mesurent l acétoacétate ou l acétone (épreuves urinaires). Au cours d une acidocétose diabétique, l équilibre habituel entre les corps cétoniques est perturbé, ce qui favorise la formation d acide bêta-hydroxybutyrique.

37 Les dosages qui ne mesurent pas l acide bêta-hydroxybutyrique pourraient sous-estimer les concentrations totales de corps cétoniques. Les épreuves sanguines qui quantifient l acide bêtahydroxybutyrique pourraient être utiles pour surveiller le traitement de l acidocétose diabétique, car l acétoacétate ou l acétone peuvent en fait augmenter quand un traitement efficace fait baisser l acide bêta-hydroxybutyrique 1,2. Les bandelettes d analyse demeurent la méthode la plus courante de mesure des corps cétoniques urinaires. Toutefois, cette méthode peut donner de faux résultats positifs et négatifs dans certaines circonstances et pourrait être moins exacte pour déceler l acidocétose 1,2. SURVEILLANCE CONTINUE DU GLUCOSE INTERSTITIEL On peut maintenant effectuer une surveillance continue ou intermittente des concentrations de glucose interstitiel au moyen d appareils. Cette nouvelle technologie permet aux personnes diabétiques et aux membres de l équipe soignante d obtenir des renseignements cliniques utiles sur lesquels ils peuvent fonder leurs décisions thérapeutiques, mais il n y a actuellement pas de normes analytiques pour cette méthode de dosage du glucose ni de données suffisantes pour en justifier l usage général 2,21. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 L activité physique et le diabète, p. S28 Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36 Hypoglycémie, p. S48 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 ANNEXE PERTINENTE Annexe 4 : Journal de l auto-surveillance de la glycémie, p. S135 RÉFÉRENCES 1. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care. 2002;25:S97-S Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002;48: Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med. 2001;111: Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24: Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, et al. The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes Care. 2001;24: Jones H, Edwards L,Vallis TM, et al. Changes in diabetes self-care behaviors make a difference in glycemic control: the Diabetes Stages of Change (DiSC) study. Diabetes Care. 2003;26: Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA 1c : analysis of glucose profiles and HbA 1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25: Harris MI. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24: Faas A, Schellevis FG, van Eijk JTM. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. A criteria-based literature review. Diabetes Care. 1997;20: Coster S, Gulliford MC, Seed PT, et al. Self-monitoring in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med. 2000; 17: Avignon A, Radauceanu A, Monnier L. Nonfasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care. 1997;20: Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA 1c. 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38 S28 L activité physique et le diabète Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique LES BIENFAITS DE L ACTIVITÉ PHYSIQUE L activité physique peut aider les personnes diabétiques à atteindre divers objectifs, par exemple améliorer leur santé cardio-respiratoire, avoir plus de vigueur, mieux contrôler leur glycémie, réduire leur insulinorésistance, améliorer leur profil lipidique et maintenir leur poids après avoir maigri 1,2. (Dans la présente section, «activité physique» et «exercice» sont des termes interchangeables.) Une analyse systématique et une méta-analyse ont révélé que les programmes supervisés comportant des exercices aérobiques ou des exercices contre résistance aident les adultes atteints de diabète de type 2 à mieux contrôler leur glycémie 3.Par contre, l exercice n a pas eu d effet sur le contrôle de la glycémie lors d essais cliniques évaluant l effet de l activité physique chez les personnes atteintes de diabète de type 1 4,5. Des niveaux modérés ou élevés d activité physique et d exercices cardio-respiratoires sont associés à des réductions considérables des taux de morbidité et de mortalité tant chez les hommes que chez les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2. Dans le cadre de vastes études de cohortes auprès de personnes atteintes de diabète de type 2, l exercice régulier 6,7 et/ou un niveau modéré ou élevé d exercices cardio-respiratoires 6 ont été associés à des baisses de 45 à 70 % de la mortalité cardio-vasculaire et de la mortalité globale sur une période de 12 à 14 ans. Pour ce qui est du diabète de type 1, on a observé durant une étude de cohortes que le taux de mortalité sur 7 ans était 50 % moins élevé chez les sujets ayant dépensé au moins 2000 kcal (l équivalent d au moins 7 heures de marche rapide) par semaine comparativement à ceux ayant dépensé moins de 1000 kcal par semaine 8. CONSIDÉRATIONS RELATIVES À L EXERCICE CHEZ LES PERSONNES DIABÉTIQUES Les patients diabétiques devraient savoir que l exercice régulier représente un élément essentiel de leur plan thérapeutique. Avant qu une personne diabétique entreprenne un programme d exercices plus vigoureux que la La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ronald J. Sigal, MD, MHP, FRCPC et Glen P. Kenny, PhD. marche, on doit confirmer l absence de conditions pour laquelles certains types d activité physique seraient déconseillés ou qui prédisposeraient le patient à des blessures (p. ex. neuropathie autonome ou périphérique grave ou rétinopathie proliférante/préproliférante devant être traitée avant le début d un programme d exercices vigoureux) ou de conditions associées à un risque accru de maladie cardiovasculaire. En outre, on doit envisager un électrocardiogramme (ECG) à l effort chez les personnes diabétiques auparavant sédentaires qui présentent un risque élevé de maladie cardio-vasculaire et qui désirent entreprendre un programme d exercices plus vigoureux que la marche rapide (voir la section Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64). Il pourrait être nécessaire pour une personne auparavant sédentaire d augmenter son niveau d activité physique progressivement, en commençant par 5 à 10 minutes par jour. Le patient devrait songer à faire plusieurs brèves séances d exercices d au moins 10 minutes chacune au cours de la journée, ce qui est probablement aussi bénéfique que de faire une seule séance de durée totale et d intensité équivalentes 9,10. Des études ont démontré l effet des exercices aérobiques et des exercices contre résistance chez les patients diabétiques qui sont aptes à en faire (tableaux 1 et 2). La marche Tableau 1. Exercices aérobiques Définition Intensité Exemples Mouvements rythmés des mêmes grands groupes musculaires, répétés de façon continue pendant au moins 10 minutes à la fois Effort modéré : 50 à 70 % de la fréquence cardiaque maximale de la personne Effort vigoureux : plus de 70 % de la fréquence cardiaque maximale de la personne Marche rapide Bicyclette Nage sans arrêt Danse Aérobie aquatique Ramassage des feuilles Marche rapide en pente ascendante Jogging Exercices aérobiques Hockey Basket-ball Nage rapide Danse rapide

39 Tableau 2. Exercices contre résistance Définition Activités faisant appel à la force musculaire pour déplacer un poids ou pour faire des mouvements contre une charge résistante* Exemples Poids et haltères Exercices avec des appareils à contre-poids Commencer par 1 série de 10 à 15 répétitions, et passer à 2 séries de 10 à 15 répétitions puis à 3 séries de 8 répétitions, 3 fois par semaine * Directives préalables et supervision périodique recommandées rapide est le type d exercice aérobique le plus populaire et le plus accessible pour la plupart des personnes diabétiques d âge moyen ou avancé qui font de l embonpoint. Pour la plupart des personnes d âge moyen, la marche à un rythme modéré serait un exemple d exercice aérobique modéré, tandis que la marche rapide en pente ascendante et le jogging seraient considérés comme des exercices aérobiques rigoureux. Faire des exercices contre résistance 2 ou 3 fois par semaine peut procurer des bienfaits qui complètent ceux des exercices aérobiques (p. ex. augmentation de la force et de la vigueur, et hausse de la vitesse du métabolisme au repos). Dans les études où les exercices contre résistance ont le plus d effet sur les taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ), les sujets progressent graduellement vers un programme comportant 3 séries d à peu près 8 répétitions d exercices contre résistance d intensité modérée (8 répétitions au poids maximum que le sujet peut soulever 8 fois), 3 fois par semaine 11,12.Des directives préalables et une supervision périodique par un spécialiste de l exercice qualifié sont recommandées pour toute personne qui souhaite entreprendre un programme d exercices contre résistance. Pendant et après toutes les activités physiques, sauf les plus intenses, la glycémie a tendance à chuter, car l élimination du glucose et la sensibilité à l insuline augmentent. Cependant, durant et surtout après les séances d activité physique brèves mais très intenses (p. ex. athlétisme de compétition, hockey, basket-ball, exercices contre résistance intenses), la glycémie augmente parce que l organisme produit davantage de glucose qu il n en élimine 13. Malgré un ensemble solide de données étayant les bienfaits d une modification du mode de vie sur la santé des personnes atteintes de diabète de type 2, cette approche demeure difficile à préconiser en milieu de soins primaires 14. Les médecins de famille peuvent sensibiliser davantage leurs patients à l importance de l activité physique en établissant que l exercice régulier constitue un élément essentiel du traitement et en identifiant les ressources disponibles dans leur communauté 15,16. RECOMMANDATIONS 1. On doit envisager un ECG d effort chez les personnes diabétiques auparavant sédentaires qui présentent un risque élevé de maladie cardio-vasculaire et qui désirent entreprendre un programme d exercices plus vigoureux que la marche rapide [Catégorie D, consensus]. 2. Les personnes atteintes de diabète de type 2 doivent faire des exercices aérobiques d intensité modérée pendant au moins 150 minutes par semaine, réparties sur au moins 3 jours non consécutifs [Catégorie B, niveau 2 3 ], ou si elles y sont disposées, doivent être encouragées à faire au moins 4 heures d activité physique par semaine [Catégorie C, niveau 3 7 ]. 3. On doit également inciter les personnes diabétiques (y compris les personnes âgées) à faire des exercices contre résistance 3 fois par semaine [Catégorie B, niveau 2 11,17 ]. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 Surveillance du contrôle de la glycémie, p. S25 Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36 Hypoglycémie, p. S48 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Soin des pieds, p. S82 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 Le diabète de type 2 chez les Autochtones, p. S120 SITES WEB CONNEXES Beginners Weight Training Program. Adresse : Site consulté le 7 novembre Diabetes Exercise and Sports Association. Adresse : Site consulté le 7 novembre Fitness, Nutrition, Exercise, Forums, Quizzes and Article Experts. Adresse : Site consulté le 7 novembre Santé Canada, Société canadienne de physiologie de l exercice. Site Web du Guide d activité physique canadien. Adresse : html. Site consulté le 8 mars RÉFÉRENCES 1. Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev. 1999;27: Wing RR. Weight loss in the management of type 2 diabetes. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. S29 TRAITEMENT

40 S30 Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001; 286: Wallberg-Henriksson H, Gunnarsson R, Rössner S, et al. Long-term physical training in female type 1 (insulindependent) diabetic patients: absence of significant effect on glycaemic control and lipoprotein levels. Diabetologia. 1986;29: Zinman B, Zuniga-Guajardo S, Kelly D. Comparison of the acute and long-term effects of exercise on glucose control in type I diabetes. Diabetes Care. 1984;7: Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, et al. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2000;132: Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med. 2001;134: Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol. 1993;137: Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc. 1998;30: Jakicic JM, Winters C, Lang W, et al. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women: a randomized trial. JAMA. 1999;282: Dunstan DW, Daly RM, Owen N, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25: Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25: Sigal RJ, Purdon C, Fisher SJ, et al. Hyperinsulinemia prevents prolonged hyperglycemia after intense exercise in insulindependent diabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79: Harris SB, Petrella RJ, Leadbetter W. Lifestyle interventions for type 2 diabetes: relevance for clinical practice. Can Fam Physician. 2003;49: Eden KB, Orleans CT, Mulrow CD, et al. Does counseling by clinicians improve physical activity? A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;137: Petrella RJ, Lattanzio CN. Does counseling help patients get active? Systematic review of the literature. Can Fam Physician. 2002;48: Durak EP, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Randomized crossover study of effect of resistance training on glycemic control, muscular strength, and cholesterol in type I diabetic men. Diabetes Care. 1990;13:

41 Thérapie nutritionnelle Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S31 TRAITEMENT INTRODUCTION La thérapie nutritionnelle est une composante intégrale du traitement du diabète et de la prise en charge par le patient. Les objectifs de la thérapie nutritionnelle sont l amélioration ou le maintien de la qualité de vie, de l état nutritionnel et de la santé physiologique, ainsi que la prévention et le traitement des complications à court et à long termes du diabète et des troubles qui y sont associés. Il est bien démontré que la thérapie nutritionnelle peut améliorer le contrôle de la glycémie 1. La thérapie nutritionnelle peut réduire l hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) de 1,0 à 2,0 % 2-4 et, associée à d autres composantes des soins diabétologiques, peut améliorer encore davantage les résultats cliniques et métaboliques 2,4. Les séances d enseignement (individuelles ou en petits groupes) sur l alimentation et le mode de vie offertes par une diététiste qui s y connaît en matière de prise en charge du diabète sont utiles chez les personnes qui sont atteintes de diabète ou qui y sont à risque 5-7.Pour produire un contrôle métabolique soutenu et améliorer le mode de vie/le comportement, la thérapie nutritionnelle doit être adaptée aux besoins du patient et régulièrement évaluée et renforcée 8-9. Comme il y a peu de données sur la stricte observance d une prescription alimentaire particulière 10, la thérapie nutritionnelle et la planification des repas doivent être adaptées en fonction des préférences, de l âge, des besoins, de la culture, du mode de vie et de la volonté de changer du patient. En général, les personnes diabétiques doivent suivre le régime alimentaire sain recommandé pour l ensemble de la population dans les Recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens 11, soit consommer divers aliments des quatre groupes (produits céréaliers, légumes et fruits, produits laitiers, viandes et substituts), atteindre et maintenir un poids corporel sain, réduire la consommation totale de graisses pour qu elle corresponde à moins de 30 % des calories et consommer suffisamment de glucides, de protéines, d acides gras essentiels, de vitamines et de minéraux. La régularité des repas peut faciliter le contrôle de la glycémie 12 et du poids. Les collations prévues par le plan La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Thomas Wolever, MD, PhD; Réjeanne Gougeon, PhD; Catherine Freeze, diététiste, éducatrice agréée en diabète; Catherine Field, diététiste, PhD et Kansuda Thongthai, MD, FRCPC. alimentaire doivent être adaptées en fonction du contrôle métabolique et du traitement et tenir compte du risque de prise de poids 13.La prise de petits repas fréquents peut réduire les oscillations de la glycémie, mais l ingestion fréquente d aliments peut aussi entraîner un apport énergétique excessif 14.Il faut dire aux personnes diabétiques de ne prendre une collation que si le traitement antihyperglycémiant l exige. GLUCIDES Les personnes insulinotraitées doivent adapter les doses d insuline en fonction de la teneur de leurs repas en glucides (amidon et sucre). On recommande d apprendre aux personnes diabétiques qui reçoivent une insulinothérapie intensive à faire correspondre les doses d insuline à la teneur en glucides de leurs repas 15 (voir annexe 5). La quantité de glucides 16 et la source des glucides 17 que contient un repas influencent la glycémie postprandiale 18.On a montré que le remplacement de glucides par des graisses monoinsaturées isoénergétiques pendant des périodes de deux à six semaines réduisait la glycémie immédiatement après les repas 16, le taux plasmatique de triglycérides (TG) à jeun et le taux de cholestérol des lipoprotéines de très basse densité sans produire de gain de poids, mais aucune étude à long terme n a été menée 16,19. On a aussi montré que l adhésion pendant 15 jours à un régime où 40 % de l énergie vient des glucides et 40 % vient des graisses totales (29 % de l énergie tirée des graisses monoinsaturées) améliore la sensibilité à l insuline chez les sujets atteints de diabète de type 2, par rapport à un régime où 60 % de l énergie vient des glucides et 20 % vient des graisses totales (13 % de l énergie tirée des graisses monoinsaturées) 20. Quand on remplace des aliments dont l indice glycémique est élevé par des aliments dont l indice glycémique est faible au cours de repas mixtes, on réduit la réponse glycémique immédiate chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 21,22. Les conseils visant à encourager la consommation d aliments dont l indice glycémique est faible contribuent à optimiser le contrôle de la glycémie chez les enfants et les adultes atteints de diabète de type 1, car il s ensuit une réduction du taux d HbA 1c et du nombre d hypoglycémies 23,24. Le fait de choisir plus souvent des aliments de la même catégorie ayant un indice glycémique faible peut contribuer à optimiser le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 25,26. Il faut tenir compte

42 S32 de l intérêt du patient et de ses aptitudes pour décider s il convient de lui apprendre à utiliser l index glycémique (voir annexe 6). Règle générale, si une alimentation riche en glucides contient des aliments dont l indice glycémique est élevé, des glucides raffinés et peu de fibres, elle peut être néfaste, mais si elle est fondée sur des aliments dont l indice glycémique est faible, elle peut être avantageuse. Saccharose Un apport en saccharose qui représente jusqu à 10 % de l apport énergétique quotidien total (p. ex. 50 g par jour chez une personne qui consomme 2000 kcal/jour) est acceptable, car aucune donnée ne semble indiquer qu un tel apport en saccharose a un effet néfaste sur le contrôle de la glycémie ou des taux de lipides chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type Un apport en saccharose qui représente plus de 10 % de l apport énergétique quotidien total peut accroître la glycémie et le taux de TG chez certaines personnes 30,31. Fructose La consommation quotidienne de jusqu à 60 g de fructose ajouté (p. ex. boissons ou aliments édulcorés au fructose) au lieu d une quantité égale de saccharose est peu susceptible d avoir un effet néfaste chez la plupart des personnes diabétiques 32. Toutefois, le fructose n a pas d avantage net sur le saccharose à long terme. La consommation quotidienne de plus de 60 g de fructose n est pas recommandée chez les personnes diabétiques. Tableau 1. Apport quotidien acceptable* en édulcorants 34 Édulcorant Apport quotidien acceptable (mg/kg de poids corporel) Acesulfame de potassium 15 Aspartame 40 Cyclamate 11 Saccharine 5 Sucralose 9 * Soit la quantité d édulcorant qui peut être consommée sans danger chaque jour sans que des effets indésirables surviennent. Tableau 2. Exemples de consommations alcooliques standard Consommation Teneur en éthanol (%) Quantité (ml) Bière (12 oz) Vin de table (5 oz) Spiritueux (1,5 oz) Vin fortifié (p. ex. xérès, porto) (3 oz) Tableau 3. Résumé des considérations diététiques chez les personnes diabétiques Les personnes diabétiques doivent se conformer aux Recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens Manger une variété d aliments Privilégier les céréales, pains et autres produits de grains entiers, les fruits et les légumes Opter pour les produits laitiers à teneur réduite en gras, les viandes maigres et les aliments préparés avec peu ou pas de matières grasses Obtenir et maintenir un poids sain en faisant régulièrement de l activité physique et en mangeant sainement Limiter la consommation de sodium, d alcool et de caféine Glucides (50 à 55 % de l énergie) Manger des grains entiers, des fruits et des légumes et boire du lait Remplacer les aliments dont l indice glycémique est élevé par des aliments de la même catégorie dont l indice glycémique est faible Une consommation de saccharose jusqu à 10 % de l énergie quotidienne est acceptable L emploi de saccharine, d aspartame, d acesulfame de potassium, de cyclamates et de sucralose est acceptable L ingestion de 10 g/jour ou moins d alcools de sucre (maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt et xylitol) peut être sans danger pour les personnes auxquelles on juge que les alcools de sucre conviennent L ingestion de jusqu à 60 g de fructose ajouté (p. ex. boissons et aliments édulcorés au fructose) est acceptable Protéines (15 à 20 % de l énergie) Rien n indique que l apport habituel en protéines (15 à 20 % de l énergie) doive être modifié Graisses (< 30 % de l énergie) Ensemble, les graisses saturées et les acides gras trans doivent représenter moins de 10 % de l apport énergétique Limiter la consommation de graisses polyinsaturées à moins de 10 % de l apport énergétique Opter plus souvent pour des graisses monoinsaturées plutôt que pour des graisses saturées Manger des aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 et des huiles végétales Suppléments de vitamines et minéraux La prise systématique de suppléments n est pas nécessaire La prise de suppléments peut être recommandée en présence d une carence, d un apport alimentaire limité ou d un autre besoin particulier Alcool Les personnes qui sont traitées par l insuline ou un sécrétagogue de l insuline doivent savoir qu une hypoglycémie peut survenir jusqu à 14 heures après la consommation d alcool Ne pas prendre plus d une ou deux consommations par jour (< 14 consommations standard par semaine chez les hommes et < 9 par semaine chez les femmes)

43 Alcools de sucre Le degré d absorption des alcools de sucre (maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt et xylitol) varie. Une consommation supérieure à 10 g par jour peut produire des symptômes gastro-intestinaux indésirables chez certaines personnes 33. Bien qu il n y ait pas d études à long terme sur la consommation d alcools de sucre chez les personnes diabétiques, la consommation de jusqu à 10 g par jour ne semble pas causer d effets indésirables chez elles. Édulcorants La consommation de saccharine, d aspartame, d acesulfame de potassium, de cyclamates et de sucralose a été approuvée par Santé Canada et tous ces édulcorants se sont révélés sans danger chez les personnes diabétiques (tableau 1) 34. L innocuité des édulcorants pendant la grossesse n a pas été rigoureusement étudiée, mais l utilisation d acesulfame de potassium, d aspartame et de sucralose a montré qu ils étaient acceptables en modération et qu ils ne causaient pas d effets indésirables pendant la grossesse et l allaitement 35. La saccharine et les cyclamates ne sont pas recommandés pendant la grossesse et l allaitement 34,35. PROTÉINES Rien n indique que l apport habituel en protéines (15 à 20 % de l énergie) doive être modifié chez les personnes diabétiques. GRAISSES Dans la population générale, on recommande actuellement un apport en graisses représentant moins de 30 % de l apport énergétique. Cette recommandation s applique aussi aux personnes diabétiques. Les graisses saturées et les acides gras trans doivent ensemble représenter moins de 10 % de l énergie ingérée et les graisses polyinsaturées doivent aussi représenter moins de 10 % de l énergie ingérée. Le plan alimentaire doit favoriser les graisses monoinsaturées, dans la mesure du possible, et comprendre des aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 (p. ex. poissons gras) et en huiles végétales (p. ex. de canola, de noix et de lin). Une certaine souplesse à l égard de l apport total en graisses peut être souhaitable. Par exemple, si une personne consomme surtout des graisses mono- et polyinsaturées et très peu d acides gras trans, un apport supérieur en graisses (soit 30 % ou plus de l énergie quotidienne totale) peut être justifié SUPPLÉMENTS DE VITAMINES ET MINÉRAUX Il faut encourager les personnes diabétiques à combler leurs besoins nutritionnels par une alimentation équilibrée. La prise systématique de suppléments de vitamines et minéraux n est en général pas recommandée. La prise de suppléments peut être recommandée en présence d une carence, d un apport alimentaire limité 39 ou d un autre besoin particulier. On n a pas démontré que les suppléments d antioxydants (vitamine E, vitamine C ou bêta-carotène) avaient des effets avantageux sur l issue des maladies cardio-vasculaires ou le contrôle de la glycémie Comme il semblerait que la prise prolongée d un supplément de bêta-carotène puisse être néfaste chez les fumeurs, il faut discuter avec ceux-ci de la prise d un supplément d antioxydants 41,43. ALCOOL Les précautions qui s appliquent à la population générale pour ce qui est de la consommation d alcool s appliquent aussi aux personnes diabétiques. Ingérée avec de la nourriture, RECOMMANDATIONS 1. Les séances d enseignement sur l alimentation offertes par une diététiste et visant la réduction des taux d HbA 1c sont recommandées chez les personnes atteintes de diabète de type 2 [Catégorie C, niveau 3 3 ] ou de diabète de type 1 [Catégorie D, consensus]. Les séances en petits groupes sont tout aussi efficaces que les séances individuelles [Catégorie B, niveau 2 5 ]. 2. Il faut encourager les personnes diabétiques à se conformer aux Recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens pour combler leurs besoins nutritionnels [Catégorie D, consensus]. 3. Pour contribuer à l optimisation du contrôle de la glycémie, les personnes diabétiques doivent remplacer plus souvent les aliments dont l indice glycémique est élevé par des aliments de la même catégorie dont l indice glycémique est faible [Catégorie B, niveau ]. 4. Le saccharose et les aliments qui en contiennent peuvent remplacer d autres glucides au cours de repas mixtes jusqu à concurrence de 10 % de l énergie, à condition que le contrôle de la glycémie et des taux de lipides soit maintenu [Catégorie B, niveau 2 27,28 ]. 5.Toutes les personnes diabétiques doivent envisager réduire leur consommation de graisses saturées et d acides gras trans pour qu ensemble, ces graisses représentent moins de 10 % de l énergie ingérée. Le plan alimentaire doit favoriser les graisses monoinsaturées, dans la mesure du possible, et comprendre des aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 et en huiles végétales [Catégorie D, consensus]. 6. On recommande d apprendre aux personnes diabétiques qui reçoivent une insulinothérapie intensive à faire correspondre les doses d insuline à la teneur des repas en glucides [Catégorie D, consensus]. 7. L équipe de soins diabétologiques doit discuter de la consommation d alcool avec les personnes diabétiques [Catégorie D, consensus]. Les personnes atteintes de diabète de type 1 doivent savoir que la consommation d alcool deux à trois heures après le souper peut causer une hypoglycémie le lendemain matin [Catégorie C, niveau 3 46 ]. S33 TRAITEMENT

44 S34 une quantité modérée d alcool (une ou deux consommations standard tableau 2) ne cause par d hyperglycémie ou d hypoglycémie et n exige pas de modification du plan alimentaire habituel. La consommation d alcool doit être limitée à deux consommations standard par jour et à moins de 14 consommations standard par semaine chez les hommes et de 9 consommations standard par semaine chez les femmes 44,45. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, une consommation modérée d alcool de deux à trois heures après le souper peut produire une hypoglycémie le lendemain matin après le déjeuner 46.L ingestion d alcool peut masquer les symptômes d hypoglycémie 47, réduire la production hépatique de glucose et altérer le jugement. Les professionnels de la santé doivent parler de la consommation d alcool avec leurs patients 48 pour les informer des risques possibles et prévenir l hypoglycémie. RÉSUMÉ DES CONSIDÉRATIONS DIÉTÉTIQUES Le tableau 3 présente un résumé des considérations diététiques chez les personnes diabétiques. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 L activité physique et le diabète, p. S28 Prise en charge de l obésité en présence de diabète, p. S51 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 ANNEXES PERTINENTES Annexe 5 : Méthode simplifiée de calcul des glucides pour le contrôle du diabète, p. S136 Annexe 6 : L indice glycémique, p. S138 Annexe 7 : La danse des mains du Zimbabwe, p. S140 Annexe 8 : Principes de base : une alimentation saine pour la prévention et le traitement du diabète, p. S141 SITES WEB CONNEXES Association canadienne du diabète, Les diététistes du Canada. Ressources éducatives sur l étiquetage nutritionnel. Adresse : Site consulté le 8 mars Santé Canada. Guide alimentaire canadien pour manger sainement. Adresse : onpp-bppn/food_guide_rainbow_f.html. Site consulté le 8 mars RÉFÉRENCES 1. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care. 2002;25: Pi-Sunyer FX, Maggio CA, McCarron DA, et al. Multicenter randomized trial of a comprehensive prepared meal program in type 2 diabetes. Diabetes Care. 1999;22: Franz MJ, Monk A, Barry B, et al. Effectiveness of medical nutrition therapy provided by dietitians in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized, controlled clinical trial. J Am Diet Assoc. 1995;95: Kulkarni K, Castle G, Gregory R, et al. Nutrition Practice Guidelines for Type 1 Diabetes Mellitus positively affect dietitian practices and patient outcomes. J Am Diet Assoc. 1998; 98: Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, et al. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care. 2002;25: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: Tuomilehto J, Knowler WC, Zimmet P. Primary prevention of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev. 1992;8: Clement S. Diabetes self-management education. Diabetes Care. 1995;18: Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24: Christensen NK,Terry RD,Wyatt S, et al. Quantitative assessment of dietary adherence in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care. 1983;6: Santé Canada. Action concertée pour une saine alimentation : recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens et des Canadiennes et stratégies recommandées pour la mise en application. Ottawa (Ont.) : Santé Canada, Direction générale des produits de santé et des aliments, Bureau de la politique et de la promotion de la nutrition; Publication H39-166/1990F. 12. Wolever TMS, Hamad S, Chiasson J-L, et al. Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake associated with improved blood glucose control in type 1 diabetes. J Am Coll Nutr. 1999;18: Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, et al. Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care. 2003;26: Arnold L, Mann JI, Ball MJ. Metabolic effects of alterations in meal frequency in type 2 diabetes. Diabetes Care. 1997; 20: Gillespie SJ, Kulkarni KD, Daly AE. Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice. J Am Diet Assoc. 1998;98: Garg A, Bantle JP, Henry RR, et al. Effects of varying carbohydrate content of diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA. 1994;271: Jenkins DJA,Wolever TMS, Collier GR, et al. Metabolic effects of a low-glycemic-index diet. Am J Clin Nutr. 1987;46: Wolever TMS, Jenkins DJA, Vuksan V, et al. Variation in meal

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46 S36 Insulinothérapie et diabète de type 1 Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION L insulinothérapie demeure la pierre angulaire du traitement du diabète de type 1. L insuline est surtout produite par la technique de l ADN recombinant et est soit chimiquement identique à l insuline humaine, soit modifiée par rapport à l insuline humaine (analogues de l insuline) pour avoir une meilleure pharmacocinétique. Il y a de moins en moins d insulines animales disponibles sur le marché. Les préparations d insuline sont classées en fonction de leur durée d action, de leur délai d action et du moment de leur activité maximale (tableau 1). Il y a des mélanges d insulines sur le marché, mais ils ne conviennent pas aux patients atteints de diabète de type 1, qui doivent souvent modifier les composantes de leur insulinothérapie. DISPOSITIFS D ADMINISTRATION DE L INSULINE L insuline peut être administrée avec une seringue, un stylo injecteur (ou dispositif du genre) ou une pompe (perfusion sous-cutanée continue d insuline). Les stylos injecteurs facilitent l administration de multiples injections d insuline et il faut encourager les patients à les utiliser. La perfusion sous-cutanée continue d insuline est une forme d insulinothérapie intensive efficace et sans danger chez certains patients et pourrait avoir des avantages sur d autres formes de traitement intensif 1-3. L INSTAURATION DE L INSULINOTHÉRAPIE Les patients doivent recevoir une formation initiale et continue, couvrant notamment des renseignements détaillés sur le rangement et l emploi de l insuline, les symptômes et le traitement de l hypoglycémie, la prise en charge des jours de maladie, l ajustement en fonction de l alimentation et de l activité physique, ainsi que l auto-surveillance de la glycémie. INSULINE : SCHÉMAS POSOLOGIQUES Divers schémas posologiques ont été étudiés. Le schéma posologique doit être adapté en fonction des objectifs thérapeutiques, du mode de vie, de l alimentation, de l âge, de l état de santé, de la motivation, de la capacité de ressentir La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ellen L.Toth, MD, FRCPC; Jean-François Yale, MD, CSPQ et Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC. et de corriger l hypoglycémie et de la situation socioéconomique du patient. Les besoins d insuline peuvent diminuer au départ (ce qu on appelle la «lune de miel»), pour ensuite augmenter avec le temps en raison de la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, tant chez les enfants que chez les adultes atteints de diabète de type 1. Les schémas à doses fixes (traitement classique) étaient dans le passé les plus courants et sont toujours employés à l occasion, mais ils ne sont pas privilégiés. L étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a démontré de façon décisive que le traitement intensif du diabète de type 1 retarde Tableau 1.Types d insuline Types d insuline/action Analogue à action rapide (limpide) Délai d action : 10 à 15 min Action maximale : 60 à 90 min Durée d action : 4 à 5 h À action rapide (limpide) Délai d action : 0,5 à 1 h Action maximale : 2 à 4 h Durée d action : 5 à 8 h Semilente (trouble) Délai d action : 1 à 3 h Action maximale : 5 à 8 h Durée d action : jusqu à 18 h À action prolongée (trouble) Délai d action : 3 à 4 h Action maximale : 8 à 15 h Durée d action : 22 à 26 h Analogue à très longue durée d action Délai d action : 90 min Durée d action : 24 h Insulines prémélangées (trouble) Un flacon contient une proportion fixe d insuline à action rapide et d insuline semilente. Dénominations commerciales Humalog (insuline lispro) NovoRapid (insuline aspart) Humulin -R Novolin ge Toronto Humulin -L Humulin -N Novolin ge NPH Humulin -U Lantus * (insuline glargine) Humalog Mix25 MC Humulin (20/80, 30/70) Novolin ge (10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50) * Insuline homologuée mais encore non disponible sur le marché au Canada

47 de façon significative la survenue des complications microvasculaires et en ralentit l évolution 4. Les protocoles qui réussissent le mieux en présence de diabète de type 1 sont dits «basal-bolus» : ils prévoient une ou deux injections par jour d insuline semilente ou lente ou d un analogue de l insuline à très longue durée d action comme insuline de base et l injection à chaque repas d un bolus d insuline à action rapide ou d un analogue de l insuline à action rapide (traitement intensif). Ces protocoles visent à reproduire la sécrétion normale d insuline par le pancréas, soit sécrétion de base et sécrétion postprandiale. L insuline lispro (Humalog ) et l insuline aspart (NovoRapid ) doivent être administrées 15 minutes ou moins avant les repas; toutefois, comme leur délai d action est très court, elles peuvent aussi être administrées jusqu à 15 minutes après les repas. L insuline régulière doit idéalement être administrée de 30 à 45 minutes avant les repas. L insuline lispro ou l insuline aspart, en association avec une insuline de base convenable, permet mieux que l insuline régulière d atteindre les objectifs glycémiques postprandiaux et d améliorer les taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) tout en réduisant au minimum le risque d hypoglycémie L insuline glargine (Lantus ) est un analogue de l insuline à très longue durée d action disponible sur les marchés américains et européens.toutefois, au Canada, elle est homologuée mais encore non disponible sur le marché. Utilisée comme insuline de base chez les patients dont l état est bien maîtrisé (avec l insuline régulière au moment des repas), l insuline glargine produit une glycémie à jeun inférieure et moins d hypoglycémies nocturnes par rapport à l injection d insuline NPH une ou deux fois pas jour. Du point de vue de l HbA 1c, il n y avait pas de différences entre les deux schémas après six mois de traitement 12. En raison de son ph acide, l insuline glargine ne doit pas être mélangée avec d autres insulines. HYPOGLYCÉMIE L hypoglycémie médicamenteuse est un obstacle majeur chez les personnes atteintes de diabète de type 1 qui cherchent à atteindre les objectifs glycémiques. Une hypoglycémie grave exige l intervention d autres personnes et peut entraîner confusion, coma ou convulsions. Quand le risque d hypoglycémie est important, il est souvent nécessaire de fixer des objectifs glycémiques moins rigoureux. En raison des répercussions sociales et émotionnelles négatives de l hypoglycémie, le patient peut hésiter à intensifier le traitement. L équipe de soins diabétologiques doit à chaque consultation demander au patient s il a présenté des hypoglycémies. Elle doit essayer d en cerner la cause, en déterminer la fréquence, les symptômes, la gravité et le traitement et s assurer que le patient en reconnaît les symptômes. Réactions hypoglycémiques graves et non-perception de l hypoglycémie On parle d hypoglycémie asymptomatique quand la glycémie est faible mais que le patient ne présente aucun symptôme. RECOMMANDATIONS 1. Pour atteindre les objectifs glycémiques chez les personnes atteintes de diabète de type 1, il faut envisager un traitement intensif prévoyant de multiples injections quotidiennes d insuline (3 ou 4) ou la perfusion souscutanée continue d insuline [Catégorie A, niveau 1A 4 ]. 2. L insuline lispro ou l insuline aspart, en association avec une insuline de base convenable, permet mieux que l insuline régulière d atteindre les objectifs glycémiques postprandiaux et d améliorer les taux d HbA 1c tout en réduisant au minimum le risque d hypoglycémie [Catégorie B, niveau ]. 3. L insuline lispro ou l insuline aspart doit être utilisée pour la perfusion sous-cutanée d insuline chez les patients atteints de diabète de type 1 [Catégorie B, niveau 2 13,14 ].L insuline régulière tamponnée est tout aussi efficace chez les patients qui savent bien se servir d une pompe à insuline [Catégorie B, niveau 2 14 ]. (L insuline régulière tamponnée ne peut être obtenue que sur demande spéciale adressée au fabricant ou à Santé Canada.) 4. L utilisation d insuline glargine comme insuline de base doit être envisagée chez les patients dont l état est bien maîtrisé mais qui ont du mal à contrôler leur glycémie à jeun, ou pour réduire le risque d hypoglycémie nocturne [Catégorie B, niveau 2 12 ]. L hypoglycémie n est pas ressentie quand le seuil de survenue des symptômes autonomes est près du seuil de survenue des symptômes neuroglycopéniques ou est inférieur à ce seuil, de sorte que le premier signe de l hypoglycémie est souvent la confusion ou l évanouissement. Les réactions hypoglycémiques graves sont le principal obstacle au contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type Les hypoglycémies graves surviennent souvent pendant le sommeil ou lors de la non-perception des symptômes autonomes, empêchant les patients de prendre les mesures pour corriger leur glycémie 16,17. L hypoglycémie nocturne asymptomatique est courante et dure souvent plus de quatre heures 16,18-21.L hypoglycémie est plus susceptible de causer des convulsions la nuit que le jour. Pour réduire le risque d hypoglycémie nocturne asymptomatique, les personnes qui reçoivent une insulinothérapie intensive doivent périodiquement mesurer leur glycémie au cours de la nuit, au moment qui correspond à l effet maximal de la dernière injection d insuline de la journée. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, il y a en moyenne environ deux hypoglycémies par semaine. Une hausse de la fréquence des hypoglycémies peut entraîner une réduction des réponses hormonales à l hypoglycémie 22 et, partant, une réduction de la perception de l hypoglycémie et une altération de la contre-régulation glycémique. La non-perception de l hypoglycémie et l altération de la contre-régulation glycémique peuvent être réversibles. La S37 TRAITEMENT

48 S38 stricte prévention de l hypoglycémie pendant une période allant de deux jours à trois mois a été associée à une amélioration de la perception de l hypoglycémie grave, des réponses hormonales de la contre-régulation ou aux deux Les principaux facteurs de risque d hypoglycémie grave sont les suivants : épisode d hypoglycémie grave antérieur 30-32, taux actuel d HbA 1c faible (< 6,0 %) 16,31,33,34, non-perception de l hypoglycémie 35, diabète de longue date 33,36, neuropathie autonome 37, adolescence 38 et âge préscolaire (enfants incapables de déceler et/ou de traiter seuls l hypoglycémie légère) (tableau 2). Quand le risque d hypoglycémie grave est très élevé, il faut en informer le patient et le conseiller, ainsi que son conjoint, sur la prévention et le traitement de l hypoglycémie (y compris par le glucagon), la prévention des accidents de conduite automobile et industriels par l auto-surveillance de la glycémie et les précautions à prendre avant l activité, ainsi que la mesure nocturne de la glycémie. Il peut être nécessaire de modifier la posologie de l insuline pour réduire le risque. L insuline animale par rapport à l insuline humaine Il n y a pas de différence clinique significative entre l insuline animale et l insuline humaine pour ce qui est du soulagement des symptômes 39,40 ou de la fréquence de l hypoglycémie 41,42. De plus, rien n indique que les insulines animales aient des avantages en ce qui a trait à la perception de l hypoglycémie 40. L insulinothérapie intensive par rapport à l insulinothérapie classique L hypoglycémie est l effet indésirable le plus courant de l insulinothérapie intensive chez les patients atteints de diabète de type 1. Au cours de l étude DCCT, il y a eu au moins une hypoglycémie grave chez 35 % des patients recevant le traitement classique et 65 % de ceux recevant le traitement intensif 31.Une méta-analyse portant sur 14 études cliniques a révélé que l incidence médiane de l hypoglycémie grave était de 4,6 et 7,9 épisodes pour 100 années-patients avec le traitement classique et le traitement intensif, respectivement 34. Selon certaines études, il serait possible de réduire l incidence de l hypoglycémie, par rapport à l incidence observée au cours de l étude DCCT, en éduquant le patient sur la prise en charge Tableau 2. Facteurs de risque d hypoglycémie grave Épisode d hypoglycémie grave antérieur Taux actuel d HbA 1c faible (< 6,0 %) Non-perception de l hypoglycémie Diabète de longue date Neuropathie autonome Adolescence Âge préscolaire (enfants incapables de déceler et/ou de traiter seuls l hypoglycémie légère) HbA 1c = hémoglobine glycosylée RECOMMANDATIONS 5. Les facteurs de risque d hypoglycémie grave doivent être cernés chez les patients atteints de diabète de type 1 pour que des mesures convenables puissent être prises pour réduire le risque d hypoglycémie [Catégorie D, consensus]. 6. Les stratégies suivantes doivent être mises en œuvre pour réduire le risque d hypoglycémie et accroître les réponses contre-régulatrices physiologiques à l hypoglycémie chez les personnes qui ne ressentent pas l hypoglycémie : dosages de la glycémie plus fréquents, y compris épreuves périodiques la nuit; objectifs glycémiques moins rigoureux; et multiples injections d insuline [Catégorie D, niveau 4 27,28 ]. 7. Il faut éduquer toutes les personnes insulinotraitées ou qui amorcent une insulinothérapie intensive sur le risque d hypoglycémie provoquée par l insuline et sa prévention [Catégorie D, consensus]. 8. Pour tenter de prévenir la non-perception de l hypoglycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 1, il faut réduire au minimum la fréquence des hypoglycémies légères (< 3 épisodes par semaine), surtout chez les personnes à haut risque [Catégorie D, niveau 4 22 ]. 9. Pour réduire le risque d hypoglycémie nocturne asymptomatique, le patient doit mesurer périodiquement sa glycémie la nuit, à un moment qui correspond à l effet maximal de la dernière injection d insuline de la journée, et prendre au coucher une collation contenant au moins 15 g de glucides et 15 g de protéines si sa glycémie à ce moment est inférieure à 7,0 mmol/l [Catégorie B, niveau 2 54 ]. personnelle de la maladie, en fixant des objectifs glycémiques convenables, en offrant un soutien professionnel et par l entremise de l auto-surveillance de la glycémie Les analogues de l insuline à action rapide par rapport à l insuline régulière Des études ont démontré qu il n y avait pas de différences entre l hypoglycémie aiguë provoquée par l insuline humaine régulière et celle provoquée par l insuline lispro, analogue de l insuline humaine à action rapide, en ce qui a trait au délai d obtention, à l importance et à l évolution temporelle des réponses hormonales physiologiques, symptomatiques et contre-régulatrices 48,49. Facteurs liés au mode de vie Les écarts par rapport aux comportements de la prise en charge recommandés ou convenables, tels que la réduction de la ration alimentaire, l augmentation des doses d insuline et l intensification des activités physiques, sont responsables de 85 % des hypoglycémies 50,51. Chez un patient qui reçoit

49 des doses d insuline fixes, il faut élaborer un plan de repas et un programme d activité physique auxquels le patient pourra se conformer 52. Il peut être nécessaire de prévoir une collation au coucher pour prévenir l hypoglycémie nocturne 53,54. Le patient doit être au courant des effets immédiats de l exercice. La glycémie baisse pendant et après un exercice peu ou moyennement intense, ce qui accroît le risque d hypoglycémie. On peut contrer ces effets sur la glycémie en modifiant l alimentation, la dose d insuline et le type ou le moment de l activité physique. Par contre, la glycémie augmente pendant et immédiatement après un exercice intense. Il est donc important que le patient mesure sa glycémie avant, pendant et, surtout, pendant plusieurs heures après un exercice intense afin de connaître ses effets et de savoir ce qu il doit faire. Si la glycémie préprandiale et la cétonurie sont respectivement de plus de 14,0 mmol/l et 8,0 mmol/l ou si sa cétonémie est supérieure à 3,0 mmol/l, le patient doit éviter l activité physique, car une détérioration métabolique surviendrait 55. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Organisation et prestation des soins, p. S17 Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Surveillance du contrôle de la glycémie, p. S25 L activité physique et le diabète, p. S28 Thérapie nutritionnelle, p. S31 Pharmacothérapie du diabète de type 2, p. S42 Hypoglycémie, p. S48 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 Le diabète chez les personnes âgées, p. S116 Contrôle de la glycémie périopératoire, p. S123 Contrôle de la glycémie et syndromes coronariens aigus, p. S125 RÉFÉRENCES 1. Pickup J, Mattock M, Kerry S. 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51 and the occurrence of hypoglycemia in adults with IDDM and varying degrees of hypoglycemic awareness and metabolic control. Diabetes Educ. 1997;23: Fritsche A, Stumvoll M, Renn W, et al. Diabetes teaching program improves glycemic control and preserves perception of hypoglycemia. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40: Cryer PE, Fisher JN, Shamoon H. Hypoglycemia. Diabetes Care. 1994;17: Kaufman FR, Halvorson M, Kaufman ND. A randomized, blinded trial of uncooked cornstarch to diminish nocturnal hypoglycemia at diabetes camp. Diabetes Res Clin Pract. 1995;30: Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, et al. Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care. 2003;26: American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care. 2002;25(suppl 1):S64-S68. S41 TRAITEMENT

52 S42 Pharmacothérapie du diabète de type 2 Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique ANTIHYPERGLYCÉMIANTS ORAUX, INSULINE ET TRAITEMENTS D ASSOCIATION Le diabète de type 2 se caractérise par une insulinorésistance et une détérioration progressive de la fonction des cellules bêta. Lorsque les mesures diététiques et l exercice ne procurent pas les résultats souhaités, on a habituellement recours à un seul agent de n importe quelle classe d antihyperglycémiants oraux; l administration précoce d un traitement d association est une autre option pour la prise en charge du diabète de type 2 à l aide d agents antihyperglycémiants oraux. Selon l approche graduelle décrite dans les Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada, il était acceptable d attendre de 8 à 16 mois avant d adopter une démarche thérapeutique énergique contre l hyperglycémie 1. Cependant, l hyperglycémie à court terme peut provoquer des modifications vasculaires, il y a souvent un délai avant qu on pose le diagnostic de diabète de type 2, et de 20 à 50 % des personnes atteintes de diabète de type 2 présentent des complications micro- et macrovasculaires au moment du diagnostic 2,3.Par conséquent, on recommande maintenant d adapter la prise en charge du diabète de type 2 à la situation particulière du patient en visant des objectifs glycémiques aussi près de la normale que possible et, dans la plupart des cas, dès que possible. Comparativement à l administration d un seul agent à des doses maximales, l administration d une association d antihyperglycémiants oraux à des doses sous-maximales dès le départ permet de mieux contrôler la glycémie, et ce, plus rapidement et sans augmentation notable des effets indésirables 4. En outre, dans bien des cas, le passage à un traitement d association après l administration d une monothérapie pendant un certain temps ne permet pas toujours d atteindre la glycémie visée 5.Étant donné que le contrôle de la glycémie se dégrade progressivement en présence de diabète de type 2, il peut s avérer nécessaire d administrer plusieurs agents pour atteindre la glycémie visée 5. On doit choisir le ou les antihyperglycémiants en fonction de la situation particulière La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, FACP; Vincent Woo, MD, FRCPC; Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC et Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM. du patient et des facteurs énumérés dans le tableau 1 3,6-33 et la figure 1. Il faut attendre le moins possible avant d ajouter d autres antihyperglycémiants, en tenant compte des propriétés pharmacocinétiques de chacun. Des ajustements posologiques et/ou ajouts d autres antihyperglycémiants en temps opportun devraient permettre d atteindre le taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) visé en l espace de 6 à 12 mois. Une association d antihyperglycémiants oraux et d insuline permet souvent de contrôler efficacement la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2. Lorsqu on ajoute l insuline à des antihyperglycémiants oraux, on peut recommander l utilisation d une seule injection, au coucher, d insuline à action intermédiaire ou prolongée 3,34 ou d un analogue de l insuline à très longue durée d action (insuline glargine [Lantus ], qui à été homologuée mais n est pas encore offerte au Canada) 14.Par rapport à l administration d insuline seule, cette façon de procéder peut procurer un meilleur contrôle de la glycémie en utilisant moins d insuline, et causer un moindre gain pondéral et moins d incidences d hypoglycémie 35,36. L administration d insuline au coucher en association avec un biguanide (metformine) cause un moindre gain pondéral que l insuline en association avec une sulfonylurée ou l insuline NPH administrée deux fois par jour 11. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, on a généralement recours à l insulinothérapie (sans administration concomitante d antihyperglycémiants oraux) lorsque les mesures diététiques, l exercice, les modifications du mode de vie et les antihyperglycémiants oraux sont inefficaces ou contre-indiqués. On peut néanmoins employer l insuline comme traitement initial 3, surtout en présence d une hyperglycémie marquée (HbA 1c 9,0 %). L insuline peut aussi être administrée temporairement durant une maladie, une grossesse, une période de stress, un acte médical ou une intervention chirurgicale. Il n existe aucune donnée probante à l effet que l insuline exogène accroît le risque de complications macrovasculaires du diabète, et son emploi devrait être encouragé dans des circonstances appropriées 37. Si on a recours à l insulinothérapie en présence de diabète de type 2, il faut adapter le schéma posologique de façon à bien contrôler le métabolisme sans poser un risque important d hypoglycémie. Tout contrôle rigoureux de la glycémie comporte un risque accru d hypoglycémie, mais ce risque est moins élevé chez les personnes atteintes de diabète de type 2 que chez celles atteintes de diabète de type 1. Le nombre

53 RECOMMANDATIONS 1. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, lorsque des modifications du mode de vie ne permettent pas d atteindre la glycémie visée en l espace de 2 ou 3 mois, on doit instaurer un traitement antihyperglycémiant [Catégorie A, niveau 1A 3 ]. En présence d hyperglycémie marquée (HbA 1c 9,0 %), en plus de prodiguer des conseils sur le mode de vie, on doit débuter la prise des antihyperglycémiants [Catégorie D, consensus]. 2. Si le traitement initial par un seul antihyperglycémiant ne permet pas d atteindre la glycémie visée, on doit ajouter un ou des agents d une autre classe antihyperglycémiants. Il faut attendre le moins possible avant d ajouter d autres antihyperglycémiants, en tenant compte des propriétés pharmacocinétiques de chacun. On doit apporter des ajustements posologiques et/ou ajouter d autres antihyperglycémiants en temps opportun, de manière à atteindre le taux d HbA 1c visé en l espace de 6 à 12 mois [Catégorie D, consensus]. 3. On doit choisir le ou les antihyperglycémiants en fonction de la situation particulière du patient et des facteurs suivants : opter pour un biguanide (metformine) comme traitement initial chez les patients qui font de l embonpoint, à moins que son emploi soit contre-indiqué [Catégorie A, niveau 1A 9 ];et employer des agents d autres classes d antihyperglycémiants en monothérapie ou en association pour atteindre la glycémie visée, en prenant en considération l information présentée dans le tableau 1 et la figure 1 [Catégorie D, consensus pour l ordre des antihyperglycémiants énumérés dans la figure 1]. 4. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, on doit instaurer une insulinothérapie afin d améliorer le contrôle de la glycémie si aucune des démarches suivantes ne permet d atteindre les objectifs thérapeutiques du patient : mesures diététiques, activité physique et sulfonylurée [Catégorie A, niveau 1A 42 ], sulfonylurée et metformine [Catégorie A, niveau 1A 34 ],ou autres antihyperglycémiants oraux [Catégorie D, consensus]. 5. L administration d insuline en association avec les agents antihyperglycémiants oraux énumérés ci-dessous (en ordre alphabétique) s est révélée efficace chez les personnes atteintes de diabète de type 2 : biguanide (metformine) [Catégorie A, niveau 1A 11,44,45 ]; inhibiteur des alpha-glucosidases (acarbose) [Catégorie A, niveau 1A 6,43 ]; insulinosensibilisants (thiazolidinédiones) [Catégorie A, niveau 1A 46 ] (à l heure actuelle, l emploi d un insulinosensibilisant en association avec l insuline n est pas homologué au Canada); sécrétagogues de l insuline (sulfonylurées) [Catégorie A, niveau 1A 12 ]. 6. On peut employer l insuline comme traitement initial chez les personnes atteintes de diabète de type 2 [Catégorie A, niveau 1A 3 ], surtout en présence d une hyperglycémie marquée (HbA 1c 9,0 %) [Catégorie D, consensus]. 7. Pour contrôler la glycémie postprandiale de façon optimale et sans danger, il est préférable d administrer de l insuline lispro ou de l insuline aspart au repas plutôt que de l insuline régulière [Catégorie B, niveau 2 47,48 ]. 8. Si on veut administrer de l insuline au coucher en plus des agents antihyperglycémiants oraux, l insuline glargine pourrait être préférable à l insuline NPH pour réduire le risque d hypoglycémies nocturnes [Catégorie B, niveau 2 14,49 ] et le gain pondéral [Catégorie B, niveau 2 14 ]. 9. On doit prodiguer des conseils à toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 qui prennent déjà ou s apprêtent à prendre de l insuline ou un sécrétagogue de l insuline pour les aider à prévenir et à déceler l hypoglycémie provoquée par les médicaments [Catégorie D, consensus]. S43 TRAITEMENT d injections d insuline (de 1 à 4 par jour) et le moment des injections peuvent varier selon la situation particulière du patient 38. Comparativement aux personnes atteintes de diabète de type 2 qui prennent une sulfonylurée, celles qui prennent de l insuline risquent davantage de prendre du poids 3. La baisse du taux d HbA 1c produite par l insulinothérapie dépend des doses et du type d insuline. HYPOGLYCÉMIE L hypoglycémie provoquée par les médicaments est la forme d hypoglycémie la plus courante. On estime que des hypoglycémies de divers degrés de gravité surviennent chaque année chez environ 20 % des patients qui prennent des sécrétagogues de l insuline 39. Même si ces hypoglycémies sont rarement mortelles, elles peuvent être associées à de graves répercussions. C est pourquoi il importe de prévenir, déceler et traiter les hypoglycémies provoquées par les sécrétagogues de l insuline. Peu d études cliniques de grande envergure avec répartition aléatoire ont comparé la fréquence des hypoglycémies associées aux divers agents. Au cours de l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), la proportion d adultes atteints de diabète de type 2 ayant présenté au moins une hypoglycémie grave par année était considérablement plus élevée dans le groupe recevant un traitement intensif que dans le groupe recevant un traitement classique 3, surtout chez les patients recevant une insulinothérapie. Bien que le risque d hypoglycémie était inférieur à celui observé au cours de l étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), environ 3 % des patients recevant une insulinothérapie dans l étude UKPDS ont présenté une hypoglycémie grave chaque année et 40 % ont présenté une hypoglycémie quelconque 3. On a observé moins d hypoglycémies chez les patients atteints de diabète de type 2 recevant l insuline lispro

54 S44 Tableau 1. Antihyperglycémiants pour le traitement du diabète de type 2 Classe Baisse de l HbA 1c escomptée (monothérapie) Considérations thérapeutiques Inhibiteur des alpha-glucosidases acarbose (Prandase ) 6-8 De 0,5 à 0,8 % N est pas recommandé comme traitement initial en présence d hyperglycémie marquée (HbA 1c 9,0 %). Employé surtout en association avec d autres antihyperglycémiants oraux Manifestations gastro-intestinales Traitement de l hypoglycémie : comprimés de dextrose, lait ou miel Biguanide metformine (Glucophage, forme générique) 9,10 Insuline 3,11-14 Sécrétagogues de l insuline Sulfonylurées : gliclazide (Diamicron, Diamicron MR, forme générique) 15,16 glimépiride (Amaryl MC ) glyburide (Diaßeta, Euglucon, forme générique) 3 (À noter que le chlorpropamide et le tolbutamide sont encore offerts au Canada mais sont rarement employés.) Autres sécrétagogues : natéglinide (Starlix ) 20 répaglinide (GlucoNorm ) Insulinosensibilisants (thiazolidinédiones) pioglitazone (Actos ) rosiglitazone (Avandia ) Comprimés combinés de rosiglitazone et de metformine (Avandamet MC ) De 1,0 à 1,5 % Dépend du schéma thérapeutique De 1,0 à 1,5 % 0,5 % (pour le natéglinide) De 1,0 à 1,5 % De 1,0 à 1,5 % Contre-indiqué chez les patients présentant une dysfonction rénale ou hépatique, ou une insuffisance cardiaque Utiliser la formule de Cockcroft-Gault (voir le chapitre Néphropathie, p. S73) pour calculer la clairance de la créatinine (si < 60 ml/min, la metformine est contre-indiquée ou la prudence est de rigueur). Est associé à un gain pondéral moins élevé comparativement aux sulfonylurées et n entraîne pas d hypoglycémie. Manifestations gastro-intestinales Envisager l administration d insuline à action intermédiaire ou prolongée ou d un analogue de l insuline à action prolongée au coucher en plus des antihyperglycémiants oraux administrés le jour (quoique d autres schémas soient également possibles). Une insulinothérapie intensive est recommandée si la démarche ci-dessus ne permet pas d atteindre la glycémie visée. Produit la baisse de l HbA 1c la plus marquée, et il n y a pas de dose maximale. Risque accru de gain pondéral comparativement aux sulfonylurées et à la metformine Dans l ensemble, tous les sécrétagogues de l insuline abaissent la glycémie de façon semblable (sauf le natéglinide). Le natéglinide et le répaglinide sont particulièrement efficaces pour abaisser la glycémie postprandiale. L hypoglycémie et le gain pondéral sont des effets particulièrement fréquents du glyburide. Envisager d abord des agents d autres classes d antihyperglycémiants chez les patients qui présentent un risque élevé d hypoglycémie (p. ex. les personnes âgées). S il faut employer une sulfonylurée chez ces patients, le gliclazide et le glimépiride sont associés à une fréquence d hypoglycémie moins élevée que le glyburide. Le natéglinide et le répaglinide sont associés à une fréquence d hypoglycémie moins élevée lorsque le patient saute un repas. Contre-indiqués en présence de dysfonction hépatique (ALT > 2,5 fois la LSN) ou d insuffisance cardiaque importante De 6 à 12 semaines doivent s écouler avant que ces agents exercent leur plein effet hypoglycémiant. Triple traitement : il est acceptable d ajouter une thiazolidinédione en plus de la metformine et d une sulfonylurée. Peuvent entraîner un œdème léger ou une rétention de liquide. Lorsqu on les emploie en association avec l insuline, ces agents peuvent accroître le risque d œdème et d ICC. À l heure actuelle, l emploi d une thiazolidinédione en association avec l insuline n est pas homologué au Canada. Voir les détails relatifs à la rosiglitazone et à la metformine. Médicament anti-obésité 0,5 % Associé à une perte pondérale orlistat (Xenical ) 33 Manifestations gastro-intestinales Pour obtenir des renseignements thérapeutiques plus détaillés, les médecins doivent consulter la version la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]) et les monographies des produits. ALT = alanine-aminotransférase HbA 1c = hémoglobine glycosylée ICC = insuffisance cardiaque congestive LSN = limite supérieure de la normale

55 Figure 1. Diabète de type 2 et prise en charge de l hyperglycémie Évaluation clinique Thérapie nutritionnelle et activité physique S45 TRAITEMENT M O D E D E V I E Hyperglycémie légère ou modérée (HbA 1c < 9,0 %) Avec embonpoint (IMC 25 kg/m 2 ) Biguanide seul ou en association avec un seul de ces agents : insulinosensibilisant* sécrétagogue de l insuline insuline inhibiteur des alpha-glucosidases Sans embonpoint (IMC < 25 kg/m 2 ) 1 antihyperglycémiant ou 2 antihyperglycémiants de classes différentes biguanide insulinosensibilisant* sécrétagogue de l insuline insuline inhibiteur des alpha-glucosidases 2 antihyperglycémiants de classes différentes biguanide insulinosensibilisant* sécrétagogue de l insuline insuline inhibiteur des alpha-glucosidases Insuline de base et/ou préprandiale Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un agent d une classe différente ou employer l insuline seule ou en association avec : un biguanide un sécrétagogue de l insuline un insulinosensibilisant* un inhibiteur des alpha-glucosidases Ajouter un antihyperglycémiant oral d une classe différente ou l insuline* Des ajustements posologiques et/ou l ajout d autres antihyperglycémiants oraux et/ou d insuline en temps opportun devraient permettre d atteindre le taux d HbA 1c visé en l espace de 6 à 12 mois. Hyperglycémie marquée (HbA 1c 9,0 %) Intensifier l insulinothérapie ou ajouter : un biguanide un sécrétagogue de l insuline** un insulinosensibilisant* un inhibiteur des alpha-glucosidases AVIS THÉRAPEUTIQUES Principaux effets indésirables Malaises gastro-intestinaux, selles molles biguanide Hypoglycémie insuline, sécrétagogues de l insuline (fréquence moins élevée avec le gliclazide, le glimépiride, le natéglinide et le répaglinide qu avec le glyburide) Œdème, rétention de liquide insulinosensibilisants, rares après l emploi d insuline Gain pondéral modéré insuline, sécrétagogues de l insuline, insulinosensibilisants Principales précautions/contre-indications Atteinte hépatique glyburide, biguanide, insulinosensibilisants Insuffisance rénale importante biguanide, sulfonylurées Insuffisance cardiaque importante biguanide, insulinosensibilisants Allergie aux sulfamides sulfonylurées Voir recommandations 1 à 6 au sujet de l attribution des catégories et du niveau de données probantes concernant les éléments de cette figure. * Lorsqu on les emploie en association avec l insuline, les insulinosensibilisants peuvent accroître le risque d œdème et d ICC. À l heure actuelle, l association d un insulinosensibilisant à l insuline n est pas homologuée au Canada. ** Si on utilise l insuline préprandiale, ne pas ajouter un sécrétagogue de l insuline. Un produit combiné renfermant de la rosiglitazone et de la metformine (Avandamet MC ) est offert. Pour obtenir des renseignements thérapeutiques plus détaillés, les médecins doivent consulter la version la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]) et les monographies des produits. HbA 1c = hémoglobine glycosylée ICC = insuffisance cardiaque congestive IMC = indice de masse corporelle

56 S46 (Humalog ) que chez ceux recevant de l insuline régulière 40,41, de même qu une diminution plus marquée de la fréquence des hypoglycémies nocturnes malgré des baisses de l HbA 1c semblables. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36 Hypoglycémie, p. S48 Prise en charge de l obésité en présence de diabète, p. S51 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Diabète gestationnel, p. S109 Le diabète chez les personnes âgées, p. S116 ANNEXE PERTINENT Annexe 9 : Instauration d une insulinothérapie en présence de diabète de type 2, p. S145 RÉFÉRENCES 1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. 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57 treatment of patients with type 2 diabetes: a 6-month randomized placebo-controlled dose-response study. Diabetes Care. 2000;23: Raskin P, Rappaport EB, Cole ST, et al. Rosiglitazone shortterm monotherapy lowers fasting and post-prandial glucose in patients with type II diabetes. Diabetologia. 2000;43: Nolan JJ, Jones NP, Patwardhan R, et al. Rosiglitazone taken once daily provides effective glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2000;17: Lebovitz HE, Dole JF, Patwardhan R, et al. Rosiglitazone monotherapy is effective in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Fonseca V, Rosenstock J, Patwardhan R, et al. Effect of metformin and rosiglitazone combination therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;283: Kipnes MS, Krosnick A, Rendell MS, et al. Pioglitazone hydrochloride in combination with sulfonylurea therapy improves glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled study. Am J Med. 2001;111: Einhorn D, Rendell M, Rosenzweig J, et al. Pioglitazone hydrochloride in combination with metformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebocontrolled study. Clin Ther. 2000;22: Yale J-F,Valiquett TR, Ghazzi MN, et al.the effect of a thiazolidinedione drug, troglitazone, on glycemia in patients with type 2 diabetes mellitus poorly controlled with sulfonylurea and metformin. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2001;134: Schwartz S, Raskin P, Fonseca V, et al. Effect of troglitazone in insulin-treated patients with type II diabetes mellitus. N Engl J Med. 1998;338: Miles JM, Leiter L, Hollander P, et al. Effect of orlistat in overweight and obese patients with type 2 diabetes treated with metformin. Diabetes Care. 2002;25: Yki-Järvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, et al. Comparison of insulin regimens in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1992;327: Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. Efficacy of insulin and sulfonylurea combination therapy in type II diabetes. A metaanalysis of the randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med. 1996;156: United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. Ann Intern Med. 1998;128: American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care. 1998; 21: Abraira C, Colwell JA, Nuttall FQ, et al. Veterans Affairs Cooperative Study on glycemic control and complications in type II diabetes (VA CSDM). Results of the feasibility trial. Diabetes Care. 1995;18: Jennings AM, Wilson RM, Ward JD. Symptomatic hypoglycemia in NIDDM patients treated with oral hypoglycemic agents. Diabetes Care. 1989;12: Anderson JH Jr, Brunelle RL, Keohane P, et al. Mealtime treatment with insulin analog improves postprandial hyperglycemia and hypoglycemia in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. Arch Intern Med. 1997; 157: Anderson JH Jr, Brunelle RL, Koivisto VA, et al. Improved mealtime treatment of diabetes mellitus using an insulin analogue. Clin Ther. 1997;19: Shank ML, Del Prato S, DeFronzo RA. Bedtime insulin/daytime glipizide. Effective therapy for sulfonylurea failures in NIDDM. Diabetes. 1995;44: Coniff RF, Shapiro JA, Seaton TB, et al. A double-blind placebocontrolled trial evaluating the safety and efficacy of acarbose for the treatment of patients with insulin-requiring type II diabetes. Diabetes Care. 1995;18: Ponssen HH, Elte JWF, Lehert P, et al. Combined metformin and insulin therapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther. 2000;22: Avilés-Santa L, Sinding J, Raskin P. Effects of metformin in patients with poorly controlled, insulin-treated type 2 diabetes mellitus. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1999;131: Raskin P, Rendell M, Riddle MC, et al. A randomized trial of rosiglitazone therapy in patients with inadequately controlled insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24: Ross SA, Zinman B, Campos RV, et al. A comparative study of insulin lispro and human regular insulin in patients with type 2 diabetes mellitus and secondary failure of oral hypoglycemic agents. Clin Invest Med. 2001;24: Rosenfalck AM,Thorsby P, Kjems L, et al. Improved postprandial glycaemic control with insulin aspart in type 2 diabetic patients treated with insulin. Acta Diabetol. 2000;37: Yki-Järvinen H, Dressler A, Ziemen M. Less nocturnal hypoglycemia and better post-dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin during insulin combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000;23: S47 TRAITEMENT

58 S48 Hypoglycémie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION L hypoglycémie provoquée par les médicaments est un obstacle majeur pour les patients qui essaient d atteindre un objectif glycémique (surtout les personnes atteintes de diabète de type 1). Une hypoglycémie grave peut entraîner de la confusion, un coma ou des convulsions; dans ce cas, le patient a besoin d aide. Quand le risque d hypoglycémie est élevé, on doit souvent fixer des objectifs glycémiques moins rigoureux. Les répercussions de l hypoglycémie sur le plan social et émotif peuvent rendre les patients réticents à intensifier leur traitement. C est pourquoi il importe de prévenir, déceler et traiter les hypoglycémies provoquées par l insuline ou les sécrétagogues de l insuline. Les sections Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36, et Pharmacothérapie du diabète de type 2, p. S42, donnent de plus amples renseignements sur l hypoglycémie provoquée par les médicaments. DÉFINITION D HYPOGLYCÉMIE L hypoglycémie se caractérise par : 1) l apparition de symptômes autonomes ou neuroglycopéniques (tableau 1); 2) une faible glycémie (les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada proposent une limite supérieure de 4,0 mmol/l pour les patients recevant de l insuline ou un sécrétagogue de l insuline); et 3) un soulagement des symptômes après l administration de glucides 1. La gravité de l hypoglycémie est fonction des manifestations cliniques (tableau 2). COMPLICATIONS DE L HYPOGLYCÉMIE GRAVE CHEZ L ADULTE Parmi les risques à court terme, mentionnons les situations dangereuses pouvant survenir durant un épisode d hypoglycémie, tant à domicile qu au travail (p. ex. au volant ou lorsqu on fait fonctionner une machine). En outre, un coma prolongé est parfois associé à des symptômes neurologiques passagers comme une parésie, des convulsions et une encéphalopathie. À longue échéance, une hypoglycémie grave peut entraîner un léger affaiblissement intellectuel et des séquelles neurologiques permanentes comme une La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Jean-FrançoisYale, MD, CSPQ. hémiparésie et des troubles pontins. Ces troubles sont rares et ont été signalés seulement dans le cadre d études de cas. Les résultats d études rétrospectives portent à croire qu il existe un lien entre les hypoglycémies graves fréquentes (au moins 5 depuis le diagnostic) et des baisses du rendement intellectuel chez l adulte. Les baisses observées étaient mineures mais pouvaient être significatives du point de vue clinique selon la profession exercée par le sujet. Par contre, des études prospectives n ont révélé aucun lien entre l insulinothérapie intensive et la fonction cognitive 2,3. Tableau 1. Symptômes d hypoglycémie Symptômes neurogènes (autonomes) Tremblements Palpitations Transpiration Anxiété Faim Nausées Picotements Symptômes neuroglycopéniques Troubles de la concentration Confusion Faiblesse Somnolence Altérations de la vue Troubles de l élocution Maux de tête Étourdissements Fatigue Tableau 2. Gravité de l hypoglycémie Légère : Présence de symptômes autonomes. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Modérée : Présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Grave : La personne a besoin d aide et risque de perdre connaissance. La glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/l. TRAITEMENT DE L HYPOGLYCÉMIE Les buts du traitement de l hypoglycémie consistent à déceler les baisses de la glycémie sans délai et à ramener la glycémie à un niveau sûr le plus rapidement possible afin d éliminer le risque de blessure et de soulager rapidement les symptômes. Il importe également d éviter un traitement excessif, ce qui risque d entraîner une hyperglycémie de rebond et un gain pondéral. Des données récentes semblent indiquer que 15 g de glucose (monosaccharide) sont nécessaires pour produire une hausse de la glycémie d environ 2,1 mmol/l en 20 minutes

59 RECOMMANDATIONS 1. On doit veiller à ce que les patients hospitalisés recevant une insulinothérapie aient facilement accès, en tout temps, à une forme convenable de glucose, surtout s ils ne peuvent rien prendre par voie orale ou au cours d un examen diagnostique [Catégorie D, consensus]. 2. Chez l adulte, une hypoglycémie légère ou modérée doit être traitée par l ingestion de 15 g de glucides, préférablement sous forme de comprimés ou de solution de glucose ou de saccharose. Ces préparations sont préférables au jus d orange et aux gels de glucose [Catégorie B, niveau 2 4 ]. On doit suggérer au patient d attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à nouveau et d ingérer encore 15 g de glucides si sa glycémie demeure inférieure à 4,0 mmol/l. Chez les jeunes enfants (âgés de moins de 5 ans ou pesant moins de 20 kg), il convient d administrer 10 g de glucides pour commencer [Catégorie D, consensus]. 3. Une hypoglycémie grave chez un adulte conscient doit être traitée par l ingestion de 20 g de glucides, préférablement sous forme de comprimés de glucose ou l équivalent. On doit suggérer au patient d attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à nouveau et d ingérer encore 15 g de glucides si sa glycémie demeure inférieure à 4,0 mmol/l [Catégorie D, consensus]. 4. Une hypoglycémie grave chez une personne inconsciente âgée d au moins 5 ans, à la maison, doit être traitée par l administration de 1 mg de glucagon par voie souscutanée ou intramusculaire. Chez les enfants de moins de 5 ans, il convient d administrer une dose de 0,5 mg de glucagon. Le pourvoyeur de soins ou une autre personne doit téléphoner pour demander des services d urgence et discuter de l incident avec l équipe de soins diabétologiques dès que possible [Catégorie D, consensus]. 5. À la maison, les proches doivent apprendre à administrer une injection de glucagon [Catégorie D, consensus]. 6. Lorsqu un access veineux est possible, en cas d hypoglycémie grave chez un adulte inconscient, on doit administrer de 10 à 25 g de glucose (20 à 50 cc d une solution de dextrose à 50 %) par voie intraveineuse pendant 1 à 3 minutes. Chez les enfants, la dose de glucose à administrer par voie intraveineuse est de 0,5 à 1 g/kg [Catégorie D, consensus]. 7. Chez les patients hospitalisés, lorsque l administration intraveineuse n est pas immédiatement réalisable, on doit envisager de prescrire du glucagon au besoin (PRN) si le patient présente un risque élevé d hypoglycémie grave (p. ex. un patient qui a besoin d insuline et qui est hospitalisé en raison d une maladie concomitante) [Catégorie D, consensus]. 8. Afin de prévenir des hypoglycémies répétées une fois la glycémie corrigée, la personne doit prendre le repas ou la collation habituellement prévus à ce moment de la journée. On recommande une collation (comprenant 15 g de glucides et une source de protéines) si le prochain repas est dans plus d une heure et s il n y a pas de complications [Catégorie D, consensus]. Tableau 3. Exemples de sources de 15 g de glucides pour le traitement de l hypoglycémie légère ou modérée 15 g de glucose sous forme de comprimés 15 ml (3 cuillères à thé) ou 3 sachets de sucre ordinaire dissous dans de l eau 175 ml (3/4 tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire 6 bonbons Life Savers (1 = 2,5 g de glucides) 15 ml (1 cuillère à table) de miel et un soulagement suffisant des symptômes chez la plupart des patients (tableau 3) 4-8. Cela n a toutefois pas fait l objet d études adéquates chez les patients atteints d une gastropathie. Une dose orale de 20 g de glucose produit une hausse de la glycémie d environ 3,6 mmol/l en 45 minutes 5,6. Les aliments comme le lait et le jus d orange font augmenter la glycémie moins rapidement et soulagent les symptômes plus lentement 5,6. Le gel de glucose agit très lentement (hausse inférieure à 1,0 mmol/l en 20 minutes) et doit être avalé pour exercer un effet significatif 4,9,10. (Les patients traités par un inhibiteur des alpha-glucosidases [acarbose (Prandase )] doivent traiter l hypoglycémie en prenant des comprimés de glucose [dextrose] ou, s ils n en ont pas, du lait ou du miel 11.) L administration de 1 mg de glucagon par voie sous-cutanée ou intramusculaire produit une hausse importante de la glycémie (de 3,0 à 12,0 mmol/l) en 60 minutes 12. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Surveillance du contrôle de la glycémie, p. S25 Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36 Pharmacothérapie du diabète de type 2, p. S42 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 Le diabète chez les personnes âgées, p. S116 LIGNES DIRECTRICES CONNEXES Begg IS, Yale J-F, Houlden RL, et al. Canadian Diabetes Association s clinical practice guidelines for diabetes and private and commercial driving. Can J Diabetes. 2003; 27: Adresse : Diabetes%20and%20Driving%20Guidelines--June% FINAL.pdf. Site consulté le 7 novembre RÉFÉRENCES 1. Hepburn DA. Symptoms of hypoglycaemia. In: Frier BM, Fisher BM, eds. Hypoglycaemia and Diabetes: Clinical and Physiological Aspects. London, UK: Edward Arnold; 1993: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effects of intensive diabetes therapy on neuropsychological function in adults in the Diabetes Control and Complications Trial. Ann Intern Med. 1996;124: S49 TRAITEMENT

60 S50 3. Reichard P, Pihl M. Mortality and treatment side-effects during long-term intensified conventional insulin treatment in the Stockholm Diabetes Intervention Study. Diabetes. 1994; 43: Slama G,Traynard P-Y, Desplanque N, et al.the search for an optimized treatment of hypoglycemia. Carbohydrates in tablets, solution, or gel for the correction of insulin reactions. Arch Intern Med. 1990;150: Wiethop BV, Cryer PE.Alanine and terbutaline in treatment of hypoglycemia in IDDM. Diabetes Care. 1993;16: Brodows RG, Williams C, Amatruda JM. Treatment of insulin reactions in diabetics. JAMA. 1984;252: Special problems. In: Skyler JS, ed. Medical Management of Type 1 Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 1998: Association canadienne du diabète. The role of dietary sugars in diabetes mellitus. Beta Release. 1991;15: Monoject insulin reaction gel [product monograph]. Montreal, QC: Schering Canada Inc.; Gunning RR, Garber AJ. Bioactivity of instant glucose. Failure of absorption through oral mucosa. JAMA. 1978;240: Prandase (acarbose) [product monograph]. Toronto, ON: Bayer Inc.; Cryer PE, Fisher JN, Shamoon H. Hypoglycemia. Diabetes Care. 1994;17:

61 Prise en charge de l obésité en présence de diabète Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S51 TRAITEMENT INTRODUCTION On estime que 80 à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 font de l embonpoint ou sont obèses. L obésité est de plus en plus problématique chez les enfants atteints de diabète de type 1 1 et, par ailleurs, l insulinothérapie intensive est associée à une prise de poids 2. Des études ont démontré que la perte pondérale favorise le contrôle de la glycémie, car elle accroît la sensibilité à l insuline et l utilisation du glucose et réduit la production hépatique de glucose 3,4. Un excès de masse adipeuse fait augmenter le risque de décès de toutes causes confondues, de maladies cardio-vasculaires et de certaines formes de cancer 5. En effet, on observe un lien entre l accumulation croissante de tissus adipeux et des effets néfastes sur la santé chez l ensemble des hommes et femmes de tout âge qui font de l embonpoint ou qui sont obèses, y compris les personnes âgées de 75 ans ou plus 6. Bien que ce lien n ait pas fait l objet d études approfondies chez les personnes diabétiques, il est probable qu une masse adipeuse et un indice de masse corporelle (IMC) moins élevés produisent des effets bénéfiques dans une mesure comparable, sinon supérieure. ÉVALUATION DU POIDS CORPOREL Lors de l examen initial d une personne atteinte de diabète, on doit évaluer son degré d adiposité abdominale en mesurant sa taille, son poids et son tour de taille et en calculant son IMC (kg/m 2 ) (tableau 1) 7. On doit également évaluer les troubles métaboliques concomitants tels que l hypertension artérielle, la dyslipidémie et les maladies cardio-vasculaires, car il existe une corrélation très étroite entre ces troubles et un IMC croissant 8,9. Un excès de tissus adipeux au niveau du tronc, également appelé obésité abdominale, est un très bon facteur prédictif indépendant de troubles métaboliques concomitants 10,11. Un tour de taille 102 cm (40 pouces) chez les hommes ou 88 cm (35 pouces) chez les femmes constitue une accumulation de graisses abdominales considérablement accrue et est associé à des risques pour la santé (tableau 2) 7. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC et Réjeanne Gougeon, PhD. TRAITEMENT DE L OBÉSITÉ Les objectifs du traitement des personnes diabétiques qui font de l embonpoint ou qui sont obèses consistent à réduire la masse adipeuse, à atteindre un poids sain ou moins élevé, à maintenir ce poids de façon durable et à prévenir le regain de poids. En règle générale, les personnes diabétiques obèses ont plus de difficulté à perdre du poids que les personnes non diabétiques de poids comparable 12. Une perte pondérale modeste de l ordre de 5 à 10 % du poids corporel initial peut améliorer considérablement la sensibilité à l insuline, le contrôle de la glycémie, la maîtrise de l hypertension et la dyslipidémie La vitesse d amaigrissement optimale est de 1 ou 2 kg (2 à 4 lb) par mois. Un déficit énergétique de 500 kcal/jour par jour est requis pour perdre 0,45 kg (1 lb) par semaine 18. Tableau 1. Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes selon l IMC 7 Classification Catégories de l IMC* (kg/m 2 ) Poids insuffisant < 18,5 Accru Poids normal 18,5 à 24,9 Moindre Excès de poids 25,0 à 29,9 Accru Obésité Classe I Classe II Classe III 30,0 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0 * L IMC est indépendant de l âge et du sexe et n est pas valable pour tous les groupes ethniques. IMC = indice de masse corporelle Risque de développer des problèmes de santé Élevé Très élevé Extrêmement élevé Tableau 2.Tour de taille et risque de développer des problèmes de santé 7 Seuil du tour de taille Hommes 102 cm (40 po) Femmes 88 cm (35 po) Risque de développer des problèmes de santé Accru Accru

62 S52 Interventions axées sur le mode de vie et perte pondérale Des interventions axées sur le mode de vie sont recommandées pour perdre du poids, afin d améliorer l état de santé et la qualité de vie du patient 18,19. Chez les personnes diabétiques qui font de l embonpoint ou qui sont obèses, atteindre un poids sain grâce à un mode de vie actif favorise un sentiment général de bien-être et une meilleure santé cardio-vasculaire, en plus de présenter d autres bienfaits comme la réduction du risque de maladies cardio-vasculaires, de la morbidité, de la mortalité et d autres complications attribuables à l obésité 20. Les interventions les plus efficaces sont celles qui combinent des modifications alimentaires, un accroissement de l activité physique et une thérapie comportementale Les programmes interdisciplinaires structurés ont produit les meilleurs résultats à court et à long termes 22. Il importe d assurer un suivi régulier auprès des membres de l équipe soignante afin de planifier des modifications alimentaires et des ajustements au programme d activité physique permettant au patient de perdre du poids plus facilement. Il peut être nécessaire d ajuster la posologie des antihyperglycémiants à mesure qu un patient diabétique perd du poids 24. Tout régime amaigrissant doit être bien équilibré et suffisamment nutritif pour maintenir un état de santé optimal. En règle générale, un apport glucidique d au moins 100 g par jour est nécessaire pour limiter la dégradation des protéines et l atrophie musculaire, ainsi que pour éviter de fortes variations du bilan hydrique et la cétose. Les aliments à forte teneur en fibres qui prennent plus de temps à mastiquer et à digérer sont associés à une sensation de satiété plus marquée. Un apport protéique adéquat est requis pour maintenir la masse corporelle maigre et d autres processus physiologiques essentiels. On doit mettre l accent sur la réduction de l apport en gras saturés et en aliments à forte densité énergétique afin d obtenir le déficit énergétique quotidien requis pour favoriser la perte pondérale. Les régimes très pauvres en calories (< 900 kcal/jour) ne sont pas recommandés, sauf sous supervision médicale. L efficacité et l innocuité des régimes hypoglucidiques comme le régime Atkins, qui comporte un apport protéique et un apport en matières grasses relativement élevés, ont fait l objet d études récentes Après une analyse systématique, on a conclu que la perte pondérale qui résulte d un régime hypoglucidique était surtout attribuable à la baisse de l apport calorique et à la durée prolongée du régime 25. Dans le cadre d un essai contrôlé de 12 mois avec répartition aléatoire, des régimes hypoglucidiques ont produit une perte pondérale plus élevée que les régimes pauvres en matières grasses (différence absolue d environ 4 % de la masse corporelle) au cours des 6 premiers mois, mais les écarts n étaient pas significatifs après 12 mois 27. Lors d un autre essai avec répartition aléatoire réalisé auprès de sujets présentant une obésité sévère (classe III) chez qui la fréquence de syndrome métabolique ou de diabète de type 2 était élevée, on a observé une perte pondérale trois fois plus marquée avec les régimes hypoglucidiques qu avec les régimes pauvres en matières grasses, ainsi qu une plus grande amélioration des taux de triglycérides, de la glycémie à jeun et de la sensibilité à l insuline après 6 mois 28. Un troisième essai de durée semblable a également confirmé que les régimes hypoglucidiques produisent des pertes de poids et de masse adipeuse plus élevées 26. Bien qu aucun effet délétère n ait été observé avec les régimes hypoglucidiques, un suivi et une évaluation des effets cardio-vasculaires à longue échéance sont nécessaires avant qu on puisse les recommander comme régimes amaigrissants. Pharmacothérapie Chez les personnes diabétiques présentant un excédent de poids, la pharmacothérapie permet non seulement de mieux contrôler la glycémie, mais aussi de réduire considérablement les doses d antihyperglycémiants oraux 24. La pharmacothérapie constitue un traitement d appoint acceptable pour la prise en charge de l obésité à court et à long termes lorsque les modifications du mode de vie ne permettent pas d atteindre le poids désiré après une période d essai adéquate de 3 à 6 mois 18,29. On peut envisager une pharmacothérapie chez les patients qui présentent un IMC 30,0 kg/m 2 en l absence de troubles concomitants ou de facteurs de risque liés à l obésité, ou un IMC 27,0 kg/m 2 en présence de troubles concomitants ou de facteurs de risque liés à l obésité 18.On peut également envisager une pharmacothérapie en appoint Tableau 3. Médicaments anti-obésité employés en présence de diabète de type 2 Classe Nom générique (déposé) Mode d action Inhibiteur des lipases gastro-intestinales Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine Orlistat (Xenical ) Sibutramine (Meridia ) Inhibiteur non systémique de la lipase pancréatique qui exerce son activité thérapeutique au niveau de l estomac et du tractus gastro-intestinal en inhibant environ 30 % de l absorption des graisses alimentaires. Accroît la sensation de satiété et diminue la faim en inhibant la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Peut également accroître la thermogenèse et prévenir la baisse de la dépense énergétique après une perte de poids.

63 à une thérapie nutritionnelle, à l activité physique et aux modifications comportementales pour aider le patient à perdre un certain poids (5 à 10 % du poids corporel initial) et à maintenir son poids 18,29. Deux médicaments, l orlistat (Xenical ) et la sibutramine (Meridia ), ont été homologués au Canada pour le traitement prolongé de l obésité (tableau 3). La pharmacothérapie permet de perdre encore plus de poids en complément d interventions axées sur le mode de vie et d une thérapie comportementale. Ces deux médicaments se sont révélés efficaces chez des personnes obèses atteintes de diabète de type 2 : ils ont amélioré le contrôle de la glycémie et du métabolisme et donné lieu à des modifications favorables des taux de lipides, de la tension artérielle et de la distribution des tissus adipeux 24,30,31. Chez les personnes obèses intolérantes au glucose, l orlistat améliore également la tolérance au glucose et ralentit l évolution de cet état vers le diabète de type Les essais cliniques portant sur des médicaments anti-obésité ont confirmé que la perte pondérale est moins élevée chez les personnes diabétiques que chez les personnes obèses non diabétiques 12,24. Les autres médicaments antiobésité offerts, comme le diéthylpropion (Tenuate ) et la phentermine (Ionamin ), sont des agents anorexiants noradrénergiques et sympathomimétiques ayant été approuvés seulement pour un traitement de courte durée (quelques semaines). Ils ne sont pas recommandés en raison de leur degré d efficacité modeste et de leurs effets indésirables fréquents. Intervention chirurgicale Les candidats aux interventions chirurgicales doivent être choisis méticuleusement après une évaluation par une équipe interdisciplinaire composée d experts en médecine, en chirurgie, en psychiatrie et en nutrition. Les interventions chirurgicales sont habituellement réservées aux personnes qui présentent une obésité de classe III (IMC 40,0 kg/m 2 ) ou de classe II (IMC de 35,0 à 39,9 kg/m 2 ) ayant des troubles concomitants 33 et qui n ont pas réussi à atteindre le poids visé après un essai adéquat d interventions axées sur le mode de vie 18. Après une intervention chirurgicale, la plupart des patients doivent être suivis par un médecin sur une période prolongée, voire à vie. On peut envisager une gastroplastie ou un pontage gastrique chez les patients motivés et bien informés si les risques associés à l intervention sont acceptables 34. Le pontage gastrique avec montage Roux-en-Y semble être la procédure la plus fructueuse et la plus préconisée 18,35,36. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 L activité physique et le diabète, p. S28 Thérapie nutritionnelle, p. S31 RECOMMANDATIONS 1. Un programme interdisciplinaire d interventions axées sur le mode de vie comportant un programme d exercice ou d activité physique et un régime hypocalorique doit être mis en œuvre dans le but d aider le patient à perdre du poids à longue échéance, à maintenir le poids visé et à éviter un regain de poids [Catégorie D, consensus]. 2. On doit recommander aux personnes obèses atteintes de diabète de type 2 de perdre 5 à 10 % de leur poids corporel initial sur une période de 6 mois afin d améliorer le contrôle global de la glycémie et du métabolisme [Catégorie C, niveau 3 14 ]. Le déficit énergétique recommandé est d environ 500 kcal/jour par jour, ce qui devrait permettre au patient de perdre 1 ou 2 kg (2 à 4 lb) par mois [Catégorie D, consensus]. 3. Chez les personnes obèses atteintes de diabète de type 2, on peut envisager l administration d un médicament anti-obésité comme l orlistat (un inhibiteur des lipases gastro-intestinales) [Catégorie A, niveau 1A 24 ] ou la sibutramine (un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) [Catégorie B, niveau 2 31 ] comme traitement d appoint en plus des modifications du mode de vie afin d aider le patient à atteindre le poids visé plus rapidement et à maintenir ce poids. 4. Chez les personnes qui présentent une obésité de classe III (IMC 40,0 kg/m 2 ) ou de classe II (IMC de 35,0 à 39,9 kg/m 2 ) ayant des troubles concomitants et qui n ont pas réussi à atteindre le poids visé après un essai adéquat d interventions axées sur le mode de vie, on peut envisager une chirurgie bariatrique afin d atténuer les troubles métaboliques concomitants [Catégorie C, niveau 3 37 ]. SITE WEB CONNEXE Bureau de la politique et de la promotion de la nutrition, Santé Canada. Adresse : Site consulté le 8 mars RÉFÉRENCES 1. Hyppönen E, Virtanen SM, Kenward MG, et al. Obesity, increased linear growth, and risk of type 1 diabetes in children. Diabetes Care. 2000;23: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Influence of intensive diabetes treatment on body weight and composition of adults with type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2001;24: Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X, et al. The metabolically obese, normal-weight individual revisited. Diabetes. 1998;47: Markovic TP, Jenkins AB, Campbell LV, et al.the determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM. Diabetes Care. 1998;21: S53 TRAITEMENT

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65 Aspects psychologiques du diabète Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S55 TRAITEMENT INTRODUCTION Le diabète sucré est une maladie ayant de lourdes conséquences psychologiques et comportementales, et les facteurs psychosociaux sont importants pour tous les aspects de sa prise en charge 1. PROBLÈMES D ADAPTATION Le stress 2, un appui insuffisant de la société et de la famille 3,4 et une piètre capacité d adaptation 5 peuvent avoir des répercussions négatives sur l autogestion de la santé et sur le contrôle de la glycémie. Les croyances en ce qui a trait au sérieux et à la maîtrise du diabète ont aussi une influence sur l autogestion de la santé et sur le contrôle de la glycémie 6.De nombreux enfants ont de la difficulté à s adapter lorsqu un diagnostic de diabète vient d être posé 7,8. La plupart des enfants règlent ce problème au cours de l année qui suit le diagnostic, mais les autres sont exposés à des problèmes d adaptation, y compris un manque de conformité au traitement, un mauvais contrôle de la glycémie et des difficultés psychosociales continues 9,10. Par conséquent, il faut régulièrement évaluer les personnes diabétiques (adultes et enfants) ainsi que les membres de leur famille (surtout les membres de la famille d enfants diabétiques) pour déceler les troubles d adaptation, et des interventions psychologiques préventives doivent faire partie des soins standard. Les professionnels de la santé doivent explorer les répercussions possibles des facteurs psychologiques en posant des questions ouvertes au sujet du stress dans la vie du patient, de la disponibilité et de la qualité du soutien social, des comportements qui pourraient nuire au contrôle de la glycémie et des opinions du patient quant à la cause du diabète, au risque de complications et à l efficacité de leur traitement. Il faut poser des questions directes pour déterminer le degré de détresse psychologique associé au problème et jusqu à quel point le problème nuit au fonctionnement. Les problèmes psychologiques cernés doivent être abordés en ayant recours aux services psychosociaux qui sont disponibles au sein de l équipe de soins diabétologiques ou dans la communauté. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Robyn Houlden, MD, FRCPC; Helen Jones, inf. aut., MSc Inf., éducatrice agréée en diabète et T. Michael Vallis, PhD. DÉPRESSION La dépression est deux fois plus courante chez les personnes diabétiques que dans la population générale 11,12,et au moins 15 % des personnes diabétiques souffrent de dépression majeure 13. La dépression est associée à un moins bon contrôle de la glycémie, à des complications médicales, à une baisse de la qualité de vie et à une hausse des coûts des soins de santé 1,9,12.Il faut essayer régulièrement de dépister la dépression chez les personnes diabétiques, soit en posant des questions directes (p. ex. «Depuis un mois, vous êtes-vous souvent senti déprimé ou désespéré?» et «Depuis un mois, avez-vous souvent manqué d intérêt ou de plaisir à faire des choses?») 14 ou au moyen d un questionnaire standard (p. ex. Inventaire de dépression de Beck 15 ou questionnaire sur les domaines problématiques du diabète 16 ). ANXIÉTÉ On a accordé moins d attention aux troubles anxieux (inquiétude excessive perturbant la qualité de vie et/ou le comportement) qu à la dépression chez les personnes diabétiques, mais quelques données semblent indiquer que la prévalence des troubles phobiques 17 et des troubles anxieux généralisés 8 est élevée chez les personnes atteintes de diabète de type 1. La phobie des aiguilles 18 et la peur des hypoglycémies 19 ne sont pas rares chez les personnes diabétiques et peuvent avoir des répercussions négatives sur la maîtrise du diabète et les soins. Il faut évaluer régulièrement les personnes diabétiques pour déceler les troubles anxieux, surtout la peur des aiguilles et des hypoglycémies, de même que l anxiété généralisée au sujet de la maîtrise et des complications du diabète. TROUBLES DE L ALIMENTATION Les troubles de l alimentation sont fréquents chez les jeunes femmes et les adolescentes atteintes de diabète de type 1 20,21 et sont associés à un mauvais contrôle de la glycémie 22,23 et à une hausse du risque des complications à long terme 24.Par conséquent, il faut évaluer régulièrement ces personnes pour déceler les troubles de l alimentation. Lorsqu on décèle ou soupçonne un trouble de l alimentation, il faut orienter la personne vers une équipe médicale ou à un professionnel spécialisé dans le traitement d un tel trouble. INTERVENTIONS Diverses interventions psychologiques et éducatives peuvent améliorer l adaptation psychologique en présence de diabète.

66 S56 Parmi les interventions efficaces, citons le soutien et le renforcement psychosociaux 25-28, l enseignement de techniques d adaptation 29, la thérapie cognitive et comportementale 30 et la thérapie axée sur le comportement familial 31,32. On a démontré que les interventions qui accroissent la participation du patient à la prise de décisions concernant les soins et l éducation sont plus efficaces que les «directives» pour améliorer l adaptation psychologique du patient au diabète et possiblement prévenir la détresse psychologique 27,33,34. Les professionnels de la santé doivent donc encourager les patients diabétiques à prendre part aux décisions touchant leurs soins de santé. Les antidépresseurs et la thérapie cognitive et comportementale se sont révélés particulièrement efficaces pour le traitement de la dépression chez les personnes diabétiques 35,36. RECOMMANDATIONS 1. Il faut évaluer régulièrement les personnes diabétiques pour déceler les problèmes psychosociaux, la dépression et les troubles anxieux [Catégorie D, consensus] en posant des questions directes ou en utilisant un questionnaire normalisé [Catégorie B, niveau 2 15 ]. Il faut offrir aux personnes chez qui un diagnostic de dépression est posé une thérapie cognitive et comportementale [Catégorie B, niveau 2 36 ] et/ou un antidépresseur [Catégorie B, niveau 2 35 ]. 2. Il faut évaluer régulièrement les personnes diabétiques pour déceler les problèmes psychologiques au moyen de questions ouvertes au sujet du stress, du soutien social, des croyances au sujet du diabète et des comportements qui pourraient nuire au contrôle de la glycémie [Catégorie D, consensus]. Des interventions, y compris le soutien et le renforcement psychologiques, l enseignement de techniques d adaptation et la thérapie axée sur le comportement familial, doivent être offertes au besoin [Catégorie B, niveau 2 25,29,31 ]. 3. Il faut offrir aux adultes diabétiques des interventions qui accroissent sa participation aux décisions liées aux soins de santé [Catégorie B, niveau 2 27 ]. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Organisation et prestation des soins, p. S17 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 RÉFÉRENCES 1. Delamater AM, Jacobson AM, Anderson B, et al. Psychosocial therapies in diabetes. Report of the Psychosocial Therapies Working Group. Diabetes Care. 2001;24: Lloyd CE, Dyer PH, Lancashire RJ, et al. Association between stress and glycemic control in adults with type 1 (insulindependent) diabetes. Diabetes Care. 1999;22: Schafer LC, McCaul KD, Glasgow RE. 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68 S58 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION Peu d essais contrôlés avec répartition aléatoire ont été menés pour évaluer l utilisation et les avantages de l immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques chez les adultes ou les enfants diabétiques 1. La plupart des articles publiés portent sur des études épidémiologiques de cohortes. Un sous-groupe de personnes diabétiques est parfois mentionné, mais il est habituellement petit. Comme des preuves écrasantes démontrent les avantages de l immunisation tant contre la grippe que contre les infections à pneumocoques chez les sujets à risque élevé, il est peu probable qu un essai contrôlé avec répartition aléatoire soit jamais mené pour en évaluer l efficacité et les conséquences chez les patients diabétiques. Les lignes directrices de pratique clinique pour les personnes diabétiques doivent donc être déduites des recommandations pour les personnes très exposées aux complications associées à ces maladies infectieuses 2. IMMUNISATION ANNUELLE CONTRE LA GRIPPE CHEZ LES ADULTES La majorité des études sur l immunisation contre la grippe s appuient sur des observations montrant que pendant les épidémies de grippe, le taux de décès augmente chez les personnes diabétiques 3-6. Une étude cas-témoin menée auprès de personnes diabétiques a montré que le risque d hospitalisation était six fois plus élevé au cours d une année où il y avait une poussée de grippe qu au cours d une année où il n y en avait pas 6. Une étude cas-témoin rétrospective a démontré que la vaccination contre la grippe avait réduit les taux d hospitalisation des personnes diabétiques en raison d une grippe, d une pneumonie ou d un trouble lié au diabète au cours de deux épidémies de grippe qui ont eu lieu à Leicestershire (Angleterre, Royaume-Uni) 7.L étude a révélé qu il y avait eu une baisse de 79 % des taux d hospitalisation au cours des deux épidémies chez les personnes diabétiques qui avaient été immunisées contre la grippe immédiatement avant le début de l épidémie. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM et Heather Dean, MD, FRCPC. Plusieurs études ont démontré qu il y avait des taux convenables d anticorps antigrippaux tant dans le sérum que dans les liquides buccaux chez les personnes diabétiques 8,ce qui démontre l innocuité et l efficacité de l immunisation dans cette population. IMMUNISATION CONTRE LES INFECTIONS À PNEUMOCOQUES CHEZ LES ADULTES De nombreuses études ont démontré que l immunisation réduisait la bactériémie pneumococcique dans la population générale 9-12.Peu d études ont évalué la réponse immunitaire au vaccin antipneumococcique chez les personnes diabétiques.toutefois, comme il est généralement reconnu que les personnes diabétiques sont au moins aussi sensibles à l infection à pneumocoques que d autres personnes présentant une maladie chronique 1, on préconise l administration du vaccin antipneumococcique chez elles. On recommande de revacciner une fois les personnes de plus de 65 ans si elles ont été vaccinées pour la première fois avant l âge de 65 ans et plus de cinq ans auparavant. Les autres indications de la revaccination pouvant être pertinentes pour les patients diabétiques comprennent le syndrome néphrotique, la néphropathie chronique et d autres situations causant un fléchissement de l immunité, telle une transplantation 13. RECOMMANDATION 1. Les adultes diabétiques doivent recevoir chaque année un vaccin contre la grippe pour réduire le risque de complications associées aux épidémies de grippe [Catégorie D, consensus]. Il faut aussi envisager l administration du vaccin antipneumococcique chez les adultes diabétiques [Catégorie D, consensus]. IMMUNISATION CONTRE LA GRIPPE ET LES INFECTIONS À PNEUMOCOQUES CHEZ LES ENFANTS C est chez les nourrissons et les très jeunes enfants que le risque de morbidité liée à la grippe et aux infections à pneumocoques est le plus grand. Les enfants diabétiques sont un groupe à risque élevé selon le Comité consultatif national de l immunisation de Santé Canada 14, l American Academy of Pediatrics 15 et l Advisory Committee on Immunization Practices des Centers for Disease Control and Prevention 16, et les lignes directrices

69 nationales actuelles préconisent l immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques chez les enfants atteints de diabète de type Les recommandations canadiennes relatives à l immunisation contre la grippe ont été rédigées avant que le diabète de type 2 soit observé chez des enfants et aucune étude n a été menée pour évaluer l utilité de la vaccination contre la grippe et les infections à pneumocoques dans cette population, mais il n y a pas de raison de ne pas appliquer aux enfants atteints de diabète de type 2 les recommandations qui s appliquent à ceux atteints de diabète de type 1. De plus, chez certains enfants atteints de diabète de type 2, le risque de morbidité liée à la grippe et aux infections à pneumocoques peut être plus élevé en raison d autres facteurs (p. ex. ascendance autochtone). RECOMMANDATION 2. Les enfants diabétiques doivent recevoir une immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques conformément aux lignes directrices nationales [Catégorie D, consensus]. SITE WEB CONNEXE Comité consultatif national de l immunisation. Guide canadien d immunisation, 6 e éd. Ottawa (Ont.) : Association médicale canadienne; Adresse : pphb-dgspsp/publicat/cig-gci/index_f.html. Site consulté le 8 mars Intern Med. 1986;104: Forrester HL, Jahnigen DW, LaForce FM. Inefficacy of pneumococcal vaccine in a high-risk population. Am J Med. 1987; 83: Schwartz JS. Pneumococcal vaccine: clinical efficacy and effectiveness. Ann Intern Med. 1982;96: Shapiro ED, Clemens JD.A controlled evaluation of the protective efficacy of pneumococcal vaccine for patients at high risk of serious pneumococcal infections. Ann Intern Med. 1984;101: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-08): Comité consultatif national de l immunisation. Guide canadien d immunisation, 6 e éd. Ottawa (Ont.) : Association médicale canadienne; Overturf GD. Committee on Infectious Diseases. Technical report: prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2000; 49(RR-09): Gruber WC. Children as a target for immunization. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, eds. Textbook of Influenza. Oxford, UK: Blackwell Science; 1998: S59 TRAITEMENT RÉFÉRENCES 1. Smith SA, Poland GA. Use of influenza and pneumococcal vaccines in people with diabetes. Diabetes Care. 2000;23: Casey JI. Host defense abnormalities in diabetic patients. In: Rifkin H, Raskin P, eds. Diabetes Mellitus. Vol 5. Bowie, MD: Robert J. Brady Company; 1981: Eickhoff TC, Sherman IL, Serfling RE. Observations on excess mortality associated with epidemic influenza. JAMA. 1961; 176: Martin WJ. Recent changes in the death rate from influenza. Br Med J. 1950;1: Stocks P, Camb MD. Influenza epidemics on the certified causes of death. Lancet. 1935;ii: Bouter KP, Diepersloot RJA, van Romunde LKJ, et al. Effect of epidemic influenza on ketoacidosis, pneumonia and death in diabetes mellitus: a hospital register survey of in The Netherlands. Diabetes Res Clin Pract. 1991;12: Colquhoun AJ, Nicholson KG, Botha JL, et al. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes. Epidemiol Infect. 1997;119: Pozzilli P, Gale EAM,Visalli N, et al. The immune response to influenza vaccination in diabetic patients. Diabetologia. 1986; 29: Bolan G, Broome CV, Facklam RR, et al. Pneumococcal vaccine efficacy in selected populations in the United States. Ann

70 S60 Greffe de pancréas et d îlots de Langerhans Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION Même s ils font tous les efforts possibles, la plupart des patients diabétiques ne parviennent pas systématiquement à normaliser leur taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ). Idéalement, un système en boucle fermée fondé sur l emploi d un indicateur de glycémie et d un dispositif d administration de l insuline devrait permettre de contrôler la glycémie. À l heure actuelle, la greffe de pancréas entier ou d îlots de Langerhans est la seule façon de créer un système en boucle fermée efficace. Aucun essai prospectif, contrôlé et avec répartition aléatoire n a jamais été mené sur l une ou l autre des interventions. GREFFE DE PANCRÉAS ENTIER La greffe de pancréas entier peut être effectuée : 1) en même temps que la greffe rénale (greffe simultanée pancréas-rein [GSPR]); 2) après la greffe rénale (greffe pancréatique après greffe rénale [GPAGR]); ou 3) seule (greffe pancréatique isolée [GPI]). Au début, avec la GPI, la survie du greffon n était pas aussi bonne qu avec la GSPR, mais il ne semble maintenant plus y avoir de différence. Le centre le plus important a récemment publié les résultats obtenus avec des immunosuppresseurs modernes (tacrolimus [Prograf ] et mofétilmycophénolate [CellCept ] avec ou sans induction par le daclizumab [Zenapax ]) (tableau 1) 1. Bien que la greffe de pancréas soit complexe, quand elle réussit, elle peut produire un contrôle superbe de la glycémie 2.Toutefois, la greffe de pancréas entier demeure une intervention très risquée chez les patients non urémiques et Tableau 1. Survie à 1 an des patients et des greffons après une greffe de pancréas entier, accompagnée ou non d une greffe rénale 1 GSPR GPAGR GPI Survie des patients à 1 an (%) Survie des greffons à 1 an (%) GPAGR = greffe pancréatique après greffe rénale GPI = greffe pancréatique isolée GSPR = greffe simultanée pancréas-rein La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Edmond A. Ryan, MD, FRCPC. ne doit être envisagée que lorsque la maîtrise du diabète pose de grands problèmes. Il ne faut envisager la greffe pancréatique isolée qu après l échec de l insulinothérapie intensive et de l optimisation des soins diabétologiques. Répercussions sur les complications à long terme du diabète La plupart des études sont longitudinales et, en raison de la nature des progrès dans le domaine, il n y a pas d études prospectives et avec répartition aléatoire sur les répercussions de la greffe de pancréas entier sur les complications du diabète. Toutefois, un certain temps après la réussite de la greffe pancréatique, la biopsie rénale montre clairement qu il y a une certaine régression des lésions diabétiques 3.On a constaté qu il y avait une stabilisation, sinon une atténuation, de la neuropathie 4,5. Si une neuropathie autonome est présente, la réussite de la greffe pancréatique est associée à une baisse de la mortalité à cinq ans 6. Le statut vasculaire a aussi été amélioré par l euglycémie produite par la greffe pancréatique 7.On a constaté qu il y avait une stabilisation et des signes d atténuation de la rétinopathie 8. Il semblerait aussi que la qualité de vie s améliore 9. RECOMMANDATION 1. Dans les centres qui disposent du personnel ayant la formation technique nécessaire pour effectuer la chirurgie, la greffe pancréatique est l option de prédilection chez les patients dont le diabète de type 1 est difficile à maîtriser et qui subissent une greffe rénale en raison d une néphropathie diabétique [Catégorie D, consensus]. La greffe de pancréas entier demeure une intervention très risquée chez les patients non urémiques et ne doit être envisagée que lorsque la maîtrise du diabète pose constamment de grands problèmes et perturbe considérablement le mode de vie du patient malgré une insulinothérapie intensive [Catégorie D, consensus]. GREFFE D ÎLOTS DE LANGERHANS La greffe d îlots de Langerhans est une intervention beaucoup plus simple que la greffe de pancréas entier, mais avant 1999, seuls 10 % des patients étaient indépendants de l insuline après un an 10. Depuis l application du protocole d Edmonton, plus de 80 % des patients sont indépendants de l insuline après un an 11. Les indications de la greffe d îlots de

71 Langerhans sont la labilité extrême du contrôle de la glycémie et/ou les hypoglycémies récidivantes, surtout si la perception de l hypoglycémie est réduite. Les principales complications associées à l intervention sont l hémorragie hépatique (10 %) ou la thrombose d une veine porte périphérique (4 %) 11.À plus long terme, les complications sont liées aux immunosuppresseurs et comprennent l hyperlipidémie, l hypertension et les ulcérations buccales. Il est trop tôt pour déterminer les effets de la greffe d îlots de Langerhans sur les complications à long terme du diabète mais, à court terme, on a signalé des altérations de la rétine exigeant une photocoagulation au laser, liées à l amélioration soudaine du contrôle de la glycémie. De plus, en présence d une néphropathie préexistante, l inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus) a été associé à des degrés divers de néphrotoxicité 11.Tout traitement immunosuppresseur prolongé est associé à un risque d infection et/ou de cancer. Les médecins doivent tenir compte du taux de succès d une greffe et peser les risques de l intervention et de l immunosuppression ainsi que les avantages de l amélioration du contrôle de la glycémie. Comme les données sur la greffe d îlots de Langerhans sont très récentes, on ne connaît pas son effet à long terme sur les complications du diabète. Chez les patients dont le contrôle de la glycémie est extrêmement labile ou chez qui la baisse de la perception de l hypoglycémie pose de graves problèmes, la greffe d îlots de Langerhans est une option raisonnable si les tentatives d optimisation des soins diabétologiques ont échoué. 5. Allen RDM, Al-Harbi IS, Morris JGL, et al. Diabetic neuropathy after pancreas transplantation: determinants of recovery. Transplantation. 1997;63: Navarro X, Kennedy WR, Loewenson RB, et al. Influence of pancreas transplantation on cardiorespiratory reflexes, nerve conduction, and mortality in diabetes mellitus. Diabetes. 1990;39: Jukema JW, Smets YFC, van der Pijl JW, et al. Impact of simultaneous pancreas and kidney transplantation on progression of coronary atherosclerosis in patients with end-stage renal failure due to type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002;25: Koznarova R, Saudek F, Sosna T, et al. Beneficial effect of pancreas and kidney transplantation on advanced diabetic retinopathy. Cell Transplant. 2000;9: Piehlmeier W, Bullinger M, Nusser J, et al. Quality of life in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients prior to and after pancreas and kidney transplantation in relation to organ function. Diabetologia. 1991;34(suppl 1):S150-S Brendel M, Hering B, Shulz A, et al. International Islet Transplant Registry Report. Giessen, Germany: University of Giessen; 1999: Ryan EA, Lakey JRT, Paty BW, et al. Successful islet transplantation: continued insulin reserve provides long-term glycemic control. Diabetes. 2002;51: S61 TRAITEMENT RECOMMANDATION 2. Dans les centres qui disposent du personnel ayant la formation technique nécessaire pour isoler les îlots de Langerhans et administrer un traitement immunosuppresseur, la greffe d îlots de Langerhans peut être envisagée quand le diabète de type 1 est particulièrement difficile à maîtriser et perturbe considérablement le mode de vie du patient malgré un traitement médical optimal [Catégorie D, consensus]. RÉFÉRENCES 1. Sutherland DER, Gruessner RWG, Dunn DL, et al. Lessons learned from more than 1,000 pancreas transplants at a single institution. Ann Surg. 2001;233: Robertson RP, Sutherland DER, Lanz KJ. Normoglycemia and preserved insulin secretory reserve in diabetic patients years after pancreas transplantation. Diabetes. 1999;48: Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DER, et al. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med. 1998;339: Kennedy WR, Navarro X, Goetz FC, et al. Effects of pancreatic transplantation on diabetic neuropathy. N Engl J Med. 1990; 322:

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73 ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 DE L ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DU DIABÈTE AU CANADA COMPLICATIONS Complications

74 S64 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION Un accident vasculaire est la cause du décès chez environ 80 % des personnes diabétiques 1.Pour réduire ce risque élevé chez la personne diabétique, il faut tenir compte de tous les facteurs de risque coronarien et administrer un traitement énergique 2. PROTECTION VASCULAIRE Pour choisir la bonne stratégie thérapeutique, il est important de placer les objectifs du traitement en ordre de priorité. Comme certains médicaments, tels que les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA) et les antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (ARA), peuvent être administrés pour réduire la tension artérielle (TA) ainsi que le risque de maladie cardio-vasculaire et de néphropathie, il peut être difficile d intégrer les données en vue de formuler des recommandations pour une application plutôt qu une autre. Le tableau 1 résume les priorités de la protection vasculaire et rénale et les interventions préconisées. RECOMMANDATION 1. La principale priorité de la prévention des complications du diabète doit être de réduire le risque cardio-vasculaire en protégeant l appareil vasculaire par une démarche exhaustive et comportant plusieurs facettes (en ordre alphabétique) : antiagrégant plaquettaire (p. ex. acide acétylsalicylique [AAS]), inhibiteur de l ECA, maîtrise de la TA, modifications du mode de vie, optimisation du contrôle de la glycémie, optimisation du contrôle lipidique et sevrage du tabac [Catégorie D, consensus]. DYSLIPIDÉMIE Comme le diabète est associé à un risque élevé de maladie vasculaire, un traitement hypolipidémiant énergique est en général nécessaire. Pour traiter la dyslipidémie chez les patients atteints de diabète de type 2, il faut tenir compte de La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP; Jeffrey Mahon, MD, MSc, FRCPC;Teik Chye Ooi, MBBS, FRCPC, FRACP, FACE; Steven Grover, MD, MPA, FRCPC; Maria Kraw, MD, FRCPC; Gary Lewis, MD, FRCPC; Ronald J. Sigal, MD, MPH, FRCPC et George Steiner, MD, FRCPC. l ensemble du bilan lipidique, car l hypertriglycéridémie et les faibles taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) sont particulièrement courants. Évaluation du risque chez les patients diabétiques Chez les patients diabétiques, il faut évaluer le risque d accident vasculaire. De nombreux patients sont particulièrement à risque de développer des accidents vasculaires 3 et doivent recevoir un traitement en conséquence, mais une évaluation clinique peut permettre de reconnaître les patients chez qui le risque peut être jugé modéré. Par exemple, le médecin peut décider que le risque n est pas élevé chez les patients plus jeunes qui sont atteints de diabète depuis moins longtemps et chez qui il n y a pas d autres risques de maladie vasculaire ni d autres complications du diabète. Toutefois, même dans ce groupe, il ne faut pas oublier que le patient moyen chez qui le diabète de type 2 vient d être diagnostiqué peut avoir souffert de diabète pendant un certain temps avant le diagnostic. Plusieurs programmes d ordinateur permettent de prévoir le risque vasculaire chez les personnes diabétiques. Le moteur d évaluation du risque de l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), fondé sur la cohorte de cette étude, permet de calculer le risque vasculaire à l aide non seulement de facteurs de risque classiques, mais aussi de la durée du diabète et du contrôle de la glycémie 4,5.Le Cardiovascular Life Expectancy Model permet aussi d évaluer le risque cardio-vasculaire à court terme et de comparer ce risque à celui de la population canadienne au moyen des données de l Enquête canadienne sur la santé cardio-vasculaire. Il peut aussi être employé pour estimer le changement de l espérance de vie associé à la modification de certains facteurs de risque. Fait le plus important, ce modèle, fondé sur la cohorte de l étude de suivi de la Lipid Research Clinics Study,a été validé au cours d essais sur le traitement de l hyperlipidémie menés auprès de patients atteints ou non de diabète 6,7. Une formule pour le calcul du risque (disponible en français et en anglais) fondée sur la Framingham Heart Study et le Cardiovascular Life Expectancy Model est disponible en ligne 8. Dyslipidémie en présence de diabète de type 2 La dyslipidémie la plus courante en présence de diabète de type 2 est une hypertriglycéridémie accompagnée d un faible taux de C-HDL et d un taux normal de cholestérol des

75 lipoprotéines de basse densité (C-LDL). Même si le taux de C-LDL est normal, il y a souvent une augmentation du nombre de particules LDL petites et denses et une élévation des concentrations d apolipoprotéines (apo) B. L hypertriglycéridémie est en partie attribuable à la présence d un excès de résidus de lipoprotéines riches en triglycérides (TG), tandis que les faibles taux de C-HDL témoignent d un faible nombre de particules HDL. Le dosage des particules LDL petites et denses et des résidus de lipoprotéines riches en TG ne peut toujours pas être effectué partout, mais la hausse du nombre de particules LDL petites et denses se traduit par un taux élevé d apo B dans le plasma. D autres indices reflètent ces paramètres, dont le rapport cholestérol total (CT):C-HDL (CT:C-HDL), qui est l indice de choix selon les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Le taux de C-LDL et le rapport CT:C-HDL visés ainsi que les taux optimaux de TG et d apo B 9, qui varient en fonction du risque d accident vasculaire, figurent au tableau 2. Il y a très peu de données issues d essais cliniques pour corroborer les recommandations relatives aux taux visés de TG. Le nombre de particules LDL petites et denses commence à augmenter quand le taux plasmatique de TG dépasse un seuil d environ 1,5 mmol/l 10,11. Néanmoins, il est rare qu un patient présente une élévation significative du taux sérique de TG et un taux de C-LDL et un rapport CT:C-HDL correspondant aux valeurs visées. Par conséquent, pour simplifier les cibles lipidiques, le taux de TG visé n est pas précisé, mais un taux < 1,5 mmol/l est jugé optimal. Comme les particules LDL petites et denses et les résidus de lipoprotéines sont athérogènes et compte tenu de l importance du rôle anti-athérogène des particules HDL, il est important d améliorer ces paramètres métaboliques. S65 COMPLICATIONS Tableau 1. Priorités de la protection vasculaire et rénale Point de vue clinique Population cible Interventions 1. Protection vasculaire Toutes les personnes diabétiques (en ordre alphabétique) Antiagrégant plaquettaire (p. ex. AAS), au besoin Inhibiteur de l ECA, au besoin Maîtrise de la TA Modifications du mode de vie Optimisation du contrôle de la glycémie Optimisation du contrôle lipidique Sevrage du tabac 2. Hypertension Toutes les personnes diabétiques qui souffrent d hypertension (qu une néphropathie soit ou non présente) 3. Rénoprotection Toutes les personnes diabétiques qui présentent une néphropathie (même en l absence d hypertension) AAS = acide acétylsalicylique ECA = enzyme de conversion de l angiotensine TA = tension artérielle Traiter conformément aux lignes directrices sur l hypertension Traiter conformément aux lignes directrices sur la néphropathie (voir Néphropathie,p.S73) Tableau 2. Cibles lipidiques et paramètres de l instauration du traitement* en présence de diabète fondés sur le risque d événement vasculaire Importance de risque C-LDL (mmol/l) CT:C-HDL Élevé (la plupart des patients diabétiques) < 2,5 et < 4,0 Modéré (patients assez jeunes qui souffrent de diabète depuis moins longtemps et qui ne < 3,5 et < 5,0 présentent ni complications du diabète ni autres facteurs de risque) * Il n y a pas de taux de TG visé, mais le rapport CT:C-HDL est élevé chez presque toutes les personnes qui présentent une hypertriglycéridémie. Le taux de TG optimal est < 1,5 mmol/l. Taux d apo B optimal : < 0,9 g/l quand le risque est élevé et < 1,05 g/l quand le risque est modéré 9. apo = apolipoprotéines C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité C-LDL = cholestérol des lipoprotéines de basse densité CT = cholestérol total TG = triglycérides

76 S66 Des études ont montré que l importance de la baisse du C-LDL produite par les statines et les bienfaits de la baisse du C-LDL sont les mêmes en présence qu en l absence de diabète Modifications du mode de vie Souvent, les personnes atteintes de diabète de type 2 font de l embonpoint et sont sédentaires. Par conséquent, les modifications du mode de vie sont un aspect majeur de la prise en charge de la dyslipidémie chez ces patients. Chez les personnes dont l indice de masse corporelle (IMC) est 25 kg/m 2, la perte de poids doit être fortement recommandée. Une perte de poids même modeste, soit de 5 à 10 %, peut être associée à une amélioration du bilan lipidique chez les personnes qui présentent une dyslipidémie et un diabète. Une alimentation équilibrée et à teneur en énergie réduite est essentielle. La pratique régulière d exercices d aérobie facilite la perte de poids, empêche la reprise du poids 16 et peut être associée à des réductions du taux de TG et des élévations du taux de C-HDL. L activité physique régulière peut aussi améliorer le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 17 et est associée à des baisses très importantes de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires en présence de diabète tant de type 1 18 que de type 2 19,20. Traitements médicamenteux Des études de grande envergure dont les résultats ont été récemment publiés ont démontré les bienfaits du traitement par les statines pour la prévention tant primaire que secondaire de la maladie vasculaire. Des analyses portant sur des sous-groupes de sujets de ces études ont montré que les bienfaits étaient semblables chez les sujets diabétiques Tableau 3.Traitement de la dyslipidémie Taux de lipides Taux de C-LDL supérieur à la valeur visée Risque élevé et : taux de TG de 1,5 à 4,5 mmol/l et taux de C-HDL < 1,0 mmol/l et taux de C-LDL correspondant à la valeur visée Taux de TG > 4,5 mmol/l Traitement* modification du mode de vie + statine modification du mode de vie + statine ou fibrate modification du mode de vie + fibrate * Quand la monothérapie et la modification du mode de vie ne permettent pas d obtenir les taux de lipides visés, l ajout d un second médicament d une autre classe doit être envisagé. C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité C-LDL = cholestérol des lipoprotéines de basse densité TG = triglycérides Plusieurs études ont aussi montré que le traitement par les fibrates avait des effets favorables L étude HPS (Heart Protection Study) a permis d obtenir d importantes nouvelles données 24.Au cours de cette importante étude menée auprès de plus de sujets, la réduction du risque relatif a été semblable chez les sujets dont le taux de C-LDL au départ était > 3,5 mmol/l, de 3,0 à 3,5 mmol/l et < 3,0 mmol/l. L analyse a porté sur tous les sujets randomisés. Les résultats obtenus chez les 5963 sujets diabétiques, qui ont été publiés récemment, révèlent que les réductions du risque sont semblables tant en présence qu en l absence de diabète, indépendamment du sexe, de la maladie vasculaire, des taux de lipides (C-LDL < 3,0 mmol/l ou 3,0 mmol/l), du type de diabète et du taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) 15. En raison de ces résultats, on a avancé que quel que soit le taux sérique initial de C-LDL, il est avantageux de le réduire encore davantage en administrant une statine (la simvastatine au cours de l étude HPS). Toutefois, l étude HPS n a pas démontré l effet d une réduction des taux de C-LDL à des valeurs prédéfinies quelconques. Une analyse ultérieure portant sur tous les sujets de l étude a révélé que la baisse de la fréquence des événements était semblable chez les sujets dont les taux de C-LDL au départ étaient < 2,6 mmol/l, mais cette analyse n a pas été effectuée dans le sous-groupe de sujets diabétiques dont les taux de C-LDL au départ étaient < 2,6 mmol/l. Les considérations qui suivent doivent guider le choix du médicament pour le traitement de la dyslipidémie (tableaux 3 et 4). Les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA)-réductase (statines) sont les médicaments de prédilection pour réduire le taux de C-LDL, le rapport CT:C-HDL et le taux d apo B. À des doses élevées, ils produisent de légères baisses du taux de TG et hausses du taux de C-HDL, mais ils sont en général insuffisants pour corriger ces anomalies lipidiques. L administration d une statine peut aussi être envisagée chez les patients de plus de 40 ans dont le taux de C-LDL est 2,5 mmol/l 15. Les résines hypocholestérolémiantes (résine de cholestyramine et chlorhydrate de colestipol) peuvent aussi être administrées pour réduire les taux de C-LDL et d apo B, mais elles ont tendance à augmenter les taux de TG et ne sont donc pas très utiles contre la dyslipidémie diabétique. L administration d un inhibiteur de l absorption du cholestérol (ezetimibe), seul ou en association à une statine, peut être envisagée pour réduire le taux de C-LDL. Les fibrates sont recommandés pour réduire les taux de TG, augmenter les taux de C-HDL et améliorer le rapport CT:C-HDL. Les fibrates produisent aussi une augmentation de la taille des particules LDL et peuvent, paradoxalement, augmenter les taux de C-LDL chez 10 à 15 % des patients. Ils peuvent aussi augmenter les taux de créatinine et d homocystéine.

77 L acide nicotinique (niacine) est un médicament de rechange qui augmente les taux de C-HDL et réduit les taux de TG. Il réduit aussi les taux de C-LDL et d apo B. RECOMMANDATIONS 2. Il faut encourager les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 à adopter un mode de vie sain pour réduire le risque de maladie cardio-vasculaire auquel elles sont exposées, c est-à-dire s alimenter sainement, obtenir et maintenir un poids sain, pratiquer régulièrement des activités physiques et renoncer au tabac [Catégorie D, consensus]. 3. Il faut déterminer le bilan lipidique à jeun (CT, C-HDL, TG et calcul du C-LDL) au moment du diagnostic du diabète, puis à intervalle d un à trois ans par la suite, selon les indications cliniques. On peut aussi doser les apo B pour mesurer avec précision le nombre de particules athérogènes. Les épreuves doivent être plus fréquentes si un traitement contre la dyslipidémie est amorcé [Catégorie D, consensus]. 4. Chez la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2, il faut considérer que le risque de maladie vasculaire est très élevé [Catégorie A, niveau 1 20,27,28 ]. Toutefois, le risque peut être considéré modéré dans certains cas de diabète de type 1 et de type 2, par exemple chez les patients plus jeunes qui souffrent de diabète depuis moins longtemps et qui ne présentent pas de complications du diabète ni d autres facteurs de risque [Catégorie A, niveau 1 4,20,29 ]. 5. Chez les patients diabétiques, les objectifs du traitement hypolipidémiant sont les suivants : risque élevé d événements vasculaires : C-LDL < 2,5 mmol/l et CT:C-HDL < 4,0; risque modéré d événements vasculaires : C-LDL < 3,5 mmol/l et CT:C-HDL < 5,0 [Catégorie D, consensus]. Selon les données actuelles, il n y aurait pas d objectifs précis pour les apo B ou les TG, mais le taux de TG optimal est < 1,5 mmol/l et le taux d apo B optimal est < 0,9 g/l quand le risque est élevé et < 1,05 g/l quand le risque est modéré [Catégorie D, consensus]. 6. Les facteurs qui suivent doivent être envisagés pour le choix du traitement chez un patient atteint de dyslipidémie. Quand le taux de C-LDL est supérieur à la valeur visée, une statine doit être prescrite [Catégorie A, niveau 1A 15 ]. Chez les patients à haut risque dont le taux de TG est d entre 1,5 et 4,5 mmol/l, le taux de C-HDL est < 1,0 mmol/l et le taux de C-LDL correspond à la valeur visée, on peut prescrire une statine [Catégorie A, niveau 1A 15 ] ou un fibrate [Catégorie B, niveau 2 22,23 ]. Chez les patients qui présentent une hypertriglycéridémie marquée (taux de TG > 4,5 mmol/l), un fibrate doit être prescrit [Catégorie D, consensus]. Quand la monothérapie ne permet pas d obtenir les taux de lipides visés, l ajout d un second médicament d une autre classe doit être envisagé [Catégorie D, consensus]. Il doit être administré avec une certaine prudence parce qu il peut accroître l insulinorésistance et causer une détérioration du contrôle de la glycémie 25,mais selon de nouvelles données, il semblerait qu on ait trop insisté sur les effets indésirables de la niacine sur la glycémie 26. HYPERTENSION TA visée La TA recommandée est 130/80 mm Hg. Quand la tension systolique est > 130 mm Hg et la tension diastolique est > 80 mm Hg, on recommande d amorcer un traitement, qu une néphropathie soit présente ou non. La protection vasculaire et la maîtrise de l hypertension sont plus importantes que les mesures qui visent seulement à protéger la fonction rénale (tableau 1) (voir Néphropathie, p. S73). Les résultats des essais HOT (Hypertension Optimal Treatment) et UKPDS 38 démontrent clairement le bienfondé du seuil de 80 mm Hg pour la tension diastolique 30,31. Les deux essais ont démontré qu il y avait des réductions importantes sur le plan clinique de la fréquence des complications microvasculaires et macrovasculaires 30,31, des décès par maladie cardio-vasculaire 30 et des décès attribuables au diabète 31 chez les patients diabétiques répartis au hasard pour recevoir des traitements produisant une tension diastolique de 81 mm Hg au minimum. Les preuves du bien-fondé de l objectif de 130 mm Hg pour la tension systolique sont moins décisives et s appuient sur deux études de cohortes prospectives 27,28 et sur l essai ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) mené auprès de sujets normotendus 32.Au cours des études de cohortes, on a observé des liens directs entre une tension systolique élevée et le décès, la coronaropathie, la néphropathie et la rétinopathie proliférante 27,28. Bien que ce lien ait été observé quand la tension systolique était de 110 mm Hg, le Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique de l Association canadienne du diabète n a pas jugé que les preuves étaient suffisantes pour recommander de viser une tension systolique inférieure à 130 mm Hg. Les résultats de l essai ABCD mené auprès de sujets normotendus ont aussi démontré le bien-fondé du seuil de 130 mm Hg pour la tension systolique 32 mais, encore une fois, les preuves n étaient pas assez décisives pour justifier une recommandation de catégorie A. Nous aurons des données plus décisives sur la tension systolique optimale visée une fois que l essai ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) sera terminé. Au cours de cet essai, des milliers de personnes diabétiques ont été partagées au hasard en deux groupes selon la tension systolique visée, soit < 120 mm Hg ou < 140 mm Hg. Traitement de l hypertension Chez une personne diabétique qui ne présente pas de néphropathie, si la TA ne peut être maîtrisée par la modification du mode de vie, un des médicaments suivants peut être S67 COMPLICATIONS

78 S68 administré en première intention, dans l ordre suivant : inhibiteur de l ECA, antagoniste des récepteurs de l angiotensine II (ARA), bêta-bloquant cardio-sélectif ou diurétique apparenté aux thiazidiques. Cette recommandation reflète les résultats d études dont le principal objectif prédéfini était la comparaison d issues vasculaires importantes sur le plan clinique chez des personnes diabétiques réparties au hasard pour recevoir un médicament de la classe à l étude, un placebo 33,34 ou un médicament actif d une autre classe L efficacité des inhibiteurs calciques (IC) à action prolongée n a pas été prouvée au cours d essais menés selon un plan semblable, mais a été démontrée par des analyses ultérieures des résultats d essais avec répartition aléatoire 38. Les IC demeurent donc une possibilité intéressante pour les patients qui ne peuvent prendre les médicaments des quatre classes ci-dessus. Au cours de l essai ALLHAT (Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), plus de personnes diabétiques ont été réparties au hasard pour recevoir un IC, un inhibiteur de l ECA, un diurétique apparenté aux Tableau 4. Choix d une classe d hypolipidémiants (en ordre alphabétique) Classe, dénomination commune (dénomination commerciale) Effet(s) Autres considérations Acide nicotinique (niacine) Augmentation du taux de C-HDL Réduction du taux de TG Réduction du taux de C-LDL Réduction du taux d apo B Peut aggraver l insulinorésistance et causer une détérioration du contrôle de la glycémie, mais il semblerait qu on ait trop insisté sur les effets sur la glycémie Fibrates bezafibrate (Bezalip, médicament générique) fénofibrate (micronisé/micro-enrobé) (Lipidil Micro /Lipidil Supra,médicament générique) gemfibrozil (Lopid MC, médicament générique) Inhibiteur de l absorption du cholestérol ezetimibe (Ezetrol MC ) Résines hypocholestérolémiantes chlorhydrate de colestipol (Colestid ) résine de cholestyramine (Questran, Questran Léger, médicament générique) Statines (inhibiteurs de l HMG-CoAréductase) atorvastatine (Lipitor MC ) fluvastatine (Lescol ) lovastatine (Mevacor, médicament générique) pravastatine (Pravachol, médicament générique) rosuvastatine (Crestor ) simvastatine (Zocor ) Réduction du taux de TG Augmentation du taux de C-HDL Réduction du rapport CT:C-HDL Augmentation de la taille des particules LDL Réduction du taux de C-LDL Réduction du taux de C-LDL Réduction du taux de C-LDL Amélioration du rapport CT:C-HDL Réduction du taux d apo B Peuvent, paradoxalement, augmenter le taux de C-LDL chez 10 à 15 % des patients Peuvent aussi augmenter les taux de créatinine et d homocystéine Inhibe l absorption intestinale du cholestérol Peut être administré seul ou en association à une statine pour réduire le taux de C-LDL Ont tendance à augmenter le taux de TG et ne sont donc pas très utiles contre la dyslipidémie diabétique À des doses élevées, elles produisent de légères baisses du taux de TG et hausses du taux de C-HDL, mais elles sont en général insuffisantes pour corriger ces anomalies lipidiques apo = apolipoprotéines C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité C-LDL = cholestérol des lipoprotéines de basse densité CT = cholestérol total HMG-CoA = 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A TG = triglycérides

79 thiazidiques ou un alpha-bloquant 36,37, et les événements cardio-vasculaires ont été comparés pendant une période de cinq ans. On a mis un terme de façon prématurée au traitement par l alpha-bloquant parce que l insuffisance cardiaque était beaucoup plus fréquente avec l alpha-bloquant qu avec le diurétique 37.C est pourquoi il faut éviter d administrer un alpha-bloquant, du moins en première intention, pour le traitement de l hypertension. Récemment, les principaux résultats de l essai ALLHAT ont été publiés 36. Il n y a pas eu de différences entre les trois classes de médicaments restantes chez les personnes diabétiques pour ce qui est du principal événement (coronaropathie mortelle ou infarctus du myocarde [IM] non mortel), mais la fréquence des événements secondaires prédéfinis, y compris l insuffisance cardiaque, a été plus faible chez les patients traités par le diurétique apparenté aux thiazidiques. Même si le contrôle de la glycémie n a pas été aussi bon chez ces patients que chez ceux traités par un inhibiteur de l ECA ou un IC 36, l absence de différences entre les groupes pour ce qui est du principal événement, la plus faible incidence de certains événements secondaires dans le groupe traité par le diurétique et le plus faible coût des diurétiques donnent à penser que chez les patients atteints de diabète et d hypertension mais non de néphropathie, les diurétiques devraient être préférés aux médicaments des autres classes administrés au cours de l essai ALLHAT 36.Toutefois, au moment de la rédaction des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, il n y avait pas de description complète des résultats de l essai ALLHAT dans le sous-groupe de patients diabétiques, notamment à savoir s il y avait des différences entre les trois classes de médicaments quant à leurs effets sur les événements microvasculaires, tels que la néphropathie, ou les événements macrovasculaires chez les patients qui présentaient une néphropathie au départ. Par conséquent, un diurétique apparenté aux thiazidiques n a pas été recommandé en première intention avant les autres médicaments possibles. Il faut souvent administrer plusieurs médicaments pour se rapprocher de la TA visée, sinon pour l atteindre. Par exemple, au cours de l étude UKPDS, 29 % des sujets du groupe «maîtrise rigoureuse de la tension artérielle» prenaient au moins trois antihypertenseurs à la fin de l étude 31. Chez la plupart des personnes diabétiques, le choix du médicament à administrer initialement pourrait donc être moins important que le besoin d administrer plus d un médicament pour maîtriser la TA. La perspective de prescrire plusieurs antihypertenseurs aux patients diabétiques peut être décourageante, surtout qu il est probable que ces patients devront recevoir plusieurs autres médicaments pour atteindre les strictes cibles lipidiques et glycémiques qui sont maintenant préconisées. Dans chaque cas, pour prendre les décisions thérapeutiques, il faudra mettre en balance les bienfaits possibles de la baisse de la TA et les effets indésirables possibles de la polypharmacie, et tenir compte du fait qu il y a un lien direct entre l importance de la baisse supplémentaire de la TA et la réduction subséquente de la fréquence des complications liées à l hypertension 27,28.Toute réduction de la TA est associée à une baisse du risque de complications, mais les petites réductions de la TA sont associées à de petites réductions du risque. Il peut donc être raisonnable d opter pour une démarche moins énergique (p. ex. ne pas ajouter un troisième ou un quatrième antihypertenseur) chez les patients dont la TA se rapproche déjà de 130/80 mm Hg et chez qui le clinicien craint particulièrement les effets secondaires que pourrait causer l ajout d un autre médicament. Les réductions importantes de la TA sont associées à des réductions importantes du risque, ce qui justifie une démarche plus énergique chez les patients diabétiques dont la TA est particulièrement élevée. RECOMMANDATIONS 7. Les modifications du mode de vie visant la réduction de la TA, telles que l obtention et le maintien d un poids sain et la réduction de l ingestion de sodium et d alcool, doivent être envisagées [Catégorie D, consensus]. 8. La TA des personnes diabétiques doit être mesurée à toutes les consultations. Si la tension systolique est > 130 mm Hg ou la tension diastolique est > 80 mm Hg, il faut mesurer de nouveau la TA au moment d une autre consultation [Catégorie D, consensus]. 9. Les personnes diabétiques doivent recevoir un traitement pour que leur tension systolique soit < 130 mm Hg [Catégorie C, niveau 3 27,28,32 ] et leur tension diastolique soit 80 mm Hg [Catégorie A, niveau 1A 30 ]. On recommande d amorcer un traitement si la tension systolique est > 130 mm Hg et la tension diastolique est > 80 mm Hg [Catégorie D, consensus]. 10. En l absence de néphropathie chez une personne diabétique dont la tension systolique est > 130 mm Hg et/ou la tension diastolique est > 80 mm Hg malgré les modifications du mode de vie, un des médicaments suivants peut être administré en première intention, dans l ordre suivant [Catégorie D, consensus pour l ordre] : inhibiteur de l ECA [Catégorie A, niveau 1A 33 ]; ARA [Catégorie A, niveau 1A en présence d une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) concomitante 34 ; Catégorie B, niveau 2 en l absence d HVG 34 ]; bêta-bloquant cardio-sélectif [Catégorie B, niveau 2 35 ]; diurétique apparenté aux thiazidiques [Catégorie A, niveau 1A 36 ];ou IC à action prolongée [Catégorie B, niveau 2 38 ]. 11. Si la TA visée n est pas atteinte malgré la monothérapie par un des médicaments ci-dessus, il faut envisager associer un ou plus de ces antihypertenseurs ou d autres antihypertenseurs [Catégorie D, consensus]. 12. Les alpha-bloquants ne sont pas recommandés en première intention pour le traitement de l hypertension chez les personnes diabétiques [Catégorie A, niveau 1A 37 ]. S69 COMPLICATIONS

80 S70 TRAITEMENT ANTIPLAQUETTAIRE Chez les personnes diabétiques, le risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires est de deux à quatre fois plus élevé. En présence de diabète, la dysfonction plaquettaire peut contribuer à cette hausse du risque. Diverses altérations de la fonction plaquettaire peuvent prédisposer les patients diabétiques à l augmentation de l activation plaquettaire et à la thrombose, y compris augmentation du renouvellement des plaquettes 39, de l agrégation plaquettaire 40 et de la synthèse de thromboxane 41. Un certain nombre d essais sur la prévention ont montré que le traitement par l AAS réduisait la fréquence de l IM, mais n avait aucun avantage sur la prévention de l accident vasculaire cérébral 30, Un groupe appelé l Antithrombotic Trialists Collaboration a effectué une méta-analyse de 195 essais avec répartition aléatoire dont les résultats avaient été publiés jusqu en 1997, y compris neuf essais sur le traitement antiplaquettaire menés chez près de 5000 patients diabétiques. Même si le traitement antiplaquettaire a produit une réduction proportionnelle significative de la fréquence des événements vasculaires (± erreur-type) de 22 ± 2 % parmi tous les patients à risque élevé, il n y a eu qu une réduction proportionnelle non significative de 7 ± 8 % chez les patients diabétiques 45. L AAS semble être aussi efficace que d autres antiagrégants plaquettaires 45 et est le médicament de prédilection, car c est celui qui a été le plus étudié et qui est le plus économique. La plus faible dose efficace (80 à 325 mg/jour) doit être administrée pour réduire tant la toxicité gastrointestinale que le risque d effets indésirables de l inhibition des prostaglandines sur la fonction rénale ou la maîtrise de la TA. Le traitement par l AAS n accroît pas le risque d hémorragie du vitré chez les patients atteints de rétinopathie diabétique 43 ni la fréquence des accidents vasculaires cérébraux ou des hémorragies mortelles quand l hypertension est convenablement maîtrisée 30. Chez les patients qui ne peuvent tolérer l AAS, on doit administrer un antiagrégant plaquettaire différent, tel que le clopidogrel (Plavix MC ). Chez les patients diabétiques, en raison de l augmentation du renouvellement des plaquettes et de la synthèse de thromboxane, on a avancé que la prise de doses quotidiennes multiples d AAS pourrait être préférable, mais aucune donnée fondée sur des critères cliniques ne corrobore cette hypothèse. Les antiagrégants plaquettaires ne doivent pas être administrés RECOMMANDATION 13. Un traitement par de faibles doses d AAS (80 à 325 mg/jour) est recommandé, sauf s il est contre-indiqué, chez tous les patients diabétiques qui présentent des signes de maladie cardio-vasculaire, ainsi que chez les personnes qui présentent des facteurs de risque d athérosclérose qui accroissent le risque d événements cardio-vasculaires [Catégorie A, niveau 1A 30,42,44,45 ]. aux patients qui présentent un trouble hémorragique héréditaire ou acquis, qui ont récemment présenté une hémorragie gastro-intestinale ou qui présentent une insuffisance rénale ou hépatique grave. Les patients de moins de 21 ans ne doivent pas prendre d AAS en raison d une hausse du risque de syndrome de Reye. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Définition, classification et diagnostic de diabète et autres catégories de dysglycémie, p. S9 Dépistage et prévention, p. S12 Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 L activité physique et le diabète, p. S28 Thérapie nutritionnelle, p. S31 Prise en charge de l obésité en présence de diabète, p. S51 SITES WEB CONNEXES Cardiovascular Risk Profile. Adresse : chiprehab.com/cvd/. Site consulté le 7 novembre Société canadienne d hypertension artérielle.adresse : Site consulté le 8 mars UKPDS Risk Engine, Diabetes Trials Unit,The Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology & Metabolism. Adresse : Site consulté le 7 novembre RÉFÉRENCES 1. Barrett-Connor E, Pyörälä K. Long-term complications: diabetes, coronary heart disease, stroke and lower extremity arterial disease. In: Ékoé J-M, Zimmet P,Williams R, eds. The Epidemiology of Diabetes Mellitus: An International Perspective. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2001: Gæde P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348: Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. 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82 S72 complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ. 1998; 317: The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288: The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2000;283: Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med. 1999;340: DiMinno G, Silver MJ, Cerbone AM, et al. Trial of repeated low-dose aspirin in diabetic angiopathy. Blood. 1986;68: Halushka PV, Rogers RC, Loadholt CB, et al. Increased platelet thromboxane synthesis in diabetes mellitus. J Lab Clin Med. 1981;97: Davì G, Catalano I, Averna M, et al. Thromboxane biosynthesis and platelet function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med. 1990;322: Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study. N Engl J Med. 1989;321: ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. JAMA. 1992;268: Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. 1994;308: Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.

83 Néphropathie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION La néphropathie diabétique (définie cliniquement comme la présence d une microalbuminurie ou d une néphropathie patente chez un patient atteint de diabète en l absence d autres indicateurs de néphropathie) est la principale cause d insuffisance rénale en Occident 1. La dialyse et la transplantation rénale sont coûteuses 2 et peuvent avoir un effet dévastateur sur la qualité de vie et l espérance de vie 1,3.La néphropathie diabétique évolue comme suit : maladie subclinique, premier stade cliniquement décelable, caractérisé par une microalbuminurie (excrétion urinaire d albumine d entre 30 et 300 mg/jour), puis néphropathie patente accompagnée d une macroalbuminurie (excrétion urinaire d albumine > 300 mg/jour) 4-6. Le dysfonctionnement rénal est typiquement dépisté au stade de la macroalbuminurie et peut évoluer vers l insuffisance rénale terminale 7. En présence d une microalbuminurie, il y a un très grand risque d évolution de la néphropathie 8,9, d accidents cardio-vasculaires et de décès 10. Une biopsie rénale est indiquée pour le diagnostique uniquement lorsque les indicateurs cliniques ne permettent pas de diagnostic précis. DÉPISTAGE On procède au dépistage de la néphropathie diabétique parce que lorsqu elle est décelée tôt et qu un traitement efficace est amorcé rapidement, on peut retarder ou prévenir la perte de la fonction rénale et prendre en charge les complications. Le dépistage de la microalbuminurie s effectue par détermination du rapport albuminurie:créatininurie (RAC) à partir d un échantillon d urine aléatoire (figure 1) 11.(Voir Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescent, p. S92, pour les facteurs à considérer chez les enfants.) Une épreuve urinaire doit aussi être effectuée au moyen d une bandelette d analyse, au laboratoire ou ailleurs, pour dépister une néphropathie non diabétique. L analyse des urines de 24 heures et des urines recueillies à des moments précis au cours de la nuit sont les méthodes de référence pour les essais cliniques, mais il est difficile de les effectuer correctement en pratique courante et La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Philip McFarlane, MD, FRCPC; Sheldon Tobe, MD, FRCPC; Robyn Houlden, MD, FRCPC et Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM. elles peuvent donner de faux résultats La détermination du RAC dans un échantillon d urine aléatoire permet de prédire avec précision le taux urinaire de protéine dans les urines de 24 heures; elle est plus simple à effectuer et présente moins d inconvénients pour les patients que les épreuves exigeant le recueil des urines pendant un temps donné 15. En présence d une néphropathie patente (excrétion urinaire d albumine > 300 mg/jour, ce qui équivaut à un RAC > 20,0 mg/mmol chez les hommes et > 28,0 mg/mmol chez les femmes), l évolution se fait typiquement vers les stades plus graves de la néphropathie et il y a rarement normalisation des taux urinaires de protéines sans traitement à cet effet. L évolution de la microalbuminurie (excrétion urinaire d albumine de 30 à 300 mg/jour, ce qui équivaut à un RAC de 2,0 à 20,0 mg/mmol chez les hommes et de 2,8 à 28,0 mg/mmol chez les femmes) est variable. La microalbuminurie est un important facteur de risque d évolution de la néphropathie, mais il y a dans certains cas une normalisation spontanée des taux urinaires de protéines 5,16.Pour confirmer la néphropathie chez les patients qui présentent une microalbuminurie, il faut effectuer jusqu à deux autres déterminations du RAC à partir d un échantillon d urine aléatoire. On considère qu une néphropathie est présente si on obtient un RAC > 2,0 mg/mmol chez les hommes ou > 2,8 mg/mmol chez les femmes avec deux des trois échantillons d urine. Les deux épreuves de confirmation doivent être effectuées à un intervalle allant d une semaine à deux mois. Chez les patients qui présentent une néphropathie patente (RAC > 20,0 mg/mmol chez les hommes et > 28,0 mg/mmol chez les femmes), il faut, pour le suivi, déterminer la clairance de la créatinine à partir des urines de 24 heures entre deux et trois mois plus tard. Le tableau 1 donne le degré de protéinurie associé aux divers stades de la néphropathie diabétique et montre que les épreuves classiques sur bandelettes d analyse ne permettent pas de dépister une néphropathie débutante. Comme le RAC peut être élevé dans des situations autres que la néphropathie diabétique, telles qu une activité physique intense récente 17, une fièvre 18, une infection des voies urinaires, une insuffisance cardiaque congestive 19, des élévations sévères soudaines de la tension artérielle (TA) ou de la glycémie 20,21 ou les règles, il faut retarder le dépistage de la microalbuminurie dans ces situations. La néphropathie diabétique n est pas la seule maladie rénale que peuvent présenter les patients atteints de diabète S73 COMPLICATIONS

84 S74 Figure 1. Dépistage de la néphropathie diabétique et non diabétique Diabète de type 1 : annuellement chez les patients postpubertaires qui souffrent de diabète depuis 5 ans Diabète de type 2 : au moment du diagnostic et annuellement par la suite 1) RAC à partir d un échantillon d urine aléatoire et 2) épreuve urinaire aléatoire avec bandelette d analyse (au laboratoire ou ailleurs) Soupçons de néphropathie non diabétique? Dépistage de la néphropathie non diabétique ou orientation du patient vers un spécialiste Oui Non Vérifier le RAC Résultats normaux < 2,0 mg/mmol (hommes) < 2,8 mg/mmol (femmes) Refaire le dépistage 1 an plus tard Microalbuminurie 2,0 à 20,0 mg/mmol (hommes) 2,8 à 28,0 mg/mmol (femmes) Macroalbuminurie > 20,0 mg/mmol (hommes) > 28,0 mg/mmol (femmes) Diagnostic de néphropathie diabétique* Déterminer jusqu à 2 autres fois le RAC à partir d un échantillon d urine aléatoire, de 1 semaine à 2 mois d intervalle Un seul RAC anormal Refaire le dépistage 1 an plus tard 2 RAC anormaux sur 3 Diagnostic de néphropathie diabétique* * Néphropathie diabétique = microalbuminurie ou néphropathie patente RAC = Rapport albuminurie:créatininurie Tableau 1. Stades de la néphropathie en fonction de l albuminurie Stade de la néphropathie Résultat de l épreuve des protéines sur bandelette d analyse RAC (mg/mmol) Normal Négatif < 2,0 (hommes) < 2,8 (femmes) Microalbuminurie Négatif 2,0 à 20,0 (hommes) 2,8 à 28,0 (femmes) Néphropathie patente (macroalbuminurie) Positif > 20,0 (hommes) > 28,0 (femmes) > 66,7 (hommes) > 93,3 (femmes) Taux d albumine dans les urines de 24 heures* < 30 mg/jour 30 à 300 mg/jour > 300 mg/jour > 1000 mg/jour * Les valeurs correspondent au taux d albumine et non au taux de protéines totales, qui est plus élevé que le taux d albumine. Le RAC peut être élevé en présence de troubles autres que la néphropathie diabétique.voir le texte et le tableau 2. RAC = rapport albuminurie:créatininurie

85 (tableau 2) En présence d au moins un des troubles figurant dans le tableau 2, il faut penser à effectuer d autres examens néphrologiques ou à orienter le patient vers un néphrologue. La clairance de la créatinine, qui permet d estimer la capacité des reins de filtrer les toxines présentes dans le sang, doit être déterminée au moyen d une formule comme celle de Cockcroft-Gault (tableau 3) plutôt que par la créatininémie, car celle-ci peut faussement laisser croire que la fonction rénale est normale 27,28. En effet, la clairance de la créatinine peut baisser de jusqu à 50 % avant que la créatininémie atteigne des valeurs anormales 29. Les patients peuvent ne présenter aucun symptôme avant que la perte de la fonction rénale n atteigne 75 %. Comme le dépistage d un dysfonctionnement rénal subclinique peut influencer l approche thérapeutique (p. ex. choix du médicament ou de la posologie ou utilisation d une substance de contraste pour des examens radiologiques ou cardiologiques) et sur le moment de l orientation du patient vers un néphrologue, une évaluation plus précise de la fonction rénale doit être effectuée périodiquement. La formule de Cockcroft-Gault permet une évaluation suffisamment précise de la fonction rénale chez les adultes dans la plupart des situations cliniques 30 et doit être utilisée une fois par année chez les patients atteints de diabète qui ne souffrent pas de néphropathie et au moins tous les six mois chez ceux qui souffrent de néphropathie. On peut aussi utiliser d autres équations validées, telles que la formule dérivée de l étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), pour évaluer la filtration glomérulaire 31. TRAITEMENT ET SUIVI Le développement d une néphropathie a été associée au tabagisme 32,à l hyperlipidémie 33 et au piètre contrôle de la glycémie 34 et de la TA. Une fois une néphropathie diagnostiquée, le contrôle rigoureux de la glycémie 35 et de la TA contribuent à en prévenir l évolution. La TA visée (soit 130/80 mm Hg) est la même pour les personnes qui souffrent de diabète et d hypertension. La protection vasculaire et la maîtrise de l hypertension sont plus importantes que les mesures qui visent seulement la protection de la fonction rénale. En présence d un risque vasculaire ou d une hypertension, il faut administrer un traitement pour réduire ces risques (tableau 4) (voir Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64), mais d autres traitements peuvent être nécessaires si le patient demeure protéinurique. La présence d une protéinurie chez un hypertendu peut influencer le choix des médicaments. Le tableau 5 résume les façons d aborder le traitement de la néphropathie chez les personnes atteintes de diabète. La perturbation du système rénine-angiotensine par l administration d un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA) ou d un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II (ARA) est la méthode de prédilection pour protéger la fonction rénale des personnes atteintes de diabète, même en l absence d hypertension 37. Les agents rénoprotecteurs de deuxième choix comprennent les inhibiteurs calciques autres que ceux de la famille des dihydropyridines (diltiazem, vérapamil) 38. En présence de diabète de type 1, on a montré que les inhibiteurs de l ECA réduisaient l albuminurie et prévenaient l aggravation de la néphropathie 39. En présence de diabète de type 2, on a montré que les inhibiteurs de l ECA et les ARA réduisaient l albuminurie et prévenaient l aggravation de la néphropathie 40,41, et que les ARA retardaient la dialyse chez les patients qui présentaient un dysfonctionnement rénal au départ (RAC > 1000 mg/mmol et clairance de la créatinine 60 ml/min) 42,43. Un inhibiteur de l ECA et un ARA peuvent être associés en toute innocuité Tableau 2. Indicateurs possibles de néphropathie non diabétique chez les personnes atteintes de diabète Absence de rétinopathie 23 ou de neuropathie 24 Hématurie (microscopique ou macroscopique) persistante 22 Signes ou symptômes de maladie systémique 25 Élévation rapide du taux de créatinine 26 Taux élevé de créatinine associé à une protéinurie faible ou nulle 24 Antécédents familiaux de néphropathie non diabétique (p. ex. polykystose rénale ou syndrome d Alport) Apparition récente du diabète 24 S75 COMPLICATIONS Tableau 3. Calcul de la clairance de la créatinine chez les adultes au moyen de la formule de Cockcroft-Gault* Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 - âge en années) x poids réel** (kg) taux de créatinine sérique (µmol/l) Multiplier le résultat par 1,2 pour les hommes. La normale est > 90 ml/min, soit > 1,5 ml/s Une version de ce calcul figure dans le site Web * Les estimations de la clairance de la créatinine sont inexactes quand le taux de créatinine sérique change rapidement. ** Chez les personnes qui sont extrêmement obèses ou extrêmement maigres, cette formule produit une sous-estimation ou une surestimation, respectivement, de la fonction rénale.

86 S76 Tableau 4. Priorités de la protection vasculaire et rénale Point de vue clinique Population cible Interventions 1. Protection vasculaire Toutes les personnes atteintes de diabète (en ordre alphabétique) Antiagrégant plaquettaire (p. ex. AAS), au besoin Inhibiteur de l ECA, au besoin Maîtrise de la TA Modifications du mode de vie Optimisation du contrôle de la glycémie Optimisation du contrôle lipidique Sevrage du tabac 2. Hypertension Toutes les personnes atteintes de diabète qui souffrent d hypertension (qu une néphropathie soit ou non présente) 3. Rénoprotection Toutes les personnes atteintes de diabète et d une néphropathie (même en l absence d hypertension) AAS = acide acétylsalicylique ECA = enzyme de conversion de l angiotensine TA = tension artérielle Traiter conformément aux lignes directrices sur l hypertension (voir Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64) Traiter conformément aux lignes directrices sur la néphropathie Tableau 5.Traitement de la néphropathie diabétique Groupe traité Diabète de type 1 Diabète de type 2 Clairance de la créatinine > 60 ml/min Clairance de la créatinine 60 ml/min Médicament de prédilection Inhibiteur de l ECA Inhibiteur de l ECA ou ARA ARA ARA = antagoniste des récepteurs de l angiotensine II ECA = enzyme de conversion de l angiotensine Une ou deux semaines après le début d un traitement par un inhibiteur de l ECA ou un ARA, il faut s assurer que le patient ne présente pas d aggravation significative de la fonction rénale ni d hyperkaliémie significative. Chez les patients dont le taux sérique de créatinine ou de potassium dépasse la limite supérieure de la normale, des épreuves doivent être périodiquement effectuées jusqu à la stabilisation des valeurs. Le taux de créatinine sérique augmente typiquement de jusqu à 30 % après le début d un traitement par un inhibiteur de l ECA ou un ARA et se stabilise habituellement après deux à quatre semaines de traitement 47. Quand une hyperkaliémie légère ou modérée s installe, il faut conseiller le patient sur la façon de réduire sa consommation de potassium et envisager l administration d un diurétique hypokaliémiant, la réduction de la dose de l inhibiteur de l ECA ou de l ARA ou le retrait de l inhibiteur de l ECA ou de l ARA. Si le patient ne tolère pas l inhibiteur de l ECA ou l ARA en raison d une hyperkaliémie sévère ou d une augmentation supérieure à 30 % du taux de créatinine sérique, il faut cesser de l administrer et lui substituer non pas un autre inhibiteur de l ECA ou ARA, mais plutôt un médicament de deuxième choix 48. Il n y a pas de taux de créatinine sérique au-delà duquel le traitement par un inhibiteur de l ECA ou un ARA ne peut être amorcé, mais si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, le traitement par un de ces agents doit être amorcé avec prudence ou il faut envisager orienter le patient vers un néphrologue 47,49. Les médicaments rénoprotecteurs de deuxième choix (inhibiteurs calciques autres que ceux de la famille des dihydropyridines, tels que le diltiazem ou le vérapamil) peuvent être envisagés quand un inhibiteur de l ECA ou un ARA n est pas toléré 38.Une surveillance clinique s impose après le début d un traitement par le diltiazem ou le vérapamil, car une bradycardie pourrait survenir. Comme tous les médicaments rénoprotecteurs sont aussi des antihypertenseurs, il faut surveiller le développement possible d une hypotension. L annexe 11 présente un algorithme résumant la façon d aborder le traitement de la néphropathie diabétique. Le RAC doit être déterminé de nouveau trois mois après le début d un médicament rénoprotecteur et une fois par année par la suite pour s assurer qu il est stable ou qu il n augmente pas. Quand la clairance de la créatinine (mesurée ou calculée) est inférieure à 60 ml/min, il faut envisager orienter le patient vers un néphrologue ou un interniste ayant une expertise en matière de néphropathie diabétique.

87 S77 RECOMMANDATIONS 1. Chez les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2, il faut obtenir le meilleur contrôle possible de la glycémie et, au besoin, administrer un traitement intensif du diabète pour prévenir la néphropathie ou retarder l évolution d une néphropathie débutante [Catégorie A, niveau 1A 35,50,51 ]. 2. Le dépistage de la néphropathie diabétique doit être effectué par détermination du RAC à partir d un échantillon d urine aléatoire [Catégorie D, consensus]. Un dépistage annuel doit être effectué chez les patients postpubertaires qui souffrent de diabète de type 1 depuis au moins cinq ans. Les patients atteints de diabète de type 2 doivent subir une épreuve de dépistage au moment du diagnostic et une fois par année par la suite [Catégorie D, consensus]. 3. Les taux de créatinine sérique doivent être mesurés et la clairance de la créatinine, estimée une fois par année chez les patients atteints de diabète qui ne présentent pas d albuminurie et au moins tous les six mois chez ceux qui présentent une albuminurie [Catégorie D, consensus]. 4. En présence d une albuminurie, il faut, même en l absence d hypertension, administrer un traitement qui protège la fonction rénale : chez les patients atteints de diabète de type 1 qui présentent une albuminurie, un inhibiteur de l ECA doit être administré pour réduire la concentration urinaire d albumine et empêcher l évolution de la néphropathie [Catégorie A, niveau 1A 39 ]. Un ARA doit être envisagé quand le patient ne peut tolérer un inhibiteur de l ECA [Catégorie D, consensus]; chez les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent une albuminurie et dont la clairance de la créatinine est > 60 ml/min, un inhibiteur de l ECA [Catégorie A, niveau 1A 40 ] ou un ARA [Catégorie A, niveau 1A 41 ] doit être administré pour réduire la concentration urinaire d albumine et empêcher l évolution de la néphropathie [Catégorie A, niveau 1A 40,41 ]; chez les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent une albuminurie et dont la clairance de la créatinine est 60 ml/min, un ARA doit être administré pour empêcher l évolution de la néphropathie [Catégorie A, niveau 1A 42,43 ]. 5. Moins de deux semaines après le début d un traitement par un inhibiteur de l ECA ou un ARA et périodiquement par la suite, il faut mesurer les taux sériques de créatinine et de potassium [Catégorie D, consensus]. 6. L administration d un inhibiteur calcique autre que de la famille des dihydropyridines (diltiazem, vérapamil) peut être envisagée pour réduire l excrétion urinaire d albumine chez les hypertendus protéinuriques [Catégorie B, niveau 2 38 ]. 7. Il faut envisager orienter le patient vers un néphrologue ou un interniste ayant une expertise en matière de néphropathie diabétique si son RAC est > 75 mg/mmol, s il présente une hyperkaliémie persistante, si le taux de créatinine sérique augmente de plus de 30 % dans les trois mois suivant le début du traitement par un inhibiteur de l ECA ou un ARA ou si la clairance de la créatinine est < 60 ml/min [Catégorie D, consensus]. COMPLICATIONS AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 ANNEXES PERTINENTES Annexe 10 : Albuminurie selon diverses méthodes d analyse et stade de la néphropathie diabétique, p. S146 Annexe 11 : Démarche thérapeutique en présence de néphropathie diabétique, p. S147 SITES WEB CONNEXES National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Part 5. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Guideline 4. Estimation of GFR. Adresse : lab_g4.htm. Site consulté le 7 novembre Nephron Information Center. Feuille de travail sur la néphropathie chronique (comprend la formule de Cockcroft-Gault, la formule de calcul de la filtration glomérulaire issue de l étude MDRD, des formules pour le calcul de la filtration glomérulaire chez les enfants et des formules pour le calcul du volume corporel total et de la surface corporelle totale). Adresse : Site consulté le 7 novembre RÉFÉRENCES 1. 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89 S79 creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med. 1993;118: Parving H-H, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345: Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345: Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345: Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and noninsulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ. 2000;321: Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, et al. Dual blockade of the renin-angiotensin system in type 1 patients with diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2002;17: McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362: Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med. 2000;160: Andersen S,Tarnow L, Rossing P, et al. Renoprotective effects of angiotensin II receptor blockade in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. Kidney Int. 2000;57: Mendelssohn DC, Barrett BJ, Brownscombe LM, et al. Elevated levels of serum creatinine: recommendations for management and referral. CMAJ. 1999;161: The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int. 1995;47: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: COMPLICATIONS

90 S80 Neuropathie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION Une polynévrite sensitivo-motrice décelable survient dans les 10 ans suivant l apparition du diabète chez 40 à 50 % des personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2. Moins de 50 % de ces personnes présentent des symptômes moteurs ou sensitifs, mais la douleur neuropathique associée à une maladie symptomatique est souvent incommodante 1,2. La neuropathie est rare chez les personnes atteintes de diabète de type 1 au cours des 5 années suivant l apparition du diabète, mais les personnes atteintes de diabète de type 2 peuvent présenter une neuropathie très tôt dans le cours de la maladie 3. Les ulcères du pied diabétique, qui sont fonction du degré d insensibilité du pied 4, et l amputation sont des séquelles importantes et coûteuses de la neuropathie diabétique 5. Une neuropathie somatique ou une neuropathie autonome peuvent survenir et exiger que le patient soit orienté vers un spécialiste expérimenté dans le traitement des systèmes touchés. La mononévrite, surtout le syndrome du canal carpien, est courante chez les personnes diabétiques et peut être difficile à diagnostiquer 6. DÉPISTAGE DE LA NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE Le dépistage de la neuropathie peut être rapide et fiable lorsqu il est fait au moyen du monofilament de 10 g de Semmes-Weinstein ou d un diapason de 128 Hz 7,8. On peut aussi faire un examen neurologique abrégé en évaluant la sensibilité à une piqûre d épingle 7, la force et les réflexes des muscles distaux. Chez les personnes présentant de graves symptômes de neuropathie ou chez qui on soupçonne une neuropathie non diabétique, il peut être utile de demander des tests neurologiques supplémentaires. PRISE EN CHARGE DE LA NEUROPATHIE Un contrôle rigoureux de la glycémie est efficace pour la prévention primaire d une neuropathie ou comme intervention secondaire en présence d une neuropathie chez les personnes atteintes de diabète de type 1 2,9,10. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, la baisse de la glycémie est associée à une baisse de la fréquence de la neuropathie 1 et le traitement intensif est donc justifié pour la prévention primaire 11,12. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Vera Bril, BSc, MD, FRCPC et Bruce Perkins, MD, MPH, FRCPC. RECOMMENDATIONS 1. Le dépistage de la neuropathie périphérique doit être effectué annuellement afin de repérer les personnes qui présentent un risque d ulcères du pied diabétique. Le dépistage doit commencer au moment du diagnostic chez les patients atteints de diabète de type 2 et 5 ans après le diagnostic de diabète de type 1 chez les personnes d âge postpubertaire [Catégorie D, consensus]. 2. Il faut effectuer le dépistage de la neuropathie périphérique en évaluant la perte de sensibilité au monofilament de 10 g du gros orteil ou la perte de sensibilité à la vibration du gros orteil [Catégorie A, niveau 1 7 ]. 3. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, un contrôle rigoureux de la glycémie s impose pour repousser l apparition et ralentir l évolution de la neuropathie périphérique [Catégorie A, niveau 1A 2,9 ]. L intensification du contrôle de la glycémie doit être envisagée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 pour prévenir l apparition et l évolution de la neuropathie [Catégorie B, niveau 2 12 ]. 4. Il faut envisager l administration d un antidépresseur tricyclique et/ou d un anticonvulsivant pour soulager la neuropathie périphérique douloureuse [Catégorie A, niveau 1A 13,19 ]. 5. Le diagnostic du syndrome du canal carpien doit être fondé sur des facteurs cliniques [Catégorie A, niveau 1 6 ] et pris en charge en effectuant au besoin des épreuves électrophysiologiques supplémentaires chez les patients diabétiques [Catégorie D, consensus]. 6. Les personnes qui présentent un dysfonctionnement autonome cliniquement significatif doivent être évaluées et dirigées vers un spécialiste expérimenté dans la prise en charge des systèmes touchés [Catégorie D, consensus]. Les antidépresseurs tricycliques 13-16, la carbamazépine 17,la méxilétine 18, la gabapentine 19, les analgésiques opioïdes légers 20 et le dinitrate d isosorbide en aérosol 21 sont souvent efficaces pour soulager la douleur neuropathique. Il faut tenir compte des effets indésirables de ces médicaments, surtout des effets gastro-intestinaux de la méxilétine, avant de les administrer. L efficacité de la capsaïcine topique est moins évidente 22,23.Des analgésiques non addictifs peuvent être administrés pour soulager la douleur.

91 Les manifestations de la neuropathie autonome subclinique sont courantes, mais les atteintes symptomatiques sont peu fréquentes. Le diagnostic de neuropathie autonome symptomatique est fondé sur l exclusion de troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux et génito-urinaires particuliers exigeant habituellement un examen par un spécialiste. Le traitement d une neuropathie autonome est surtout basé sur l avis d un expert, mais la recherche se poursuit 24. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Soin des pieds, p. S82 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 RÉFÉRENCES 1. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1995;333: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: Singleton JR, Smith AG, Bromberg MB. Increased prevalence of impaired glucose tolerance in patients with painful sensory neuropathy. Diabetes Care. 2001;24: Young MJ, Breddy JL, Veves A, et al. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care. 1994;17: Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995: Perkins BA, Olaleye D, Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2002; 25: Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, et al. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001;24: Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care. 1992;15: Reichard P, Berglund B, Britz A, et al. Intensified conventional insulin treatment retards the microvascular complications of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): the Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) after 5 years. J Intern Med. 1991;230: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med. 1995;122: Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology. 1987;37: Max MB, Kishore-Kumar R, Schafer SC, et al. Efficacy of desipramine in painful diabetic neuropathy: a placebo-controlled trial. Pain. 1991;45:3-9, Max MB, Lynch SA, Muir J, et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med. 1992;326: Gomez-Perez FJ, Rull JA, Dies H, et al. Nortriptyline and fluphenazine in the symptomatic treatment of diabetic neuropathy. A double-blind cross-over study. Pain. 1985;23: McQuay H, Carroll D, Jadad AR, et al. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ. 1995; 311: Stracke H, Meyer UE, Schumacher HE, et al. Mexiletine in the treatment of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1992;15: Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280: Harati Y, Gooch C, Swenson M, et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology. 1998;50: Yuen KCJ, Baker NR, Rayman G.Treatment of chronic painful diabetic neuropathy with isosorbide dinitrate spray. A doubleblind placebo-controlled cross-over study. Diabetes Care. 2002;25: Low PA, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the application of capsaicin cream in chronic distal painful polyneuropathy. Pain. 1995;62: The Capsaicin Study Group.Treatment of painful diabetic neuropathy with topical capsaicin. A multicenter, double-blind, vehicle-controlled study. Arch Intern Med. 1991;151: Bianco A, Pitocco D,Valenza V, et al. Effect of sildenafil on diabetic gastropathy. Diabetes Care. 2002;25: S81 COMPLICATIONS

92 S82 Soin des pieds Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION Les problèmes des pieds sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes diabétiques et contribuent aux coûts élevés des soins de santé 1,2. Les étapes qui mènent à l amputation d un membre inférieur sont bien connues chez les personnes qui souffrent d une neuropathie 3 ou d une maladie vasculaire périphérique 4 : de légères lésions aux pieds entraînent une ulcération de la peau et une infection, puis une gangrène aboutissant à l amputation 5-9. Les complications liées aux pieds sont une importante cause d hospitalisation chez les personnes diabétiques, entraînant environ 20 % de toutes les hospitalisations liées au diabète en Amérique du Nord 7,8,10,11. Lorsqu un membre a été amputé, le pronostic pour le membre controlatéral est sombre 12,13. PRISE EN CHARGE Une bonne prise en charge peut prévenir ou guérir les ulcères du pied, ce qui réduit considérablement le taux d amputations 6,9,10,14,15. Il faut apprendre à tous les patients diabétiques comment prendre soin de leurs pieds (voir annexe 12). Ils doivent s efforcer d atteindre les objectifs glycémiques recommandés. Pour prévenir les amputations, il faut prendre diverses mesures, dont l examen régulier des pieds, l évaluation du risque d amputation, l éducation des patients, le port des meilleures chaussures possibles compte tenu des difformités des pieds, le dépistage et le traitement précoces des ulcères du pied diabétique et, au besoin, la chirurgie vasculaire 10, Les caractéristiques associées à un risque accru d ulcères sont notamment les ulcères antérieurs, une neuropathie, une difformité, une maladie vasculaire périphérique et des complications microvasculaires 17. Le traitement des ulcères du pied exige une démarche interdisciplinaire tenant compte du contrôle de la glycémie, de l infection, de l état vasculaire des membres inférieurs, des soins locaux et du débridement des plaies ainsi que de l élimination de la pression au siège de l ulcère 18. La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC et Robyn Houlden, MD, FRCPC. RECOMMANDATIONS 1. L examen des pieds, tant par les patients eux-mêmes que par les pourvoyeurs de soins, doit faire partie intégrante de la prise en charge du diabète afin de réduire le risque de lésions aux pieds et d amputation [Catégorie B, niveau 2 15,19 ].L examen des pieds doit comprendre une évaluation des anomalies de la structure, de la neuropathie, de la maladie vasculaire, des ulcères et de l infection [Catégorie D, niveau 4 9,19 ]. L examen des pieds doit être effectué au moins une fois par année chez toutes les personnes diabétiques à compter de la puberté et plus souvent chez les personnes à haut risque [Catégorie D, consensus]. 2. Les personnes à haut risque d ulcères du pied et d amputation doivent être renseignées au sujet du soin des pieds, du port de chaussures convenables, de la façon d éviter les lésions aux pieds et du besoin de cesser de fumer; elles doivent être rapidement orientées vers un spécialiste si des problèmes surviennent [Catégorie B, niveau 2 19 ]. 3. Une personne diabétique qui présente un ulcère du pied a besoin d un traitement administré par un professionnel de la santé expérimenté dans le soin des pieds chez les patients diabétiques.toute infection doit être traitée énergiquement [Catégorie D, consensus]. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 L activité physique et le diabète, p. S28 Neuropathie, p. S80 ANNEXE PERTINENTE Annexe 12 : Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient, p. S148 RÉFÉRENCES 1. American Diabetes Association: clinical practice recommendations Diabetes Care. 1997;20(suppl 1):S1-S Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995:

93 S83 3. Eastman RC. Neuropathy in diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995: Palumbo PJ, Melton LJ III. Peripheral vascular disease and diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995: Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995: Frykberg RG. Diabetic foot ulcerations. In: Frykberg RG, ed. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus.New York, NY: Churchill Livingstone; 1991: Frykberg RG, Veves A. Diabetic foot infections. Diabetes Metab Rev. 1996;12: Gibbons GW, Eliopoulos GM, Kozak GP, et al. Infection of the diabetic foot. In: Kozak GP, Campbell DR, Frykberg RG, et al, eds. Management of Diabetic Foot Problems. Philadelphia, PA:WB Saunders; 1995: Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case-control study. Ann Intern Med. 1992;117: Bild DE, Selby JV, Sinnock P, et al. Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention. Diabetes Care. 1989;12: Reiber GE. Epidemiology of the diabetic foot. In: Levin ME, O Neal LW, Bowker JH, eds. The Diabetic Foot. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1993: Ebskov B, Josephsen P. Incidence of reamputation and death after gangrene of the lower extremity. Prosthet Orthot Int. 1980;4: Most RS, Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care. 1983;6: Assal JP, Mühlhauser I, Pernet A, et al. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia. 1985;28: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus.a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1993;119: Malone JM, Snyder M,Anderson G, et al. Prevention of amputation by diabetic education. Am J Surg. 1989;158: , Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999;22: Margolis DJ, Kantor J, Berlin JA. Healing of diabetic neuropathic foot ulcers receiving standard treatment. A metaanalysis. Diabetes Care. 1999;22: McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med. 1998;15: COMPLICATIONS

94 S84 Rétinopathie Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION La rétinopathie diabétique est la cause la plus fréquente des nouveaux cas de cécité légale en Amérique du Nord chez les personnes en âge de travailler et la seule cause ou une des causes principales de cécité chez environ 86 % des personnes atteintes de diabète de type 1 et chez 33 % des personnes atteintes de diabète de type 2 2.Toutefois, le fardeau de la baisse de la vue attribuable à la rétinopathie diabétique est plus lourd chez les personnes atteintes de diabète de type 2 en raison de la prévalence supérieure de ce type de diabète. Le taux de prévalence de la rétinopathie proliférante est de 23 % chez les personnes atteintes de diabète de type 1, de 14 % chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui prennent de l insuline et de 3 % chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui ne prennent pas d insuline 3. Un œdème maculaire survient chez 11 %, 15 % et 4 % de ces personnes, respectivement 4. Les personnes diabétiques sont aussi davantage à risque de développer des cataractes 5. Les données indiquant un risque accru de glaucome à angle ouvert primaire sont contradictoires 6,7. DÉPISTAGE Les stratégies de dépistage d une rétinopathie menaçant la vue (soit rétinopathie non proliférante grave, rétinopathie proliférante ou œdème maculaire) doivent tenir compte de l incidence et de la prévalence différentes de la rétinopathie en présence de diabète de type 1 et de type 2 (tableau 1) La rétinopathie diabétique survient rarement chez les enfants de moins de 10 ans atteints de diabète de type 1, quelle que soit la durée du diabète 10. Le taux de prévalence augmente toutefois radicalement 5 ans après l installation du diabète dans la population d âge postpubertaire atteinte de diabète de type Chez les jeunes de moins de 15 ans, quel que soit l âge qu ils avaient au moment de l installation du diabète, la prévalence de la rétinopathie non proliférante légère a été de 2 %, et aucun d entre eux n a présenté d exsudats cotonneux, d anomalies microvasculaires intrarétiniennes, de dilatations veineuses rétiniennes en chapelet, d œdème maculaire ou de rétinopathie proliférante 10,12,13.Au cours de l étude de cohortes WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Iain S. Begg, MB, FRCS (Edin), FRCSC. Diabetic Retinopathy), qui a duré 4 ans, aucun des sujets de moins de 17 ans n a présenté de rétinopathie proliférante ou d œdème maculaire 8,14.Par contre, chez les patients atteints de diabète de type 2, une rétinopathie peut apparaître chez 21 à 39 % des patients peu après le diagnostic clinique, mais elle menace la vue chez seulement 3 % des patients 4,9,11,15.Au cours de l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), peu de patients ne présentant pas de rétinopathie au moment du diagnostic de diabète ont nécessité une photocoagulation au cours des 3 à 6 années suivantes 16. Il existe 2 principales démarches, utilisées seules ou en association, pour dépister la rétinopathie diabétique : l ophtalmoscopie et la rétinophotographie suivie de la classification. Avec l ophtalmoscopie, il n existe pas de document permanent pouvant servir à l assurance de la qualité ou à la surveillance des changements progressifs. La méthode de référence pour évaluer la rétinopathie diabétique est la photographie stéréoscopique en couleur à 7 champs standard du fond de l œil par une personne bien formée 17. Il n existe pas de norme officielle pour ce qui est du niveau de sensibilité et de spécificité acceptable des tests de dépistage. Les avantages du dépistage commencent à baisser lorsque la sensibilité est inférieure à 50 à 60 % 18. La validité et la fiabilité de toute méthode de dépistage doivent être expliquées aux patients. La sensibilité et la spécificité de l ophtalmoscopie directe effectuée par des professionnels de la santé qui ont reçu une bonne formation pour le dépistage des lésions de la rétine liées à la rétinopathie et la détermination de leur gravité varient considérablement 19. Lorsque des professionnels bien formés (quelle que soit leur désignation professionnelle) effectuent un examen du fond de l œil par ophtalmoscopie directe par les pupilles dilatées, on peut en arriver à une entente dans 79 % des cas sur la détection de la rétinopathie proliférante 20. Les examens effectués par des observateurs inexpérimentés ou lorsque les pupilles ne sont pas dilatées ne décèlent pas la rétinopathie proliférante chez environ 50 % des patients et l œdème maculaire chez 100 % des patients En se servant de critères de classification et d orientation simples, des optométristes communautaires du Royaume- Uni convenablement formés et agréés pour effectuer une ophtalmoscopie indirecte avec la lampe à fente ont bien réussi à déceler une rétinopathie diabétique menaçant la vue (sensibilité de 76 % et spécificité de 95 %) 24. Cet examen, dont l usage est répandu dans les cliniques, n est pas encore

95 S85 validé. Les spécialistes de la rétine s entendent dans 81 % des cas lorsqu ils utilisent la biomicroscopie du fond de l œil à l aide d une lentille cornéenne et dans 84 % des cas lorsqu ils utilisent la photographie numérique stéréoscopique à haute résolution pour déceler un œdème maculaire cliniquement significatif 25,26. Lorsqu on recherche une rétinopathie menaçant la vue, le rendement de la rétinographie mydriatique et non mydriatique au moyen d un film ou d images numériques dépend du nombre de champs photographiques, de la résolution de la caméra, de la proportion d images inutilisables et de la compétence du professionnel qui prend les images et de celui qui interprète les images pour établir la gravité de la rétinopathie 19. Le développement de meilleures techniques pour obtenir des images stéréo convenables et de protocoles uniformes de grande qualité pour les images numériques se poursuit 27.L échelle définitive de l étude ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) est le meilleur moyen de classifier la gravité de la rétinopathie et donne d importants renseignements sur le pronostic 28,29. PRÉVENTION DE L APPARITION ET DE L ÉVOLUTION Un diabète de longue date, un taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) élevé, la sévérité de la rétinopathie, une hausse de la tension artérielle (TA), une hausse des taux de lipides, une baisse de l hématocrite et une grossesse chez une femme atteinte de diabète de type 1 sont tous d importants RECOMMANDATIONS 1. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1 de 15 ans et plus, un professionnel expérimenté doit effectuer annuellement le dépistage et l évaluation de la rétinopathie 5 ans après l apparition du diabète [Catégorie A, niveau 1 8,10 ]. 2. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, un professionnel expérimenté doit effectuer le dépistage et l évaluation de la rétinopathie au moment du diagnostic [Catégorie A, niveau 1 9,11 ].L intervalle entre les évaluations subséquentes doit être fonction de la gravité de la rétinopathie. Chez les personnes qui ne présentent pas de rétinopathie ou qui présentent une rétinopathie minime, l intervalle recommandé est de 1 à 2 ans [Catégorie A, niveau 1 9,11 ]. 3. Le dépistage de la rétinopathie doit être effectué par des professionnels expérimentés, soit en personne, soit par l évaluation de photographies [Catégorie A, niveau 1 23 ]. prédicteurs de l évolution de la rétinopathie 8-11,14,28, L acide acétylsalicylique (AAS) n accroît pas le risque ni la gravité de l hémorragie du vitré 35,36. Le risque d hémorragie du vitré ou d hémorragie punctiforme de la fovéola associé au traitement par la warfarine est inconnu. L âge avancé, le sexe féminin et la protéinurie sont des facteurs de risque associés à l ablation du cristallin 37. Il faut déterminer la fréquence de la surveillance de la rétinopathie. Le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la COMPLICATIONS Tableau 1. Dépistage de la rétinopathie Quand commencer le dépistage 5 ans après le diagnostic de diabète de type 1 chez toutes les personnes de 15 ans et plus Chez toutes les personnes au moment du diagnostic du diabète de type 2 Méthodes de dépistage Photographie stéréoscopique en couleur à 7 champs standard du fond de l œil et interprétation par un professionnel qualifié (méthode de référence) Ophtalmoscopie directe ou ophtalmoscopie indirecte avec la lampe à fente par les pupilles dilatées Rétinographie numérique En présence de rétinopathie Déterminer la gravité de la rétinopathie et la fréquence de la surveillance (1 an ou moins) Traiter au laser la rétinopathie menaçant la vue Vérifier le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la TA et les taux de lipides, et adapter le traitement pour atteindre les objectifs donnés dans les lignes directrices* Faire le dépistage des autres complications du diabète En l absence de rétinopathie Diabète de type 1 : refaire le dépistage une fois par année Diabète de type 2 : refaire le dépistage tous les ans ou tous les 2 ans Vérifier le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la TA et les taux de lipides, et adapter le traitement pour atteindre les objectifs donnés dans les lignes directrices* Faire le dépistage des autres complications du diabète * Voir Autres lignes directrices pertinentes TA = tension artérielle

96 S86 TA et la réduction des taux de lipides doivent être évalués et le traitement doit être adapté au besoin. Il faut aussi effectuer le dépistage des autres complications du diabète. Contrôle de la glycémie Les personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent retarder l apparition et ralentir l évolution de la rétinopathie en améliorant le contrôle de la glycémie par une insulinothérapie intensive 38,39. Dans la cohorte de prévention primaire de l étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), le traitement intensif a réduit le risque moyen rajusté d évolution de la rétinopathie de 3 niveaux ou plus de 76 %, et dans la cohorte d intervention secondaire, de 54 % par rapport au traitement classique 38. En présence de diabète de type 1, une amélioration du contrôle de la glycémie peut être associée à une aggravation passagère de la rétinopathie pendant les 12 premiers mois 40. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, l hyperglycémie est un facteur de risque indépendant pour ce qui est de l incidence et de l évolution de la rétinopathie 41,42.On recommande l intensification du contrôle de la glycémie pour prévenir les maladies des yeux importantes sur le plan clinique chez les patients atteints de diabète de type 2 41,43.Au cours de l étude UKPDS, comparativement aux participants qui recevaient le traitement classique, les patients qui recevaient un traitement intensif ont présenté beaucoup moins de microangiopathies (soit rétinopathie exigeant une photocoagulation, hémorragie du vitré et/ou insuffisance rénale mortelle ou non) 41. Les données sur l aggravation précoce passagère de la rétinopathie associée à une amélioration du contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 sont contradictoires Maîtrise de la TA En présence de diabète de type 1 et de type 2, une hausse de la tension diastolique est un facteur de risque d œdème maculaire 14,47 et une hausse de la tension systolique est un facteur de risque de baisse de la vue 48. Chez les hypertendus, le traitement par un antihypertenseur peut retarder l apparition et ralentir l évolution de la rétinopathie 49. La baisse de la TA chez les patients normotendus atteints de diabète de type 2 peut ralentir l évolution de la rétinopathie 50. Réduction des taux lipidiques Les personnes dont les taux de cholestérol sérique total, de cholestérol des lipoprotéines de basse densité et de triglycérides sont élevés sont plus susceptibles de présenter des exsudats durs de la rétine, lesquels peuvent être associés à un risque de baisse de la vue, indépendamment de l importance de l œdème maculaire 31. TRAITEMENT Soixante-quatre pour cent des extractions de cataracte ont produit une amélioration de l acuité visuelle après la chirurgie. Une baisse significative de l acuité visuelle est RECOMMANDATION 4. Pour prévenir l apparition et retarder l évolution de la rétinopathie diabétique, les personnes diabétiques doivent être traitées de façon à optimiser le contrôle de la glycémie [Catégorie A, niveau 1A 38,41 ],la maîtrise de la TA [Catégorie A, niveau 1A 49 ] et la réduction des taux de lipidiques [Catégorie D, niveau 4 31 ]. notée seulement dans 15 % des extractions de cataracte un an après la chirurgie 37. La photocoagulation focale en grillage de l œdème maculaire cliniquement significatif réduit de 50 % l incidence de la «perte modérée de vision» (doublage de l angle visuel initial [3 lignes, 15 lettres] sur l échelle d acuité visuelle de l étude ETDRS) 51. La photocoagulation panrétinienne et la vitrectomie réduisent de 90 % la cécité légale chez les patients atteints d une rétinopathie non proliférante ou proliférante grave Chez les personnes atteintes de diabète de type 1 souffrant d une hémorragie grave du vitré ne se dissipant pas, une vitrectomie pratiquée tôt plutôt que tard donne une meilleure chance de rétablissement de la vision 55. Pour ce qui est du diabète de type 2, l amélioration des compétences et les progrès de la technologie de la vitrectomie ont abouti à la mise en doute des conclusions antérieures voulant qu une vitrectomie précoce n a pas de tel avantage et comporte un risque global deux fois plus grand d effets indésirables graves que si on la repousse d un an 55. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2, une vitrectomie précoce en raison d une rétinopathie proliférante active avancée et ne répondant pas au traitement au laser aboutit à un rétablissement de l acuité visuelle nettement meilleur que le traitement classique 56. La vision résiduelle peut souvent être améliorée par de bons verres correcteurs et/ou par des aides de grossissement (y compris sur les seringues à insuline) et des explications sur leur mode d emploi. Les personnes malvoyantes doivent être informées des services qui sont offerts dans leur communauté pour les aider à garder leur emploi, à favoriser leur autonomie et à améliorer leur qualité de vie 57,58. RECOMMANDATIONS 5. Les patients atteints de rétinopathie proliférante ou non proliférante grave, d hémorragie du vitré ou d œdème maculaire doivent être évalués par un ophtalmologiste ou un spécialiste de la rétine [Catégorie D, consensus] et il faut envisager le traitement au laser et/ou la vitrectomie chez eux [Catégorie A, niveau 1A 51,53,55,56 ]. 6. Il faut diriger les personnes malvoyantes vers les services appropriés en vue d une évaluation de leur vision et d une réadaptation [Catégorie D, consensus].

97 AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 RÉFÉRENCES 1. Klein R, Klein BEK.Vision disorders in diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995: Klein R, Klein BEK, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91: Klein R, Klein BEK, Moss SE. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1992;15: Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology. 1984;91: Klein BE, Klein R, Wang Q, et al. Older-onset diabetes and lens opacities. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 1995;2: Klein BEK, Klein R, Jensen SC. Open-angle glaucoma and older-onset diabetes. 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Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984;102: Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Severe retinopathy in insulin-taking children and young adults. Pediatr Adolesc Endocrinol. 1988;17: Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy.VII. Diabetic nonproliferative retinal lesions. Ophthalmology. 1987;94: Klein R, Moss SE, Klein BEK, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XI. The incidence of macular edema. Ophthalmology. 1989;96: Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM, et al. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol. 1998;116: Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, et al. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). 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98 S88 (ETDRS) report 22. Arch Ophthalmol. 1996;114: Qiao Q, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. J Clin Epidemiol. 1997;50: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2000;23: Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care. 1995;18: Chew EY, Klein ML, Murphy RP, et al. Effects of aspirin on vitreous/preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report no. 20. Arch Ophthalmol. 1995;113: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS report number 8. Ophthalmology. 1991;98: Chew EY, Benson WE, Remaley NA, et al. Results after lens extraction in patients with diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 25. Arch Ophthalmol. 1999;117: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 1995;113: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 1998; 116: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352: Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Relationship of hyperglycemia to the long-term incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Intern Med. 1994;154: Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: Henricsson M, Janzon L, Groop L. Progression of retinopathy after change of treatment from oral antihyperglycemic agents to insulin in patients with NIDDM. Diabetes Care. 1995; 18: Henricsson M, Nilsson A, Janzon L, et al. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med. 1997;14: Emanuele N, Klein R, Abraira C, et al. Evaluations of retinopathy in the VA Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in Type II Diabetes (VA CSDM). A feasibility study. Diabetes Care. 1996;19: Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema. Ophthalmology. 1995;102: Moss SE, Klein R, Klein BEK.Ten-year incidence of visual loss in a diabetic population. Ophthalmology. 1994;101: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317: Schrier RW, Estacio RO, Esler A, et al. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002;61: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103: Ferris FL III. How effective are treatments for diabetic retinopathy? JAMA. 1993;269: The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of Diabetic Retinopathy Study findings. Ophthalmology. 1978;85: Ferris F. Early photocoagulation in patients with either type I or type II diabetes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94: The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Study report 5. Arch Ophthalmol. 1990;108: The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a randomized trial Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 3. Ophthalmology. 1988;95: Fonda GE. Optical treatment of residual vision in diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1994;101: Bernbaum M, Albert SG. Referring patients with diabetes and vision loss for rehabilitation: who is responsible? Diabetes Care. 1996;19:

99 Dysfonction érectile Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION La dysfonction érectile (DÉ) touche environ 34 à 45 % des hommes diabétiques 1-8. Les facteurs de risque comprennent l âge, la durée du diabète, un mauvais contrôle de la glycémie, le tabagisme, l hypertension, une dyslipidémie et les maladies cardio-vasculaires 4,6,9,10.On a démontré que la rétinopathie diabétique était en corrélation directe avec la DÉ 4,6,11. Les causes organiques sont la microangiopathie, la macroangiopathie et la neuropathie. Les facteurs psychologiques et conjoncturels peuvent aussi causer une DÉ ou y contribuer. En outre, la DÉ est un effet secondaire de nombreux médicaments prescrits aux hommes diabétiques tels que des antihypertenseurs (bêta-bloquants et diurétiques thiazidiques) et des antidépresseurs. DÉPISTAGE Tous les hommes diabétiques devraient périodiquement faire l objet d un dépistage de la DÉ au moyen d un questionnaire sur la fonction sexuelle. Le dépistage de la DÉ devrait être effectué à partir du moment où on pose un diagnostic de diabète de type 2. TRAITEMENT Aucune étude clinique comportant une répartition aléatoire n a démontré que les interventions qui amélioraient le contrôle de la glycémie réduisaient l incidence et ralentissaient l évolution de la DÉ, mais l étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et l étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ont montré qu un contrôle rigoureux de la glycémie était efficace pour la prévention primaire de la neuropathie et comme intervention secondaire en présence de neuropathie. Une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), pourrait avoir un impact majeur sur le traitement de la DÉ et sur la qualité de vie. Cette classe de médicaments devrait être offerte comme traitement de première intention aux hommes diabétiques qui souhaitent recevoir un traitement pour la DÉ Les inhibiteurs de la PDE5 sont contre-indiqués en présence d angine instable ou d ischémie cardiaque non traitée, lorsque le patient prend une forme quelconque de dérivé nitré ou présente une piètre tolérance à l effort 19. Il faut orienter vers un spécialiste de la DÉ les hommes qui ne répondent pas au traitement par un inhibiteur de la PDE5 ou chez qui les inhibiteurs de la PDE5 sont contreindiqués. Chez ces hommes, on peut considérer les traitements de deuxième intention (p. ex. dispositifs de constriction sous vide, injection intracaverneuse de prostaglandine E1 [PGE1] seule ou en association à la papavérine et à la phentolamine [trithéraphie], traitement intraurétral par la PGE1 [MUSE ]) ou de troisième intention (prothèse pénienne). TROUBLES DE L ÉJACULATION Les troubles de l éjaculation sont un autre trouble courant de la fonction sexuelle chez les hommes diabétiques, survenant chez jusqu à 32 % d entre eux 20. Ces troubles sont secondaires à une neuropathie autonome : pendant l éjaculation, la fermeture du col vésical est incomplète, ce qui entraîne une éjaculation rétrograde ou une anéjaculation. Le traitement de ces troubles est habituellement inefficace. RECOMMANDATIONS 1.Tous les hommes diabétiques doivent périodiquement faire l objet d un dépistage de la DÉ au moyen d un questionnaire sur la fonction sexuelle. Le dépistage de la DÉ doit être effectué à partir du moment où on pose un diagnostic de diabète de type 2 [Catégorie D, consensus]. 2. Un inhibiteur de la PDE5 doit être offert, s il n est pas contre-indiqué, comme traitement de première intention aux hommes diabétiques qui souhaitent recevoir un traitement pour la DÉ 15 [Catégorie A, niveau 1A ]. 3. Il faut envisager orienter vers un spécialiste de la DÉ les hommes qui ne répondent pas au traitement par un inhibiteur de la PDE5 ou chez qui les inhibiteurs de la PDE5 sont contre-indiqués [Catégorie D, consensus]. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Le diabète chez les personnes âgées, p. S116 S89 COMPLICATIONS La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Sidney B. Radomski, MD, FRCSC. RÉFÉRENCES 1. Maatman TJ, Montague DK, Martin LM. Erectile dysfunction in men with diabetes mellitus. Urology. 1987;29:

100 S90 2. Rubin A, Babbott D. Impotence and diabetes mellitus. JAMA. 1958;168: Kolodny RC, Kahn CB, Goldstein HH, et al. Sexual dysfunction in diabetic men. Diabetes. 1974;23: McCulloch DK, Campbell IW,Wu FC, et al.the prevalence of diabetic impotence. Diabetologia. 1980;18: Zemel P. Sexual dysfunction in the diabetic patient with hypertension. Am J Cardiol. 1988;61:27H-33H. 6. McCulloch DK,Young RJ, Prescott RJ, et al.the natural history of impotence in diabetic men. Diabetologia. 1984;26: Bacon CG, Hu FB, Giovannucci E, et al. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care. 2002;25: De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, et al. Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol. 2003;169: Naliboff BD, Rosenthal M. Effects of age on complications in adult onset diabetes. J Am Geriatr Soc. 1989;37: Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151: Klein R, Klein BEK, Lee KE, et al. Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care. 1996;19: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med. 1995; 122: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: Rendell MS, Rajfer J,Wicker PA, et al. Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281: Boulton AJM, Selam J-L, Sweeney M, et al. Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with type II diabetes mellitus. Diabetologia. 2001;44: Goldstein I,Young JM, Fischer J, et al.vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicenter double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care. 2003; 26: Sáenz de Tejada I,Anglin G, Knight JR, et al. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care. 2002;25: DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol. 2000;86: Dunsmuir WD, Holmes SA. The aetiology and management of erectile, ejaculatory, and fertility problems in men with diabetes mellitus. Diabet Med. 1996;13:

101 ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 DE L ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DU DIABÈTE AU CANADA Le diabète dans des populations particulières LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

102 S92 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION Le diabète sucré est la maladie endocrinienne la plus fréquente et un des troubles chroniques les plus fréquents chez les enfants et les adolescents. Cette section porte sur les aspects de la prise en charge du diabète qui sont particuliers aux enfants. À moins d indication contraire, le terme «enfant» désigne les personnes de 0 à 18 ans et le terme «adolescent», les personnes de 13 à 18 ans. PRISE EN CHARGE Un court séjour à l hôpital est nécessaire chez les enfants et les adolescents qui présentent une acidocétose diabétique afin de stabiliser les perturbations métaboliques qui y sont associées et de permettre le début de l insulinothérapie. Chez les enfants et les adolescents dont le diabète vient d être diagnostiqué et qui ne présentent pas d acidocétose diabétique, on a montré que les programmes d éducation offerts à titre externe sont moins coûteux. De plus, ces programmes produisent des résultats semblables ou légèrement meilleurs que les programmes offerts à titre interne pour ce qui est du contrôle métabolique et de la fréquence des hospitalisations, de l acidocétose diabétique et des hypoglycémies graves 1-6. Les enfants et les adolescents chez qui le diabète de type 1 vient d être diagnostiqué ainsi que les membres de leur famille doivent recevoir une formation intensive sur le diabète offerte par une équipe interdisciplinaire de soins diabétologiques pédiatriques. Cette formation permettra d obtenir les compétences et connaissances nécessaires pour prendre la maladie en charge. Comme les enfants et les membres de leur famille ont des besoins physiques, développementaux et affectifs complexes, ils se doivent de recevoir des soins spécialisés pour que les résultats à long terme soient les meilleurs possibles 7. Ils doivent notamment recevoir une formation sur l action et l administration de l insuline, l adaptation de la posologie, le dosage de la glycémie, la prise en charge des jours de maladie, la prévention de l acidocétose diabétique, la thérapie nutritionnelle, l activité physique et la prévention et le traitement de l hypoglycémie. Chez les enfants et les membres de leur La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Danièle Pacaud, MD, FRCPC; Heather Dean, MD, FRCPC; Margaret L. Lawson, MD, MSc, FRCPC; Denis Daneman, MB, BCh, FRCPC et Sarah Lawrence, MD, FRCPC. famille, dans le cadre des soins courants, une formation et des interventions psychopédagogiques peuvent aussi être nécessaires pour ce qui est des adaptations affectives à chaque âge et pour chaque stade de la croissance spécialement des points de vue du comportement et du développement, de la dépression chez les enfants et les adolescents, des questions scolaires, des camps pour enfants diabétiques, de l abus d alcool ou d autres drogues, de l obtention d un permis de conduire et des choix de carrière. RECOMMANDATIONS 1.Tous les enfants et adolescents diabétiques doivent avoir accès à une équipe de soins diabétologiques organisée et recevoir des soins spécialisés au moment du diagnostic [Catégorie D, niveau 4 7 ]. 2. Pour les enfants et adolescents chez qui un diabète de type 1 vient d être diagnostiqué et dont l état est stable, il faut envisager d assurer la formation et la prise en charge initiales à titre externe, à condition qu il y ait le personnel nécessaire et qu on puisse assurer des consultations téléphoniques quotidiennes à l échelon communautaire [Catégorie C, niveau 3 3 ]. Objectifs glycémiques Comme l amélioration du contrôle métabolique réduit la fréquence des complications du diabète et en retarde la progression chez les adultes et les adolescents atteints de diabète de type 1 8,9, il faut essayer par tous les moyens d atteindre les objectifs glycémiques recommandés (voir tableau 1). Toutefois, il faut faire preuve de jugement clinique pour RECOMMANDATION 3. Les stratégies thérapeutiques, buts du traitement et objectifs glycémiques sont les mêmes chez les adolescents que chez les adultes [Catégorie A, niveau 1A 8 ]. Chez les enfants de 5 à 12 ans, il faut viser un taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) 8,0 % et les objectifs pour la glycémie et l HbA 1c doivent être fixés en fonction de l âge [Catégorie D, consensus]. Chez les enfants de moins de 5 ans, un taux d HbA 1c 9,0 % est acceptable et il faut faire preuve d une prudence extrême pour prévenir l hypoglycémie, car elle peut causer une altération cognitive dans ce groupe d âge [Catégorie D, niveau 4 11,15,17 ].

103 S93 déterminer chez quels enfants on peut raisonnablement et en toute innocuité atteindre ces objectifs. Les buts du traitement et les stratégies thérapeutiques doivent être adaptés à l enfant et tenir compte des facteurs de risque présents. Les hypoglycémies graves à répétition semblent accroître le risque d altération cognitive chez les enfants d âge pré-scolaire Insulinothérapie L administration d insuline est la pierre angulaire du traitement médical du diabète de type 1. L insuline peut être administrée selon divers schémas posologiques, mais très peu de ces schémas ont été étudiés chez les enfants et les adolescents dont le diabète vient d être diagnostiqué. Le schéma posologique initial chez les enfants et les adolescents dont le diabète de type 1 vient d être diagnostiqué doit prévoir au moins deux injections par jour d insuline semilente ou rapide. Le schéma posologique doit être choisi en fonction de l âge de l enfant, du mode de vie de sa famille, des facteurs socio-économiques et des préférences de la famille, du patient et du médecin. Indépendamment du schéma d administration de l insuline, il faut dans tous les cas chercher à atteindre les objectifs glycémiques. Chez la plupart des enfants, une intensification progressive du traitement est nécessaire. Deux formes de traitement intensif du diabète ont été utilisées pour atteindre les objectifs glycémiques recommandés : l administration quotidienne de multiples injections d insuline et la perfusion souscutanée continue d insuline (emploi d une pompe à insuline). La perfusion sous-cutanée continue d insuline est une forme de traitement intensif efficace et sans danger chez les enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 et convient quel que soit l âge du patient. Les analogues de l insuline rapide sont les insulines de prédilection quand on emploie une pompe à insuline 18. Dans le cadre d une démarche thérapeutique multidimensionnelle, la perfusion sous-cutanée continue d insuline améliore l équilibre métabolique sans accroître le risque d hypoglycémie grave Cette forme de traitement exige une planification particulièrement soignée des repas, une surveillance étroite de la glycémie et une vérification du fonctionnement de la pompe à insuline. L insuline glargine (Lantus ), un analogue de l insuline à très longue durée d action homologué mais non encore commercialisé au Canada, a été homologuée et est sur le marché en Europe et aux États-Unis. Les deux seuls comptes rendus publiés sur son administration chez les enfants et les adolescents RECOMMANDATION 4. Il faut envisager l augmentation de la fréquence des injections, la modification du type d insuline semilente ou rapide ou l adoption de la perfusion sous-cutanée continue d insuline (pompe à insuline) quand deux ou trois injections quotidiennes d insuline ne permettent pas d optimiser le contrôle métabolique ou pour améliorer la qualité de vie [Catégorie D, consensus]. confirment qu elle réduit la glycémie à jeun et le nombre d hypoglycémies nocturnes 22,23. Prévention de l usage du tabac et sevrage du tabac Comme l usage du tabac est un facteur de risque de complications micro- et macrovasculaires du diabète qui peut être modifié, les conseils anti-tabac doivent faire partie de la prise en charge du diabète RECOMMANDATION 5. Des séances d enseignement sur la prévention de l usage du tabac et le sevrage du tabac doivent faire partie de la prise en charge du diabète chez les adolescents [Catégorie D, consensus]. Conseils sur la contraception et la santé sexuelle Comme la grossesse chez les adolescentes atteintes de diabète de type 1 dont le contrôle métabolique est médiocre est associée à une hausse du risque de complications pour la mère et le fœtus, les grossesses non voulues doivent être évitées (voir Diabète préexistant et grossesse,p.s103). RECOMMANDATION 6. Il faut donner aux adolescentes atteintes de diabète de type 1 des conseils sur la contraception et la santé sexuelle afin de prévenir les grossesses non voulues [Catégorie D, consensus]. Troubles de l alimentation Le risque de survenue d un trouble de l alimentation est deux fois plus élevé chez les adolescentes atteintes de diabète de type 1 que chez celles qui ne souffrent pas de diabète 28.De plus, chez les adolescentes atteintes de diabète de type 1, les troubles de l alimentation sont associés à un contrôle métabolique médiocre ainsi qu à la survenue plus précoce et à l évolution plus rapide de complications microvacsulaires 29. La possibilité d un trouble de l alimentation doit être envisagée chez les adolescentes et les jeunes adultes souffrant de diabète de type 1 qui ne peuvent atteindre ni maintenir les objectifs métaboliques. Il est important de diagnostiquer les troubles de l alimentation, car en présence de tels troubles, il faut modifier les stratégies de prise en charge pour optimiser RECOMMANDATION 7. Chez les adolescentes et les jeunes femmes atteintes de diabète de type 1, il faut régulièrement chercher à dépister les troubles de l alimentation en posant des questions sans porter de jugement pour savoir ce qu elles pensent de leur poids et de la forme de leur corps et déterminer si elles suivent un régime, si elles mangent parfois à l excès et si elles omettent des injections d insuline pour perdre du poids [Catégorie B, niveau 2 28 ]. LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

104 S94 le contrôle métabolique et prévenir les complications microvasculaires 30. Les professionnels de la santé doivent procéder au dépistage en posant des questions convenables sans porter de jugement pour savoir ce que pense la patiente de son poids et de la forme de son corps et déterminer si elle suit un régime, si elle mange parfois à l excès et si elle omet des injections d insuline pour perdre du poids 28. Acidocétose diabétique Une acidocétose diabétique survient chez 15 à 67 % des patients chez qui un diabète vient d être diagnostiqué (la proportion varie d une région à l autre) et sa fréquence est de 1 à 10 épisodes pour 100 années-patients quand le diabète est patent 31,32. Chez les patients déjà diagnostiqués et traités une acidocétose diabétique survient si les injections d insuline sont omises ou si la prise en charge des journées de maladie est mauvaise. Une prudence particulière s impose chez les enfants qui présentent une acidocétose diabétique et un diabète d installation récente ou un degré d acidose plus important et une déshydratation, car le risque d œdème cérébral est plus élevé chez eux. Dans la plupart des cas, l acidocétose diabétique peut être corrigée sans problème, mais dans 0,7 à 3,0 % des cas, un œdème cérébral survient 34-37, ce qui entraîne une morbidité (21 à 35 %) et une mortalité (21 à 24 %) significatives 38. La cause de l œdème cérébral est toujours inconnue, mais plusieurs facteurs sont associés à une hausse du risque, y compris un âge inférieur à 5 ans, un diabète venant juste d être diagnostiqué, des taux élevés d azote uréique dans le sérum au départ, une faible pression partielle en gaz carbonique (PCO 2 ) dans le sang artériel au départ, l administration rapide de solutions hypotoniques, l absence de hausse de la concentration Tableau 1. Objectifs glycémiques chez les enfants et les adolescents Âge HbA 1c (%) Glycémie préprandiale (mmol/l) HbA 1c = hémoglobine glycosylée Facteurs à considérer < 5 ans 9,0 6,0 à 12,0 Une prudence extrême s impose pour prévenir les hypoglycémies graves, car elles peuvent causer une altération cognitive dans ce groupe d âge 5 à 12 ans 13 à 18 ans 8,0 4,0 à 10,0 Les objectifs doivent être adaptés en fonction de l âge 7,0 6,0 4,0 à 7,0 4,0 à 6,0 Objectif convenable chez la plupart des patients Objectif à envisager quand il peut être atteint en toute innocuité sérique de sodium pendant le traitement et la prise de bicarbonate 34-36, Des protocoles cliniques détaillés pour la prise en charge de l acidocétose diabétique chez les enfants en vue de réduire le risque d œdème cérébral ont été publiés 42 et d autres peuvent être obtenus auprès de certains ministères provinciaux de la santé 43 et de collèges de médecine 44. COMPLICATIONS Il y a d importantes considérations liées à l âge en ce qui concerne le début du dépistage des complications du diabète et l interprétation des résultats (tableau 2). Néphropathie La détermination du rapport albuminurie:créatininurie (RAC) à partir des premières urines du matin est très sensible et spécifique pour la détection de la microalbuminurie 45,46, premier marqueur clinique de la néphropathie diabétique. Bien que les patients aient plus de facilité à se conformer au dépistage effectué au moyen d un RAC déterminé à partir d un échantillon aléatoire qu à partir des premières urines du matin, sa spécificité peut être moindre chez les adolescents, car la protéinurie d effort et la protéinurie orthostatique bénigne sont plus fréquentes chez eux. En raison de la fréquence des faux résultats positifs et de la faible valeur prédictive positive de la détermination du RAC à RECOMMANDATIONS 8. Quand le diagnostic de diabète de type 1 remonte à cinq ans ou plus, le dépistage de la microalbuminurie doit être effectué une fois par année à compter de la puberté. Chez les adolescents pubères, le dépistage doit être effectué une fois par année à compter de cinq ans après le diagnostic de diabète de type 1. Le dépistage n est pas nécessaire chez les enfants prépubertaires [Catégorie D, consensus]. 9. Le dépistage de la microalbuminurie chez les adolescents atteints de diabète de type 1 doit être effectué au moyen de la détermination du RAC à partir des premières urines du matin [Catégorie B, niveau 2 45 ]. S il est impossible d obtenir un échantillon des premières urines du matin, il faut déterminer le RAC à partir d un échantillon d urine aléatoire. Les résultats anormaux doivent être confirmés [Catégorie B, niveau 2 47 ] en calculant le RAC à partir des premières urines du matin, d un échantillon recueilli à des moments précis pendant la nuit ou d urines de 24 heures fractionnées [Catégorie D, consensus] pour déterminer le taux d excrétion de l albumine. Quand le résultat du test de dépistage est anormal, il faut attendre au moins un mois avant d effectuer le test de confirmation [Catégorie D, consensus]. 10. Avant d amorcer le traitement, il faut démontrer la persistance ou l évolution de la microalbuminurie en effectuant un test tous les trois à quatre mois pendant une période de 12 mois [Catégorie D, consensus].

105 S95 partir d un échantillon aléatoire, surtout chez les adolescents, il faut confirmer la microalbuminurie 47 en calculant le RAC à partir des premières urines du matin, d un échantillon recueilli à des moments précis pendant la nuit ou d urines de 24 heures fractionnées pour déterminer le taux d excrétion de l albumine. Quand le résultat du test de dépistage est anormal, il faut attendre au moins un mois avant d effectuer le test de confirmation. La microalbuminurie étant rare chez les enfants prépubertaires, indépendamment de la durée du diabète ou du contrôle métabolique 48, le dépistage est superflu chez eux. De plus, une microalbuminurie passagère ou intermittente est plus susceptible de survenir dans les premières années de la puberté 49,50. On ne sait pas si le risque de néphropathie patente est plus élevé chez les personnes qui présentent une microalbuminurie passagère ou intermittente. Comme une période d observation de 12 à 18 mois est nécessaire pour déterminer si la microalbuminurie va disparaître, persister ou évoluer, il faut fait un test de dépistage par année à compter de la puberté pour suivre l histoire naturelle de la microalbuminurie. Si les tests de dépistage donnent des résultats anormaux, il faut les confirmer et assurer un suivi pour déterminer si la microalbuminurie persiste ou si elle évolue (c.-à-d. pour démontrer que le patient présente une néphropathie). Avant d amorcer le traitement, il faut démontrer la persistance ou l évolution de la microalbuminurie en effectuant un test tous les trois à quatre mois pendant une période de 12 mois. Le traitement n est indiqué que chez les adolescents qui présentent une microalbuminurie persistante ou évolutive. Aucune étude sur le terrain à long terme n a été menée pour évaluer l efficacité des inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA) ou des antagonistes des Tableau 2. Dépistage des complications chez les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1 Complication Indications et fréquence des tests de dépistage Tests de dépistage Néphropathie Rétinopathie Une fois par année à compter de la puberté chez les patients qui souffrent de diabète de type 1 depuis au moins 5 ans Une fois par année chez les adolescents pubères qui souffrent de diabète de type 1 depuis plus de 5 ans Une fois par année à compter de 5 ans après le diagnostic de diabète chez les patients de 15 ans et plus Une fois par année ou selon la gravité de la rétinopathie, si elle est présente Détermination du RAC à partir des premières urines du matin S il est impossible d obtenir un échantillon des premières urines du matin, il faut déterminer le RAC à partir d un échantillon aléatoire. Quand le résultat du test de dépistage est anormal, il faut le confirmer en déterminant le RAC à partir des premières urines du matin, d un échantillon recueilli à des moments précis pendant la nuit ou d urines de 24 heures fractionnées pour déterminer le taux d excrétion de l albumine. Il faut attendre au moins 1 mois avant d effectuer le test de confirmation et un test doit être effectué tous les 3 à 4 mois pendant une période de 12 mois pour démontrer la persistance ou l évolution. Photographie stéréoscopique en couleur à 7 champs standard du fond de l œil avec interprétation des résultats par une personne bien formée (méthode de référence) ou Ophtalmoscopie directe ou ophtalmoscopie indirecte avec la lampe à fente par les pupilles dilatées ou Rétinographie numérique LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES Neuropathie Dyslipidémie Une fois par année chez les adolescents pubères qui souffrent de diabète de type 1 depuis au moins 5 ans Dépistage nécessaire seulement chez les patients dont l IMC est > 95 e centile, qui ont des antécédents familiaux d hyperlipidémie ou de coronaropathie précoce ou dont le contrôle métabolique est médiocre Aucun, l évaluation clinique courante suffit Bilan lipidique à jeun Hypertension Systématique Utiliser un brassard de taille convenable IMC = indice de masse corporelle RAC = rapport albuminurie:créatininurie

106 S96 récepteurs de l angiotensine II pour retarder l évolution vers la néphropathie patente chez des adolescents présentant une microalbuminurie. Par conséquent, le traitement des adolescents présentant une microalbuminurie persistante ou évolutive est fondé sur l efficacité de diverses interventions chez les adultes atteints de diabète de type Un essai de courte durée, contrôlé et avec répartition aléatoire mené auprès d adolescents a démontré que les inhibiteurs de l ECA étaient plus efficaces qu un placebo pour réduire la microalbuminurie 54. Rétinopathie Chez les enfants qui souffrent de diabète de type 1 depuis au moins cinq ans, le dépistage de la rétinopathie doit commencer à l âge de 15 ans et être effectué une fois par année par la suite (voir Rétinopathie,p.S84). Neuropathie Quand elle est présente chez les enfants, la neuropathie est principalement subclinique 55,56. Les études prospectives sur la conduction nerveuse et sur l évaluation de la neuropathie autonome ont démontré que la prévalence des anomalies augmentait avec le temps 55, 57-59, mais la persistance des anomalies n a pas systématiquement été observée 56. La seule démarche mentionnée chez les enfants et les adolescents est l intensification du traitement du diabète visant l atteinte et le maintien des objectifs glycémiques. Il n est donc pas nécessaire de dépasser le cadre de l évaluation clinique courante de la neuropathie chez les adolescents pubères qui souffrent de diabète depuis cinq ans ou plus. Dyslipidémie La dyslipidémie est plus courante chez les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1 que chez leurs pairs et leurs frères et sœurs qui ne souffrent pas de diabète 60,61. Chez les adolescents et les adultes atteints de diabète de type 1, la dyslipidémie est associée à une hausse de la fréquence de la microalbuminurie, de la rétinopathie et de la macroangiopathie évolutives. Aucun essai sur le terrain sur la dyslipidémie n a toutefois été mené chez les enfants et les adolescents. En général, la dyslipidémie observée en présence de diabète de type 1 est associée à un piètre contrôle métabolique et peut être contrecarrée par l intensification du traitement et l atteinte des objectifs métaboliques. RECOMMANDATION 11. Le dépistage de la dyslipidémie ne doit être effectué que chez les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1 qui présentent d autres facteurs de risque, tels qu une obésité sévère (indice de masse corporelle > 95 e centile) et/ou des antécédents familiaux d hyperlipidémie ou de coronaropathie précoce, ou chez ceux dont le contrôle métabolique est médiocre [Catégorie D, niveau 4 60,61 ]. Chez un nombre restreint de personnes, un hypolipidémiant peut être indiqué, mais on a peu d expérience de l administration de tels médicaments chez les enfants et les adolescents. Hypertension Chez les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1, il faut systématiquement mesurer la tension artérielle (TA) au moyen d un brassard de taille convenable. Les patients chez qui la TA est toujours au-dessus du 95 e centile pour l âge doivent être orientés vers un spécialiste pour subir une évaluation et possiblement recevoir un traitement. TRANSITION AUX SOINS ADULTES Pour que les objectifs métaboliques soient atteints, il est très important que le patient reçoive des soins médicaux réguliers et que sa relation avec le médecin ou l équipe de soins diabétologiques soit basée sur la confiance et la collaboration. Le changement de médecin ou d équipe de soins diabétologiques peut avoir des répercussions majeures sur la prise en charge de la maladie et le contrôle métabolique chez la personne diabétique. Chez entre 25 et 65 % des jeunes adultes, il n y a aucun suivi pendant la transition des soins diabétologiques pédiatriques aux soins diabétologiques adultes 62,63. En l absence de suivi, le risque d hospitalisation en raison d une acidocétose diabétique est plus grand pendant la transition. RECOMMANDATION 12. Pour que le contrôle métabolique soit soutenu et convenable et pour préparer les adolescents et les jeunes adultes en vue de la transition, il doit y avoir une collaboration entre les responsables des soins diabétologiques pédiatriques et les responsables des soins diabétologiques adultes [Catégorie D, consensus]. TROUBLES CONCOMITANTS CHEZ LES ENFANTS ATTEINTS DE DIABÈTE DE TYPE 1 La thyroïdite auto-immune, la maladie d Addison et la maladie cœliaque peuvent être plus fréquentes chez les enfants diabétiques. L annexe 13 présente un résumé de la prévalence de ces troubles concomitants et des indications du dépistage chez les enfants atteints de diabète de type 1. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Organisation et prestation des soins, p. S17 Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Surveillance du contrôle de la glycémie, p. S25 Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36 Hypoglycémie, p. S48 Aspects psychologiques du diabète, p. S55 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques, p. S58

107 Néphropathie, p. S73 Rétinopathie, p. S84 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 Diabète préexistant et grossesse, p. S103 ANNEXE PERTINENTE Annexe 13 :Troubles concomitants chez les enfants atteints de diabète de type 1, p. S149 RÉFÉRENCES 1. Curtis J, Hamilton J, Beck C, et al. Diagnosis and short-term clinical consequences of diabetes in children and adolescents. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Charron-Prochownik D, Maihle T, Siminerio L, et al. Outpatient versus inpatient care of children newly diagnosed with IDDM. Diabetes Care. 1997;20: Siminerio LM, Charron-Prochownik D, Banion C, et al. Comparing outpatient and inpatient diabetes education for newly diagnosed pediatric patients. Diabetes Educ. 1999;25: Chase HP, Crews KR, Garg S, et al. Outpatient management vs in-hospital management of children with new-onset diabetes. Clin Pediatr (Phila). 1992;31: Daneman D, Frank M. Defining quality of care for children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl. 1998;425: Dougherty G, Schiffrin A, White D, et al. Home-based management can achieve intensification cost-effectively in type I diabetes. Pediatrics. 1999;103: Glasgow AM, Weissberg-Benchell J, Tynan WD, et al. Readmissions of children with diabetes mellitus to a children s hospital. Pediatrics. 1991;88: Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr. 1994;125: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA 1c ) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1995;44: Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. 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108 S Crow SJ, Keel PK, Kendall D. Eating disorders and insulindependent diabetes mellitus. Psychosomatics. 1998;39: Lévy-Marchal C, Patterson CC, Green A. Geographical variation of presentation at diagnosis of type I diabetes in children: the EURODIAB study. Diabetologia. 2001;44(suppl 3):B75-B Smith CP, Firth D, Bennett S, et al. Ketoacidosis occurring in newly diagnosed and established diabetic children. Acta Paediatr. 1998;87: Pinkey JH, Bingley PJ, Sawtell PA, et al. Presentation and progress of childhood diabetes mellitus: a prospective populationbased study. Diabetologia. 1994;37: Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 2001;344: Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, et al. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001;85: Harris GD, Fiordalisi I, Harris WL, et al. Minimizing the risk of brain herniation during treatment of diabetic ketoacidemia: a retrospective and prospective study. J Pediatr. 1990;117: Bello FA, Sotos JF. Cerebral oedema in diabetic ketoacidosis in children [letter]. Lancet. 1990;336: Rosenbloom AL. Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1990;13: Duck SC, Wyatt DT. Factors associated with brain herniation in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 1988;113: Harris GD, Fiordalisi I. Physiologic management of diabetic ketoacidemia. A 5-year prospective pediatric experience in 231 episodes. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148: Hale PM, Rezvani I, Braunstein AW, et al. Factors predicting cerebral edema in young children with diabetic ketoacidosis and new onset type I diabetes. Acta Paediatr. 1997;86: American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1): S109-S Lignes directrices d urgence pour la gestion de l enfant souffrant de diabète de type 1,Toronto (Ont.), Ministère ontarien de la Santé et des soins de longue durée, 2001, Publication (français) (anglais). 44. Le Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba, Initial fluid and electrolyte management of diabetic ketoacidosis (DKA) in childhood Adresse : umanitoba.ca/colleges/physicians_and_surgeons/guidelines _and_statements/902.html. Site consulté le 7 novembre Shield JPH, Hunt LP, Baum JD, et al. Screening for diabetic microalbuminuria in routine clinical care: which method? Arch Dis Child. 1995;72: Gatling W, Knight C, Hill RD. Screening for early diabetic nephropathy: which sample to detect microalbuminuria? Diabet Med. 1985;2: Houlihan CA, Tsalamandris C, Akdeniz A, et al. Albumin to creatinine ratio: a screening test with limitations. Am J Kidney Dis. 2002;39: Lawson ML, Sochett EB, Chait PG, et al. 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109 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S99 INTRODUCTION Un diabète sucré de type 2 chez les enfants et les adolescents a été retrouvé chez les Autochtones et d autres populations nord-américaines 1-8. La compréhension de l histoire naturelle, des complications et des stratégies thérapeutiques évolue. On a établi que la prévalence du diabète de type 2 chez les Autochtones canadiens de 5 à 18 ans atteignait 1 %, étant la plus élevée chez les Cri-des-Plaines de la région centrale du Canada 2-7. Selon des données américaines, le nombre d enfants atteints de diabète de type 2 serait de 10 à 30 fois plus élevé qu il ne l était il y a 10 à 15 ans 8. La plupart de ces enfants sont de groupes ethniques présentant un risque élevé de diabète de type 2, soit des enfants de descendance africaine, hispanique ou asiatique. Il n existe pas de données canadiennes sur ces populations. À moins d indication contraire, le terme «enfant» désigne les personnes de 0 à 18 ans et le terme «adolescent», les personnes de 13 à 18 ans. DÉPISTAGE En général, même si cela n a pas été prouvé chez les enfants, on croit qu un diagnostic précoce entraîne des interventions qui normalisent la glycémie et réduisent le risque de survenue des complications à court et à long termes du diabète 9. Aux États-Unis et au Japon, au cours d études de dépistage menées dans les écoles, on a cerné des cas de diabète de type 2 chez des enfants qui font partie de groupes ethniques à risque élevé, comme les personnes de descendance hispanique, africaine et asiatique 10,11, mais la plupart faisaient partie de séries de cas 8. Les facteurs de risque de diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents sont : antécédents de diabète de type 2 chez un parent du premier ou du deuxième degré, appartenance à une population à haut risque (p. ex. enfants de descendance autochtone, hispanique, asiatique du sud, asiatique ou africaine) 11, embonpoint 12-15, intolérance au glucose, syndrome des ovaires polykystiques 16,17, exposition in utero au diabète 18,19, acanthosis nigricans 11,20,hypertension et dyslipidémie. Le test de dépistage actuellement recommandé pour les enfants est le même que pour les adultes (épreuve de La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Heather Dean, MD, FRCPC et Denis Daneman, MB, BCh, FRCPC. glycémie à jeun), mais des études ont démontré que l épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) produit un taux de détection supérieur 12. Les critères diagnostiques du diabète sont les mêmes chez les enfants et les adultes 9. RECOMMANDATION 1. Il faut envisager faire tous les 2 ans une épreuve de glycémie à jeun pour le dépistage du diabète de type 2 chez les enfants obèses de 10 ans et plus en présence de deux des critères suivants : membre d un groupe ethnique à haut risque; antécédents familiaux de diabète de type 2, surtout si l enfant a été exposé au diabète in utero; acanthosis nigricans; syndrome des ovaires polykystiques; hypertension; dyslipidémie. On peut aussi envisager l épreuve d HGPO pour le dépistage [Catégorie D, consensus]. CLASSIFICATION ET DIAGNOSTIC Chez la plupart des enfants, le mode de présentation et les débuts de la maladie indiquent habituellement si l enfant est atteint de diabète de type 1 ou de type 2.Toutefois, chez certains enfants et adolescents, il peut être difficile de faire la distinction entre les deux types. Il peut alors être utile de faire une épreuve des auto-anticorps anti-cellules de Langerhans La mesure de l insulinémie à jeun n est pas utile, car elle est souvent basse 13,14. Puisque les jeunes qui sont atteints de diabète de type 2 peuvent présenter une acidocétose diabétique; on ne peut se servir de ce problème pour déterminer le type de diabète 24,25. Chez les jeunes qui ne présentent ni caractéristiques classiques du diabète de type 1 ni signes d insulinorésistance, surtout en l absence d obésité morbide et d acanthosis nigricans, des épreuves diagnostiques de l ADN visant à déceler des défauts génétiques de la fonction des cellules bêta peuvent être envisagées pour certaines populations 26,27. PRÉVENTION L obésité est un important facteur de risque modifiable de diabète de type 2, mais les études sur la prévention de l obésité chez les enfants sont limitées 28. Les conseils sur le mode de vie donnés dans le cadre des soins pédiatriques LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

110 S100 courants sont recommandés pour les enfants d âge scolaire et les adolescents. Le traitement par la metformine des adolescents obèses en vue d atténuer l insulinorésistance et, en théorie, de réduire le risque d intolérance au glucose et de diabète de type 2, a récemment été évalué 29,30. On a aussi évalué l administration de metformine à des filles obèses souffrant d un syndrome des ovaires polykystiques afin d atténuer l insulinorésistance et l hyperandrogénémie qui y est associée et de prévenir l intolérance au glucose et le diabète ou d en retarder la survenue Contrairement aux femmes stériles présentant un syndrome des ovaires polykystiques, la grossesse n est pas un objectif thérapeutique chez les adolescentes. Il est actuellement trop tôt pour recommander l usage de la metformine chez les adolescentes présentant un syndrome des ovaires polykystiques. Un counseling intensif visant à favoriser la modification du mode de vie est recommandé pour encourager la perte de poids. On ne possède pas de données sur l effet de l association de la modification du comportement au traitement par un agent contre l obésité chez les adolescents. On a démontré que l allaitement maternel avait un effet protecteur contre le diabète de type 2 dans certaines populations autochtones 19. PRISE EN CHARGE Les enfants qui sont atteints de diabète de type 2 devraient recevoir des soins d une équipe interdisciplinaire de soins diabétologiques pédiatriques. Il existe très peu de données sur la prise en charge efficace du diabète de type 2 chez les enfants, mais les principes de la prise en charge chez les adultes s appliquent aux enfants, y compris la considération du milieu socioculturel associé à l obésité 34. De plus, il faudra peut-être tenir compte des questions psychopédagogiques, telles que celles qui ont trait à la dépression, aux comportements autodestructeurs et au sevrage tabagique, et offrir une intervention au besoin. Une intervention intensive à l égard du mode de vie doit être faite en première intention chez les jeunes obèses atteints de diabète de type 2, à moins qu il y ait une décompensation métabolique grave. Chez les enfants autochtones, on a constaté que cette démarche avait ramené la glycémie dans les limites de la normale en moins de 2 semaines 35. L administration d insuline est nécessaire chez les enfants qui présentent une décompensation métabolique grave au moment du diagnostic (p. ex. acidocétose diabétique, hémoglobine glycosylée [HbA 1c ] 9,0 %, symptômes d hyperglycémie grave). L efficacité à long terme de la metformine n est fondée que sur des rapports non vérifiés, mais elle pourrait être utile à court terme pour améliorer le contrôle de la glycémie chez les adolescents atteints de diabète de type 2. Au cours d une étude, on a démontré que l administration de metformine à des adolescents pendant un maximum de 16 semaines était sans danger, qu elle réduisait la glycémie à jeun et l HbA 1c de 1,0 à 2,0 % sans causer d effets secondaires propres aux adolescents 36. Il faut éviter d administrer la metformine aux enfants en présence de néphropathie, d hépatopathie et de stéatose hépatique non alcoolique 37. Il faudra faire d autres recherches sur les antihyperglycémiants oraux et acquérir davantage d expérience sur leur administration aux adolescents. RECOMMANDATION 2. Les adolescents atteints de diabète de type 2 doivent recevoir un counseling intensif visant à favoriser la modification du mode de vie. Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints par suite de la modification du mode de vie, il faut envisager l administration de metformine [Catégorie B, niveau 2 36 ] ou d insuline [Catégorie D, consensus]. COMPLICATIONS Les données semblent indiquer que le diabète de type 2 d apparition précoce chez les adolescents est associé à des complications microvasculaires graves et précoces 9,38. On n a pas signalé de rétinopathie au moment du diagnostic chez les adolescents atteints de diabète de type 2, mais il serait prudent d en faire le dépistage au moment du diagnostic d ici à ce qu on comprenne mieux l histoire naturelle. Il existe de bons arguments en faveur du dépistage de la néphropathie au moment du diagnostic. Chez les jeunes Autochtones canadiens, il y a un risque accru de néphropathie non associée au diabète 39. Une albuminurie au moment du diagnostic dénote une néphropatie primaire sous-jacente et il y a lieu d orienter le patient vers un pédonéphrologue. Étant donné que la plupart des adolescents atteints de diabète de type 2 présentent des signes cliniques d insulinorésistance, il faut rechercher les caractéristiques comorbides du syndrome métabolique au moment du diagnostic. Il n existe pas de données justifiant des interventions particulières pour la dyslipidémie ou l hypertension chez les personnes de ce groupe d âge qui sont atteintes de diabète de type 2, mais ces affections doivent être traitées judicieusement, en tenant compte des démarches utilisées chez les adultes.voir Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92, pour de plus amples renseignements sur le dépistage des complications. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Définition, classification et diagnostic du diabète et d autres catégories de dysglycémie, p. S9 Dépistage et prévention, p. S12 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Rétinopathie, p. S84 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 Le diabète de type 2 chez les Autochtones, p. S120

111 RÉFÉRENCES 1. Savage PJ, Bennett PH, Senter RG, et al. High prevalence of diabetes in young Pima Indians: evidence of phenotypic variation in a genetically isolated population. Diabetes. 1979;28: Dean HJ, Mundy RL, Moffatt M. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in Indian children in Manitoba. CMAJ. 1992;147: Dean HJ, Young TK, Flett B, et al. Screening for type-2 diabetes in aboriginal children in northern Canada [letter]. Lancet. 1998;352: Harris SB, Perkins BA, Whalen-Brough E. Non-insulindependent diabetes mellitus among First Nations children. New entity among First Nations people of northwestern Ontario. Can Fam Physician. 1996;42: Smith WG, Gowanlock W, Babcock K.Type 2 diabetes in First Nation children: a collaborative effort to assess and prevent disease. Paediatr Child Health. 2001;6: Dannenbaum D,Verronneau M,Torrie J, et al. Comprehensive computerized diabetes registry. Serving the Cree of Eeyou Istchee (eastern James Bay). 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113 Diabète préexistant et grossesse Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S103 SOINS AVANT LA CONCEPTION CHEZ LES FEMMES DIABÉTIQUES On a observé que les soins d une équipe interdisciplinaire de soins diabétologiques avant la conception et pendant la grossesse réduisaient au minimum les risques pour la mère et le fœtus chez les femmes diabétiques 1-5. Il faut établir tôt une relation entre la femme et l équipe (composée de personnel infirmier spécialisé en formation diabétologique, de diététistes professionnelles, d obstétriciens et d endocrinologues/ internistes) afin d optimiser les soins et d évaluer si les soins personnels et le soutien social seront suffisants pendant la grossesse 2-4,6. Lorsque ces soins se traduisent par un contrôle optimal de la glycémie, les risques d avortement spontané, de malformations du fœtus, de prééclampsie et d évolution de la rétinopathie sont moindres 1-11.L incidence des anomalies congénitales (la complication fœtale la plus grave) diminue dans la mesure où le contrôle de la glycémie avant la conception s améliore 5,8-10,12. Les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 doivent s efforcer d optimiser le contrôle de la glycémie (voir Objectifs du contrôle de la glycémie,p.s22, et tableau 1) 7,8,13. De plus en plus de femmes atteintes de diabète de type 2 reçoivent des soins dans une clinique de soins prénataux, mais elles y sont souvent adressées après la conception, pendant qu elles prennent encore des antihyperglycémiants oraux et que leur contrôle métabolique est médiocre 14. Dans la mesure du possible, les femmes atteintes de diabète de type 2 qui prévoient une grossesse doivent être orientées vers l équipe de soins diabétologiques. Il faut cesser l administration des anithyperglycémiants oraux et débuter une insulinothérapie convenable pour une femme enceinte. Chez les femmes dont le diabète est mal maîtrisé, le risque d avoir un enfant qui a des anomalies congénitales est deux ou trois fois plus grand et le risque de trouble du tube neural est de 1 % 15. La prise d un supplément d acide folique (1 à 4 mg/jour) avant la conception et jusqu à la 13 e semaine de la gestation peut réduire ce risque 15,16. Évaluation des complications En présence de diabète préexistant, le risque d évolution de toute complication doit être évalué et expliqué à la patiente, préférablement avant la grossesse ou le plus tôt possible pendant la grossesse Les femmes atteintes de diabète de type 1 24,25 ou de type 2 26 doivent subir des évaluations ophtalmologiques avant la conception, pendant le premier trimestre de la grossesse, au besoin pendant la grossesse et au cours de l année qui suit l accouchement 11. Le risque d aggravation de la rétinopathie augmente quand la glycémie est mal contrôlée pendant la grossesse et peut continuer jusqu à un an après l accouchement 11,26. D autres risques d aggravation sont notables par les conditions suivantes : l hypertension chronique ou provoquée par la grossesse, la prééclampsie et une rétinopathie préexistante grave 17,24,27,28. La grossesse n a pas d effet à long terme sur la rétinopathie légère ou modérée 11. Tableau 1. Objectifs glycémiques recommandés avant la conception et pendant la grossesse* Objectifs glycémiques Avant la grossesse HbA 1c (%) Pendant la grossesse Glycémies à jeun et préprandiale (mmol/l) Glycémie postprandiale (1 h) (mmol/l) ou Glycémie postprandiale (2 h) (mmol/l) Glycémie avant la collation du coucher (mmol/l) HbA 1c (%) 7,0 ( 6,0, si possible) 3,8 à 5,2 5,5 à 7,7 5,0 à 6,6 4,0 à 5,9 6,0 (normal) LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Sara J. Meltzer, MD, FRCPC; Edmond A. Ryan, MD, FRCPC; Denice S. Feig, MD, MSc, FRCPC; David Thompson, MD, FRCPC et Jennifer Snyder, Dtp, MSc. * Chez les femmes qui présentent un diabète de type 1, le fait de chercher à toujours atteindre ces objectifs glycémiques peut être associé à une hausse inacceptable du nombre d hypoglycémies graves. Les objectifs glycémiques peuvent devoir être individualisés. HbA 1c = hémoglobine glycosylée

114 S104 Avant la grossesse, il faut faire le dépistage de la néphropathie chez les femmes diabétiques selon les lignes directrices (voir Néphropathie, p. S73). En présence d une néphropathie débutante, il faut à chaque trimestre surveiller la fonction rénale en déterminant le rapport albuminurie:créatininurie à partir d un échantillon aléatoire et/ou en mesurant la clairance de la créatinine dans les urines de 24 heures. Une microalbuminurie et une néphropathie patente sont associées à une hausse du risque de complications chez la mère et chez le fœtus 29,30 ;par conséquent, il faut optimiser le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle pour réduire le risque au minimum. Chez les femmes dont la clairance de la créatinine est de 90 ml/min ou moins, le risque d aggravation à long terme de la néphropathie est accru. Ces femmes doivent aussi être suivies par un néphrologue dans la mesure du possible 21,31. Le risque d hypertension est accru chez les femmes qui présentent une microalbuminurie ou une protéinurie avant la conception 32,33. Une protéinurie marquée avant la conception (> 300 mg/jour) s aggrave habituellement pendant la grossesse, même si la tension artérielle et la glycémie sont bien contrôlées, mais elle revient aux valeurs de départ dans les 6 mois qui suivent l accouchement 22. Si l hypertension n est pas contrôlée pendant la grossesse, la protéinurie s aggrave considérablement et peut être associée à une détérioration de la fonction rénale 21,34,35. Si la tension artérielle continue de ne pas être contrôlée, que ce soit en raison de l aggravation de l hypertension sous-jacente ou d une prééclampsie surajoutée, il faudra peut-être envisager un accouchement précoce 21,34. Les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA) ont été associés à des troubles majeurs du développement du fœtus et les antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (ARA), en raison de mécanismes d action semblables, pourraient avoir des effets semblables. Les femmes qui prennent un inhibiteur de l ECA et/ou un ARA doivent passer à un antihypertenseur dont l innocuité est connue pendant la grossesse (p. ex. méthyldopa, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique, bêta-bloquant, hydralazine), préférablement avant la conception, mais au moins dès que la grossesse est diagnostiquée Une maladie cardio-vasculaire survient dans de rares cas chez les femmes qui sont en âge de concevoir et qui sont diabétiques. L infarctus du myocarde pendant la grossesse est associé à une mauvaise issue pour la mère et pour le fœtus 20,39. Les femmes qui souffrent d une maladie cardio-vasculaire connue doivent faire l objet d une évaluation et être informées des risques considérables associés à la grossesse. PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE PENDANT LA GROSSESSE Contrôle de la glycémie Un contrôle rigoureux de la glycémie est nécessaire pour que le dénouement de la grossesse soit optimal pour la mère et pour le fœtus. Les objectifs glycémiques recommandés pendant la grossesse figurent au tableau 1 1,40-42.L hyperglycémie a des effets indésirables sur le fœtus pendant toute la grossesse. L hyperglycémie au moment de la conception et pendant le premier trimestre de la grossesse accroît le risque de malformations du fœtus; plus tard pendant la grossesse, elle accroît le risque de macrosomie et de complications métaboliques à la naissance 43. Pendant la grossesse, il y a une atténuation des réponses hormonales contre-régulatrices à l hypoglycémie 44,45. Cet effet, ainsi que le risque d hypoglycémies à répétition résultant des mesures prises pour atteindre les objectifs glycémiques, peut entraîner une non-perception de l hypoglycémie. Chez les femmes atteintes de diabète de type 1, il peut donc y avoir un risque élevé d hypoglycémie grave, surtout pendant le premier trimestre de la grossesse, avant qu une insulinorésistance relative causée par les hormones placentaires se produise. Il faut donc renseigner les patients sur ces risques. L hypoglycémie ne semble pas avoir d importants effets indésirables sur le fœtus 46. Toutefois, lors de la non-perception des hypoglycémies, il y a un risque accru de macrosomie pour le fœtus attribuable au contrôle irrégulier de la glycémie, ainsi qu un risque accru de convulsions pour la mère Surveillance L auto-surveillance de la glycémie est essentielle pendant la grossesse 2,50. Les contrôles glycémiques préprandiales et postprandiales sont recommandées pour guider le traitement afin d atteindre les objectifs glycémiques 8,13,51. En raison de l accroissement du risque d hypoglycémie nocturne pendant la grossesse, il est souvent nécessaire d effectuer des contrôles glycémiques pendant la nuit 47. Il est bon de faire des épreuves urinaires et/ou sanguines des corps cétoniques pour confirmer que l alimentation est convenable puisque la cétose de jeûne est courante pendant la grossesse et qu elle peut être nuisible pour le fœtus 50,52. Interventions touchant le mode de vie Pendant la grossesse, les femmes diabétiques doivent être évaluées et suivies par une diététiste professionnelle pour que la thérapie nutritionnelle favorise l euglycémie ainsi qu un gain pondéral et un apport nutritionnel convenables Le plan alimentaire doit mettre l accent sur la restriction des glucides, surtout au repas du matin, et le partage de la ration glucidique entre trois repas et au moins trois collations (dont une au coucher) 53,55,56. Les régimes hypocaloriques ne sont pas recommandés, car ils produisent une perte de poids et une cétose significative et sont susceptibles de priver la femme d éléments nutritifs essentiels pendant la grossesse, tels que les protéines et le calcium 52, La masse corporelle avant la grossesse est un puissant indicateur du poids du bébé à la naissance et il faut en tenir compte lorsqu on fait des recommandations au sujet de l apport énergétique et de la vitesse du gain de poids 55. Il faut encourager l activité physique, à moins qu il y ait contre-indications liées à la grossesse ou qu elle nuise au contrôle de la glycémie 2,57.

115 S105 RECOMMANDATIONS 1. Les femmes diabétiques doivent planifier leur grossesse, de préférence en consultation avec une équipe interdisciplinaire, afin d optimiser l issue de la grossesse pour elles et pour leur enfant [Catégorie C, niveau 3 3,5,8 ]. 2. Les femmes atteintes de diabète de type 1 qui prévoient une grossesse doivent s efforcer d obtenir avant la conception un taux d hémoglobine glycosylée (HbA 1c ) maximal de 7,0 % afin de réduire le risque d avortement spontané, de malformations du fœtus [Catégorie C, niveau 3 5,10 ], de prééclampsie [Catégorie C, niveau 3 35 ] et d évolution de la rétinopathie [Catégorie A, niveau 1A 11 ]. 3. Chez les femmes atteintes de diabète de type 2 qui prévoient une grossesse, il faut préconiser l obtention d un taux d HbA 1c maximal de 7,0 % avant la conception afin de réduire le risque d anomalies congénitales [Catégorie D, consensus]. 4. Les femmes atteintes de diabète de type 2 qui prévoient une grossesse doivent cesser de prendre des antihyperglycémiants oraux avant la conception et se servir d insuline au besoin pour atteindre les objectifs glycémiques [Catégorie D, consensus]. 5. Les femmes diabétiques doivent consulter la diététiste professionnelle qui fait partie de l équipe de soins diabétologiques avant la conception [Catégorie C, niveau 3 3 ] ainsi que pendant et après la grossesse, au besoin [Catégorie D, consensus]. Les recommandations relatives au gain de poids pendant la grossesse doivent être fondées sur l indice de masse corporelle avant la grossesse [Catégorie D, consensus]. 6. Les femmes qui prévoient une grossesse et qui prennent un inhibiteur de l ECA ou un ARA doivent passer à un antihypertenseur qui est sans danger pendant la grossesse pour contrôler leur tension artérielle [Catégorie D, consensus]. 7. Les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 qui prévoient une grossesse doivent subir des évaluations ophtalmologiques avant la conception, pendant le premier trimestre de la grossesse, et au besoin pendant la grossesse et au cours de l année qui suit l accouchement [Catégorie A, niveau 1 pour le diabète de type 1 11,25 ; Catégorie D, consensus pour le diabète de type 2]. 8. Avant la conception, il faut faire le dépistage de la néphropathie chez les femmes diabétiques [Catégorie A, niveau 1 29 ]. Si on décèle une microalbuminurie ou une néphropathie patente, il faut optimiser le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle afin de réduire au minimum le risque de complications chez la mère et chez le fœtus et d aggravation de la néphropathie [Catégorie D, consensus]. 9. Pendant la grossesse, les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 doivent s efforcer d atteindre des objectifs glycémiques tout en évitant les hypoglycémies graves [Catégorie D, consensus]. 10. Pour atteindre les objectifs glycémiques pendant la grossesse, les femmes atteintes de diabète de type 1 doivent recevoir une insulinothérapie intensive au moyen de multiples injections ou d une perfusion sous-cutanée continue [Catégorie A, niveau 1A 1,59,61 ].L insulinothérapie chez les femmes atteintes de diabète de type 2 doit être individualisée de façon à permettre l atteinte des objectifs glycémiques; il faut au besoin envisager une insulinothérapie intensive [Catégorie A, niveau 1A 59 ]. 11. Les femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 doivent mesurer leur glycémie préprandiale et postprandiale, souvent 4 fois par jour ou plus, afin d adapter l insulinothérapie en fonction des objectifs glycémiques [Catégorie C, niveau 3 2 ]. 12. Il faut éviter la cétose pendant la grossesse [Catégorie C, niveau 3 52 ]. LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES Interventions pharmacologiques Insuline L insulinothérapie doit être individualisée et adaptée régulièrement selon les besoins changeants de la femme enceinte 2,3,42,58-60.L insulinothérapie intensive (multiples injections quotidiennes 2,3,42 ou perfusion sous-cutanée continue 2,61 ) est recommandée pour favoriser l atteinte des objectifs glycémiques. Les femmes qui reçoivent une perfusion souscutanée continue d insuline doivent être renseignées sur la hausse du risque d acidocétose diabétique si la pompe à insuline venait à faire défaut, car l acidocétose diabétique est une complication pouvant être fatale pour le fœtus 62. Les analogues de l insuline (insuline lispro [Humalog ] et l insuline aspart [NovoRapid ]) peuvent contribuer à l atteinte des objectifs glycémiques postprandiaux sans causer d hypoglycémies graves 63,64.L insuline lispro ne semble pas traverser la barrière placentaire et peut donc être administrée sans danger pendant la grossesse 65,66. Le passage transplacentaire de l insuline aspart (NovoRapid ) n a pas encore été évalué, mais on sait que l insuline aspart contrôle la glycémie postprandiale pendant la grossesse 67. L insuline glargine [Lantus ], un analogue de l insuline à très longue durée d action, stimule les récepteurs du facteur de croissance insulinoïde 1 (IGF-1) beaucoup plus que les autres insulines, ce qui pourrait altérer la croissance, et ne doit pour l instant pas être administrée pendant la grossesse, car des questions au sujet de son innocuité doivent être réglées 68,69. Antihyperglycémiants oraux L administration de glyburide ou de metformine pendant la grossesse ne semble pas associée à une hausse des anomalies congénitales, indépendamment du contrôle de la glycémie. Toutefois, les données sont insuffisantes pour justifier la recommandation de leur administration pendant la grossesse

116 S106 AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Néphropathie, p. S73 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S92 RÉFÉRENCES 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Obstet Gynecol. 1996;174: Howorka K, Pumprla J, Gabriel M, et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med. 2001;18: McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, et al. A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med. 2000;9: Quevedo SF, Coustan DR. Diabetes and pregnancy. Use of an integrated team approach provides the necessary comprehensive care. R I Med J. 1989;72: Ray JG, O Brien TE, Chan WS. 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119 Diabète gestationnel Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S109 DÉFINITION ET PRÉVALENCE Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui commence ou que l on remarque pour la première fois pendant la grossesse 1. La prévalence du diabète gestationnel varie d une population à l autre et reflète l incidence sousjacente du diabète dans la population 2.Au Canada, la prévalence du diabète gestationnel est plus élevée qu on ne l avait cru, allant d entre 3,5 et 3,8 % dans la population non autochtone (mais possiblement multi-ethnique) à entre 8,0 et 18,0 % chez les Autochtones 3-6. DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC En 2003, le dépistage, le diagnostic et le traitement du diabète gestationnel prêtent toujours à controverse et le corps médical continue d en discuter. Les Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada recommandaient d effectuer le dépistage du diabète chez toutes les femmes enceintes, à l exception de celles chez qui le risque était très faible (femmes blanches minces de moins de 25 ans n ayant pas d antécédents personnels ou familiaux de diabète ou n ayant jamais donné naissance à un enfant dont le poids était supérieur à 4 kg) 7. Cependant, des études ont démontré que lorsque le dépistage est sélectif, certains cas passent inaperçus De plus, les femmes qui présentent un diabète gestationnel sont davantage exposées au diabète de type 2, à une anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose et à des anomalies des lipides. En effet, étant donné que le diabète gestationnel peut être une manifestation précoce du diabète de type 2 2,11-13, en posant un diagnostic de diabète gestationnel, on détermine quelles femmes pourraient bénéficier d une intervention pour réduire le risque de diabète et chez quelles femmes une modification du risque cardio-vasculaire serait avantageuse. De plus, on a démontré que le traitement du diabète gestationnel, surtout chez les femmes présentant une glycémie élevée, réduisait la morbidité périnatale 14,15, entre autres la macrosomie (associée à un risque de complications à la naissance pour la mère et pour l enfant), l hypoglycémie néonatale, l hypocalcémie néonatale, La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Sara J. Meltzer, MD, FRCPC; Denice S. Feig, MD, MSc, FRCPC; Edmond A. Ryan, MD, FRCPC; David Thompson, MD, FRCPC et Jennifer Snyder, Dtp, MSc. l hyperbilirubinémie, le syndrome de détresse respiratoire et possiblement l obésité et l intolérance au glucose à long terme Les données sur le degré d anxiété maternelle associé au diagnostic de diabète gestationnel qui a été invoqué comme argument contre le dépistage sont contradictoires 20,21. Depuis 1998, on n a obtenu aucune nouvelle donnée de bonne qualité au sujet des avantages du dépistage universel du diabète gestationnel sur le dépistage sélectif. En l absence de telles données, et compte tenu des avantages possibles du diagnostic de diabète gestationnel et du risque que le dépistage sélectif ne permette pas de diagnostiquer tous les cas, le Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique de l Association canadienne du diabète recommande le dépistage du diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes entre la 24 e et la 28 e semaine de la gestation. L évaluation du risque de diabète gestationnel (tableau 1) doit être effectuée au début de la grossesse chez toutes les femmes afin que l hyperglycémie, qui est associée à une hausse de la morbidité périnatale, puisse être traitée 15, Idéalement, il faut effectuer l épreuve de dépistage au cours du premier trimestre chez les femmes qui présentent de multiples facteurs de risque et, si l épreuve est négative, il faut la refaire pendant les autres trimestres. On effectue le dépistage du diabète gestationnel en mesurant la glycémie 1 heure après l ingestion de 50 g de glucose à un moment quelconque de la journée. Si le résultat est de 10,3 mmol/l ou plus, le diabète gestationnel est confirmé 25. Si le résultat est d entre 7,8 et 10,2 mmol/l, il faut faire une épreuve d hyperglycémie provoquée (HGPO) après l ingestion de 75 g de glucose (figure 1). Tableau 1. Facteurs de risque de diabète gestationnel Diagnostic antérieur de diabète gestationnel Accouchement d un enfant de poids élevé Membre d une population à risque élevé (p. ex. femmes de descendance autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) Âge 35 ans Obésité (IMC 30 kg/m 2 ) Syndrome des ovaires polykystiques et/ou hirsutisme Acanthosis nigricans Prise de corticostéroïdes IMC = indice de masse corporelle LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

120 S110 Les critères du diagnostic de diabète gestationnel continuent de poser un problème, car les seuils des résultats des épreuves diagnostiques actuelles ne font pas une nette différence entre les grossesses qui comportent un risque élevé de complications pour l enfant ou pour la mère et celles qui comportent un faible risque. Les résultats de l étude internationale HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) devraient être connus bientôt, ce qui devrait contribuer à éclaircir cette question 26. En l absence de résultats décisifs, on recommande, pour l épreuve d HGPO après l ingestion de 75 g de glucose, l utilisation des valeurs qui figurent dans les Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada (figure 1). Dans les populations à risque élevé, une seule épreuve d HGPO après l ingestion de 75 g de glucose peut servir d épreuve de dépistage définitive 14,27,28.Une récente analyse effectuée par le comité de médecine materno-fœtale de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada fait ressortir la controverse que cette question continue de susciter 22. RECOMMANDATIONS 1.Toutes les femmes enceintes doivent subir une épreuve de dépistage du diabète gestationnel entre la 24 e et la 28 e semaine de la gestation [Catégorie D, consensus].la glycémie doit être mesurée 1 heure après l ingestion de 50 g de glucose [Catégorie B, niveau 1 29 ]. Il faut faire l épreuve de dépistage pendant le premier trimestre chez les femmes qui présentent de nombreux facteurs de risque et, si l épreuve est négative, il faut la refaire pendant les autres trimestres [Catégorie D, consensus]. 2. Si le résultat de l épreuve effectuée 1 heure après l ingestion de 50 g de glucose est d entre 7,8 et 10,2 mmol/l, il faut effectuer une épreuve d hyperglycémie provoquée (HGPO) après l ingestion de 75 g de glucose, mesurer la glycémie à jeun et mesurer la glycémie après 1 heure et 2 heures [Catégorie D, consensus]. En raison de la controverse que suscitent les épreuves pour le diagnostic de diabète gestationnel, d autres méthodes acceptées peuvent être utilisées [Catégorie D, consensus]. Figure 1. Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel Toutes les femmes enceintes, entre la 24 e et la 28 e semaine de la gestation En présence de nombreux facteurs de risque de diabète gestationnel, effectuer le dépistage pendant le premier trimestre de la grossesse et réévaluer au cours des trimestres suivants Glycémie 1 h après l ingestion de 50 g de glucose, à un moment quelconque de la journée Glycémie après 1 h 10,3 mmol/l Glycémie après 1 h = 7,8 à 10,2 mmol/l HGPO 75 g* Glycémies à jeun, après 1 h, après 2 h Diabète gestationnel Si 2 valeurs sont atteintes ou dépassées Glycémie à jeun 5,3 mmol/l Glycémie après 1 h 10,6 mmol/l Glycémie après 2 h 8,9 mmol/l Intolérance au glucose de la grossesse Si 1 valeur est atteinte ou dépassée * En raison de la controverse qui existe au sujet des épreuves diagnostiques, d autres méthodes acceptées peuvent être utilisées. HGPO = hyperglycémie provoquée par voie orale

121 S111 TRAITEMENT Objectifs glycémiques Les objectifs glycémiques associés au meilleur dénouement de la grossesse 19,22,30-34 figurent au tableau 2. Même si les limites inférieures n ont pas été clairement établies, toutes les glycémies doivent rester dans les limites de la normale et il faut éviter les glycémies très basses (c est-à-dire glycémie préprandiale < 3,3 mmol/l et glycémie immédiatement après un repas < 5,0 mmol/l). Surveillance Les femmes qui sont atteintes de diabète gestationnel doivent souvent effectuer des épreuves de glycémie à jeun et de glycémie postprandiale afin de faire les ajustements nécessaires à leur plan alimentaire et aux doses d insuline pour atteindre leurs objectifs glycémiques et de gain pondéral 32,35.L autosurveillance quotidienne de la glycémie est plus efficace que les épreuves de laboratoire intermittentes. Les femmes doivent au besoin faire des contrôles glycémiques préprandiales pendant la journée afin d adapter leurs stratégies de contrôle de la glycémie 35,36. Puisque la cétose de jeûne est courante pendant la grossesse et qu elle peut être nuisible pour le fœtus, il est bon de faire des épreuves urinaires et/ou sanguines des corps cétoniques pour confirmer que l alimentation est convenable 18,37. Interventions touchant le mode de vie La thérapie nutritionnelle constitue le principal traitement du diabète gestationnel, même si la diète optimale n a pas encore été définie 38,39. Les femmes atteintes de diabète gestationnel doivent être évaluées et suivies par une diététiste professionnelle pour s assurer que le plan alimentaire favorise l euglycémie ainsi qu un gain pondéral et un apport nutritionnel convenables 31,38,40. La ration glucidique doit être partagée entre 3 repas et au moins 3 collations (dont une au coucher) 38,40,41. La masse corporelle avant la grossesse est un puissant indicateur du poids du bébé à la naissance et il faut en tenir compte lorsqu on fait des recommandations au sujet de l apport énergétique et de la vitesse du gain pondéral 31, Les régimes hypocaloriques ne sont pas recommandés, car ils produisent une perte de poids et une cétose significative et sont susceptibles de priver la femme d éléments nutritifs essentiels pendant la grossesse, tels que les protéines et le calcium 31,45,46. Tableau 2. Objectifs glycémiques recommandés en présence de diabète gestationnel Glycémie (mmol/l) Préprandiale < 5,3 Postprandiale (1 h) < 7,8 Postprandiale (2 h) < 6,7 Il faut encourager l activité physique, la fréquence, le type, la durée et l intensité devant être adaptés au risque obstétrique Interventions pharmacologiques Si la thérapie nutritionnelle ne permet pas à elle seule d atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il faut instaurer l insulinothérapie 19,52. On a démontré que lorsque l insulinothérapie était administrée pour atteindre les objectifs glycémiques, il y avait une baisse de la morbidité chez le fœtus et chez la mère 53,54. Divers protocoles sont possibles, l administration de multiples injections (jusqu à 4 injections par jour) étant le plus efficace 19.L insulinothérapie doit être adaptée en fonction de la glycémie à jeun et de la glycémie postprandiale 19,30,32,53,55.L insuline lispro (Humalog ) ne semble pas traverser la barrière placentaire et peut donc être administrée sans danger pendant la grossesse 56,57. Le passage transplacentaire de l insuline aspart (NovoRapid ) n a pas encore été évalué, mais on sait que l insuline aspart contrôle la glycémie postprandiale pendant la grossesse 58. Comme l innocuité de l insuline glargine (Lantus ) demeure source de préoccupation, il faut éviter d administrer cette insuline pendant la grossesse 59,60. La plupart des antihyperglycémiants oraux traversent la barrière placentaire et stimulent l hyperinsulinie fœtale. Le glyburide ne semble pas traverser la barrière placentaire et, si on commence à l administrer après le premier trimestre de la grossesse, on peut obtenir un bon contrôle de la glycémie et une bonne issue de la grossesse 61.Toutefois, d ici à ce que d autres études démontrent que le glyburide est aussi sûr que l insuline pendant la grossesse, il ne faudra pas l administrer systématiquement aux femmes enceintes 61,62. RECOMMANDATIONS 3. Les femmes atteintes de diabète gestationnel doivent s efforcer d atteindre les objectifs glycémiques suivants, car ils sont associés aux meilleures issues de la grossesse : glycémie préprandiale < 5,3 mmol/l [Catégorie D, consensus]; glycémie après 1 heure < 7,8 mmol/l [Catégorie A, niveau 1 30 ] et glycémie après 2 heures < 6,7 mmol/l [Catégorie D, consensus]. 4. En présence de diabète gestationnel, si la thérapie nutritionnelle ne permet pas à elle seule d atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il faut instaurer l insulinothérapie [Catégorie D, consensus]. Lorsqu on instaure l insulinothérapie, il faut considérer l administration de jusqu à 4 injections par jour [Catégorie A, niveau 1A 19 ]. 5. Les femmes atteintes de diabète gestationnel doivent mesurer fréquemment leur glycémie à jeun et leur glycémie postprandiale [Catégorie C, niveau 3 32,35 ]. LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

122 S112 L évaluation de la croissance du fœtus au début du troisième trimestre de la grossesse peut aider à déterminer s il y a lieu d administrer un traitement plus énergique afin de réduire le risque de macrosomie (p. ex. périmètre abdominal du fœtus 70 e percentile pour l âge gestationnel d après l échographie) D autres études devront être menées pour prouver l avantage de cette stratégie 66. Traitement de l intolérance au glucose L intolérance au glucose pendant la grossesse (figure 1) a été associée à une augmentation de la fréquence des complications périnatales Même si on n a pas encore démontré que le traitement de l intolérance au glucose pendant la grossesse améliorait l issue, la thérapie nutritionnelle et la surveillance de la glycémie pourraient être justifiées. SUIVI DU DIABÈTE GESTATIONNEL APRÈS L ACCOUCHEMENT Chez les femmes qui ont présenté un diabète gestationnel, il faut mesurer la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose (épreuve de prédilection) ou la glycémie à jeun dans les 6 mois suivant l accouchement pour rechercher un diabète de type 2. L allaitement maternel, une saine alimentation continue et l activité physique régulière doivent être encouragés. De plus, un suivi s impose chez ces femmes pour déceler le diabète de type 2 et l intolérance au glucose, conformément aux lignes directrices sur le dépistage (voir Dépistage et prévention,p.s12). Risques à long terme chez la mère En présence de diabète gestationnel, il y a des signes de trouble de la sécrétion et de l action de l insuline 70,71. Ces troubles persistent après l accouchement et augmentent le risque d anomalie de la glycémie à jeun, d intolérance au glucose et de diabète de type De 3 à 6 mois après l accouchement, le risque de dysglycémie est de 16 à 20 % 74, et le risque cumulatif est de 30 à 50 % selon le temps qui s est écoulé depuis la grossesse au cours de laquelle le diabète gestationnel a été diagnostiqué et la population étudiée 13,73,75. Certaines femmes atteintes de diabète gestationnel (surtout les femmes minces) ont des anticorps anti-îlots de Langerhans, ce qui les expose davantage au diabète de type L insulinorésistance qui est souvent associée à une hausse du risque de maladie cardio-vasculaire, est souvent observée chez des femmes qui ont déjà présenté un diabète gestationnel 77,78. RECOMMANDATION 6. Étant donné que les femmes qui ont déjà présenté un diabète gestationnel sont à risque accru de développer le diabète de type 2 il faut, dans les 6 mois suivant l accouchement, mesurer la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose (épreuve de prédilection) ou la glycémie à jeun et leur recommander un mode de vie sain [Catégorie D, consensus]. Compte tenu du risque élevé de dysglycémie et de diabète auquel cette population est exposée 13,75, il est bon de promouvoir des modifications du mode de vie afin de prévenir le diabète 72,79,80. Risque à long terme chez l enfant De nombreuses études expérimentales sur l animal semblent indiquer que l hyperglycémie pendant la gestation a des conséquences à long terme sur la progéniture. Chez l humain, en raison de la longue durée du suivi nécessaire, peu d études ont été menées. Un des facteurs confondants est la hausse de la prédisposition génétique au diabète. Des études d observation ont mis en évidence une hausse du risque d intolérance au glucose chez les enfants, surtout au moment de la puberté ou après 17,81,82. Ce risque concerne les enfants des femmes atteintes de diabète gestationnel et de celles atteintes d un diabète préexistant. L allaitement maternel peut réduire le risque 83. La sous-alimentation ou la suralimentation in utero peut être associée à une insulinorésistance, qui est possiblement un facteur sous-jacent de la hausse de la fréquence du diabète de type 2 chez les jeunes, surtout dans certains groupes ethniques 81,84. Chez les Pimas, jusqu à 70 % des enfants exposés au diabète in utero présentaient un diabète de type 2 entre l âge de 25 et de 35 ans 85. Des études par observation complémentaires auprès de groupes restreints ont aussi révélé qu il y avait un risque accru d obésité chez les enfants des femmes qui avaient présenté un diabète gestationnel 18,81,85,86. Planification des grossesses subséquentes Les femmes qui ont déjà présenté un diabète gestationnel (surtout celles qui sont obèses), une anomalie de la glycémie à jeun ou une intolérance au glucose doivent planifier leurs grossesses en consultation avec l équipe soignante 87,88. La tolérance au glucose doit être évaluée avant la conception. Pour réduire le risque d anomalies congénitales et optimiser les issues de la grossesse, ces femmes doivent prendre un supplément d acide folique 45,89 et apporter des modifications à leur mode de vie afin de traiter toute anomalie de la glycémie 45,87,90. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 RÉFÉRENCES 1. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998;21(suppl 2):B161-B Harris MI. Gestational diabetes may represent discovery of preexisting glucose intolerance. 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126 S116 Le diabète chez les personnes âgées Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION La définition de «personnes âgées» varie, certaines études l établissant à 60 ans et plus. Selon les lignes directrices administratives, ce sont souvent les personnes de plus de 65 ans qui sont classées dans la catégorie des personnes âgées. Il n existe pas de définition définitive de «personnes âgées», mais on s entend généralement pour dire qu il s agit d un concept qui reflète un continuum qui commence après l âge de 60 ans et qui est caractérisé par un affaiblissement lent et progressif qui continue jusqu à la fin de la vie 1. PRÉVENTION DU DIABÈTE Les interventions touchant le mode de vie sont efficaces pour prévenir le diabète chez les personnes âgées qui y sont à risque élevé 2. PRISE EN CHARGE Contrôle de la glycémie Puisqu on a démontré que les interventions interdisciplinaires amélioraient le contrôle de la glycémie chez les personnes âgées diabétiques, celles-ci doivent être orientées vers à une équipe de soins diabétologiques 3,4. Les objectifs glycémiques sont les mêmes pour les personnes âgées qui sont par ailleurs en bonne santé et les personnes diabétiques plus jeunes Chez les personnes présentant de nombreux troubles de santé, une grande dépendance fonctionnelle et une espérance de vie limitée, les objectifs doivent être plus conservateurs et les cliniciens doivent tenter de prévenir les symptômes d hyperglycémie et l hypoglycémie. Nutrition et activité physique Les programmes d éducation en matière de nutrition peuvent améliorer le contrôle métabolique chez les personnes âgées diabétiques qui sont ambulatoires 16. Les programmes d entraînement physique peuvent réussir chez les personnes âgées diabétiques, mais les troubles de santé concomitants peuvent empêcher de nombreux patients de faire des exercices d aérobie et il peut être difficile pour eux de maintenir un niveau d activité physique accru. Les effets des programmes d exercices d aérobie sur le métabolisme du glucose et des La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Graydon Meneilly, MD, FRCPC et Daniel Tessier, MD, MSc. lipides sont non concluants 17-20, mais on a observé que les exercices contre résistance produisaient de modestes améliorations du contrôle de la glycémie ainsi qu une augmentation de la force 21,22. Antihyperglycémiants oraux Chez les personnes âgées diabétiques qui sont minces, le principal trouble métabolique est une anomalie de la sécrétion d insuline déclenchée par le glucose. Par conséquent, chez ces patients, il faut commencer par administrer des agents qui stimulent la sécrétion d insuline. Chez les personnes âgées obèses atteintes de diabète de type 2, le principal trouble métabolique est une résistance à l élimination du glucose médiée par l insuline, la sécrétion d insuline étant relativement normale Chez les personnes âgées obèses diabétiques, il faut commencer par administrer des agents qui réduisent l insulinorésistance. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose [Prandase ]) sont des antihyperglycémiants oraux modérément efficaces chez les personnes âgées diabétiques, mais une grande proportion d entre elles ne peuvent tolérer les effets secondaires gastro-intestinaux On a démontré que la troglitazone (qui n est plus sur le marché) avait des effets considérables sur le contrôle de la glycémie chez les personnes âgées diabétiques 31.Peu d études ont porté sur les insulinosensibilisants (thiazolidinédiones) chez les personnes âgées, mais les données publiées sous forme de résumé semblent indiquer que les thiazolidinédiones les plus récentes ont une efficacité semblable à celle de la troglitazone chez les personnes âgées. Toutefois, ces médicaments sont associés à une hausse de l incidence de la rétention hydrique chez les personnes âgées et, par conséquent, ils doivent être administrés avec prudence aux patients qui souffrent d une maladie cardio-vasculaire. L incidence de l hypoglycémie associée à la prise d une sulfonylurée augmente avec l âge et semble plus élevée avec le glyburide 32,33. On préfère le gliclazide (Diamicron ) et le glimépiride (Amaryl MC ) au glyburide (Diaβeta ) chez les personnes âgées, car ils sont associés à une moindre fréquence des hypoglycémies 34,35. Une nouvelle préparation à longue durée d action du gliclazide (Diamicron MR) a produit un contrôle de la glycémie équivalent et le même nombre d hypoglycémies que le gliclazide ordinaire chez les personnes âgées 36. La préparation à longue durée d action peut être

127 préférable chez les patients pour qui la fidélité au traitement pose un problème. Les sécrétagogues de l insuline autres que les sulfonylurées (répaglinide [GlucoNorm ] et natéglinide [Starlix ]) peuvent être associés à moins d hypoglycémies chez les personnes âgées et sont préférables chez les patients dont les habitudes alimentaires ne sont pas régulières. Insulinothérapie Chez les personnes âgées, l administration d insulines prémélangées plutôt que d insulines à mélanger réduit le risque d erreurs 37. On peut améliorer le contrôle de la glycémie chez les personnes âgées en se servant de stylos injecteurs préremplis plutôt que de seringues ordinaires 38,39. Les personnes âgées peuvent utiliser les mélanges d analogues de l insuline à action rapide et les administrer après les repas 40. On peut maintenir un contrôle de la glycémie équivalent chez les personnes âgées soit en administrant une injection d insuline deux fois par jour, soit en associant une seule injection d insuline à un antihyperglycémiant oral 41. Prévention et traitement des complications Hypertension Le traitement de l hypertension systolique isolée ou de l hypertension systolique et diastolique chez les personnes âgées diabétiques est associé à une baisse significative de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires Le traitement de l hypertension systolique isolée peut aussi préserver la fonction rénale chez les personnes âgées diabétiques 46. Plusieurs classes d antihypertenseurs se sont révélées efficaces, y compris les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs calciques, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA) Les inhibiteurs de l ECA peuvent être particulièrement utiles chez les personnes diabétiques qui présentent au moins un autre facteur de risque cardio-vasculaire 47. Dyslipidémie Le traitement de l hypercholestérolémie par une statine pour la prévention tant primaire que secondaire des manifestations cardio-vasculaires réduit de façon significative la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires chez les personnes âgées non diabétiques 48.Aucune donnée n est présentement disponible sur le traitement de l hypercholestérolémie chez les personnes âgées diabétiques, mais il est raisonnable de traiter ces personnes en visant les mêmes objectifs que chez les personnes plus jeunes 49. Dysfonction érectile Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 semblent efficaces pour le traitement de la dysfonction érectile chez des personnes âgées diabétiques choisies avec soin RECOMMANDATIONS 1. Les interventions touchant le mode de vie, y compris la thérapie nutritionnelle et l exercice, doivent être envisagées pour prévenir le diabète de type 2 chez les personnes âgées qui y sont à risque [Catégorie A, niveau 1A 2 ]. 2. Chez les personnes âgées diabétiques qui sont par ailleurs en bonne santé, il faut viser les mêmes objectifs pour la glycémie, la tension artérielle et les lipides que chez les personnes diabétiques plus jeunes [Catégorie D, consensus]. Chez les personnes présentant de nombreux troubles de santé, une grande dépendance fonctionnelle et une espérance de vie limitée, les objectifs doivent être moins rigoureux [Catégorie D, consensus]. 3. Étant donné qu on a observé que les interventions interdisciplinaires amélioraient le contrôle de la glycémie chez les personnes âgées diabétiques, celles-ci doivent être orientées vers à une équipe de soins diabétologiques [Catégorie C, niveau 3 3,4 ]. 4. Les exercices d aérobie ou les exercices contre résistance peuvent être bénéfiques chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 et doivent être recommandées aux personnes chez qui ils ne sont pas contre-indiqués [Catégorie B, niveau 2 17,20-22 ]. 5. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont modérément efficaces chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 [Catégorie A, niveau 1A 30 ]. 6. Les insulinosensibilisants (thiazolidinédiones) sont efficaces chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, mais il faut les administrer avec prudence aux personnes âgées qui sont exposées à la rétention hydrique [Catégorie D, consensus]. 7. Chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, il faut administrer les sulfonylurées avec prudence, car le risque d hypoglycémie augmente exponentiellement avec l âge [Catégorie D, niveau 4 53 ]. En général, la dose d une sulfonylurée chez les personnes âgées doit correspondre à la moitié de la dose administrée aux personnes plus jeunes et doit être augmentée plus lentement [Catégorie D, consensus]. Le gliclazide [Catégorie B, niveau 2 34 ] et le glimépiride [Catégorie C, niveau 3 35 ] sont les sulfonylurées de prédilection, car ils sont associés à moins d hypoglycémies que le glyburide. 8. Il faut encourager les personnes âgées à utiliser des insulines prémélangées et des stylos injecteurs préremplis plutôt que de faire des mélanges d insulines pour réduire les erreurs associées aux doses, et possiblement améliorer le contrôle de la glycémie [Catégorie B, niveau ]. 9. Une hypertension systolique isolée ou une hypertension systolique et diastolique chez les personnes âgées diabétiques doit être traitée afin de réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires [Catégorie A, niveau 1A 42,44 ]. S117 LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

128 S118 AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 Organisation et prestation des soins, p. S17 Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S22 Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S36 Pharmacothérapie du diabète de type 2, p. S42 Hypoglycémie, p. S48 Complications macrovasculaires, dyslipidémie et hypertension, p. S64 Dysfonction érectile, p. S89 RÉFÉRENCES 1. Tessier D, Meneilly G. Diabetes management in the elderly. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: Kronsbein P, Jörgens V, Mühlhauser I, et al. Evaluation of a structured treatment and teaching programme on non-insulindependent diabetes. Lancet. 1988;2: Wilson W, Pratt C. 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130 S120 Le diabète de type 2 chez les Autochtones Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique INTRODUCTION La population autochtone comprend les Premières nations, les Inuits et les Métis. Le diabète de type 2 est épidémique chez les Autochtones du Canada, la prévalence ajustée selon l âge étant de trois à cinq fois plus élevée que dans la population générale 1-3 et les taux ajustés selon l âge dans certaines collectivités atteignant 26 % 4. Comme dans la population générale, le dépistage ne cesse de déceler des cas de diabète qui avaient échappé au diagnostic 4,5. Les taux élevés de diabète de type 2 causent une augmentation de la fréquence des facteurs de risque cardio-vasculaire 6,7 et des maladies cardio-vasculaires 3,6,8, de l hypertension 1,3, des maladies vasculaires périphériques 9 et de la néphropathie 1, troubles qui contribuent tous au décès prématuré 10.Au Manitoba (Canada), on estime qu en 2016, chez les Autochtones, les maladies cardio-vasculaires et les amputations des membres inférieurs seront 10 fois plus fréquentes et la cécité, 5 fois plus fréquente qu elles ne l étaient en D autres statistiques importantes révèlent que l âge moyen d apparition du diabète sera inférieur 2, que le diabète de type 2 apparaîtra chez de jeunes enfants 12 et qu il y aura une hausse de la fréquence du diabète gestationnel 13. On considère que la maladie reflète les changements socioculturels négatifs qui se produisent dans les collectivités autochtones. La susceptibilité génétique et les mutations génétiques locales interagissent avec les nombreux facteurs de stress sociaux et modifications du mode de vie 14,15.Le remplacement des aliments traditionnels par des aliments transformés et la baisse de l activité physique ont abouti à des taux élevés d obésité chez les adultes 16 et chez les enfants 17. Les autres facteurs prédisposants sont les antécédents familiaux positifs et une grossesse compliquée de diabète franc ou gestationnel (ce qui entraîne une hausse de l incidence du diabète chez les enfants) 18. De plus, les premières études avaient semblé indiquer que l allaitement au biberon augmentait le risque de diabète 19. INTERVENTIONS Les professionnels de la santé et les responsables des politiques font face à des obstacles majeurs pour ce qui est La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ann C. Macaulay, MD, CCFP, FCFP et Catherine L. Cook, MD, MSc, CCFP. d offrir aux Autochtones atteints de diabète un traitement pratique et convenable sur le plan culturel. Le diabète ne peut pas toujours être une priorité pour les collectivités. L isolement géographique, l absence de pourvoyeurs de soins, la perte des traditions, les questions psychosociales, l abus d alcool ou d autres drogues, le mode de vie sédentaire et les mauvaises habitudes alimentaires sont souvent de graves obstacles. Une grande partie de la responsabilité des soins diabétologiques incombe aux représentants en santé communautaire, qui sont déjà surchargés. Ces personnes sont en mesure de donner de meilleurs soins lorsqu elles ont une bonne formation et peuvent mettre l accent sur le diabète. Dans certaines collectivités, certaines personnes ont reçu une bonne formation sur le diabète. Ces personnes ont donc une bonne connaissance tant du diabète que de la culture et des problèmes de leur milieu. Les Autochtones qui habitent en milieu urbain sont encouragés à être traités par les médecins locaux et dans des centres de formation diabétique. Les centres d accueil autochtones, qui existent dans la plupart des grandes villes, peuvent renseigner les personnes diabétiques sur les ressources en matière de traitement. Dans les régions éloignées, le traitement du diabète et de ses complications doit être conforme aux lignes directrices en cours pour les adultes et les enfants et tirer parti des nouvelles stratégies, telle la rétinographie, qui est rentable 20,21. Idéalement, les équipes multidisciplinaires doivent inclure des membres de la collectivité qui connaissent bien le milieu. Les programmes de formation diabétique doivent intégrer divers modes d apprentissage ainsi que les traditions et la culture locales, encourager les activités et les aliments traditionnels (pourvu qu ils soient sans danger, acceptables et accessibles 22 ) et, idéalement, l enseignement doit être donné dans la langue du patient. Le nouveau défi que pose le traitement des enfants atteints de diabète de type 2 est à l étude. PRÉVENTION PRIMAIRE La prévention primaire du diabète de type 2 par les modifications du mode de vie, qui a bien réussi dans la population à haut risque 23,24, est essentielle pour endiguer l épidémie de diabète chez les Autochtones. La prévention primaire exige une collaboration entre les dirigeants communautaires, les professionnels de la santé et les organismes de financement.

131 Un certain nombre de projets de recherche auxquels des collectivités collaborent sont en cours au Canada et certains programmes mobilisent des collectivités entières et encouragent les modifications du milieu, par exemple par l aménagement de sentiers de marche. Les programmes de Kahnawake (Québec) 25, Sandy Lake (Ontario) 26 et de la vallée de l Okanagan (Colombie-Britannique) 27 incorporent tous les trois les traditions autochtones et la culture locale afin de favoriser l autonomie, l activité physique, l alimentation équilibrée et l obtention d un poids sain. D autres projets intéressent les groupes à haut risque, telles les femmes qui ont besoin de soins prénataux 28. Si ces projets réussissent, l incidence et la prévalence projetée du diabète baisseront. Ces programmes rappellent aux personnes diabétiques et aux membres de leur famille qu ils peuvent dans une certaine mesure modifier le risque de diabète. Ils peuvent avoir des effets positifs sur la façon d envisager les soins autoadministrés et les activités familiales et communautaires, facteurs qui concernent les personnes atteintes de diabète et celles qui y sont à risque. RECOMMANDATIONS 1. Le traitement du diabète chez les Autochtones doit être conforme aux lignes directrices de pratique clinique [Catégorie D, consensus]. 2. Dans les communautés autochtones du Canada, il faut reconnaître et respecter les particularités linguistiques, culturelles et géographiques pour traiter le diabète et offrir l éducation diabétologique [Catégorie D, consensus]. 3. Des programmes de prévention primaire qui tiennent compte de la culture doivent être mis sur pied par les collectivités autochtones afin de favoriser la sensibilisation au diabète, accroître l activité physique, améliorer les habitudes alimentaires, encourager les gens à avoir un poids sain et favoriser la création de milieux qui soutiennent un mode de vie sain [Catégorie D, consensus]. 4. Des programmes communautaires de dépistage du diabète doivent être mis sur pied dans les collectivités autochtones. Le médecin de premier recours doit faire le dépistage du diabète chez les personnes d origine autochtone qui habitent en milieu urbain [Catégorie D, consensus]. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage et prévention, p. S12 Organisation et prestation des soins, p. S17 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S99 SITES WEB CONNEXES Association nationale autochtone du diabète. Adresse : Site consulté le 7 novembre Initiative sur le diabète chez les Autochtones, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits. Adresse : htm. Site consulté le 8 mars RÉFÉRENCES 1. Young TK, Reading J, Elias B, et al.type 2 diabetes mellitus in Canada s First Nations: status of an epidemic in progress. CMAJ. 2000;163: Bobet E. Diabetes Among First Nations People: Information From the Statistics Canada 1991 Aboriginal Peoples Survey. Ottawa, ON: Minister of Public Works and Government Services Canada; Publication H34-88/1998E. 3. First Nations and Inuit Regional Health Survey: National Report St. Regis, QC: First Nations and Inuit Regional Health Survey National Steering Committee; Harris SB, Gittelsohn J, Hanley A, et al. The prevalence of NIDDM and associated risk factors in Native Canadians. Diabetes Care. 1997;20: Delisle HF, Rivard M, Ékoé J-M. 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132 S122 in Obesity Research. London, UK: John Libby; 1996: Hanley AJG, Harris SB, Gittelsohn J, et al. Overweight among children and adolescents in a Native Canadian community: prevalence and associated factors. Am J Clin Nutr. 2000; 71: Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, et al. Intrauterine exposure to diabetes conveys risks for type 2 diabetes and obesity: a study of discordant sibships. Diabetes. 2000;49: Young TK, Martens PJ,Taback SP, et al.type 2 diabetes mellitus in children: prenatal and early infancy risk factors among Native Canadians. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156: Maberley D, Cruess AF, Barile G, et al. Digital photographic screening for diabetic retinopathy in the James Bay Cree. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9: Maberley D,Walker H, Koushik A, et al. Screening for diabetic retinopathy in James Bay, Ontario: a cost-effectiveness analysis. CMAJ. 2003;168: Wolever T, Barbeau M-C, Charron S, et al. Guidelines for the nutritional management of diabetes mellitus in the new millennium: a position statement by the Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes Care. 1999;23(3): Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346: Macaulay AC, Paradis G, Potvin L, et al. The Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project: intervention, evaluation, and baseline results of a diabetes primary prevention program with a Native community in Canada. Prev Med. 1997;26: Macaulay AC, Harris SB, Lévesque L, et al. Primary prevention of type 2 diabetes: experiences of 2 Aboriginal communities in Canada. Can J Diabetes. 2003;27: Daniel M, Green LW, Marion SA, et al. Effectiveness of community-directed diabetes prevention and control in a rural Aboriginal population in British Columbia, Canada. Soc Sci Med. 1999;48: Dyck RF, Sheppard MS, Cassidy H, et al. Preventing NIDDM among Aboriginal people: is exercise the answer? Description of a pilot project using exercise to prevent gestational diabetes. Int J Circumpolar Health. 1998;57(suppl 1):

133 Contrôle de la glycémie périopératoire Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S123 INTRODUCTION La prise en charge du diabète au moment d une chirurgie pose divers problèmes pour l équipe soignante. Le stress physique associé à une chirurgie aboutit généralement à une hyperglycémie aiguë qui a un effet défavorable sur la fonction immunitaire 1 et la cicatrisation de la plaie 2. En outre, une hyperglycémie survenant pendant la période périopératoire peut accroître le risque d infection postopératoire 3,4 et avoir d autres conséquences cliniques néfastes, y compris le rejet d une allogreffe rénale 5. CHIRURGIE MAJEURE L amélioration postopératoire du contrôle de la glycémie (glycémie entre 4,5 et 6,0 mmol/l) au moyen d une perfusion intraveineuse continue d insuline et d une alimentation continue réduit significativement la mortalité et la morbidité chez les patients qui ont besoin de soins intensifs et d une ventilation mécanique après une chirurgie majeure 6. Ces bienfaits sont observés même quand un diagnostic de diabète n avait pas été posé. Une glycémie supérieure à 6,1 mmol/l après une chirurgie cardiaque chez un patient diabétique est associée à une hausse du risque de complications pendant l hospitalisation 7. Dans cette population, une amélioration périopératoire (c est-à-dire peropératoire et postopératoire) du contrôle de la glycémie au moyen d une perfusion intraveineuse continue d insuline réduit également la fréquence des infections profondes d une plaie sternale, complication majeure de la chirurgie cardiaque 8.Toutefois, pour que le contrôle intensif de la glycémie au moyen d une perfusion intraveineuse continue d insuline soit sans danger, il faut que le protocole soit convenable et que le personnel ait reçu la formation adéquate pour assurer l efficacité et réduire l hypoglycémie au minimum. sur la morbidité et la mortalité dans ce contexte. Cependant, selon un certain nombre de petites études visant à comparer diverses méthodes de contrôle de la glycémie au cours de chirurgies mineures et de gravité moyenne, le maintien d une glycémie périopératoire de 5,0 à 11,0 mmol/l n a pas d effets indésirables Compte tenu des données qui plaident en faveur d un contrôle périopératoire rigoureux de la glycémie au cours des chirurgies majeures et des données convaincantes sur les effets indésirables de l hyperglycémie, il est raisonnable de viser une glycémie d entre 5,0 et 11,0 mmol/l au moment de chirurgies mineures ou de gravité moyenne. RISQUE D HYPOGLYCÉMIE Il faut soupeser les avantages d un meilleur contrôle périopératoire de la glycémie et le risque d hypoglycémie périopératoire, lequel peut être masqué par l anesthésie. On peut réduire le risque en faisant de fréquentes contrôles glycémiques à partir du sang capillaire. RECOMMANDATIONS 1. Il faut administrer une perfusion intraveineuse continue d insuline pour atteindre une glycémie postopératoire de 4,5 à 6,0 mmol/l lorsque les patients ont besoin de soins intensifs et de ventilation mécanique et lorsqu ils présentent une hyperglycémie (glycémie aléatoire > 6,1 mmol/l) [Catégorie A, niveau 1A 6 ]. 2. Il faut administrer une perfusion intraveineuse continue d insuline pour maintenir une glycémie peropératoire de 5,0 à 11,0 mmol/l chez les patients diabétiques qui subissent une chirurgie cardiaque [Catégorie C, niveau 3 8 ]. 3. La glycémie périopératoire doit être maintenue entre 5,0 et 11,0 mmol/l pour la plupart des autres chirurgies [Catégorie D, consensus]. LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES CHIRURGIE MINEURE ET DE GRAVITÉ MOYENNE Les objectifs glycémiques périopératoires appropriés en cas de chirurgie mineure ou de gravité moyenne sont moins clairs. Aucune étude clinique sur le terrain n a à ce jour été menée pour évaluer les répercussions de diverses glycémies La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC et Gillian L. Booth, MD, MSc, FRCPC. RÉFÉRENCES 1. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E, et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetic rats. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21: Verhofstad MH, Hendriks T. Complete prevention of impaired anastomotic healing in diabetic rats requires preoperative blood glucose control. Br J Surg. 1996;83: Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WHL, et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a

134 S124 cohort of adults with diabetes. Diabetes Care. 1999;22: Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22: Thomas MC, Mathew TH, Russ GR, et al. Early peri-operative glycaemic control and allograft rejection in patients with diabetes mellitus: a pilot study. Transplantation. 2001;72: Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: McAlister FA, Man J, Bistritz L, et al. Diabetes and coronary artery bypass surgery: an examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes Care. 2003;26: Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg. 1999;67: , Raucoules-Aimé M, Lugrin D, Boussofara M, et al. Intraoperative glycaemic control in non-insulin-dependent and insulin-dependent diabetes. Br J Anaesth. 1994;73: Hemmerling TM, Schmid MC, Schmidt J, et al. Comparison of a continuous glucose-insulin-potassium infusion versus intermittent bolus application of insulin on perioperative glucose control and hormone status in insulin-treated type 2 diabetics. J Clin Anesth. 2001;13: Christiansen CL, Schurizek BA, Malling B, et al. Insulin treatment of the insulin-dependent diabetic patient undergoing minor surgery. Continuous intravenous infusion compared with subcutaneous administration. Anaesthesia. 1988;43:

135 Contrôle de la glycémie et syndromes coronariens aigus Association canadienne du diabète Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique S125 INTRODUCTION Après un infarctus du myocarde (IM) aigu, les taux de mortalité à court et à long termes sont plus élevés chez les patients diabétiques que chez les patients non diabétiques, et ce, malgré les traitements thrombolytiques offerts de nos jours 1,2. Le diabète est aussi un facteur prédictif indépendant de mortalité après la survenue d autres syndromes coronariens aigus (SCA) comme un angor instable ou un IM sans onde Q 3. Même si le diabète n a jamais été diagnostiqué, la présence d hyperglycémie au moment d une hospitalisation en raison d un IM aigu est associée à un taux de mortalité plus élevé 4-6. Il peut s agir de cas où le diabète ou l intolérance au glucose n avaient pas encore été décelés 7. CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE Les altérations biochimiques associées à une carence insulinique relative (ou absolue) peuvent avoir des effets nuisibles durant la phase aiguë d un IM 8. Les études portant sur le traitement par perfusion de glucose, d insuline et de potassium (GIK) chez des patients présentant un IM aigu, sans égard à leur glycémie au moment de l hospitalisation, ont donné des résultats variables, et l administration systématique de ce traitement demeure controversée 9. Les bienfaits de l insulinothérapie chez les patients diabétiques présentant un IM aigu ont été démontrés. Dans l étude DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), on a comparé l efficacité d un traitement classique à celle d une perfusion d insuline et de glucose pour maintenir la glycémie entre 7,0 et 10,0 mmol/l, avant d administrer une insulinothérapie en doses multiples par voie sous-cutanée (insulinothérapie intensive). L insulinothérapie intensive a produit une baisse de près de 30 % de la mortalité à long terme 3,4 ans plus tard. La vie d un patient est sauvée pour chaque 9 patients recevant une insulinothérapie intensive. Ce traitement s est révélé particulièrement salutaire chez les patients qui présentaient moins de facteurs de risque cardio-vasculaire et chez ceux qui ne recevaient pas d insuline avant la répartition aléatoire. On poursuit les recherches La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC; Gillian L. Booth, MD, MSc, FRCPC; Sarah E. Capes, MD, MSc, FRCPC et David Thompson, MD, FRCPC. afin de déterminer si la baisse de la mortalité à long terme observée chez les sujets recevant une insulinothérapie intensive est attribuable à l effet aigu de l insulinothérapie sur le myocarde, à l administration d insuline par voie souscutanée après l IM ou à l amélioration du contrôle de la glycémie après l IM 10,11. Compte tenu des bienfaits observés durant l étude DIGAMI et du fait que le diabète est un facteur prédictif de mortalité après un SCA 3, le recours à une perfusion d insuline et de glucose pour améliorer le contrôle de la glycémie durant la phase aiguë pourrait être salutaire chez tous les patients diabétiques qui présentent un SCA. Une équipe soignante expérimentée dans l administration d une insulinothérapie intensive doit surveiller de près les patients recevant de l insuline en doses multiples après un IM afin de contrôler la glycémie de façon sûre et optimale. RECOMMANDATION 1. On doit mesurer la glycémie chez tous les patients hospitalisés en raison d un IM aigu, peu importe si un diabète a été diagnostiqué ou non [Catégorie D, consensus]; les patients présentant une glycémie > 12,0 mmol/l doivent recevoir une perfusion d insuline et de glucose afin de maintenir leur glycémie entre 7,0 et 10,0 mmol/l pendant au moins 24 heures, puis une insulinothérapie en doses multiples par voie sous-cutanée pendant au moins 3 mois [Catégorie A, niveau 1A 10,11 ].L élaboration d un protocole approprié et la formation adéquate du personnel sont requises afin d assurer une administration sûre et efficace de ce traitement et de minimiser le risque d hypoglycémie [Catégorie D, consensus]. RÉFÉRENCES 1. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339: Mak K-H, Moliterno DJ, Granger CB, et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1997;30: Malmberg K,Yusuf S, Gerstein HC, et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000;102: LE DIABÈTE DANS DES POPULATIONS PARTICULIÈRES

136 S Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000;355: Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, et al. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction. Int J Cardiol. 2001;79: Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, et al. Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? J Am Coll Cardiol. 2002;40: Norhammar A,Tenerz Å, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet. 2002;359: Malmberg K, McGuire DK. Diabetes and acute myocardial infarction: the role of insulin therapy. Am Heart J. 1999; 138:S381-S Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation. 1997;96: Malmberg K, Rydén L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995;26: Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ. 1997; 314:

137 ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 DE L ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DU DIABÈTE AU CANADA Annexes ANNEXES

138 S128 Annexe 1 Classification étiologique du diabète sucré Diabète de type 1 Destruction des cellules bêta, qui entraîne habituellement une insuffisance absolue en insuline origine immunitaire idiopathique Diabète de type 2 Peut être surtout attribuable à une isulinorésistance accompagnée d une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d une insulinorésistance. Diabète gestationel Intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l on dépiste pendant la grossesse. Autres types particuliers Défauts génétiques de la fonction des cellules bêta Chromosome 20, FNH-4alpha (auparavant MODY1) Chromosome 7, glucokinase (auparavant MODY2) Chromosome 12, FNH-1alpha (auparavant MODY3) ADN des mitochondries Autres Défauts génétiques de l action de l insuline Syndrome d Alstrom Lepréchaunisme Diabète lipoatrophique Syndrome de Rabson-Mendenhall Insulinorésistance de type A Autres Affections du pancréas Fibrose kystique Pancréatopathie fibrocalculeuse Hémochromatose Néoplasie Pancréatite Traumatisme/pancréatectomie Autres Endocrinopathies Acromégalie Aldostéronome Syndrome de Cushing Glucagonome Hyperthyroïdie Phéochromocytome Somatostatinome Autres Infections Rubéole congénitale Cytomégalovirus Autres Formes rares de diabète d origine immunitaire Anticorps anti-récepteurs à l insuline Syndrome dit «de l homme raide» Autres Origine médicamenteuse ou chimique Antipsychotiques atypiques Agonistes bêta-adrénergiques Diazoxide Glucocorticoïdes Interféron alfa Acide nicotinique Pentamidine Phénytoïne Inhibiteurs de protéase Diurétiques thiazidiques Autres Autres syndromes génétiques parfois associés au diabète Syndrome de Down Ataxie de Friedreich Chorée de Huntington Syndrome de Klinefelter Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl Dystrophie myotonique Porphyrie Syndrome de Prader-Willi Syndrome de Turner Syndrome de Wolfram Autres FNH = facteur nucléaire des hépatocytes MODY = maturity-onset diabetes of the young Adaptation avec permission de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.

139 Annexe 2 Antécédents et examens : consultations initiale et de suivi LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 S129 ANTÉCÉDENTS À CONSIGNER AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE DIABÈTE Symptômes Apparition et évolution de l hyperglycémie Symptômes de complications aiguës et chroniques du diabète (p. ex. troubles ophtalmologiques, rénaux, cardio-vasculaires, neurologiques ou cutanés, problèmes de pieds, dysfonction sexuelle) Antécédents médicaux Troubles endocriniens Infections Maladies cardio-vasculaires Interventions chirurgicales (p. ex. au pancréas) Antécédents obstétricaux (s il y a lieu) Médicaments (y compris les produits de médecine douce, les herbes et les remèdes traditionnels) Obésité abdominale Fonction gastro-intestinale (notamment les symptômes de maladie cœliaque chez les patients atteints de diabète de type 1) Fonction sexuelle ANNEXES Antécédents familiaux Diabète Maladie cardio-vasculaire Dyslipidémie Hypertension Néphropathie Infertilité Hirsutisme Maladie auto-immune Évaluation du mode de vie Habitudes alimentaires Histoire pondérale Activité physique Tabagisme ou exposition au tabac Consommation d alcool ou de drogues Autres Aspects psychosociaux ou économiques Contraception Associés au syndrome métabolique

140 S130 ÉLÉMENTS DE LA CONSULTATION INITIALE Examen physique Aspects généraux Taille, poids, IMC Tour de taille TA (en position couchée et en station debout) Tête et cou Yeux (réactions pupillaires, mouvements extra-oculaires, cristallin et fonds d œil) Cavité buccale (hygiène et caries, maladie parodontale) Thyroïde Poitrine Respiration Appareil cardio-vasculaire Signes d insuffisance cardiaque congestive (pression veineuse jugulaire, œdème) Bruits, pulsations et souffles cardiaques Pouls périphériques Abdomen Organomégalie, masses, examen général Appareil génito-urinaire Signes d infections fongiques (p. ex. levures) Système musculo-squelettique Inspection des pieds : monofilament ou vibrations au gros orteil Mobilité des articulations, arthropathie des mains, couleur et température Pouls, réflexes, température, peau (apparence, signes de dégradation) Peau Signes d infections cutanées Signes de problèmes aux sites d injection Signes de dyslipidémie Acanthosis nigricans Appareil génital Antécédents menstruels (dépistage du syndrome des ovaires polykystiques) Antécédents de troubles sexuels chez l homme (dépistage de la dysfonction érectile) Système nerveux central Évaluation systématique des dysesthésies Altération de la proprioception Évaluation pour le dépistage de la neuropathie autonome Évaluation du contrôle métabolique et des facteurs de risque Glycémie à jeun HbA 1c Bilan lipidique à jeun (CT, C-HDL, triglycérides, C-LDL calculé) Microalbuminurie (rapport albumine:créatinine aléatoire et analyse des urines avec une bandelette) Créatinine sérique Calcul de la clairance de la créatinine ECG Examen des pieds : monofilament ou vibrations au gros orteil Antécédents de troubles sexuels chez l homme Thyréostimuline (chez tous les patients atteints de diabète de type 1; chez les patients atteints de diabète de type 2 selon les indications cliniques) Mode de vie Éducation sur la désaccoutumance au tabac Éducation sur le contrôle du poids Éducation sur l activité physique Éducation sur la nutrition Autres Signes de dépression ou d anxiété Signes d un trouble de l alimentation Évaluation des habitudes alimentaires et plans de repas Évaluation de ce que le patient comprend au sujet du diabète et de sa prise en charge Évaluation de la consommation d alcool du patient et de ce qu il comprend au sujet des interactions entre l alcool et les antidiabétiques Facteurs psychosociaux et économiques : dynamique familiale, éducation, emploi, habiletés d adaptation Contraception et planification familiale Orientation vers un spécialiste (selon les indications) Cardiologue Éducateur en diabète Endocrinologue/interniste Optométriste/ophtalmologiste Néphrologue Podiatre/podologue Psychiatre/psychologue/travailleur social Diététiste professionnelle Urologue

141 S131 ÉLÉMENTS DES CONSULTATIONS DE SUIVI Contrôle métabolique et surveillance Journal d auto-surveillance du patient Établissement des objectifs Utilisation que le patient fait des données Méthode de surveillance utilisée et technique Contrôle de la qualité de l indicateur de glycémie (test annuel de concordance avec les valeurs du laboratoire) Antihyperglycémiants Antihyperglycémiants oraux Type, dose, fidelité au traitement, ajustements selon les données de la surveillance Insuline Type, dose, sites d injection, ce que le patient comprend au sujet des ajustements selon l alimentation et l activité physique, mode d administration (stylo injecteur ou dispositif du genre, seringue, pompe) Hypoglycémie Perception, symptômes, fréquence, moment d apparition, gravité, facteurs déclenchants, traitement et prévention Antihypertenseurs et hypolipidémiants Évaluation du contrôle métabolique et des facteurs de risque (selon les indications cliniques) Glycémie à jeun HbA 1c Bilan lipidique à jeun (CT, C-HDL, triglycérides, C-LDL calculé) Créatinine sérique Calcul de la clairance de la créatinine ECG Examen des pieds : monofilament ou vibrations au gros orteil IMC Tension artérielle Thyréostimuline (chez tous les patients atteints de diabète de type 1; chez les patients atteints de diabète de type 2 selon les indications cliniques) Orientation vers un spécialiste (selon les indications) Cardiologue Éducateur en diabète Endocrinologue/interniste Optométriste/ophtalmologiste Néphrologue Podiatre/podologue Psychiatre/psychologue/travailleur social Diététiste professionnelle Urologue Autres MedicAlert Comprimés de glucagon ou de glucose Lignes directrices relatives à la conduite automobile Formation pour la perception de l hypoglycémie Planification des jours de maladie et prévention de l acidocétose diabétique Information sur le soin des pieds Éducation sur la prévention du tabagisme ou la désaccoutumance au tabac Éducation avant la conception Antécédents de troubles sexuels chez l homme Aspects psychosociaux APPENDICES

142 S132 Annexe 3 Exemple de plan de traitement pour un patient diabétique Cet Exemple de plan de traitement pour un patient diabétique a pour but de vous aider à consigner l information relative à la prise en charge de vos patients diabétiques et il contient les principaux concepts des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada.D autres plans de traitement peuvent être disponibles. Il est important que vous vous serviez d un plan de traitement qui convient aux besoins de vos patients. Nom : Date du diagnostic : Type de diabète : Facteurs de risque : Poids excessif Mode de vie sédentaire Antécédents familiaux Ethnicité Intolérance au glucose/anomalie de la glycémie à jeun Tabagisme Maladie cardio-vasculaire Hypertension Dyslipidémie Diabète gestationnel/macrosomie SOPK/Acanthosis nigricans Schizophrénie Médicaments Complications/troubles concomitants (date du diagnostic) : Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Problèmes de pieds Maladie cardio-vasculaire Dysfonction érectile Autre Orienter vers un spécialiste (date) : Diététiste Éducateur en diabète Endocrinologue Cardiologue Podiatre Ophtalmologiste/Optométriste Néphrologue Psychologue/Travailleur social Autre Mode de vie : Tabagisme Exercice Diète Ass.-médicaments : Liste de médicaments Tiers Aucune Date Agents oraux Insuline Antihypertenseurs Hypolipidémiants AAS Autre

143 Démarche/test/objectif Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date S133 Poids, IMC, tour de taille Annuellement (ou selon les indications cliniques) Tous les 3 mois TA 130/80 HbA 1c 7 % ( 6 %, si possible) Préprandiale (4 à 7) (4 à 6) Postprandiale (5 à 10) (5 à 8) Hypoglycémie Auto-surv. de la glycémie Test/examen Date Date Date Date Date Date Lipides : C-LDL < 2,5 CT:C-HDL < 4,0 Néphropathie : RAC aléatoire Créatinine sérique Clairance de la créatinine Soin des pieds : Examen des extrémités inférieures Neuropathie : Monofilament de 10 g/vibrations au gros orteil Rétinopathie : Examen du fond d œil dilaté par un spécialiste Dysfonction érectile État psychologique : Anxiété, dépression, facteurs économiques Gauche : + - Droit : + - Spécialiste Rétinopathie : Présente Absente Rx Oui Non Gauche : + - Droit : + - Spécialiste Rétinopathie : Présente Absente Rx Oui Non Gauche : + - Droit : + - Spécialiste Rétinopathie : Présente Absente Rx Oui Non Gauche : + - Droit : + - Spécialiste Rétinopathie : Présente Absente Rx Oui Non Gauche : + - Droit : + - Spécialiste Rétinopathie : Présente Absente Rx Oui Non Gauche : + - Droit : + - Spécialiste Rétinopathie : Présente Absente Rx Oui Non ANNEXES Immunisation : Vaccin antipneumococcique (à vie) Vaccin antigrippal annuel Vaccin antigrippal annuel Vaccin antigrippal annuel Vaccin antigrippal annuel Vaccin antigrippal annuel Vaccin antigrippal annuel

144 S134 Diabète de type 2 et prise en charge de l hyperglycémie Évaluation clinique Thérapie nutritionnelle et activité physique M O D E D E V I E Hyperglycémie légère ou modérée (HbA 1c < 9,0 %) Avec embonpoint (IMC 25 kg/m 2 ) Biguanide seul ou en association avec un seul de ces agents : insulinosensibilisant* sécrétagogue de l insuline insuline inhibiteur des alpha-glucosidases Sans embonpoint (IMC < 25 kg/m 2 ) 1 antihyperglycémiant ou 2 antihyperglycémiants de classes différentes biguanide insulinosensibilisant* sécrétagogue de l insuline insuline inhibiteur des alpha-glucosidases Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un agent d une classe différente ou employer l insuline seule ou en association avec : un biguanide un sécrétagogue de l insuline un insulinosensibilisant* un inhibiteur des alpha-glucosidases 2 antihyperglycémiants de classes différentes biguanide insulinosensibilisant* sécrétagogue de l insuline insuline inhibiteur des alpha-glucosidases Ajouter un antihyperglycémiant oral d une classe différente ou l insuline* Des ajustements posologiques et/ou l ajout d autres antihyperglycémiants oraux et/ou d insuline en temps opportun devraient permettre d atteindre le taux d HbA 1c visé en l espace de 6 à 12 mois. Hyperglycémie marquée (HbA 1c 9,0 %) Insuline de base et/ou préprandiale Intensifier l insulinothérapie ou ajouter : un biguanide un sécrétagogue de l insuline** un insulinosensibilisant* un inhibiteur des alpha-glucosidases * Lorsqu on les emploie en association avec l insuline, les insulinosensibilisants peuvent accroître le risque d œdème et d insuffisance cardiaque congestive. À l heure actuelle, l association d un insulinosensibilisant à l insuline n est pas homologuée au Canada. ** Si on utilise l insuline préprandiale, ne pas ajouter un sécrétagogue de l insuline. Un produit combiné renfermant de la rosiglitazone et de la metformine est offert. Antihyperglycémiants pour le traitement du diabète de type 2 Classe, nom générique (nom déposé) Inhibiteurs des alpha- glucosidases acarbose (Prandase ) Biguanide metformine (Glucophage,forme générique) Insuline Sécrétagogues de l insuline sulfonylurées : gliclazide (Diamicron, Diamicron MR, forme générique) glimépiride (Amaryl MC ) glyburide (Diaßeta. Euglucon,forme générique) (À noter que le chlorpropamide et le tolbutamide sont encore offerts au Canada mais sont rarement employés.) Sécrétagogues de l insuline (suite) autres sécrétagogues : nateglinide (Starlix ) répaglinide (GlucoNorm ) Insulinosensibilisants (thiazolidinédiones) pioglitazone (Actos ) rosiglitazone (Avandia ) Comprimés combinés de rosiglitazone et de metformine (Avandamet MC )

145 Annexe 4 Journal d auto-surveillance de la glycémie LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 S135 Valeurs Semaine Jour Déjeuner Dîner Souper Semaine Semaine Semaine Semaine Semaine Avant Après Avant Après Avant Après Au coucher Moyenne de la journée Valeurs min. et max. de la semaine Moyenne de la semaine ANNEXES Test annuel de concordance entre l indicateur de glycémie et le laboratoire (date) : Résultats moyens de l auto-surveillance de la glycémie Période couverte Glycémie Nombre moyen de Valeur moyenne mesures par jour semaine Déjeuner Avant : Avant : Après : Après : Dîner Avant : Avant : Après : Après : Souper Avant : Avant : Après : Après : Coucher Avant : Avant : Après : Après : Test annuel de concordance entre l indicateur de glycémie et le laboratoire (date) : Valeurs min. et max.

146 S136 Annexe 5 Méthode simplifiée de calcul des glucides pour le contrôle du diabète Méthode simplifiée de calcul des glucides pour le contrôle du diabète Cette méthode de calcul des glucides vous donne de la flexibilité pour planifier vos repas. Elle tient surtout compte des aliments qui contiennent des glucides, car ce sont ceux qui font le plus augmenter votre glycémie. Les étapes qui suivent vous aideront à calculer les glucides et à contrôler votre glycémie. Votre diététiste vous guidera en ce sens. Légumes Féculents Protéines Étape 1 Faites des choix santé Consommez une variété de légumes, fruits, céréales à grains entiers, produits laitiers à faible teneur en lipides, viandes et substituts aux repas. Le variété vous aidera à rester en santé. Ajoutez peu de gras de façon à contrôler votre poids et votre cholestérol sanguin. Consommez des portions qui vous permettront d atteindre ou de conserver un poids santé. Étape 2 Surveillez les glucides Votre organisme transforme les glucides en glucose, ce qui fait augmenter votre glycémie. On retrouve des glucides dans de nombreux aliments, dont les féculents, les fruits, certains légumes, les légumineuses, le lait, les aliments sucrés et de nombreux aliments préparés. La plupart des aliments qui contiennent des protéines et des lipides contiennent peu de glucides. Des portions modérées auront peu d effet sur votre glycémie. Étape 3 Fixez-vous un objectif pour les glucides Votre diététiste vous aidera à fixer un objectif quant au nombre de grammes de glucides à consommer à chaque repas ou collation. Cet objectif peut demeurer le même d un jour à l autre ou être adapté en fonction de vos besoins. Essayez de rester à 5 grammes près de votre objectif à chaque repas et collation. Étape 4 Calculez les glucides Notez tout ce que vous mangez et buvez au cours de la journée. Assurez-vous d indiquer les quantités (portions). Vous aurez peut-être besoin d une tasse à mesurer et d une balance pour que les quantités soient précises. Notez les grammes de glucides qui correspondent à ces aliments et boissons. Pour connaître la teneur en glucides des aliments, consultez le Guide d une alimentation saine Les sources, les emballages des aliments, des tables de composition des aliments, les fiches fournies dans les restaurants ou divers sites Web. Étape 5 Vérifiez les effets sur votre glycémie Consultez votre équipe de soins de santé pour vous aider à corriger les glycémies trop élevées ou trop basses.

147 S137 Comment calculer la quantité de glucides au moyen de l information nutritionnelle Information nutritionnelle Pour une portion de 90 g (2 tranches) Quantité Calories 170 % valeur quotidienne Gras 2,7 g 1 % saturés 0,5 g + trans 0 g 5 % Cholestérol 0 mg Sodium 200 mg 8 % Glucides 36 g 13 % Fibres 6 g 24 % Sucres 3 g Protéines 8 g Vitamine A 1 % Vitamine C 0 % Calcium 2 % Fer 16 % La quantité de glucides que contient un aliment est indiquée dans l information nutritionnelle. La quantité indiquée correspond à la portion indiquée. Mangez-vous une portion plus grosse, plus petite ou égale? Comparez la portion que vous mangez à celle indiquée pour calculer la quantité de glucides que vous consommez. La quantité totale de glucides, exprimée en grammes, figure en premier. Ce chiffre inclut l amidon, les sucres et les fibres. (La quantité d amidon n est pas indiquée séparément.) Puisque les fibres ne font pas augmenter le glycémie, il faut soustraire la quantité de fibres de la quantité totale de glucides. ANNEXES Comptons les glucides! Exemple de calcul des glucides ALIMENT Exemple Un sandwich pour le dîner Pain de blé entier * Poitrine de poulet Margarine Bâtonnets de carottes ** Raisins verts ** Lait Thé/café PORTION 2 tranches 2 oz/60 g 1 c. à thé/5 ml 1 /2 tasse/125 ml 1 /2 tasse/125 ml 1 tasse/250 ml 1 tasse/250 ml GRAMMES DE GLUCIDES 36 g glucides 6 g fibres= g glucides 10 g glucides 12 g glucides 0 30 g glucides g glucides 10 g glucides 12 g glucides 0 Écrivez ce que vous avez mangé et bu. Total des glucides : 62 g glucides Total des glucides : * renseignements provenant de l étiquette ** tiré du Guide d une alimentation saine Les sources 2003 Pour de plus amples renseignements sur l étiquetage et la façon de calculer les glucides et les fibres, veuillez consulter le site Web de l Association canadienne du diabète : Association canadienne du diabète

148 S138 Annexe 6 L indice glycémique L INDICE GLYCÉMIQUE Légumes Féculents Protéines Qu est-ce que l indice glycémique? L indice glycémique (IG) est une échelle qui classe les aliments riches en glucides selon l augmentation de la glycémie par rapport à un aliment de référence, soit le glucose ou le pain blanc. Pourquoi devrais-je consommer des aliments à IG bas? Les aliments à IG bas peuvent vous aider : à contrôler votre glycémie; à contrôler votre taux de cholestérol; à contrôler votre appétit; à réduire les risques de maladie du cœur; à réduire les risques de diabète de type 2. Si j inclus des aliments à indice glycémique bas dans mon alimentation, puis-je manger autant que je veux? Non.L indice glycémique n est qu un des critères à considérer. Une saine alimentation, c est aussi : manger à des heures régulières; choisir des aliments variés, de tous les groupes; limiter les sucres et les sucreries; réduire la quantité de matières grasses; inclure des aliments riches en fibres; restreindre votre consommation de sel, d alcool et de caféine. Voici quelques idées qui vous aideront à tenir compte de l indice glycémique dans le cadre d une saine alimentation : Agrémentez vos repas de légumes, fruits et produits laitiers faibles en gras. Ces aliments sont riches en glucides et la plupart ont un IG bas. Planifiez vos repas en choisissant surtout des aliments à IG bas ou moyen (voir la liste qui suit). Choisissez des aliments à IG bas comme l orge, le boulgour, le couscous ou les lentilles. Consultez un(e) diététiste pour savoir comment choisir des aliments à IG bas, adapter des recettes et trouver d autres moyens d inclure ces aliments dans votre plan de repas. N oubliez pas que la meilleure façon de savoir si votre organisme réagit bien à un repas, c est de vérifier votre glycémie avant et 1 ou 2 heures après le repas. Pour en savoir plus, visitez le site, de l Association canadienne du diabète :

149 S139 Plusieurs féculents ont un indice glycémique (IG) haut. Choisissez plus souvent des aliments qui ont un indice glycémique modéré ou bas. IG bas (égal ou inférieur à 55) * à consommer le plus souvent IG moyen (56-69) * à consommer souvent IG haut (égal ou supérieur à 70) * à consommer moins souvent PAIN : Grains entiers broyés à la meule Grains mélangés lourds Pumpernickel PAIN : Blé entier Seigle Pita PAIN : Pain blanc Petit pain kaiser Bagel, blanc CÉRÉALES : All Bran MC Bran Buds with Psyllium MC Gruau Son d avoine CÉRÉALES : Grapenuts MC Shredded Wheat MC Gruau à cuisson rapide CÉRÉALES : Flocons de son Flocons de maïs Rice Krispies MC Cheerios MC GRAINS : Riz étuvé ou précuit Orge Boulgour Pâtes/nouilles GRAINS : Riz basmati Riz brun Couscous GRAINS : Riz à grains ronds AUTRES : Patate douce Igname Légumineuses Lentilles Pois chiches Haricots Pois cassés Fèves de soya Fèves au four AUTRES : Pomme de terre nouvelle/blanche Maïs sucré Maïs soufflé Stoned Wheat Thins MC Ryvita MC (croquants au seigle) Soupe aux haricots noirs Soupe aux pois AUTRES : Pomme de terre au four (Russet) Pomme de terre frite Bretzels Galettes de riz Craquelins * Exprimé en pourcentage du glucose Valeurs canadiennes si elles existent Adaptation avec permission de : Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values. Am J Clin Nutr. 2002;76:5-56. Un changement que j apporterai dès maintenant à mon alimentation ANNEXES

150 S140 Annexe 7 La danse des mains du Zimbabwe Vos mains peuvent vous être très utiles pour évaluer la taille des portions. Elles sont toujours là et elles ont toujours la même taille! Lorsque vous planifiez un repas, déterminez la taille des portions comme suit : Glucides (féculents et fruits ) : la quantité équivaut à la grosseur de vos deux poings. Protéines : la quantité équivaut à la taille de la paume de votre main et à l épaisseur de votre petit doigt. Légumes : la quantité équivaut à tout ce que vos deux mains peuvent contenir. Choisissez des légumes faibles en glucides (p. ex. haricots verts ou jaunes, brocoli, laitue). Graisses : limitez la quantité de graisses à la taille du bout de votre pouce. Ne buvez pas plus que 250 ml (8 oz) de lait à basse teneur en matières grasses par repas.

151 Annexe 8 Principes de base : une alimentation saine pour la prévention et le traitement du diabète PRINCIPES DE BASE Une alimentation saine pour la prévention et le traitement du diabète S141 Le diabète est une maladie qui empêche votre organisme d emmagasiner et d utiliser le «carburant» alimentaire qui lui fournit de l énergie. Ce carburant indispensable est un type de sucre que l on appelle glucose. On le trouve dans les aliments tels que les fruits, le lait, certains légumes, les féculents et les sucres. Pour équilibrer votre glycémie, vous devez vous alimenter sainement, faire de l exercice et peut-être prendre des médicaments et/ou de l insuline. ANNEXES Voici quelques conseils qui pourront vous être utiles en attendant de consulter une diététiste professionnelle. À FAIRE POURQUOI? 1. Prenez trois repas par jour, à des heures régulières. L intervalle séparant les repas ne doit pas dépasser six heures. Une collation saine peut vous être bénéfique. 2. Diminuez votre consommation d aliments sucrés tels que sucre, boissons gazeuses ordinaires, desserts, bonbons, confiture et miel. Manger à des heures régulières aide l organisme à normaliser la glycémie. Plus vous mangez de sucre, plus votre glycémie sera élevée.vous pouvez utiliser des succédanés de sucre si vous le désirez. 3. Diminuez votre consommation d aliments riches en gras tels que fritures, croustilles et pâtisseries. 4. Mangez plus d aliments riches en fibres (pain et céréales de grains entiers, lentilles, légumineuses, riz brun, fruits et légumes). 5. Si vous avez soif, buvez de l eau. 6. Faites plus d exercice physique. Les aliments gras peuvent vous faire prendre du poids. Maintenir un poids-santé vous aidera à contrôler votre glycémie et à garder votre cœur en santé. Les aliments riches en fibres peuvent vous aider à vous sentir rassasié et peuvent réduire les taux de glucose et de cholestérol dans le sang. Les boissons gazeuses ordinaires et les jus de fruits font augmenter la glycémie. L exercice régulier favoriser le contrôle de la glycémie.

152 S142 Pour vous aider a planifier une alimentation saine Lait Légumes (au moins 2 variétés) Féculents (pomme de terre, riz, pâtes alimentaires) Protéines (poisson, viande maigre, poulet, haricots, lentilles) Fruit Mangez plus de légumes. Ils sont riches en nutriments et contiennent peu de calories. Choisissez des féculents tels que pain et céréales de grains entiers, riz, pâtes alimentaires ou pommes de terre, à chaque repas. La dégradation des féculents fournit du glucose, qui est la source d énergie dont votre organisme a besoin. Vos repas doivent inclure des protéines telles que poisson, viande maigre, fromage allégé, œufs ou protéines végétales. Complétez votre repas avec un verre de lait et une portion de fruit. L alcool peut avoir un effet sur votre glycémie et vous faire prendre du poids. Demander à un professionnel de la santé si vous pouvez consommer de l alcool et quelle quantité ne présente pas de risque. Il est normal de se poser des questions au sujet de son alimentation. Un(e) diététiste peut vous aider à personnaliser votre menu et à y inclure vos plats favoris. VALEURS ET SYMBOLES DES CHOIX D ALIMENTS DE L ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE (ACD) Vous verrez peut-être ces symboles sur des emballages de produits alimentaires ou dans des recettes. Ils désignent des groupes d aliments classés selon leur teneur en glucides. La présence de ces symboles sur un emballage ne veut pas dire que l ACD fait la promotion du produit en question. FÉCULENTS (pains et céréales de grains entiers, pâtes, maïs, riz, pommes de terre, etc.) FRUITS ET LÉGUMES (oranges, bananes, carottes, pois, etc.) SUCRES (confiture, sucre, sucettes glacées, etc.) PROTÉINES (viandes maigres, volaille, poisson, œufs, fromages allégés, etc.) À VOLONTÉ (légumes tels que laitue, céleri, fines herbes et épices, boissons-diète, etc.) PRODUITS LAITIERS (yogourt nature, lait, etc.) MATIÈRES GRASSES (huile, margarine, beurre, vinaigrette, bacon, etc.)

153 PRINCIPES DE BASE Une alimentation saine pour la prévention et le traitement du diabète L Association canadienne du diabète recommande à toute personne de consulter un(e) diététiste. La prise en charge du diabète comprend alimentation saine, activité physique et traitement médicamenteux approprié. Prenez le temps de déjeuner. C est un moyen de bien commencer votre journée. S143 Augmentez votre activité physique... trouvez le temps d inclure l activité physique dans votre quotidien; faites de l exercice tous les jours si possible; marchez chaque fois que vous le pouvez plutôt que de prendre votre voiture; commencez en douceur et allez-y graduellement (par ex. marchez lentement puis, progressivement, accélérez le pas); choisissez des activités physiques familiales (natation, patin, etc.) plutôt que de regarder la télévision ou d aller au cinéma; essayez de nouvelles activités, comme la danse, le basketball, le vélo; MENUS TYPES Au début, utilisez une tasse à mesurer pour vous assurer que les portions sont exactes. POUR LES PETITS APPÉTITS Déjeuner : Céréales ( 1 2 tasse, 125 ml) Rôtie (1 tranche) Une orange Lait (1 tasse, 250 ml) Beurre d arachide (1 c. à soupe, 15 ml) Thé ou café Dîner : Un sandwich - Deux tranches de pain de grains entiers ou 1 pain pita (6 po, 15 cm) - Viande, poulet ou poisson (2 oz, 60 g) - Margarine ou mayonnaise (1 c. à thé, 5 ml) Bâtonnets de carotte (10) Yogourt aux fruits ( 1 2 tasse, 125 ml) Thé ou café ANNEXES Profitez de la sensation de bien-être. Souper : Une pomme de terre moyenne ou riz ( 2 3 tasse, 150 ml) Légumes Margarine ou beurre (1 c. à thé, 5 ml) Viande maigre, poulet ou poisson (2 à 3 oz, de 60 à 90 g) Cantaloup ( 1 4) Lait (1 tasse, 250 ml) Thé ou café Collation du soir : Fromage allégé (1 oz, 30 g) Craquelins (6)

154 S144 Pour vous aider à contrôler ou à prévenir le diabète Adoptez un mode de vie sain... consommez à chaque repas des aliments d au moins 3 des 4 principaux groupes : - féculents, - fruits et légumes, - protéines, - produits laitiers; ajustez vos portions à la quantité qui vous aidera à atteindre ou à maintenir un poidssanté; optez pour des aliments riches en fibres, tels que pains et céréales à grains entiers, fruits frais, légumes et légumineuses, et grains (pâtes, riz, etc.); optez pour des aliments faibles en matières grasses (lait écrémé, bœuf haché maigre,viande dont on a enlevé le gras, poulet, etc., et n ajoutez que de petites quantités de gras tels que beurre et vinaigrette); associez de bonnes habitudes alimentaires à un mode de vie sain : faites des activités physiques tous les jours. POUR LES GROS APPÉTITS Déjeuner : Céréales ( 1 2 tasse, 125 ml) Rôtie (2 tranches) ou un petit bagel Une orange Lait (1 tasse, 250 ml) Beurre d arachide (2 c. à soupe, 30 ml) Thé ou café Dîner : Soupe (1 tasse, 250 ml) Un sandwich - Deux tranches de pain de grains entiers ou 1 pain pita (6 po, 15 cm). - Viande maigre, poulet ou poisson (3 oz, 90 g) - Tranches de tomate - Margarine ou mayonnaise (1 c. à thé, 5 ml) Bâtonnets de carotte (10) Yogourt aux fruits ( 1 2 tasse, 125 ml) Thé ou café Collation de l après-midi : Une pomme de taille moyenne ou une banane Souper : Une grosse pomme de terre ou pâtes alimentaires (1 1 2 tasse, 375 ml) Légumes Margarine ou beurre (1 c. à thé, 5 ml) Salade verte avec vinaigrette (1 c. à thé, 5 ml) Viande maigre, poulet ou poisson (4 oz, 120 g) Une poire Lait (1 tasse, 250 ml) Thé ou café Collation du soir : Fromage allégé (2 oz, 60 g) Toasts Melba (4) Lait (1 tasse, 250 ml)

155 Annexe 9 Instauration d une insulinothérapie en présence de diabète de type 2 S145 Les options ci-dessous sont suggérées à titre d exemples seulement. D autres options sont possibles. À l instauration d une insulinothérapie, on doit expliquer au patient comment reconnaître et prévenir l hypoglycémie. Option A : Une seule injection d insuline au coucher, en plus des antihyperglycémiants oraux (0,1 à 0,2 unité/kg) 100 % d insuline de base (p. ex. NPH, N, glargine) au coucher Option B : 2 injections d insuline par jour, sous forme de préparations prémélangées (p. ex. 30/70, 50/50) (0,5 unité/kg) 2/3 de la dose totale d insuline le matin 1/3 de la dose totale d insuline au souper ANNEXES Option C : Insulinothérapie intensive (0,5 unité/kg) 40 % de la dose totale d insuline sous forme d insuline de base (p. ex. NPH, N, glargine) au coucher 20 % de la dose totale d insuline 3 fois par jour, aux repas (p. ex. insuline à action rapide ou analogue de l insuline à action rapide) Calcul de la dose d insuline Schéma posologique (unités/kg) Poids (kg) Dose quotidienne totale d insuline (poids x unités/kg) Dose Déjeuner Dîner Souper Coucher Agent(s) oral (oraux) Insuline Notes :

156 S146 Annexe 10 Albuminurie selon diverses méthodes d analyse et stade de la néphropathie diabétique Épreuve urinaire Normale Microalbuminurie Stade de la néphropathie Néphropathie patente (macroalbuminurie) Bandelette d analyse Négative Positive 0 Albuminurie 24 heures 30 mg/jour RAC (hommes) 2,0 mg/mmol RAC (femmes) 2,8 mg/mmol 300 mg/jour 20,0 mg/mmol 28,0 mg/mmol 1000 mg/jour 66,7 mg/mmol 93,3 mg/mmol RAC = rapport albuminurie:créatininurie

157 Annexe 11 Démarche thérapeutique en présence de néphropathie diabétique S147 Prend déjà un inhibiteur de l ECA? Oui Choisir un traitement de 2 e intention de la néphropathie ou orienter le patient vers un spécialiste Non Reçoit un médicament de 1 re intention contre la néphropathie? Oui Dose maximale du médicament de 1 re intention? Oui ANNEXES Non Non Non Ajouter un médicament de 1 re intention et déterminer de nouveau le RAC entre 2 semaines et 2 mois après le début du traitement RAC normal? Oui Augmenter la dose du médicament de 1 re intention et déterminer de nouveau le RAC entre 2 semaines et 2 mois après l augmentation Déterminer de nouveau le RAC dans 1 an Chaque fois qu un médicament est ajouté ou que la dose d un médicament est changée, il faut surveiller l apparition d effets secondaires et d une toxicité. Les médecins doivent consulter l édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ont.]) et les monographies pour obtenir les renseignements thérapeutiques complets. Médicaments de 1 re intention contre la néphropathie diabétique Diabète de type 1 : inhibiteur de l ECA Diabète de type 2 : clairance de la créatinine > 60 ml/min : inhibiteur de l ECA ou ARA clairance de la créatinine 60 ml/min : ARA Médicaments de 2 e intention contre la néphropathie diabétique Inhibiteur de l ECA et ARA en association ou ajouter un IC autre que de la famille des dihydropyridines ARA = antagoniste des récepteurs de l angiotensine II ECA = enzyme de conversion de l angiotensine IC = inhibiteur calcique RAC = rapport albuminurie:créatininurie

158 S148 Annexe 12 Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient De nombreuses personnes diabétiques ont des troubles des pieds. Demandez à votre médecin de vous expliquer quels sont les risques de troubles des pieds dans votre cas.vous pouvez prévenir les troubles sérieux en suivant ces quelques conseils. VOUS DEVEZ vous examiner les pieds tous les jours pour déceler toute coupure, fissure, meurtrissure, ampoule, lésion, infection ou marque inhabituelle. vous servir au besoin d un miroir pour voir le dessous de vos pieds. examiner la couleur de vos jambes et de vos pieds. En présence d enflure, de rougeurs ou de douleurs, ou si vos jambes ou vos pieds sont chauds, consultez immédiatement votre médecin ou un spécialiste des pieds. nettoyer les coupures ou égratignures à l eau et au savon doux et recouvrir les lésions avec un pansement sec pour la peau sensible. vous couper les ongles droits. vous laver et vous essuyer les pieds tous les jours, surtout entre les orteils. appliquer chaque jour une bonne lotion pour la peau sur vos talons et le dessous des pieds et essuyer l excès de lotion. vous changer de bas tous les jours. toujours porter de bonnes chaussures de soutien. toujours porter des chaussures ajustées par un professionnel dans un magasin digne de confiance. Des orthèses ajustées par un professionnel peuvent être utiles. porter des chaussures à talon bas (moins de 5 cm de haut). acheter vos chaussures en fin d après-midi (vous aurez les pieds légèrement enflés à ce moment). éviter d exposer vos pieds aux grands froids et aux grandes chaleurs, y compris au soleil. faire régulièrement de l exercice. consulter un spécialiste des pieds pour vous renseigner. VOUS NE DEVEZ PAS couper vous-mêmes vos cors et durillons. traiter vous-mêmes un ongle incarné ou retirer des échardes avec un rasoir ou des ciseaux. Consultez votre médecin ou un spécialiste des pieds. vous servir de médicaments en vente libre pour traiter des cors et des verrues. Ces médicaments sont dangereux pour les personnes diabétiques. appliquer de la chaleur sur vos pieds en vous servant d un sac d eau chaude ou d une couverture chauffante.vous pourriez vous brûler sans vous en rendre compte. vous faire tremper les pieds. prendre des bains très chauds. vous mettre de la lotion entre les orteils. marcher pieds nus, à l intérieur ou à l extérieur. porter des bas serrés, des jarretelles ou des mi-bas. porter des fausses semelles en vente libre, car elles peuvent causer des ampoules si elles ne sont pas adaptées à vos pieds. demeurer assis pendant de longues périodes. fumer. Adaptation de Feeling Well Diabetes and Foot Care, A Patient s Checklist Angelo Casella, BSc, DCh, 2002, avec permission.

159 Annexe 13 Troubles concomitants chez les enfants atteints de diabète de type 1 S149 THYROÏDITE AUTO-IMMUNE La prévalence de la thyroïdite auto-immune chez les enfants atteints de diabète de type 1 est d environ 5 % 1. La fréquence de titres positifs d anticorps antithyroïdiens est plus elevée chez les enfants atteints de diabète de type 1 et elle augmente avec l âge. Le taux sérique de thyréostimuline (TSH) permet de dépister la présence d une hypothyroïdie compensée ou franche. Bien que les titres d anticorps dirigés contre la thyroïde permettent de savoir si un enfant est atteint de thyroïdite auto-immune ou non, il ne convient pas de les mesurer à des fins de dépistage puisque le traitement dépendra de la hausse du taux sérique de TSH qui se produira à l apparition de l hypothyroïdie. La détection et le traitement précoces de l hypothyroïdie permettent de prévenir les symptômes de cette affection et un retard de croissance. Pour dépister l hypothyroïdie, on doit mesurer le taux sérique de TSH chaque année chez les enfants atteints de diabète de type 1 (tableau 1). MALADIE D ADDISON La maladie d Addison est rare chez les enfants; il n est donc pas justifié de procéder à un test de dépistage chez les enfants atteints de diabète de type 1. Cependant, il est indiqué de mesurer la corticotrophine (ACTH) sérique et/ou le cortisol sérique du matin afin de confirmer l absence de cette maladie chez les enfants atteints de diabète de type 1 qui présentent des hypoglycémies graves récidivantes (tableau 1). Un traitement par l hydrocortisone permet de prévenir la récidive d hypoglycémie grave dans une telle situation et d éviter une mort subite des suites d une insuffisance surrénalienne. MALADIE CŒLIAQUE La maladie cœliaque touche de 5 à 10 % des enfants atteints de diabète de type et est asymptomatique dans 60 à 70 % des cas. La maladie cœliaque asymptomatique peut être présente au moment du diagnostic de diabète ou s installer plus tard, habituellement dans les 4 années qui suivent 2,3. Bien que le besoin de dépister et de traiter la maladie cœliaque chez les enfants qui présentent des symptômes intestinaux ou des manifestations extra-intestinales de cette maladie fasse l unanimité 11,12, les parents doivent savoir que le besoin de dépister et de traiter la maladie cœliaque asymptomatique fait l objet d une controverse. On doit envisager un test de dépistage de la maladie cœliaque chez tout enfant atteint de diabète de type 1 qui présente une faible vitesse de croissance, une faible prise de poids, de la fatigue, de l anémie, des symptômes gastro-intestinaux récurrents, des hypoglycémies fréquentes 13 et un piètre contrôle métabolique (tableau 1). RÉFÉRENCES 1. Kordonouri O, Klinghammer A, Lang EB, et al. Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes: a multicenter survey. Diabetes Care. 2002;25: Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, et al. Occurrence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective longitudinal study. Pediatrics. 2002;109: ANNEXES Tableau 1. Dépistage de troubles concomitants chez les enfants atteints de diabète de type 1 Trouble Indications pour le dépistage Test de dépistage Fréquence Hypothyroïdie Tous les enfants atteints de diabète de type 1 Taux sérique de TSH Maladie d Addison Hypoglycémies graves récidivantes Concentrations sériques d ACTH et/ou de cortisol le matin Maladie cœliaque Faible vitesse de croissance, faible prise de poids, fatigue, symptômes gastro-intestinaux récurrents, anémie, hypoglycémies fréquentes et piètre contrôle métabolique Transglutaminase tissulaire ou anticorps anti-endomysium et taux d IgA Annuellement Selon les indications cliniques Selon les indications cliniques ACTH = corticotrophine IgA = immunoglobuline A TSH = thyréostimuline

160 S Hansen D, Bennedbæk FN, Hansen LK, et al. High prevalence of coeliac disease in Danish children with type I diabetes mellitus. Acta Paediatr. 2001;90: Gillett PM, Gillett HR, Israel DM, et al. High prevalence of celiac disease in patients with type 1 diabetes detected by antibodies to endomysium and tissue transglutaminase. Can J Gastroenterol. 2001;15: Aktay AN, Lee PC, Kumar V, et al.the prevalence and clinical characteristics of celiac disease in juvenile diabetes in Wisconsin. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;33: Spiekerkoetter U, Seissler J, Wendel U. General screening for celiac disease is advisable in children with type 1 diabetes. Horm Metab Res. 2002;34: Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R, et al. Comparative analysis of organ-specific autoantibodies and celiac diseaseassociated antibodies in type 1 diabetic patients, their firstdegree relatives, and healthy control subjects. Diabetes Care. 2001;24: Carlsson AK, Axelsson IEM, Borulf SK, et al. Prevalence of IgA-antiendomysium and IgA-antigliadin autoantibodies at diagnosis of insulin-dependent diabetes mellitus in Swedish children and adolescents. Pediatrics. 1999;103: Hill I, Fasano A, Schwartz R, et al.the prevalence of celiac disease in at-risk groups of children in the United States. J Pediatr. 2000;136: Fabiani E, Taccari LM, Rätsch I-M, et al. Compliance with gluten-free diet in adolescents with screening-detected celiac disease: a 5-year follow-up study. J Pediatr. 2000;136: Saukkonen T, Väisänen S, Åkerblom HK, et al. Coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: a study of growth, glycaemic control, and experiences of families. Acta Paediatr. 2002;91: Amin R, Murphy N, Edge J, et al. A longitudinal study of the effects of a gluten-free diet on glycemic control and weight gain in subjects with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care. 2002;25: Mohn A, Cerruto M, Iafusco D, et al. Celiac disease in children and adolescents with type I diabetes: importance of hypoglycemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:37-40.

161 ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2003 DE L ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DU DIABÈTE AU CANADA Index INDEX

162 S152 Index À jeun bilan lipidique. Voir Dyslipidémie, dépistage et Lipides glycémie. Voir Glycémie Acanthosis nigricans, S12, S14, S99, S109, S130, S132 Acarbose, S14, S15, S43, S44, S49, S116, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Inhibiteurs des alphaglucosidases Acesulfame de potassium, S32, S33. Voir aussi Édulcorants Acide acétylsalicylique (AAS), S64, S65, S70, S76, S85, S132. Voir aussi Traitement antiplaquettaire Acide nicotinique (niacine), S67, S68, S128 Acides gras. Voir aussi Graisse essentiels, S32 polyinsaturés oméga-3, S32, S33 trans, S32, S33 Acidocétose diabétique, S9, S26, S27, S92, S94, S96, S99, S100, S105, S131 Activité physique, S1, S2, S18, S26, S28-S30, S32, S36, S38-S39, S104, S111, S141, S148 diabète et complications prévention, S14-S15, S112, S117, S120, S121 traitement, S28, S29, S42, S43, S45, S52, S53, S66, S67, S92, S116, S134 éducation, S130 effet sur les résultats des tests de dépistage, S73, S94 évaluation, S28, S45, S129, S132, S134 exercices aérobiques, S28, S29, S66, S116, S117 résistance, S28, S29, S116, S117 stratégies, S28, S29, S143 Adiposité. Voir Obésité Adolescents, S38, S92-S98, S99-S102. Voir aussi Enfants contraception et santé sexuelle, S93 complications, S92, S93, S94-S96, S100 dépistage, S99 prévention, S99-S100 traitement, S92-S94, S100 dyslipidémie dépistage, S95, S96 traitement, S96, S100 hypertension, S95, S96, S100 insulinothérapie, S93, S100 metformine, S100 néphropathie dépistage, S94-S96, S100 traitement, S94-S96 neuropathie, dépistage, S95, S96 objectifs glycémiques, S23, S92-S93, S94, S96, S100 rétinopathie, dépistage, S95, S96, S100 tabac, prévention de l usage ou sevrage du, S93 troubles de l alimentation, S55, S93-S94 Agents anorexiants noradrénergiques et sympathomimétiques, S53. Voir aussi Médicaments anti-obésité; Diethylpropion et Phentermine Albuminurie, S73, S74, S75, S77, S100, S146.Voir aussi Néphropathie Alcool, S32, S33-S34, S69, S129, S130, S142 Alcools de sucre, S32, S33. Voir aussi Isomalt; Maltitol; Mannitol; Sorbitol et Xylitol Allaitement, S33, S100, S112 Alpha-bloquants, S69. Voir aussi Antihypertenseurs Amputation, S80, S82, S120 Analgésiques opioïdes, S80 Angor instable. Voir Syndromes coronariens aigus Anomalie de la glycémie à jeun, S10, S109, S112, S132 dépistage, S10, S12-S14 Anomalies congénitales, S103, S105, S112 Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (ARA), S64, S68, S69, S75, S76, S77, S95-S96, S104, S105, S147. Voir aussi Antihypertenseurs Antécédents au moment du diagnostic de diabète, S129 Anticorps anti-endomysium et taux d immunoglobuline A (IgA), S149. Voir aussi Maladie cœliaque Antidépresseurs, S56, S80, S89 Antidépresseurs tricycliques, S80

163 Antihyperglycémiants, S31, S42, S43, S44, S45, S52, S131, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Insuline Antihyperglycémiants oraux, S25, S26, S42, S43, S44, S45, S52, S100, S103, S105, S111, S116, S117, S131, S132, S134, S145. Voir aussi Acarbose; Biguanides; Chlorpropamide; Gliclazide; Glimépiride; Glyburide; Inhibiteurs des alpha-glucosidases; Insulinosensibilisants; Natéglinide; Pioglitazone; Répaglinide; Rosiglitazone; Sécrétagogues de l insuline; Sécrétagogues de l insuline autres que les sulfonylurées; Sulfonylurées;Tolbutamide et Troglitazone Antihypertenseurs, S69, S76, S86, S89, S104, S105, S117, S131, S132. Voir aussi Alpha-bloquants; Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (ARA); Bêta-bloquants; Diltiazem; Diurétiques; Inhibiteurs calciques; Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA) et Vérapamil Antithrombotic Trialists Collaboration, S70 Apolipoprotéines (apo) B, S65, S66, S67, S68 Aspartame, S32, S33. Voir aussi Édulcorants Atorvastatine, S68. Voir aussi Statines ATP III (Adult Treatment Panel III), S10 Auto-anticorps anti-cellules bêta du pancréas, S12, S99, S112 Auto-anticorps anti-cellules de Langerhans. Voir Autoanticorps anti-cellules bêta du pancréas Autochtones, S1, S12, S14, S59, S99, S100, S109, S120-S122 diabète dépistage, S120, S121 prévention, S120-S121 traitement, S121 Autogestion, S17, S18, S26, S31, S36, S38, S55, S103, S121 Auto-surveillance de la glycémie, S36, S92, S93, S111, S131, S133 fréquence, S25, S26 journal, modèle, S135 la nuit, S37, S38, S104 postprandiale, S26, S104, S105 préprandiale, S26, S104, S105 Avortement spontané, S103, S105 Bandelette d analyse des urines, S73, S74, S146. Voir aussi Néphropathie, dépistage, adultes Bêta-bloquants, S68, S69, S89, S104, S117. Voir aussi Antihypertenseurs Bezafibrate, S68. Voir aussi Fibrates Biguanides, S14, S42, S43, S44, S45, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Metformine Biomicroscopie du fond de l œil à l aide d une lentille cornéenne. Voir Rétinopathie, dépistage Caféine, S32 Cancer, S51, S61 Capacité d adaptation, S55, S56, S130 Capsaïcine, S80 Carbamazépine, S80 Cardio-vasculaire facteurs de risque, S9, S10, S117, S120, S125 maladie, S2, S6, S10, S14, S28, S29, S51, S70, S89, S104, S120, S129, S132 manifestations, S22, S70, S73, S117 modification des facteurs de risque, S10, S13, S14, S52, S64, S66, S67, S109 morbidité, S10, S66, S70, S117 mortalité, S10, S14, S22, S28, S66, S67, S70, S117 Cardiovascular Life Expectancy Model, S64 Cataractes, S84, S86 Cécité. Voir Rétinopathie Cellules bêta défauts, génétique, S99, S128 destruction, S9, S12, S36, S128 détérioration progressive, S42 Centre de formation diabétique, S120 Cétose, S52, S105, S111 Cétose de jeûne, S104, S111 Chirurgie, S129 administration d insuline, S42, S123 cardiaque, S123 de gravité moyenne, S123 majeure, S123 mineure, S123 vasculaire, S82 Chirurgie bariatrique. Voir Obésité, traitement Chlorhydrate de colestipol, S66, S68. Voir aussi Résines hypocholestérolémiantes Chlorpropamide, S44, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline S153 INDEX

164 S154 Cholestérol, S138. Voir aussi Lipides et Dyslipidémie, dépistage hypercholestérolémie, S117 inhibiteurs de l absorption, S66, S68. Voir aussi Ezetimibe lipoprotéines de basse densité (C-LDL), S64, S65, S66, S67, S68, S86, S130, S131, S133 lipoprotéines de haute densité (C-HDL), S10, S64, S65, S66, S67, S68, S130, S131 lipoprotéines de très basse densité (C-VLDL), S31 total (CT), S65, S66, S67, S68, S86, S130, S131 Clairance de la créatinine, S44, S75, S76, S77, S104, S130, S131, S133, S147. Voir aussi Néphropathie, dépistage Clopidogrel, S70. Voir aussi Traitement antiplaquettaire Cognition altération, S92, S94 fonction cognitive, S48 Cohorte de l étude de suivi de la Lipid Research Clinics Study, S64 Collations, S31, S38, S49, S104, S111, S136 Complications du diabète, S2, S10, S17, S42, S55, S60, S61, S63-S90, S94-S96, S100, S103-S104, S105, S120, S129, S132. Voir aussi Complications macrovasculaires et Complications microvasculaires comme facteurs de risque, S12, S14, S65 prévention, S2, S22, S23, S31, S51, S64, S65, S66, S67, S68, S73, S75, S76, S77, S80, S82, S85-S86, S89, S94, S117, S148 Complications macrovasculaires, S14, S22, S23, S42, S64-S72, S96. Voir aussi Complications du diabète prévention, S64, S65, S66, S67, S69, S70, S93 Complications microvasculaires, S7, S9, S10, S22, S23, S37, S42, S67, S69, S73-S79, S80-S81, S82-S83, S84-S88, S89-S90, S93, S100. Voir aussi Complications du diabète Comportement évaluation, S55 modification, S18, S25, S26, S31, S53, S100 stratégies faisant appel à la modification, S25 traitement, S52 Comprimés de dextrose. Voir Hypoglycémie, traitement Conduite automobile, S2, S38, S48, S49, S92, S131 Contrôle de la glycémie périopératoire, S123-S124 Contrôle de la glycémie postopératoire, S123 Coronaropathie, S14, S67, S95, S96 Corticostéroïdes, S109 Corticotrophine (ACTH), concentration sérique, S149. Voir aussi Maladie d Addison Cortisol sérique du matin, S149. Voir aussi Maladie d Addison Créatinine sérique. Voir Néphropathie, dépistage, adultes Cyclamates, S32, S33. Voir aussi Édulcorants Daclizumab, S60 Décompensation métabolique, S9, S13, S100 Dépression, S55, S56, S92, S100, S130, S133 Descendance africaine, S12, S14, S99, S109 Descendance asiatique, S12, S14, S99, S109 Descendance hispanique, S12, S14, S99, S109 Descendance sud-asiatique, S12, S14, S99, S109 Diabète auto-immun latent chez l adulte, S9 Diabète gestationnel, S9, S12, S14, S109-S115, S120, S128, S132. Voir aussi Grossesse dépistage, S109-S110 insulinothérapie, S111-S112 objectifs glycémiques, S111 suivi après l accouchement, S112 traitement, S111-S112 Dialyse, S26, S73, S75 Diapason de 128 Hz. Voir Neuropathie, dépistage Diéthylpropion, S53. Voir aussi Agents anorexiants noradrénergiques et sympathomimétiques et Médicaments anti-obésité Diltiazem, S75, S76, S77. Voir aussi Antihypertenseurs et Inhibiteurs calciques Dinitrate d isosorbide en aérosol, S80 Dispositifs de constriction sous vide, S89 Diurétiques.Voir aussi Antihypertenseurs apparentés aux thiazidiques, S68-S69 hyperkaliémiant, S76 thiazidiques, S89, S104, S117, S128 Douleur neuropathique, S80. Voir aussi Neuropathie Dysfonction érectile, S6, S89-S90, S129, S132 dépistage, S89, S130, S131, S133 traitement, S89, S117 Dysglycémie, S9-S11, S26, S112

165 Dyslipidémie, S10, S12, S14, S51, S64-S72, S89, S99, S129, S130, S132. Voir aussi Lipides dépistage, S130, S131, S133 adolescents, S95, S96 adultes, S64-S66, S67 enfants, S95, S96 traitement adolescents, S96 adultes, S65-S67 enfants, S96 personnes âgées, S117 Éducation, S18, S26, S31, S33, S36, S38, S49, S55, S82, S92, S100, S116, S120, S121, S130, S131, S148 activité physique, S130 avant la conception, S131 contraception et santé sexuelle, chez les adolescents, S93 hypoglycémie, S38, S43, S145 mode de vie, S31, S43, S99-S100, S112, S130 nutrition, S31, S33, S76, S105, S130 soin des pieds, S82, S131 tabac, prévention de l usage et sevrage du, S93, S130, S131 Édulcorants, S32, S33. Voir aussi Acesulfame de potassium; Aspartame; Cyclamates; Saccharine et Sucralose Électrocardiogramme (ECG) à l effort, S28, S29 Enfants, S15, S31, S36, S38, S92-S98, S99-S102, S120, S149-S150. Voir aussi Adolescents diabète complications, S92, S93, S94-S96, S100 dépistage, S99 prévention, S99-S100 traitement, S92-S94, S100 dyslipidémie dépistage, S95, S96 traitement, S96 hypertension, S95, S96 hypoglycémie, traitement, S49 insulinothérapie, S93, S100 néphropathie, dépistage, S94-S96, S100 neuropathie, dépistage, S95, S96 objectifs glycémiques, S23, S92, S93, S94, S100 problèmes d adaptation, S55 rétinopathie, dépistage, S95, S96, S100 Enquête canadienne sur la santé cardio-vasculaire, S64 Enquête nationale sur la santé de la population, S1 Enquête NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey), S10 Épreuve d hyperglycémie provoquée (HGPO) après l ingestion de 75 g de glucose, S9, S10, S12, S13, S14, S109, S110, S112. Voir aussi Diabète gestationnel, dépistage; Diabète gestationnel, suivi après l accouchement et Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Épreuve des corps cétoniques, S26-S27, S39, S104, S111 Équipes interdisciplinaire, S17, S18, S53, S103 interdisciplinaire de soins diabétologiques pédiatriques, S92, S100 interdisciplinaire, grossesse, S105 multidisciplinaire, S17, S18, S120 soins diabétologiques, S17, S18, S33, S37, S49, S55, S92, S96, S103, S116, S117, S125 soins de santé, S27, S123 Essai ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), S67 Essai ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), S67 Essai ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), S68-S69 Essai HOT (Hypertension Optimal Treatment), S67 Éthanol. Voir Alcool Étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), S22, S23, S25, S36, S38, S43, S86, S89 Étude de Kumamoto, S22 Étude DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), S22 Étude DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), S125 Étude DIS (Diabetes Intervention Study), S22 Étude DPP (Diabetes Prevention Program), S14-S15 Étude ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), S85, S86 Étude FDPS (Finnish Diabetes Prevention Study), S14-S15 Étude FHS (Framingham Heart Study), S64 Étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), S110 Étude HPS (Heart Protection Study), S66 Étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), S75, S77 Étude STOP-NIDDM (Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), S15 S155 INDEX

166 S156 Étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), S7, S22, S23, S43, S64, S67, S69, S84, S89 Étude WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), S84 Examen médical consultation initiale, S130 consultations de suivi, S131 Excès de nourriture. Voir Troubles de l alimentation Excès de poids, S1, S12, S14, S29, S43, S45, S51, S52, S66, S99, S132, S133, S134 Exercice. Voir Activité physique Exposition in utero au diabète, S99, S112 Ezetimibe, S66, S68. Voir aussi Cholestérol, inhibiteurs de l absorption Fénofibrate, S68. Voir aussi Fibrates Fibrates, S66, S67, S68. Voir aussi Bezafibrate; Fénofibrate et Gemfibrozil Fluvastatine, S68. Voir aussi Statines Fonction rénale. Voir Néphropathie Fonction sexuelle. Voir Dysfonction érectile, dépistage Formule de Cockcroft-Gault, S44, S75, S77. Voir aussi Néphropathie, dépistage Fructose, S32 Gabapentine, S80 Gastroplastie. Voir Obésité, traitement Gemfibrozil, S68. Voir aussi Fibrates Génétique, S9, S12, S99, S112, S120, S128 Glaucome à angle ouvert primaire, S84 Gliclazide, S44, S45, S116, S117, S134.Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline Glimépiride, S44, S45, S116, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline Glucagon. Voir Hypoglycémie, traitement Glucides apport, S26, S31, S32, S52, S104, S111 calcul, S31, S33, S136-S137 pour l hypoglycémie, S48, S49.Voir aussi Hypoglycémie, prévention et Hypoglycémie, traitement taille des portions, S136, S140 teneur, S31, S32, S33, S38, S49, S136, S138, S142 Glucose comprimés. Voir Hypoglycémie, traitement élimination, S29, S116 gel. Voir Hypoglycémie, traitement intolérance. Voir Intolérance au glucose production, S29 production hépatique, S51 solution. Voir Hypoglycémie, traitement utilisation, S51 Glucose interstitiel, S27 Glyburide, S44, S45, S105, S111, S116, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline Glycémie, S9, S10, S29, S31, S32, S33, S37, S42, S44, S48, S49, S73, S75, S80, S92, S123, S136, S137, S138, S141, S142 à jeun, S9, S10, S12, S13, S14, S22, S23, S25, S26, S37, S52, S93, S99, S100, S103, S111, S112, S130, S131 aléatoire, S9, S12, S13 au moment d une hospitalisation pour un infarctus du myocarde (IM) aigu, S125 capillaire, S22, S26 contrôle. Voir Glycémique, contrôle indicateur de glycémie, S26, S131, S135 objectifs. Voir Glycémique, objectifs postprandiale, S22, S23, S25, S103, S104, S105 préprandiale, S22, S23, S26, S39, S94, S103, S104, S105, S111 surveillance. Voir Auto-surveillance de la glycémie Glycémie 1 heure après l ingestion de 50 g de glucose. Voir Diabète gestationnel, dépistage Glycémie capillaire. Voir Glycémie Glycémique contrôle, S7, S22, S23, S25, S26, S27, S31, S32, S33, S37, S42, S43, S51, S52, S53, S55, S60, S61, S64, S65, S66, S67, S68, S69, S75, S76, S77, S80, S82, S85-S86, S100, S103, S104, S105, S111, S116, S117 périopératoire, S123 postopératoire, S123 indice, S31, S32, S33, S138-S139 objectifs, S37, S38, S42, S44, S45, S48, S82, S100, S131, S133, S134 avant la conception, S103, S104, S105 chez les adolescents, S23, S92, S93, S94 chez les adultes, S23 chez les enfants, S23, S92, S93, S94 chez les personnes âgées, S116, S117 en présence de diabète gestationnel, S111 intra-, péri- et postopératoire, S123 pendant la grossesse, S23, S103, S104, S105

167 Graisse. Voir aussi Acides gras abdominale. Voir Obésité abdominale apport, S14, S31, S32, S33, S52, S136, S138, S141-S144 distribution, S52 huiles végétales, S32, S33 masse adipeuse, S51 monoinsaturée, S31, S32, S33 polyinsaturée, S32, S33 saturée, S32, S33, S52 taille des portions, S140 Greffe îlots de Langerhans, S60-S61 pancréas, S60 rein, S60, S73 Greffe d îlots de Langerhans, S60-S61 Greffe de pancréas, S60 Greffe pancréatique après greffe rénale (GPAGR), S60 Greffe pancréatique isolée (GPI), S60 Greffe rénale. Voir Greffe, rein Greffe simultanée pancréas-rein, S60 Grossesse, S33, S42, S85, S103-S108. Voir aussi Diabète gestationnel complications diabète, S103-S104, S105 fœtales, S103, S104, S105 maternelles, S103, S104, S105 éducation avant la conception, S131 évitement chez les adolescentes, S93 glycémie contrôle, S103, S104, S105 objectifs, S103, S104, S105 hypertension, traitement, S103, S104 insulinothérapie, S105 néphropathie, dépistage, S104, S105 rétinopathie, dépistage, S103, S104, S105 traitement du diabète pendant la grossesse, S104-S105 HbA 1c, S9, S12, S37, S38, S46, S60, S66, S85, S130, S131, S133, S134. Voir aussi Glycémique, objectifs décisions thérapeutiques informées, S42, S43, S44, S45, S100, S134 effet du mode de vie, S29, S31, S33 mesure, S25, S26 objectifs avant la conception, S103, S105 chez les adolescents, S92, S94 chez les adultes, S22, S23 chez les enfants, S92, S94 pendant la grossesse, S103, S105 Hémoglobine glycosylée. Voir HbA 1c Hémoglobine glyquée. Voir HbA 1c Hémorragie du vitré. Voir Rétinopathie Hirsutisme, S109, S129 Hydralazine, S104. Voir aussi Antihypertenseurs Hyperbilirubinémie néonatale, S109 Hyperglycémie, S9, S10, S12, S34, S42, S43, S44, S45, S48, S85, S100, S104, S109, S112, S116, S123, S125, S129, S134 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), S9, S12, S13, S14, S15, S22, S99, S109, S110, S112. Voir aussi Épreuve d hyperglycémie provoquée (HGPO) après l ingestion de 75 g de glucose Hyperinsulinie fœtale, S111 Hyperkaliémie, S76, S77 Hypertension, S10, S12, S14, S51, S61, S64-S72, S75, S76, S86, S89, S99, S103, S104, S117, S120, S129, S132. Voir aussi Tension artérielle dépistage, S67, S69, S95, S96 traitement, S67-S69, S100 Hypertriglycéridémie, S64, S65, S67 Hypocalcémie néonatale, S109 Hypoglycémiants. Voir Antihyperglycémiants Hypoglycémiants oraux. Voir Antihyperglycémiants oraux Hypoglycémie, S23, S26, S36, S45, S48-S50, S61, S105, S123, S125, S133, S145 complications, S48, S92, S93 différée, S32, S34 grave, S23, S37, S38, S43, S48, S49, S92, S93, S94, S103, S104, S105, S149 légère, S38, S48, S49 modérée, S48, S49 néonatale, S109 nocturne, S25, S37, S38, S39, S43, S46, S93, S104 non-perception, S37, S38, S61, S104 peur. Voir Troubles anxieux prévention, S25, S31, S34, S37, S38, S43, S49, S116, S117, S131 provoquée par les médicaments, S37, S38, S42, S46, S48, S116-S117 symptômes, S37, S48 traitement, S38, S44 adolescents, S48-S49 adultes, S48-S49 enfants, S49 S157 INDEX

168 S158 Hypothyroïdie, S149 Immunisation, S58-S59, S133 Impuissance. Voir Dysfonction érectile Indice de masse corporelle (IMC), S45, S51, S52, S53, S66, S95, S96, S105, S109, S130, S131, S133, S134 Infarctus du myocarde (IM), S22, S69, S104, S125 Infarctus du myocarde (IM) sans onde Q. Voir Syndromes coronariens aigus Infection, S61, S82, S123, S129 Inhibiteurs calciques, S68, S69, S75, S76, S77, S104, S117, S147.Voir aussi Antihypertenseurs; Diltiazem et Vérapamil Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA), S64, S65, S68, S69, S75, S76, S77, S95, S96, S104, S105, S117, S147. Voir aussi Antihypertenseurs Inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA)-réductase. Voir Statines Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), S89, S117. Voir aussi Dysfonction érectile Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, S52, S53. Voir aussi Médicaments anti-obésité et Sibutramine Inhibiteurs des alpha-glucosidases, S14, S43, S44, S45, S49, S116, S117, S134. Voir aussi Acarbose et Antihyperglycémiants oraux Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales, S52, S53. Voir aussi Médicaments anti-obésité et Orlistat Injection intracaverneuse de prostaglandine E1 (PGE1), S89 Injections quotidiennes multiples d insuline. Voir Insuline Insuffisance rénale terminale, S73. Voir aussi Néphropathie Insuline, S26, S32, S36-S41, S49, S84, S94, S132, S141 action, S9, S25, S92, S111, S128 action intermédiaire, S36, S42, S44, S93. Voir aussi Insuline, NPH action lente. Voir Insuline, action prolongée action prolongée, S36, S42, S44 action rapide, S36, S93, S145. Voir aussi Insuline, régulière action semilente. Voir Insuline, action intermédiaire analogues, action rapide, S36, S38, S93, S105, S117, S145. Voir aussi Insuline, aspart et Insuline, lispro analogues, très longue durée d action, S36, S37, S42, S44, S93, S105. Voir aussi Insuline, glargine animale, S36, S38 aspart, S36, S37, S43, S105, S111. Voir aussi Insuline, analogues, action rapide aux repas, S43, S145 bolus, S37 carence, S9, S125, S128 de base, S37, S45, S134, S145 dispositifs d administration, S36, S60, S117, S131 glargine, S36, S37, S42, S43, S93, S105, S111, S145. Voir aussi Insuline, analogues, très longue durée d action humaine, S36, S38 injections quotidiennes multiples, S25, S36, S37, S38, S93, S105, S111, S125, S145 lispro, S36, S37, S38, S43, S105, S111. Voir aussi Insuline, analogues, action rapide mélanges, S36, S117, S145 NPH, S36, S37, S42, S43, S145. Voir aussi Insuline, action intermédiaire omission pour le contrôle du poids. Voir Troubles de l alimentation perfusion sous-cutanée continue d insuline, S25, S36, S37, S93, S105 pompe. Voir Insuline, perfusion sous-cutanée continue d insuline préprandiale, S45, S134 régulière, S36, S37, S38, S43, S46. Voir aussi Insuline, action rapide résistance, S9, S10, S28, S42, S67, S68, S99, S100, S104, S112, S116, S128 sensibilité, S29, S31, S51, S52 syndrome de résistance. Voir Syndrome métabolique traitement des adolescents, S92-S94, S100 des enfants, S92-S94, S100 des personnes âgées, S116-S117 en association à des antihyperglycémiants oraux, S42, S43, S44, S45, S134, S145 en présence de diabète de type 1, S36-S41, S92-S94 en présence de diabète de type 2, S42, S43, S44, S45, S100, S134, S145 en présence de diabète gestationnel, S111 pendant la grossesse, S103, S105 traitement intensif, S22, S23, S25, S31, S33, S36-S37, S42, S43, S44, S51, S60, S86, S93, S105, S125, S145 Insulinosensibilisants, S43, S44, S45, S116, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux; Pioglitazone; Rosiglitazone et Troglitazone Insulinothérapie intensive. Voir Insuline, traitement intensif Interdisciplinaire démarche, S52, S53, S82 équipe. Voir Équipes

169 Intolérance au glucose, S9, S10, S53, S99, S100, S109, S110, S112, S125, S128, S132 dépistage, S10, S12-S14 pendant la grossesse, S110, S111 Inuit. Voir Autochtones Inventaire de dépression de Beck, S55 Isomalt, S32, S33. Voir aussi Alcools de sucre Jours de maladie, gestion, S26, S36, S42, S92, S94, S131 Lactation. Voir Allaitement Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes, S51 Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabète au Canada, S1, S2, S5, S42, S109, S110 Lipides.Voir aussi Dyslipidémie bilan, S28, S64, S66, S67, S95, S131, S133 contrôle, S33, S34, S52, S64, S65, S66, S67, S76, S85, S86 hyperlipidémie, S60, S76, S95, S96 médicaments, S66, S67, S68, S96, S131, S133 objectifs, S65, S66, S67, S69, S117 Lovastatine, S68. Voir aussi Statines Macroalbuminurie. Voir Néphropathie Macrosomie, S12, S14, S104, S109, S111-S112, S132 Maladie. Voir Jours de maladie Maladie cœliaque, S96, S129, S149 Maladie d Addison, S96, S149 Maladies vasculaires périphériques, S82, S120 Maltitol, S32, S33. Voir aussi Alcools de sucre Mannitol, S32, S33. Voir aussi Alcools de sucre Médicaments anti-obésité, S44, S52, S53, S100. Voir aussi Agents anorexiants noradrénergiques et sympathomimétiques; Diethylpropion; Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine; Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales; Orlistat; Phentermine et Sibutramine Meglitinides. Voir Sécrétagogues de l insuline autres que les sulfonylurées Metformine, S14, S15, S42, S43, S44, S45, S99, S100, S105, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Biguanides Méthyldopa, S104. Voir aussi Antihypertenseurs Métis. Voir Autochtones Méxilétine, S80 Microalbuminurie. Voir Néphropathie Miel. Voir Hypoglycémie, traitement Mode de vie, interventions axées sur le counseling, S31, S43, S99-S100, S112, S130 diabète et complications prévention, S10, S14-S15, S112, S116, S117, S120, S121 traitement, S29, S42, S43, S45, S51, S52, S53, S64, S65, S66, S67, S69, S76, S100, S104, S111, S134 Modification de l alimentation. Voir Thérapie nutritionnelle MODY (Maturity-onset diabetes of the young), S128 Mofétilmycophénolate, S60 Monofilament de 10 g de Semmes-Weinstein. Voir Neuropathie, dépistage Montage Roux-en-Y, pontage gastrique. Voir Obésité, traitement Moteur d évaluation du risque de l étude UKPDS, S64, S69 Natéglinide, S44, S45, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III), S10 Néphropathie, S6, S14, S65, S67, S69, S73-S79, S85, S120, S129, S146 dépistage adolescents, S94-S96, S100 adultes, S44, S73-S75, S77, S130, S131, S133 avant la conception, S104, S105 enfants, S94-S96, S100 pendant la grossesse, S104, S105 prévention, S64, S75, S76, S117 pendant la grossesse, S104-S105 traitement, S147 adolescents, S95-S96 adultes, S60, S75-S77 Néphropathie non diabétique, S73, S74, S75 Neuropathie, S60, S75, S80-S81, S82, S129 autonome, S28, S38, S60, S80, S81, S89, S96, S130 dépistage, S130, S133 adolescents, S95, S96 adultes, S80 enfants, S95, S96 mononévrite, S80 périphérique, S28, S80 polynévrite, S80 prévention, S80 somatique, S80 syndrome du canal carpien, S80 traitement, S80 S159 INDEX

170 S160 Obésité, S1, S2, S14, S51-S54, S109, S112, S120 chez les adolescents, S96, S99, S100 chez les enfants, S2, S51, S96, S99, S100 classification, S51 évaluation, S51 traitement, S51-S53 Obésité abdominale, S10, S12, S14, S51, S129 Œdème cérébral, S94 Œdème maculaire, S85, S86 Ophtalmoscopie. Voir Rétinopathie, dépistage Ophtalmoscopie indirecte avec la lampe à fente.voir Rétinopathie, dépistage Organisation mondiale de la santé, S10 Orlistat, S44, S52, S53. Voir aussi Médicaments anti-obésité et Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales Orthèses, S148 Papavérine, S89 Perfusion d insuline et de glucose, S125 Perfusion intraveineuse continue d insuline, S123 Perfusion sous-cutanée continue d insuline. Voir Insuline Personnes âgées, S29, S49, S116-S119 diabète prévention, S116, S117 traitement, S116-S117 hypoglycémie, S116, S117 insulinothérapie, S117 objectifs glycémiques, S116, S117 Phentermine, S53. Voir aussi Agents anorexiants noradrénergiques et sympathomimétiques et Médicaments anti-obésité Phentolamine, S89 Phobie des aiguilles. Voir Troubles anxieux Photocoagulation, S61, S84, S85, S86. Voir aussi Rétinopathie, traitement Photocoagulation focale en grillage. Voir Rétinopathie, traitement Photocoagulation panrétinienne. Voir Rétinopathie, traitement Photographie numérique stéréoscopique. Voir Rétinopathie, dépistage Photographie stéréoscopique en couleur à 7 champs standard du fond de l œil. Voir Rétinopathie, dépistage Pioglitazone, S44.Voir aussi Insulinosensibilisants et Antihyperglycémiants oraux Plan de traitement, exemple, S132-S134 Points de prélèvement du sang, S26 Pompes à insuline. Voir Insuline, perfusion sous-cutanée continue d insuline Pontage gastrique. Voir Obésité, traitement Pravastatine, S68. Voir aussi Statines Pré-diabète. Voir Anomalie de la glycémie à jeun et Intolérance au glucose Prééclampsie, S103, S104, S105 Premières nations. Voir Autochtones Prévention, S12-S16 complications du diabète, S2, S22, S23, S31, S51, S64, S65, S66, S67, S73, S75, S77, S80, S82, S85-S86, S89, S93-S94, S117, S148 diabète, S14-S15, S18, S99-S100, S112, S116, S117, S120-S121, S141-S144 Problèmes d adaptation, S55 Protéines consommation, S31, S32, S33, S52 contenu de la collation au coucher, S38, S49 taille des portions, S140 Protéinurie. Voir Néphropathie, dépistage, adultes Prothèse pénienne, S89 Protocole d Edmonton, S60 Questionnaire sur les problématiques du diabète, S55 Rapport albuminurie:créatininurie (RAC). Voir Néphropathie, dépistage Rapport albuminurie:créatininurie (RAC) à partir d un échantillon d urine aléatoire. Voir Néphropathie, dépistage Rapport albuminurie:créatininurie (RAC) des premières urines du matin. Voir Néphropathie, dépistage, adolescents et Néphropathie, dépistage, enfants Rapport cholestérol total:cholestérol des lipoprotéines de haute densité (CT:C-HDL), S64-S66, S67, S68, S133. Voir aussi Dyslipidémie, dépistage et Lipides Recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens, S31, S32, S33 Recueil des urines de 24 heures pour mesurer l albuminurie. Voir Néphropathie, dépistage, adultes

171 Régime Atkins, S52 Rein fonction. Voir Néphropathie greffe, S60, S73 protection, S65, S66, S75, S76 Répaglinide, S44, S45, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline Réponse hormonale de la contre-régulation, S37, S38, S104 Résine de cholestyramine, S66, S68. Voir aussi Résines hypocholestérolémiantes Résines hypocholestérolémiantes, S66, S68. Voir aussi Chlorhydrate de colestipol et Résine de cholestyramine Rétinographie. Voir Rétinopathie, dépistage Rétinographie mydriatique. Voir Rétinopathie, dépistage Rétinographie non mydriatique. Voir Rétinopathie, dépistage Rétinographie numérique. Voir Rétinopathie, dépistage Rétinopathie, S14, S69, S75, S84-S88, S89, S104, S120, S129, S132 aggravation précoce passagère, S61, S86 dépistage, S133 adolescents, S95, S96, S100 adultes, S84-S85 avant la conception, S103, S105 dans les régions éloignées, S120 enfants, S95, S96, S100 pendant la grossesse, S103, S104, S105 hémorragie du vitré, S70, S85, S86 non proliférante, S84, S86 préproliférante, S28 prévention, S22, S60, S85-S86 proliférante, S28, S67, S84, S86 traitement, S86 Rétinopathie non proliférante. Voir Rétinopathie Rétinopathie proliférante. Voir Rétinopathie Rétinophotographie. Voir Rétinopathie, dépistage Rosiglitazone, S44, S45, S134.Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Insulinosensibilisants Rosuvastatine, S68. Voir aussi Statines Saccharine, S32, S33. Voir aussi Édulcorants Saccharose, S32, S33, S49. Voir aussi Hypoglycémie, traitement Schizophrénie, S12, S14, S132 Sécrétagogues de l insuline, S32, S42, S43, S44, S45, S48, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux; Chlorpropamide; Gliclazide; Glimépiride; Glyburide; Natéglinide; Répaglinide; Sécrétagogues de l insuline autres que les sulfonylurées; Sulfonylurées et Tolbutamide Sécrétagogues de l insuline autres que les sulfonylurées, S44, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux; Natéglinide; Répaglinide et Sécrétagogues de l insuline Sel. Voir Sodium Sibutramine, S52, S53. Voir aussi Médicaments anti-obésité et Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine Simvastatine, S66, S68. Voir aussi Statines Sodium, S32, S69 Soin des pieds, S82-S83, S131, S133, S148 Soins auto-administrés. Voir Autogestion Soins avant la conception, S103, S112, S131 Soins intensifs, S123 Sorbitol, S32, S33. Voir aussi Alcools de sucre Soutien et renforcement psychosociaux, S56 Statines, S6, S65, S66, S68, S117. Voir aussi Atorvastatine; Fluvastatine; Lovastatine; Pravastatine; Rosuvastatine et Simvastatine Stéatose hépatique non alcoolique, S100 Sucralose, S32, S33. Voir aussi Édulcorants Sulfonylurées, S42, S43, S44, S45, S116, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux; Chlorpropamide; Gliclazide; Glimépiride; Glyburide; Sécrétagogues de l insuline et Tolbutamide Supplément acide folique, S103, S112 vitamine, S32, S33 Surveillance. Voir Auto-surveillance de la glycémie Surveillance continue de la glycémie, S27 Surveillance de la glycémie à domicile. Voir Autosurveillance de la glycémie Symptômes autonomes. Voir Hypoglycémie, symptômes Symptômes neurogènes. Voir Hypoglycémie, symptômes Symptômes neuroglycopéniques. Voir Hypoglycémie, symptômes Syndrome de détresse respiratoire, S109 S161 INDEX

172 S162 Syndrome des ovaires polykystiques, S12, S14, S99, S100, S109, S130, S132 Syndrome du canal carpien, S80. Voir aussi Neuropathie Syndrome métabolique, S10, S12, S14, S52, S100, S129 Syndrome X. Voir Syndrome métabolique Syndromes coronariens aigus, S125-S126 évaluation des risques, S125 traitement, S125 Système national de surveillance du diabète (SNSD), S1, S2 Tabagisme, S1, S89, S129, S130, S131, S132, S148 prévention, S93 sevrage, S18, S64, S65, S67, S76, S82, S93, S100 Tacrolimus, S60, S61 Taux de filtration glomérulaire, S75 Tension artérielle, S10, S73, S96, S130, S131, S133. Voir aussi Hypertension diastolique, S67, S69, S86, S117 maîtrise, S51, S64, S65, S67, S69, S70, S75, S86, S103-S104, S105 objectifs, S67, S69, S75, S86, S117 systolique, S67, S69, S86, S117 Thérapie axée sur le comportement familial, S55, S56 Thérapie cognitive et comportementale, S56 Thérapie nutritionnelle, S31-S35 diabète complications, prévention, S31 prévention, S14, S117, S120, S121 traitement, S18, S31, S42, S43, S45, S52, S66, S67, S92, S104, S105, S111, S112, S116, S134 éducation, S31, S33, S76, S105, S130 évaluation, S45, S129, S130, S132, S134 stratégies, S32, S136-S137, S138-S139, S140, S141-S144 Thiazolidinédiones, S43, S44, S116, S117, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux; Insulinosensibilisants; Pioglitazone; Rosiglitazone et Troglitazone Thyréostimuline (sérique), S130, S131, S149. Voir aussi Thyroïdite auto-immune Thyroïdite auto-immune, S96, S149 Tolbutamide, S44, S134. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Sécrétagogues de l insuline Tour de taille, S10, S51, S52, S130, S133 Traitement antiplaquettaire, S64, S65, S70, S76. Voir aussi Acide acétylsalicylique (AAS) et Clopidogrel Traitement au laser. Voir Rétinopathie, traitement Traitement d association contrôle de la glycémie, S42, S43, S44, S45, S134, S145 hypertension, S67-S69 néphropathie, S75, S147 Traitement intraurétral par la prostaglandine E1 (PGE1), S89 Traitement par perfusion de glucose, d insuline et de potassium (GIK), S125 Transglutaminase tissulaire, S149. Voir aussi Maladie cœliaque Triglycérides, S10, S31, S32, S52, S65, S66, S67, S68, S86, S130, S131 Troglitazone, S116. Voir aussi Antihyperglycémiants oraux et Insulinosensibilisants Troubles anxieux, S55, S56, S130, S133 Troubles de l alimentation, S55, S93, S130 Troubles de l éjaculation, S89 Troubles du tube neural, S103 Troubles phobiques. Voir Troubles anxieux Ulcère du pied, S80, S82, S129, S133 dépistage, S82, S130, S131 prévention, S82, S148 traitement, S82 Urines de 24 heures fractionnées. Voir Néphropathie, dépistage, adolescents et Néphropathie, dépistage, enfants Urines recueillies à un moment précis au cours de la nuit. Voir Néphropathie, dépistage Vaccin. Voir Immunisation Vasculaire maladie, S12, S14, S64, S65, S66, S82 protection, S60, S64, S65, S76, S82 risque, S64, S65, S66, S67 Ventilation mécanique, S123 Vérapamil, S75, S76, S77. Voir aussi Antihypertenseurs et Inhibiteurs calciques Vitrectomie. Voir Rétinopathie, traitement Warfarine, S85 Xylitol, S32, S33. Voir aussi Alcools de sucre