Définition : L organisation mondiale pour la santé a proposé en 2002 la définition suivante :

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1 1 Asthme Philippe Godard Clinique des Maladies Respiratoires Montpellier Yves Grillet Pneumologue Valence Dès la plus haute antiquité, Hippocrate fut le premier d une longue liste de médecins à décrire l asthme et ses symptômes. Au 18 e siècle, le docteur Laennec y consacra une grande partie de sa vie et en proposa une analyse sémiologique fine. Au début du siècle dernier, W. Osler en donna une définition magistrale, soulignant déjà les mots-clés qui sont toujours d actualité, à savoir la chronicité, l inflammation bronchique et l influence du système nerveux. L asthme est en effet une maladie chronique. Elle est extrêmement fréquente touchant, 8 % de la population, et sa prévalence augmente depuis plusieurs décennies. Malgré des progrès considérables dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques et bien qu il existe des thérapeutiques efficaces, cette maladie est souvent sous-diagnostiquée et soustraitée. On dénombre encore décès par an en France. 1. l asthme en bref L asthme est une maladie inflammatoire bronchique complexe, hétérogène et influencée par de nombreux facteurs endogènes et exogènes. La prise en charge de l asthme nécessite : - un diagnostic et une évaluation précoce ; - Une organisation rationnelle des soins, pour les manifestations aiguës et les hospitalisations, mais aussi pour le suivi au long cours des malades les plus sévères ; - Une autonomisation des patients dans la gestion de leur maladie, par le développement de l éducation thérapeutique. Fort de ce constat, le ministère de la Santé a proposé en 2002 un programme d actions, de prévention et de prise en charge. Définition : L organisation mondiale pour la santé a proposé en 2002 la définition suivante : L asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. Cette inflammation est responsable d une augmentation de l hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne des épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l effet d un traitement. 2. Importance de la pathologie : Epidémiologie en France et dans le monde 2.1 dans le monde

2 2 On estime qu il y a plus de 300 millions de personnes souffrant d asthme dans le monde, quelque soit leur âge ou leur ethnie. Le poids de cette maladie pour les gouvernements, les systèmes de soins, les familles et les patients ne cesse d augmenter (1). Selon le document de l OMS (tableau ci-joint) qui évalue le poids des maladies en fonction du nombre de journées perdues en raison d un handicap (DALYs : disabilityadjusted life years), l asthme apparaît en 25e position (ref Allergy 2004). Tableau 1 : Disability-adjusted life years due to diseases world wide Au cours des dernières décennies, au niveau mondial, l asthme est devenu plus fréquent à la fois chez les enfants et chez les adultes. L augmentation de la prévalence de l asthme était associée à une augmentation de la prévalence de l atopie et des autres manifestations allergiques comme l eczéma et la rhinite En France Les études épidémiologiques françaises réalisées chez l enfant (ISAAC) et chez l adulte (ECRHS), aussi bien en terme de prévalence que de mortalité situent notre pays dans une certaine moyenne : 5 à 10 % de prévalence, 0,5 pour en termes de mortalité. Ces deux enquêtes épidémiologiques de grande envergure sont en cours d actualisation. L objectif est de confirmer, ou non, la tendance généralement observée dans de nombreux pays, à savoir une augmentation. Cependant, quelques indices laisseraient prévoir une certaine stabilisation de la prévalence (2), chez l enfant et dans certains pays. L incidence de l asthme chez l enfant varie de 1,3 en Allemagne à 6,7 en Australie pour personnes-an. Chez l adulte, les chiffres correspondants sont 0,3 en Belgique et Hollande d une part et 2,9 en Australie d autre part (3).

3 3 2.3 Prévalence de l asthme en fonction de la sévérité Peu d études ont été réalisées pour évaluer la prévalence de l asthme en fonction de la sévérité. Celle menée par le CREDES (4) donne les indications suivantes : 50 % des malades souffrent d un asthme intermittent et 29 % d entre eux ont un asthme persistant léger. Par ailleurs, 11% des asthmatiques souffre d un asthme persistant modéré et 10 % d un asthme sévère. Les asthmes difficiles (Chung F., 5) sont peu fréquents, mais mobilisent le système de santé de manière importante. 2.4 L étude Aire En ce qui concerne le contrôle de l asthme, l étude AIRE a été réalisée en Europe en 1999 (Liard R. et al Rev. Fr. Allergol. Immunol. Clin 2001) mais aussi dans un grand nombre de pays à travers le monde (Rabe K JACI 2004). Les chiffres pour la France dans le tableau ci-dessous sont éloquents : Etude AIRE en France Objectifs Enfants Adultes Ralit Minimum de sympt mes 38% 50% ont des sympt mes diurnes diurnes et nocturnes 28% 31% ont un sommeil perturb (>1 /sem) Minimum de crises 52% 57% rapportent des pisodes de ÇÊgneÊÈrespiratoire dans le mois prcdent Absence de consultation en 36% 28% ont consult de faon imprvue urgence dans une structure de soins Recours minimum aux β2-ca 61% 64% ont eu recours aux β2-ca dans le mois prcdent Pas de limitation des activit s 30% 47% rapportent une limitation de leurs activits sportives 43% 17% ont t absents de l ÊÕ cole / ont eu un arrt de travail Liard R. et al Rev. Fr. Allergol. Immunol. Clin 2001 Les objectifs tels que définis par les recommandations internationales (GINA) sont indiqués dans la colonne de gauche. Les résultats de l enquête auprès des enfants et des adultes se comprennent d eux-mêmes. Ainsi, par exemple, 61% des enfants interrogés par téléphone ont eu recours aux ß2 mimétiques dans le mois précédent. Les objectifs ne sont manifestement pas atteints. 3. Coût de l asthme Le coût global de la maladie asthmatique a fait l objet de plusieurs études dans les pays industrialisés (1-3). Aux Etats Unis, ce coût est estimé à 5,8 milliards de dollars dont 5,1 milliards de coûts directs (4). En France l asthme touche 3,5 millions de personnes et son coût global est estimé à 1,5 milliards d euros (5). L hospitalisation

4 4 est responsable de plus de la moitié des coûts et 10 % des patients sont responsables de 50 % des coûts (9,10). Plusieurs études récentes ont également corrélé ces dépenses à la sévérité de la maladie asthmatique et à la qualité du contrôle médical (7, 11-13), montrant clairement qu une partie importante des coûts est due à un contrôle sub-optimal de la maladie. Les actions les plus réductrices de coûts sont celles réalisées en ambulatoire pour la prévention primaire ou secondaire des crises (6). Il peut s agir d actions visant à améliorer l observance (27), à permettre un traitement médicamenteux optimal (10) ou des actions d éducation pour la santé avec plan de soins personnalisé, en particulier pour la gestion des crises (28). Les actions centrées sur l amélioration de la qualité de prise en charge à l hôpital, sur la pertinence et la durée de l hospitalisation ont montré leur efficacité (29,30) ; mais elles ont un impact économique moins important. 4. Engagement actuel des pneumologues et des autres professionnels de santé En 2004, sous l égide de l ANAES, des recommandations pour le suivi du patient asthmatique ont été publiées. Les points suivants ont été clairement définis et recommandés : Le contrôle de l asthme apprécie l activité de la maladie sur quelques semaines (1 semaine à 3 mois). Il est évalué sur les événements respiratoires cliniques et fonctionnels, et sur leur retentissement. Il est recommandé : - De centrer le suivi des asthmatiques sur le contrôle de l asthme ; - D évaluer le contrôle de l asthme à chaque consultation de suivi. La place du spécialiste, en particulier du pneumologue, doit être reconnue avec précision, et ne fait aucun doute quand il s agit de réaliser et d interpréter une exploration fonctionnelle respiratoire complète, notamment : - Chez les fumeurs, dans les asthmes difficiles à contrôler et lors de la décroissance du traitement ; - Chez les malades les plus sévères ; - D une part quand la situation n est pas contrôlée ; - Mais aussi quand le contrôle est maintenu de manière durable et qu une décroissance thérapeutique est envisagée. 5. Evolution souhaitable de la profession 5.1 Le plan Asthme 2002 Dans le plan Asthme proposé par le ministère de la Santé en 2002 (7), cinq objectifs avaient été fixés : 1. Développer l information sur l asthme : - améliorer l information des patients asthmatiques et du grand public ; - développer le métier de conseiller en environnement intérieur Améliorer la qualité des soins : - améliorer la prise en charge de l asthme aigu grave ;

5 5 - améliorer le suivi des patients asthmatiques ; - favoriser le repérage et l accueil des enfants asthmatiques en milieu scolaire. 3. Développer l éducation thérapeutique 4. Mieux prendre en charge et prévenir l asthme professionnel 5. Mettre en place une surveillance et développer la veille sur l asthme et ses facteurs de risque. 5.2 Le global burden of asthma Dans le document Global burden of asthma (1), les auteurs et avec eux l OMS identifient plusieurs pistes pour favoriser une bonne prise en charge de l asthme. 1. Reconnaître l asthme comme étant une importante cause de morbidité, de coûts économique, et de mortalité. 2. Mesurer et surveiller la prévalence de l asthme, la morbidité et la mortalité liées à l asthme. 3. Identifier les facteurs économiques et politiques qui limitent l accès aux soins. 4. Faciliter l accès aux médicaments élémentaires du traitement de l asthme dans les pays de moyen et bas niveau socio-économique. 5. Identifier les facteurs environnementaux comme la pollution domestique ou atmosphérique qui contribuent à la morbidité respiratoire donc à la morbidité de l asthme. 6. Promouvoir et mettre en place des mesures de santé publique de lutte contre le tabac afin de réduire sa consommation. 7. Adapter les recommandations internationales aux pays en voie de développement pour qu elles puissent être réalistes et mise en pratique malgré les différences de systèmes de santé. 8. Intégrer les recommandations du GINA aux autres recommandations relatives aux maladies respiratoires de l adulte et de l enfant. Il est donc indispensable de faire ressortir les éléments-clefs de chacune afin d établir un algorithme d utilisation dès l introduction d un patient dans la filière de soins. 9. Promouvoir les approches thérapeutiques coût-efficacité ayant prouvé leur bénéfice sur la réduction de morbidité, de mortalité, afin d assurer un traitement optimal au plus grand nombre de patients asthmatiques à travers le monde. 10. Rechercher les facteurs étiologiques de l asthme, des stratégies de prévention primaires et secondaires et la mise en place de stratégies thérapeutiques applicables au pays en voie de développement. Bibliographie 1. Masoli M, Fabian D, Holt S et Beasley R. The global burden of asthma. Allergy 2004 ; 59 : Devenny A, Wassall H, Ninan T, Omran M, Khan SD, Russell G. Respiratory symptoms and atopy in children in Aberdeen: questionnaire studies of a defined school population repeated over 35 years. BMJ Clinical research ed Aug 28;329(7464):

6 6 3. Janson C, Anto J, Burney P, et coll. The European Community Respiratory Health Survey : what are the main results so far? European Community Respiratory Health Survey II. Eur Respir J ; 18 : Com-Ruelle L, Crestin B et Dumesnil S. L'asthme en France selon les stades de sévérité. Rapport n Février Godard P, Chanez P, Siraudin L et al. Costs of asthma are correlated with severity: a 1-yr prospective study. Eur Respir J 2002 ; 19 : C Chouaid, A Vergnenegre, V Vandewalle et al. Coûts de l asthme en France : modélisation médico-économique par un modèle de Markov. Revue des maladies respiratoires 2004, 3 : Programme d'actions, de prévention et de prise en charge de l'asthme Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available from ginasthma com Beasley R. The burden of asthma with specific reference to the United States. J Allergy Clin Immunol ; 109 : S Barnes PJ, Jonsson B, Klim JB. The costs of asthma. Eur Respir J 1996 ; 9 : Weiss KB, Gergen PJ et Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med 1992 ; 326 : Smith DH, Malone DC, Lawson KA et al. A national estimate of the economic costs of asthma. Am J Respir Crit Care Med ; 156 : Com-Ruelle L, Grandfils N, Midy F et Sitta R. Les déterminants du coût médical de l asthme en Ile de France. Credes. Paris pages. 14. Zucs TD, Anderhub H, Rutishauser M.The economic burden of asthma: direct and indirect costs in Switzerland. Eur Respir J 1999 ; 13 :