PREFECTURE DE SEINE SAINT DENIS CONSEIL GENERAL 93

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1 PREFECTURE DE SEINE SAINT DENIS CONSEIL GENERAL 93 FORMULAIRE DE SAISINE DE LA COMMISSION DE COORDINATION DES ACTIONS DE PREVENTION DES EXPULSIONS LOCATIVES A l'attention des services à l'origine de la saisine de la commission : Les informations dont vous ne disposeriez pas pourront être apportées en séance par les membres de la commission et viendront compléter les éléments que vous avez produits. DOSSIER N (à remplir par le secrétariat de la commission) : *Déposé par : État (préciser service :UTHL, Préfecture, S/Préf)... Conseil Général CAF MSA Bailleur Locataire (préciser nom du travailleur social référent :...) Autre, préciser : BAILLEUR *BAILLEUR PRIVE *BAILLEUR SOCIAL *Nom: *Adresse: Tel: LOCATAIRE *NOM et prénom : *N allocataire: CAF: MSA *ADRESSE : *Code postal... Ville :... * Date d'entrée dans les lieux : *Appartement Maison individuelle *Type : studio T1 T2 T3 T4 T5 T6 Superficie :

2 Chauffage collectif Chauffage individuel *Loyer principal: Annexes: * Charges: *Total: *AL ou APL: *Loyer résiduel : *MONTANT DE LA DETTE LOCATIVE (hors frais de procédure): Montant des frais de procédure: *SITUATION DU CHEF DE FAMILLE: Célibataire Marié Vie maritale Séparé Divorcé Veuf *Identification du ménage concerné *Nom *Prénom *Date de naissance *Lien de parenté *Situation professionnelle *SITUATION FINANCIERE : *Détail des ressources mensuelles de toutes les personnes vivant au foyer: revenu d'activité (salariée ou non) pension retraite assedic RSA

3 AAH prestations familiales ou sociales ( hors AL ou APL) *TOTAL des ressources mensuelles de toutes les personnes vivant au foyer: *Détail des charges mensuelles du ménage: loyer résiduel provisions sur charges locatives total autres charges courantes (à préciser) *TOTAL des charges mensuelles du ménage: Reste à vivre par personne et par mois: [(ressources charges)/nombre de personnes au foyer] total remboursements mensuels de crédits ou dettes diverses (les détailler) DEMARCHES PREALABLES A LA SAISINE DE LA CCAPEX *SUIVI SOCIAL: *Existe t il un suivi social? Oui Non Si oui, par qui : Bailleur CAF CCAS Conseil Général Association (préciser) Autre (préciser) *Existe t il une mesure de protection (tutelle, curatelle): *Nom du référent social : *Coordonnées : SURENDETTEMENT: Dossier commission surendettement : non oui, déposé le : oui, déclaré recevable le : refus de la commission plan d apurement proposé

4 plan d apurement accepté : plan d apurement refusé recommandations ( le tableau du plan conventionnel devra être consultable par les membres de la commission le jour de l examen du dossier) Procédure de rétablissement personnel envisagée ou en cours Décision du juge ( cette décision devra être consultable par les membres de la commission le jour de l examen du dossier) *TRAITEMENT AMIABLE DE L'IMPAYE DE LOYER: *Mise en place d'un plan d'apurement: oui non; motif: Le plan est il respecté: oui non *Saisine du FSL : oui non Le dossier FSL est il en cours de constitution: oui non Si la commission a statué, décision prise: *Saisine d'une commission d'impayé de loyer (communale ou commission bailleur) oui non Recommandations et démarches suite à l'examen de la situation par cette commission: *Situation au regard de l'al ou de l'apl *Le bailleur a t il saisi les organismes prestataires des aides publiques au logement (CAF/MSA)? oui non APL versée: AL versée: Oui Oui en tiers payant Non Non Montant: Montant: Date de suspension: Date de suspension: Motif Motif

5 Montant estimé du rappel possible: Montant estimé du rappel possible: Montant estimé du droit mensuel de l'année en cours/ Commentaires: Montant estimé du droit mensuel de l'année en cours/ Commentaires: *PROCEDURE CONTENTIEUSE EN COURS: *Oui Non *Stade de la procédure : *Commandement de payer notifié le : *Date de l assignation : *Date du jugement/ *Résiliation du bail : oui non * Délais accordés : (montant et durée) : *En cas de bail résilié, protocole en cours : signé dénoncé refusé par le locataire *Date du commandement de quitter les lieux : *Motif: impayés de loyers congé pour vente congé pour reprise troubles de jouissance autre *Concours de la force publique demandé le : *Concours de la force publique : non accordé accordé le : ACTIONS ENGAGEES EN VUE D'UN RELOGEMENT *Dépôt d'un dossier de demande de logement: non oui, n unique: date dépôt : *Demande de mutation au sein du parc du bailleur : oui non *Dépôt d'un recours auprès de la commission de médiation DALO: oui non *Si oui, date de dépôt: *date de l'examen par la commission: *décision prise: date et signature

6 *MOTIFS DE LA SAISINE La saisine de la CCAPEX est une procédure exceptionnelle n'intervenant qu'en cas d'échec de la coordination entre les différentes instances saisies jusqu'à présent. Veuillez donc : Détailler la situation et argumenter le choix des critères retenus pour justifier la saisine (CF annexe ci jointe). Présenter les attentes du requérant ( reprise de l'apl, intervention du FSL...). Joindre toutes les pièces utiles pour justifier les critères retenus et obligatoirement copie d un acte justifiant de la procédure engagée.