SECTION SPORTIVE FOOTBALL COLLÈGE JULES FERRY

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1 SECTION SPORTIVE FOOTBALL COLLÈGE JULES FERRY JOINVILLE LE PONT Section sportive agréée par l Education Nationale et par la Fédération Française de Football Dossier à retourner au : Collège Jules Ferry Section sportive Football 8 bis, avenue Bizet Joinville Le Pont Tèl : Fax :

2 Candidature à la SECTION SPORTIVE du Collège Jules Ferry (Sous réserve d'acceptation du dossier par la commission pédagogique et technique) RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS (doc 1) PHOTO Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Adresse complète : Nom du représentant légal (père mère - tuteur) :... Profession du père :... De la mère :... Numéro de téléphone : Père... portable... Mère... portable... Adresse mail Père. Mère Moyen de locomotion pour aller au collège : matin... soir... Temps nécessaire pour aller au collège :... RENSEIGNEMENTS SPORTIFS Club :... Nombre d'années de pratique :... Niveau de l'équipe où joue le (la) candidat(e) :... Poste principal :... Poste secondaire :... Nom de l'entraineur :... Numéro de téléphone :... Lieu d'entrainement :... Jours et horaires d'entrainement :... 2

3 ... Rapport de l'éducateur (Motivation, assiduité, comportement, goût de l'effort, points faibles/forts)... 3

4 RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES (doc 2) Classe actuelle :... Etablissement actuel :... (Joindre le livret scolaire ou les bulletins de l année en cours) Avis du professeur principal ou du professeur des écoles de CM2 sur le (la) candidat(e) Aptitude du candidat à fournir un effort scolaire intense : Le candidat est-il sujet à l'absentéisme? Le candidat s'est-il fait remarquer sur le plan disciplinaire? Aptitude du candidat à s'intégrer dans le groupe classe : Autres caractéristiques du candidat (points forts/faibles) : Date : Signature : Rapport du professeur d'eps (sauf pour élèves entrant en 6 e ) (Motivation, application des consignes, comportement, vie en groupe, goût de l'effort)... Date : Signature : Inscription demandée au collège en classe de : Langues choisies Régime (entourer si oui) 6e LV1 Demi pensionnaire 5e LV1 Demi pensionnaire 4 e LV1 LV2 Demi pensionnaire 3 e LV1 LV2 Demi pensionnaire FICHE MEDICALE (doc 3) 4

5 (A remplir obligatoirement par un médecin) Nom et prénom du candidat :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... N de sécurité sociale couvrant l'enfant :... Poids :...kg Taille :...cm Vaccinations : Date du dernier rappel anti-tétanique :... BCG :... Antécédents : Affections notables :... Problèmes de santé :... Hospitalisations :... Fractures :... Entorses :... Je soussigné(e)..., docteur en médecine, demeurant au : , certifie avoir examiné l'enfant..., né(e) le..., et n'avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre- indiquant la pratique du football en compétition et dans le cadre d'une section sportive. Fait à..., le... Cachet et signature : 5

6 AUTORISATION PARENTALE (doc 4) Je soussigné(e)..., agissant en qualité de père mère - tuteur, résidant au : Numéro de téléphone... Portable... Autres personnes à contacter en cas d'urgence : Autorise mon enfant à participer à toute sortie pédagogique ou sportive, organisée par le collège, la section sportive, ou l'association sportive. Autorise les responsables à faire pratiquer en cas d'urgence une intervention médicale ou chirurgicale si nécessaire. Autorise mon enfant à être pris en photo ou filmé, dans le cadre de la section ou de l'association sportive, et autorise l'enseignant référent à partager ces données sur le site Internet du collège ou de la section. Engage mon enfant à la section sportive sur la durée du collège (6 e à la 3 e ). Date et signature (précédé de la mention «lu et approuvé») : 6

7 CONDITIONS D ADMISSION A LA DÉTECTION Le dossier complet doit être adressé au Collège Jules Ferry avant le mardi 29 avril 2014 (au delà de cette date, les dossiers ne seront pas acceptés). Composition du dossier : 1. une fiche de candidature, avec photo. Doc 1 2. une fiche de renseignements scolaires. Doc 2 3. une fiche de renseignements médicaux. Doc 3 4. une fiche «autorisation parentale». Doc 4 5. une copie des bulletins des deux premiers trimestres de l année en cours, ou du livret scolaire (nous nous réservons le droit de nous informer des résultats du 3 e trimestre et de demander le bulletin le cas échéant). L admission : L admission dans la Section Sportive Football est prononcée par une commission académique après la détection. Afin d évaluer les compétences sportives, tous les enfants sont conviés à une après-midi de détection, qui aura lieu le : mercredi 07 mai 2014 Le rendez vous est fixé à : 13h30 au stade Garchery 12 avenue des Canadiens Joinville le Pont 7