SEMIOLOGIE BIOCHIMIQUE

Transcription

1 D1 U2 Pass l aspironéo Cours du Mercredi 20 février SEMIOLOGIE BIOCHIMIQUE Dr Bérard Fournier Emmanuelle Kahraman Hilal 1

2 Il y aura un cours sur cette partie et un cours ( sous forme de cours et de cas cliniques) sur les dysplipidémies. Le tout en 5h données par Mme Bérard. Nous vous retransmettons le cours pris au dictaphone en suivant le plan de ses diapos.. qu'elle a d'ailleurs refusé de nous donner... motif? on ne l'a pas eu non plus. LES DYSGLOBULINÉMIES MONOCLONALES (DGM) Se rappeler des TP de l'année dernière sur l'électrophorèse (ELPR) et l'immunofixation (IF). Avoir une idée du type d'image que l'on peut obtenir à l'elpr des protéines sériques et dans l'if la caractérisation de l'ig monoclonale. Rappel sur la structure des Immunoglobulines (Ig) : Les Ig sont des protéines glycosylées avec 2 chaînes lourdes qui définissent la classe des Ig (A, G ou M surtout et D, E plus rarement ) et 2 chaînes légères (λ et κ). Elles peuvent être sous deux formes : membranaire ( récepteur à l'antigène Ag) et sécrétée. NB: savoir que le réarrangement des gènes et associé à des mutations somatiques. (cours immuno) Chez le sujet sain,la sécrétion d'anticorps (Ac) : Est hétérogène, c'est à dire qu'on a une sécrétion d'ig polyclonal ( des A, G, M) avec une variabilité dans chaque catégorie : on parle d'hétérogénéité (importance du terme car on parlera plus tard de restriction hétérogène). Ces Ig sont élaborées par différents clones de plasmocytes activés par la présentation de l'ag, ces plasmocytes obtenus après la phase de différenciation via l' interleukine 6 et la prolifération de lymphocytes B naïfs. Nature de l'ig lors de la première stimulation: - IgM en réponse primaire par les lympho-plasmocytes. - Changement d'isotype ( des A, G, D...) et avec une intensification de la réponse lors de la 2ème stimulation. 2

3 Produit de multiples clones plasmocytaires : - dérèglement de cet équilibre : soit une stimulation de X clones de plasmocytes qui donnera une hypergammaglobulinémie polyclonale (profil a l' ELPR: une courbe parabolique) ex: dans les infections bactériennes et parasitaires soit stimulation de la production de quelques clones qui donnera une oligoclonalité ( profil oligoclonal : plusieurs petit pics en vaguelettes) ex: dans les infections virales et en post-greffe soit production excessive d'un type de lymphocytes B et on aura un type d' Ig et disparition des autres type d'ig ( profil monoclonal : un seul grand pic) Cette Ig monoclonale sérique et/ou urinaire donne lieu a une gammapathie monoclonale: elle est mise en évidence par ELPR et doit être obligatoirement caractérisée par immunofixation. Elle correspond à l'émergence d'un clone de cellules B produisant des Ig identiques. 3

4 Ceci est sans préjuger du caractère bénin ou malin de ce clone ( elle n'aime pas trop le terme de bénin car quand on a une dysglobulinémie monoclonale, à part celles qui sont réactionnelles suite à une infection virale par ex ou maladie auto-immune qu'on appellera dysglobulinémie monoclonale réactionnelles bénignes, sinon on ne parle jamais jamais de DGM bénigne! Pourquoi? car on peut en effet avoir tout au long de sa vie un petit pic monoclonal inoffensif qui n'évolue pas, mais ce pic peut aussi un jour dégénérer vers un myélome multiple ou une maladie lymphoïde, et ce sans qu'on sache pourquoi.) LA PREVALENCE de la présence de ces Ig monoclonales: - c'est à peu près 1% de la population >25 ans - + fréquent chez l'homme que la femme - + fréquent chez les Asiatiques puis les noirs et enfin chez les blancs. - 0,2% chez <50 ans, 6% chez >70 ans, 9% chez >90 ans. DISTRIBUTION SELON L' ISOTYPE - il s'agit surtout d'une Ig monoclonale complète c'est à dire chaîne lourde+chaîne légère, avec les fréquences suivantes en France : IgG = 2/3, IgM = 15 à 20%, IgA = 10 à 18% et IgE Par contre dans l'ouest de la France, IgM = 1/3 Ces clones produisent toujours des chaînes légères libres en même temps que les Ig complètes - ça peut être des chaînes légères libres monoclonales sécrétées de manière isolée ( clarification: naturellement on secrète des chaînes lourdes et des chaînes légères. Un certain nombre de chaînes légères s'associent aux chaînes lourdes pour former des Ig monoclonales complètes ; il restera des chaînes légères "en surplus" libres dans le sang circulant, non associées à des chaînes lourdes ) Ceci survient dans 18 à 20% des myélomes multiples et également dans les amyloses (dépôts de chaînes légères libres au niveau du derme, du glomérule rénal et du cœur). CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE I. CLINIQUE 2 pathologies seront abordées à chaque fois donc à connaître : -le myélome multiple (MM) -le Waldenström pour lesquelles on abordera définition, physiopathologie et signes cliniques. 4

5 LE MM Définition C'est une lymphopathie maligne de la lignée B se traduisant par la prolifération de plasmocytes malins d'origine clonale (càd dérivant d une seule cellule lymphoïde). On dit que le secteur proliférant est plasmocytaire. L'âge de la survenue est d'environ 60 ans. Il y a 1 à 2 nouveaux cas / habitants. La mortalité est de 2%, par cancer. On ne guérit pas de cette pathologie. Physiopathologie Les signes sont la conséquence directe de la prolifération plasmocytaire qui induit la synthèse de substances ostéoclastiques : - des cytokines sont sécrétées et vont stimuler les ostéoclastes à l'origine d'un remodelage osseux avec : ostéopénie déminéralisation à l origine de douleurs osseuses lésions osseuses spontanées à l origine de fractures Ex caractéristique : géodes au niveau du crâne à «l emporte pièce» mises en évidence par la radio - inhibition des autres plasmocytes normaux résiduels d'où diminution de la production des Ig polyclonales normales conséquence: hypogammaglobulinémie polyclonale donc possibilité de faire des infections à répétition. - inhibition des cellules myéloïdes normales conséquence : anémie puis leucopénie et thrombopénie Clinique A. SIGNES GENERAUX : sont non spécifiques : asthénie, amaigrissement, fièvre B. SYNDROME OSSEUX : les douleurs osseuses apparaissent soit après un effort, soit spontanément surtout au niveau de l axe rachidien peu sensibles aux antalgiques de 1 ère intention à recrudescence nocturne radio présence de lacunes perte de substance à bords net, ronde ou ovale absence de condensation péri-lacunaire avec ce fameux aspect à «l emporte pièce» ( tout rond 5

6 comme des pièces de monnaie) qu on retrouve ++ au niveau du crâne. biologie Hypercalcémie entraînant troubles digestifs, rénaux ( car passage de Ca2+ dans les tubules), cardiaques et encéphalopathie(confusion).elle est toujours à évaluer par rapport au taux de protides. C. SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE = syndrome radiculaire : en ceinture sciatique uni/bi latérale c est une urgence médicale et chirurgicale D. SYNDROME NEPHROLOGIQUE : INSUFFISANCE RENALE avec augmentation de la créatinine sérique avec diminution de la créatinine urinaire ces signes correspondent à l évolution d une tubulopathie qui entraînent soit : une insuffisance rénale à diurèse conservée une insuffisance rénale a diurèse conservée une anurie Lorsqu il y a une Ig polyclonale dans le MM, on aura une hypersécrétion des chaînes légères libres dans 90% des cas qui passent dans le glomérule, réabsorbé dans le tubule puis lorsque les capacités tubulaires de réabsorption sont dépassées, il y aura une élimination des chaînes légères libres dans les urines et peu à peu atteinte des néphrons : mort et insuffisance rénale avec diurèse des effondrée voir anurie. Rq : dans le MM les Ig sont généralement des A ou G. le diagnostic repose sur la biopsie rénale et la biologie ( augmentation de la créatine sérique). 6

7 WALDENSTRÖM ( à IgM λ et κ) Définition C est une prolifération lympho-plasmocytaire produisant une grande quantité d un composé monoclonal IgM. Donc sur une biopsie ostéo-médullaire ou ponction sternale, il y a des marqueurs qui permettent de les caractériser et faire le diagnostic différentiel avec le MM qui est lui uniquement plasmocytaire. C est 7 fois + rare que le MM. L incidence est de 6/ chez les hommes et 2,5/ chez les femmes. L âge médian est de 63 ans. Rarement inférieur à 40 ans. Physiopathologie D une part due à la pathogénicité de l IgM (pentamérique) : - syndrome d hyperviscosité du à la formation de rouleaux d hématies - syndrome hémorragique : l IgM a une activité anti-coagulante de part son activité auto-ac vis à vis des plaquettes et des facteurs de coagulation - neuropathie périphérique du a l activité auto-ac vis à vis de la myéline D autre part due à la prolifération lympho-plasmocytaire : - envahissement tumoral (polyadénopathies, envahissement méningé) - hyper lymphocytose sanguine Clinique A. SIGNES GENERAUX : asthénie, fièvre, sudations nocturnes, infection et amaigrissement B. SIGNES D HYPERVISCOSITE : troubles visuels avec œdème papillaire, diplopie instabilité, vertiges, céphalées, surdité brutale, somnolence voir coma ( rare) B. SIGNES HEMORRAGIQUES : saignements nasaux, digestifs, gingivorragies C. ENVAHISSEMENT TUMORAL: polyadénopathies, hépatosplénomégalie, et ictère, infiltrat pulmonaire, infiltrat digestif (diahrées, malabsorption), envahissement méningé D. ATTEINTE SPECIFIQUE D ORGANES rein : IR, syndrome néphrotique neuropathie périphérique l os est beaucoup moins touché que dans le cas du myélome 7

8 CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE II. DECOUVERTE FORTUITE Au cours d examen de routine, lors d infections bactériennes, parasitaires mais surtout virales. Chez les déficients immunitaires : séropositifs, transplantation de foie. La VS est augmentée ( > 80 mm) mais il n est pas lié à un syndrome inflammatoire dans ce cas. Pour elle la VS n est pas significative, car absolument pas spécifique. À l hémogramme : les globules rouges s agglutinent en rouleaux RESUMÉ : La gravité d une Ig monoclonale peut être liée : soit à une prolifération lymphoïde B sous jacente avec : - hypercalcémie - insuffisance rénale - lésions osseuses - compression médullaire soit à la pathogénicité de l Ig monoclonale : - amylose par accumulation de chaînes légères libres - activité autoanticorps Dans la mise en évidence d une Ig monoclonale il peut y avoir plusieurs évolutions : soit disparition spontanée de la maladie soit stabilisation soit annonciateur d hémopathie maligne LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1/ -VS -ELPR du sérum et de l urine -Dosages pondéraux des Ig A, G ( car présente dans MM), M ( présentes dans Waldenstrom) et éventuellement D et E, et dosages des KAPPA et LAMBDA libres -immunotypage qui s effectue par immunofixation Rappel : les prélevements pour ces différentes méthodes se fait sur tube sec. 8

9 Pour l ELPR : c est une méthode de séparation des particules chargées négativement, sur gel d aggarose et à un ph>phi des protéines les proteines migreront du - vers le + (bien que certaines migrent dans l autre sens mais pas important). Les Ig sont polyclonale donc migrent de façon hétérogène. Il arrive que l on voit qq fois un petit pic monoclonal non significatif mais qui pourrait etre annonciateur de qq chose: on parle de «restriction hétérogène» concernant ce pic. ( ici son explication est complètement foireuse et vague..mais en gros c est ça..) L immunotypage se fait par immunofixation : c est une technique immuno-chimique qualitative. Schéma : on met plusieurs types d AC : des anti-protéines totales, des anti-igg, des anti-λ libre etc Si on obtient une migration diffuse : c est polyclonale. Si c est un trait : c est un pic monoclonal. Retenir que ce sont les Ig A, G, M qui sont effectuées. 2/ Myélogramme- BOM Recherche de prolifération plasmocytaire et/ou lympho-plasmocytaire : il y a une augmentation dans le MM et dans le Waldenström. ex : présence d inclusions, d éléments en forme d aiguilles dans les cytoplasmes des plasmocytes = anormalité. 3/ Examens complémentaires pour la recherche de complications - hémogramme : anémie, rouleaux - Ca 2+ : un taux > 3mmol/L est une alerte! - douleurs osseuses - neuropathie périphérique - maux de tête liée à l hyperviscosité 9

10 CLASSIFICATION A / MM Selon le consensus de la Fondation Internationale du Myélome (F.I.M) de 2003 ( important de savoir que ça existe!), le MM se définit selon : une plasmocytose médullaire : - 10% si composé monoclonal présent - 30% si composé monoclonal circulant absent ( correspond à un myélome non sécrétant) - et/ou plasmocytome = présence au niveau d un os d une prolifération lymphocytaire localisée un composant monoclonal sérique et/ou urinaire : - avec IgG 30g/L - IgA 20g/L - présence de chaînes légères libres urinaires anomalies liées au myélome : C hyper calcémie R insuffisance rénale A anémie B lésions osseuses Dosages sériques : (ce sont des indices pronostiques) - beta-2-microglobuline, elle est d autant plus elevée que la masse tumorale est importante. Attention le résultat est ininterprétable s il y a une insuffisance rénale. - LDH, augmente en relation avec une forme agressive ( cytolyse ++ ). - CRP, c est un marqueur de l inflammation, son taux est corrélé avec la synthèse d IL-6 ( on a dejà vu que plus il y a de plasmocyte anormaux plus le taux d IL-6 est élevé). Pronostic du myélome multiple Il est fonction de la masse tumorale, de l insuffisance rénale, de la chimiosensibilité. B/ WALDENSTRÖM - prolifération lymphoplasmocytaire ( avec possibilité d hyperlymphocytose périphérique) - peu de modification des Ig polyclonales - envahissement tumoral varié - absence de lésions osseuses mais atteinte rénale n est présente que dans 20% des patients (alors que c est beaucoup plus élevé dans le cas du MM) - neuropathie périphérique 10

11 C/ MGUS C est une dysglobulinémie monoclonale de détermination indéterminée. Selon la F.I.M., on une plasmocytose médullaire inférieure à 10% et un composant monoclonal sérique et/ou urinaire bas. Il peut y avoir une évolution vers un MM, vers un Waldenström ou vers tout autre pathologie de la lignée B, qui a été évaluée à 1% par an. Dans cette pathologie les sujets sont suivis sans traitement. D/ LE MYELOME INDOLENT ( latent) Cette pathologie se situe entre le MGUS et le Myélome multiple et se définit par : - plasmocytose médullaire 10% ou dystrophie qq soit le taux. 30% si pas de composé monoclonal ou alors il faut un plasmocytome - composant monoclonal sérique : - IgG compris entre 30 et 50 g /L - IgA compris entre 20 et 30 g/l Aucun autre critère, pas de CRAB. E/ LE PLASMOCYTOME - plasmocytose 10% - composant monoclonal sérique : IgG < 35g/L, IgA < 20g/L, et/ou chaînes légères libres. F/ LA DYSGLOBULINEMIE MONOCLONALE BENIGNE REACTIONELLE - plasmocytose médullaire < 10% - pas de diminution des Ig polyclonale - pas d anémie, pas d insuffisance rénale, pas d H-Ca 2+, pas d ostéolyse - beta-2-microglobuline normale - souvent associée à une maladie auto-immune, affections hépatiques, cancers épithéliaux. FIN 11