Intervenir auprès d une clientèle présentant une organisation limite de la personnalité dans un contexte de crise

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1 Guide de traitement bref et de coordination des services Intervenir auprès d une clientèle présentant une organisation limite de la personnalité dans un contexte de crise Johanne Maranda, Ph.D. psychologue et Claudia Savard, Ph.D. psychologue avec la collaboration de Évens Villeneuve, psychiatre et de l équipe du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean

2 Avant-propos Les troubles de la personnalité font partie des psychopathologies ayant retenu considérablement l attention des chercheurs dans les dernières décennies, notamment en raison des défis diagnostiques et thérapeutiques qu ils suscitent ainsi que des impacts socio-économiques qu ils entraînent. En effet, s ils génèrent autant d intérêt, c est sans contredit lié à la complexité des différents profils cliniques que peut présenter cette clientèle, mais aussi à la difficulté des équipes traitantes d intervenir efficacement avec des gens à la fois très souffrants et excessivement impulsifs. La détresse, l agressivité et l impulsivité, trois composantes majeures dans les passages à l acte destructeurs, entraînent les personnes aux prises avec un trouble de la personnalité et particulièrement le trouble de la personnalité limite (TPL), à recourir fréquemment aux services d aide disponibles dans leur communauté. Que ce soit pour une hospitalisation à la suite d un geste suicidaire nécessitant des soins d urgence par une équipe médicale, pour une psychothérapie ou pour une aide psychosociale en cas d expulsion d un logement, les demandes de soutien sont variées, multiples, onéreuses et parfois même confuses. Dans un tel contexte, l organisation des soins et des services en santé mentale peut ne pas répondre de façon cohérente ou effi ciente à la demande d aide, ce qui peut engendrer des coûts sociaux et financiers exorbitants par une utilisation massive des services. Les défis que pose la clientèle aux prises avec des troubles de la personnalité font partie des préoccupations quotidiennes des intervenants du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean de l Institut (le Faubourg). Le Faubourg est un centre spécialisé dans l évaluation et le traitement des troubles sévères de la personnalité. Depuis près de 15 ans, une équipe interdisciplinaire formée de psychiatres, de psychologues, d ergothérapeutes, de travailleurs sociaux et de personnel infirmier offre un programme de traitement à long terme principalement à une clientèle présentant un trouble sévère de la personnalité du groupe B (limite, histrionique, narcissique) ainsi qu à un pourcentage minime de personnes aux prises avec un trouble du groupe A (schizotypique, schizoïde) et du groupe C (dépendant) du DSM-IV 1. Conçu dans une approche intégrative, notre programme de thérapie a été développé à partir des quatre principaux traitements utilisés auprès d une clientèle souffrant d un TPL dont l efficacité respective a été documentée empiriquement soit : le modèle comportemental-dialectique de Linehan 2 ; la psychothérapie focalisée sur le transfert de Kernberg et ses collaborateurs 3-5 ; la thérapie des schémas de Young 6 ; la thérapie fondée sur la mentalisation de Bateman et Fonagy 7,8. En plus d offrir des services thérapeutiques à la clientèle, l équipe du Faubourg Saint-Jean contribue activement à l enseignement, à la recherche évaluative et clinique ainsi qu à l implantation des meilleures pratiques en santé mentale. Dans le contexte d une réorganisation des services de l Institut en programmes-clientèles, une thérapie en hôpital de jour (HDJ) est offerte depuis 2004 aux personnes présentant une organisation limite de la personnalité vivant un état de crise. L idée de proposer un traitement intensif à une clientèle TP en crise est inspirée des programmes des hôpitaux de jour de la côte ouest américaine et plus particulièrement, de celui de Palo Alto en Californie. Le développement de notre programme de thérapie est aussi fondé sur les données provenant de la littérature sur les meilleures pratiques ainsi que sur les principes des modèles de traitement des différents hôpitaux de jour de Québec et de Montréal. V

3 Depuis l ouverture de l HDJ, les données cliniques relatives à plus de personnes référées indiquent que pour près de 80 % des participants, les symptômes reliés à la crise se résorbent et que bon nombre d entre eux font des prises de conscience qui mobilisent au changement, après avoir complété minimalement quatre des six semaines de traitement. La première partie du guide est consacrée aux principaux aspects théoriques relatifs aux troubles de la personnalité en ce qui a trait aux définitions, à la prévalence, aux méthodes d évaluation ainsi qu à l étiologie proposée par divers courants théoriques. Les principes des approches de traitement qui guident nos interventions sont ensuite brièvement abordés. La seconde partie propose une description détaillée de l organisation des services et des modalités de notre programme d intervention en HDJ de même qu un portrait de la clientèle incluant les caractéristiques sociodémographiques et cliniques, avec les questions et hypothèses soulevées relativement à certains enjeux thérapeutiques. En guise de conclusion, un sommaire de constats et de réflexions est amené dans le but de poursuivre le travail critique sur les nouveaux enjeux diagnostiques et thérapeutiques avec l évolution d une clientèle changeante et de plus en plus complexe. Dans le but de fournir au lecteur un exemple des profils cliniques rencontrés à l HDJ ainsi que de la trajectoire empruntée par notre clientèle, l histoire fictive d une jeune femme est présentée tout au long du guide illustrant ainsi le parcours depuis son passage à l urgence psychiatrique jusqu à la fin de sa participation au programme de traitement. L intégralité de l histoire de cas est fournie dans une pochette à l intérieur de la dernière page du présent ouvrage. VI Guide de traitement bref et de coordination des services

4 Table des matières Première partie : Revue de la littérature scientifique sur les troubles de la personnalité... 1 Descriptions et conceptualisations des troubles de la personnalité... 3 Définition du trouble de la personnalité limite... 3 Conceptualisation selon le modèle comportemental-dialectique... 4 Conceptualisation d une organisation limite de la personnalité... 4 Modèle par prototype... 5 Changements apportés au DSM-V... 5 Prévalence des troubles de la personnalité... 6 Taux relatifs de mortalité par suicide et de tentatives de suicide... 6 Évaluation de la personnalité... 7 Étiologie du trouble de la personnalité... 8 Facteurs biologiques et génétiques... 8 Facteurs développementaux et environnementaux... 8 Modèle comportemental-dialectique... 8 Théorie cognitive... 8 Théorie des schémas... 9 Théorie de l attachement... 9 Théorie des relations d objet Modèle stress-diathèse Approches de traitement Approche motivationnelle Approche psychoéducative Approche psychodynamique Psychothérapie focalisée sur le transfert Traitement fondé sur la mentalisation Lignes directrices des meilleures pratiques Psychothérapie de groupe Psychothérapie de groupe comportementale-dialectique Psychothérapie de groupe psychodynamique VII

5 Intervention brève en situation de crise Épisode de crise Recours aux services d urgence psychiatrique et d hospitalisation Intervention de crise Modalités de thérapie brève Thérapies intensives en hôpital de jour Coûts-bénéfices d un traitement en HDJ Deuxième partie : Programme de traitement de l Hôpital de Jour Organisation des services et développement du programme de traitement de l Hôpital de jour du Faubourg Saint-Jean Programme-clientèle des Troubles sévères de la personnalité Premier facteur : Données probantes, lignes directrices, expérience clinique Deuxième facteur : Valeurs et croyances Troisième facteur : Cohésion, autonomie et partenariat Équipe traitante du Faubourg Collaboration HDJ et unité de soins intrahospitalière Hospitalisation de courte durée Les phases de l hospitalisation Programme de traitement intensif de l hôpital de jour La clientèle Références vers l HDJ Coordination des services Suivi systématique des clientèles (SSC) Gestion sans liste d attente Trajectoire d une personne référée de l urgence psychiatrique vers l HDJ Services offerts Rencontre d admission Évaluation du risque de violence physique Évaluation du risque suicidaire Évaluation de la toxicomanie Orientation à la suite de l évaluation Première rencontre individuelle Thérapies de groupe Groupe Objectif Groupe Interpersonnel Groupe Gestion de crise Groupe Expression Groupe Familles et proches VIII Guide de traitement bref et de coordination des services

6 Réunion d équipe et intervision Rencontre RE.P.E.R.E Déroulement de la rencontre Prémisses cliniques des RE.P.E.R.E Rencontre d évaluation approfondie Consultation pharmacologique Évaluations diagnostique et fonctionnelle Rencontres familiales Plan de service individualisé Bilan de fin de suivi et orientation Indicateurs du cheminement clinique dans le Suivi systématique des clientèles Portrait de la clientèle Refus de traitement et abandon La part de la personne : la motivation et les dispositions à s investir en thérapie La part des intervenants : l identification des besoins et le développement de l alliance thérapeutique La nature des services offerts : modalités thérapeutique et spécificité de la clientèle Constats et perspectives de développement Approche de traitement pour jeunes adultes Présence de toxicomanie en comorbidité Clientèle aux prises avec un trouble narcissique sévère Antisocialité et pronostic de traitement Clientèle TP présentant une organisation psychotique Annexe A : Les mécanismes de défense Annexe B : Cadre conceptuel de l évaluation du risque de violence physique envers autrui Annexe C : Cadre conceptuel de l évaluation du risque suicidaire Annexe D : Le cycle du changement Annexe E : Groupe Objectif Annexe F : Groupe Interpersonnel Annexe G : Groupe Gestion de crise Annexe H : Groupe Expression Annexe J : Groupe Famille Références IX

7 1 Revue de la littérature scientifique sur les troubles de la personnalité

8 Programme de traitement de l Hôpital de Jour Trajectoire d une personne référée de l urgence psychiatrique vers l HDJ Services offerts Le programme de traitement propose des activités thérapeutiques qui permettent de répondre aux besoins globaux de la personne sur le plan biopsychosocial. Il se déroule sur une période de six semaines durant lesquel les les personnes participant au suivi bénéficient à la fois de rencontres individuelles avec un thérapeute ainsi que de rencontres de groupe de type psychoéducatif et psychodynamique. Rencontre d admission La rencontre d vise à explorer les motifs de consultation, une brève anamnèse, les problèmes reliés à la consommation (drogues, alcool, surmédication), et tout autre comportement dommageable (vols, automutilation, mensonge, etc.), le risque suicidaire et hétéroagressif ainsi que la motivation à participer à un programme intensif. Cette première rencontre, d une durée moyenne de 90 minutes, est réalisée par un membre du personnel infirmier de l équipe qui présente aussi à la personne le cadre ainsi que les modalités de traitement. Il lui remet une pochette d contenant les informations nécessaires au suivi (horaire des groupes, règles et procédures, ressources communautaires, etc.). Enfin, le participant est invité à remplir un questionnaire de mesure d impact (OQ-45) 107 évaluant les difficultés, principalement dans les sphères suivantes : Madame P se présente à la rencontre d admission au programme de traitement de l HDJ, quelques jours avant la fin de son hospitalisation de dix jours. Bien qu elle soit anxieuse à l idée de retourner chez-elle, Madame exprime aussi une hâte de quitter l hôpital. L infirmière qui la reçoit observe son ambivalence. Alors que la patiente affirme se reconnaître dans les difficultés reliées au TPL et avoir de l espoir relativement au traitement proposé, elle manifeste également sa réticence à intégrer les groupes de thérapie. Elle se dit phobique sociale et voudrait avoir uniquement un suivi individuel. Après avoir expliqué l importance de participer au programme intensif incluant les thérapies de groupe et les séances individuelles, l infirmière met l accent sur son problème de consommation d alcool. Elle explore avec Madame la possibilité de s abstenir de consommer, du moins de diminuer significativement celle-ci, pour se donner une chance d être en contact avec ses émotions et de développer d autres stratégies plus adaptées afin de réguler ses émotions et de tolérer sa détresse. Elle souligne la nécessité de se placer dans des conditions favorables pour être disposée à la thérapie, faute de quoi, il serait peut-être préférable de faire une désintoxication ou une thérapie externe si elle n arrive pas à contrôler par elle-même sa toxicomanie. 29

9 Auteurs : Collaborateurs : Infographie : Illustration de la couverture : Dépôt légal : Johanne Maranda, Ph.D psychologue Claudia Savard, Ph.D psychologue Évens Villeneuve, psychiatre Équipe du Centre de traitement Le Faubourg St-Jean Perfection Design Le Fourieux, Benoit Genest-Rouiller, 2006, Collection Vincent et moi Bibliothèque et Archives Canada Bibliothèque et Archives nationales du Québec ISBN Institut universitaire en santé mentale de Québec, 2012 Il est strictement interdit de produire, reproduire, utiliser, adapter, traduire, publier, représenter ou communiquer au public, par télécommunication ou sur quelque support que ce soit et quelque forme que ce soit, le tout ou une partie de ce document, sans l autorisation de la Direction de l enseignement de l Institut universitaire en santé mentale de Québec.