FORMULAIRE. Recueil de Selles. Date de vérification Validation Approbation
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- Marie-Dominique Lemieux
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1 UNIBIO BIOMED34 FORMULAIRE Recueil de Selles 1-R1FOR12 Version 4. 0 Applicable au : Date de vérification Validation Approbation GARROS Sophie ASSENAT Audrey Il ne peut être communiqué à une tierce partie sans l accord préalable de la Cellule Qualité. (Editée le 29/07/16).
2 PROTOCOLE DE RECUEIL DES SELLES 1 Essayer de recueillir au minimum l équivalent d une noisette de selles dans le flacon. 2 Reboucher correctement le flacon. 3 Noter sur l étiquette les Nom, Prénom et Date de Naissance du patient. 4 Acheminer rapidement le flacon au laboratoire (2h max) A défaut, conserver l échantillon au réfrigérateur (24h max) Pour la recherche de sang dans les selles : - pas de régime particulier - éviter, cependant, de réaliser l examen durant la période des règles ou en présence d hémorroïdes. Le Questionnaire au verso est à retourner impérativement au laboratoire accompagné du recueil des selles. Page 2 sur 3
3 IDENTITE DU PATIENT NOM :...PRENOM :. NOM de NAISSANCE :... Date de Naissance :.. /.. / Sexe H F ADRESSE.. Coller ici une étiquette si disponible N Sécu :. CPAM / MSA / Autre : Mutuelle : CONTEXTE : Suspicion d infection Voyage récent à l étranger Médecine du travail Autres : CLINIQUE : Signes cliniques? NON OUI Recherche de BMR Si oui, lesquels? Diarrhée : Depuis combien de jours?. Nombre de selles par jour?. Douleurs au ventre Fièvre Sang dans les selles Autres : ANTIBIOTHERAPIE : NON OUI Si oui : Nom de l antibiotique :... Début du traitement :. / / fin :. /. /.. TYPE DE PRELEVEMENT : en utilisant directement un flacon stérile du labo. en transvasant à partir d un autre récipient (ex : bassin) par écouvillonnage rectal en utilisant un autre type de récipient couche jetable poche de stomie Autre : PRELEVEMENT : Date du prélèvement :.. /../.. Heure du prélèvement :. h.. Le prélèvement a-t-il été conservé au réfrigérateur? OUI NON COMMENTAIRES : (Merci de noter ci-dessous si le patient présente un terrain particulier Ex : diabète, immunodépression, chimiothérapie, hospitalisation récente ) : Partie réservée au laboratoire : Commentaires : Page 3 sur 3
4 UNIBIO BIOMED34 FORMULAIRE Recueil de Selles 1-R1FOR12 Version 4. 0 Applicable au : Date de vérification Validation Approbation GARROS Sophie ASSENAT Audrey Il ne peut être communiqué à une tierce partie sans l accord préalable de la Cellule Qualité. (Editée le 29/07/16).
5 PROTOCOLE DE RECUEIL DES SELLES 1 Essayer de recueillir au minimum l équivalent d une noisette de selles dans le flacon. 2 Reboucher correctement le flacon. 3 Noter sur l étiquette les Nom, Prénom et Date de Naissance du patient. 4 Acheminer rapidement le flacon au laboratoire (2h max) A défaut, conserver l échantillon au réfrigérateur (24h max) Pour la recherche de sang dans les selles : - pas de régime particulier - éviter, cependant, de réaliser l examen durant la période des règles ou en présence d hémorroïdes. Le Questionnaire au verso est à retourner impérativement au laboratoire accompagné du recueil des selles. Page 2 sur 3
6 IDENTITE DU PATIENT NOM :...PRENOM :. NOM de NAISSANCE :... Date de Naissance :.. /.. / Sexe H F ADRESSE.. Coller ici une étiquette si disponible N Sécu :. CPAM / MSA / Autre : Mutuelle : CONTEXTE : Suspicion d infection Voyage récent à l étranger Médecine du travail Autres : CLINIQUE : Signes cliniques? NON OUI Recherche de BMR Si oui, lesquels? Diarrhée : Depuis combien de jours?. Nombre de selles par jour?. Douleurs au ventre Fièvre Sang dans les selles Autres : ANTIBIOTHERAPIE : NON OUI Si oui : Nom de l antibiotique :... Début du traitement :. / / fin :. /. /.. TYPE DE PRELEVEMENT : en utilisant directement un flacon stérile du labo. en transvasant à partir d un autre récipient (ex : bassin) par écouvillonnage rectal en utilisant un autre type de récipient couche jetable poche de stomie Autre : PRELEVEMENT : Date du prélèvement :.. /../.. Heure du prélèvement :. h.. Le prélèvement a-t-il été conservé au réfrigérateur? OUI NON COMMENTAIRES : (Merci de noter ci-dessous si le patient présente un terrain particulier Ex : diabète, immunodépression, chimiothérapie, hospitalisation récente ) : Partie réservée au laboratoire : Commentaires : Page 3 sur 3
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8 PROTOCOLE DE RECUEIL DES SELLES 1 Essayer de recueillir au minimum l équivalent d une noisette de selles dans le flacon. 2 Reboucher correctement le flacon. 3 Noter sur l étiquette les Nom, Prénom et Date de Naissance du patient. 4 Acheminer rapidement le flacon au laboratoire (2h max) A défaut, conserver l échantillon au réfrigérateur (24h max) Pour la recherche de sang dans les selles : - pas de régime particulier - éviter, cependant, de réaliser l examen durant la période des règles ou en présence d hémorroïdes. Le Questionnaire au verso est à retourner impérativement au laboratoire accompagné du recueil des selles. Page 2 sur 3
9 IDENTITE DU PATIENT NOM :...PRENOM :. NOM de NAISSANCE :... Date de Naissance :.. /.. / Sexe H F ADRESSE.. Coller ici une étiquette si disponible N Sécu :. CPAM / MSA / Autre : Mutuelle : CONTEXTE : Suspicion d infection Voyage récent à l étranger Médecine du travail Autres : CLINIQUE : Signes cliniques? NON OUI Recherche de BMR Si oui, lesquels? Diarrhée : Depuis combien de jours?. Nombre de selles par jour?. Douleurs au ventre Fièvre Sang dans les selles Autres : ANTIBIOTHERAPIE : NON OUI Si oui : Nom de l antibiotique :... Début du traitement :. / / fin :. /. /.. TYPE DE PRELEVEMENT : en utilisant directement un flacon stérile du labo. en transvasant à partir d un autre récipient (ex : bassin) par écouvillonnage rectal en utilisant un autre type de récipient couche jetable poche de stomie Autre : PRELEVEMENT : Date du prélèvement :.. /../.. Heure du prélèvement :. h.. Le prélèvement a-t-il été conservé au réfrigérateur? OUI NON COMMENTAIRES : (Merci de noter ci-dessous si le patient présente un terrain particulier Ex : diabète, immunodépression, chimiothérapie, hospitalisation récente ) : Partie réservée au laboratoire : Commentaires : Page 3 sur 3
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11 PROTOCOLE DE RECUEIL DES SELLES 1 Essayer de recueillir au minimum l équivalent d une noisette de selles dans le flacon. 2 Reboucher correctement le flacon. 3 Noter sur l étiquette les Nom, Prénom et Date de Naissance du patient. 4 Acheminer rapidement le flacon au laboratoire (2h max) A défaut, conserver l échantillon au réfrigérateur (24h max) Pour la recherche de sang dans les selles : - pas de régime particulier - éviter, cependant, de réaliser l examen durant la période des règles ou en présence d hémorroïdes. Le Questionnaire au verso est à retourner impérativement au laboratoire accompagné du recueil des selles. Page 2 sur 3
12 IDENTITE DU PATIENT NOM :...PRENOM :. NOM de NAISSANCE :... Date de Naissance :.. /.. / Sexe H F ADRESSE.. Coller ici une étiquette si disponible N Sécu :. CPAM / MSA / Autre : Mutuelle : CONTEXTE : Suspicion d infection Voyage récent à l étranger Médecine du travail Autres : CLINIQUE : Signes cliniques? NON OUI Recherche de BMR Si oui, lesquels? Diarrhée : Depuis combien de jours?. Nombre de selles par jour?. Douleurs au ventre Fièvre Sang dans les selles Autres : ANTIBIOTHERAPIE : NON OUI Si oui : Nom de l antibiotique :... Début du traitement :. / / fin :. /. /.. TYPE DE PRELEVEMENT : en utilisant directement un flacon stérile du labo. en transvasant à partir d un autre récipient (ex : bassin) par écouvillonnage rectal en utilisant un autre type de récipient couche jetable poche de stomie Autre : PRELEVEMENT : Date du prélèvement :.. /../.. Heure du prélèvement :. h.. Le prélèvement a-t-il été conservé au réfrigérateur? OUI NON COMMENTAIRES : (Merci de noter ci-dessous si le patient présente un terrain particulier Ex : diabète, immunodépression, chimiothérapie, hospitalisation récente ) : Partie réservée au laboratoire : Commentaires : Page 3 sur 3
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