SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION

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1 SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION SOMMAIRE Préambule 1 Introduction 1.1 Présentation du schéma Définitions Rôle du schéma de prévention dans la réduction des inégalités de santé Les territoires Rôle du schéma de prévention dans le renforcement de la veille et de la sécurité sanitaire 1.2 Méthodologie et étapes d élaboration 1.3 Articulations avec les plans nationaux, schémas et programmes 1.4 Les points forts du schéma Partenariat étroit avec les autres acteurs publics Un renforcement de la veille sanitaire sur l ensemble du territoire 1.5 Ethique 2 Etat des lieux et enjeux en Ile-de-France 2.1 Diagnostic régional Diagnostic de santé publique Bilan de l offre de prévention Bilan des dispositifs de veille et de gestion des alertes existant 2.2 Enjeux en Ile-de-France Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé Améliorer l état de santé global de la population Favoriser la continuité des parcours en construisant une culture commune en santé publique Améliorer la qualité globale de l offre en prévention et son adéquation aux besoins de la population Augmenter la culture du signalement et du risque chez les acteurs de santé, les acteurs institutionnels et les citoyens Mobiliser les professionnels de santé pour renforcer la qualité de la prise en charge et la sécurité des patients, en lien avec l offre de soins 11 sur 82 3 Orientations 3.1 Priorités de méthode en santé publique Mobiliser tous les moyens de développement de la promotion de la santé et de la prévention Agir sur l ensemble des déterminants environnementaux et sociaux par une coordination avec les autres acteurs publics Activer des leviers pour une évolution positive de l offre régionale de prévention Développer des partenariats avec la recherche et l observation territoriale de la santé

2 3.1.2 Développer le rôle des professionnels de santé Développer la santé communautaire Fédérer, renforcer, coordonner les acteurs et dispositifs de la veille sanitaire Mobiliser les acteurs de la veille sanitaire afin de développer le signalement et la participation à la gestion des menaces et des crises en santé publique Renforcer les dispositifs de veille afin de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et afin de détecter les menaces pour la santé publique Favoriser la coordination des professionnels intervenant dans la prise en charge des expositions ou des pathologies à composantes environnementale Prévenir les infections liées aux soins 3.2 Priorités thématiques en santé publique Les 5 axes prioritaires La périnatalité : lutter contre la mortalité périnatale, la prématurité et le handicap Les enfants, les adolescents et jeunes adultes La santé mentale L habitat indigne et ses conséquences sanitaires La lutte contre la résistance aux antibiotiques Autres actions de santé publique répondant aux besoins des franciliens 3.3 Déclinaison territoriale Démarche adoptée pour la priorisation des actions de prévention et promotion de la santé dans les territoires de santé Priorités départementales en termes de population, thématiques et territoires 3.4 Partenariats 4 La mise en œuvre du schéma de prévention 4.1 Le plan d action Développer la promotion de la santé en Ile-de-France Soutenir le rôle et l engagement des médecins et autres professionnels de santé en matière de santé publique Mettre en œuvre des actions pour atteindre nos objectifs opérationnels Adopter de nouvelles modalités de contractualisation avec les opérateurs de prévention Développer le recueil des signaux Contribuer à la préparation des acteurs de santé à la gestion de crises 4.2 Calendrier prévisionnel de la mise en œuvre des actions sur 5 ans 4.3 Impact financier 4.4 Suivi et évaluation du SRP Rappel des indicateurs CPOM Indicateurs de suivi des actions Pilotage du schéma : construction d un tableau de bord Evaluation du SRP 2/82

3 Préambule Le schéma de prévention (SRP) est le fruit d un travail collectif et partenarial. Son élaboration a été animée par l ambition de mettre en œuvre le nouveau mode d organisation institutionnelle de la santé en région, soit la coopération de l ARS avec l ensemble des acteurs de la santé, professionnels, institutions, usagers. Cette coopération et mobilisation de tous les acteurs est le gage d une mise en œuvre efficace des actions préconisées, au plus près des territoires. Le plan stratégique régional de santé d Ile-de-France a placé la prévention au cœur du premier des huit principes qui guident son action : «investir dans la prévention pour réduire les morbidités évitables». Cette nouvelle place donnée à la prévention, trop longtemps secondaire, est le résultat de différentes évolutions. D abord la transition épidémiologique et/ou sanitaire, caractérisée par une augmentation importante des maladies chroniques et dégénératives, l allongement de l espérance de vie, une modification des causes de mortalité en faveur d une augmentation de la mortalité évitable et les progrès techniques et thérapeutiques. Dans ce contexte, investir dans la prévention et la promotion de la santé, et plus seulement dans les soins, semble incontournable. D autre part, l idée selon laquelle l état de santé ne dépend pas seulement du système de soin, mais surtout d autres déterminants sociaux, économiques, culturels et environnementaux, a intégré les esprits lentement mais sûrement depuis un quart de siècle. Ainsi, dans le contexte actuel d augmentation des inégalités sociales de santé, ce changement de paradigme implique de placer la prévention et la promotion de la santé comme un enjeu primordial. Mais comment se définit et s articule une politique de prévention? Quels sont les rôles respectifs de la promotion de la santé de la prévention, de l éducation pour la santé de la sécurité sanitaire et des soins? Le Schéma Régional de Prévention propose d appréhender les nouvelles dimensions, les nouveaux enjeux et ambitions de la prévention en Ile de France. C est dans la continuité avec les actions menées dans le cadre du Plan Régional de Santé Publique (PRSP) mais aussi dans un nécessaire esprit d innovation que l ARS place la mise en chantier du schéma régional de prévention. 1- Introduction 1-1 Présentation du schéma Le schéma de prévention est un outil de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS). Il décrit de façon prospective et territorialisée, l organisation des services, actions, coopérations et financements dans les champs de la prévention, promotion de la santé, de la veille, de l alerte et de la gestion des crises sanitaires. Le contenu du schéma a été défini par le code de la santé publique (article R ) : Art. R Le schéma régional de prévention met en œuvre le plan stratégique régional. Il comporte : «1o Des actions, médicales ou non, concourant à : «a) La promotion de la santé de l ensemble de la population ; «b) La prévention sélective de certaines maladies ou de certains risques chez des 3/82

4 personnes exposées, y compris les actions de vaccination et de dépistage ; «c) La prévention au bénéfice des patients et de leur entourage, notamment l éducation thérapeutique ; «2o Une organisation des activités de veille, d alerte et de gestion des urgences sanitaires, en lien avec les autorités, les services ministériels et les agences nationales compétentes ; «3o Des orientations permettant d améliorer, dans chaque territoire de santé, l offre de services dans le domaine de la prévention individuelle et collective ; «4o Les modalités du développement des métiers et des formations nécessaires à l amélioration de la qualité des actions de prévention ; «5o Les modalités de coopération des acteurs de l offre sanitaire, sociale et médico-sociale dans le domaine de la prévention. «Les autres actions de prévention et de promotion de la santé de la population des collectivités, organismes et services ministériels mises en œuvre dans les domaines de la santé scolaire et universitaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile sont prises en compte par les schémas.» Le schéma de prévention a été élaboré à côté du schéma régional d organisation des soins (SROS) volet ambulatoire et du schéma régional d organisation médico-social (SROMS), mais dans l esprit de transversalité qui est celui de la réforme des ARS. Avant d aborder plus avant l articulation avec les autres schémas, on peut d ores et déjà préciser certaines particularités du schéma de prévention. La première est l importance de l articulation avec les partenaires régionaux extérieurs à l ARS que sont l éducation nationale, la direction du travail, de l équipement, la direction régionale de la cohésion sociale et de la jeunesse et l ensemble des partenaires agissant sur les déterminants de santé. La seconde est le nombre et la grande diversité des acteurs du schéma régional de prévention, présentés plus loin, qui, en dehors des acteurs des autres schémas, regroupent les organismes de prévention/promotion de la santé, les acteurs des autres politiques publique de l Etat (sociale, environnementale, migratoire, politique de la ville) et des collectivités territoriales ayant une action en matière de santé ou sur les déterminants de la santé. Avant d exposer la construction du schéma, il est nécessaire de rappeler quelques définitions sur la promotion de la santé, les inégalités sociales de santé, l éducation pour la santé et de revenir sur la notion ancienne mais centrale dans le cadre de la loi HPST, de territoire Définitions 1 La promotion de la santé a été définie au cours de la première conférence internationale sur la promotion de la santé, à Otawa en , depuis cinq autres conférences internationales sont venues préciser ses principes et son cadre d action. La promotion de la santé est définie comme le processus qui confère aux populations les moyens d assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d améliorer celle-ci. Elle représente un processus social et politique global, qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes. La promotion de la santé 1 Ces définitions s inspirent des articles publiés dans l ouvrage de l INPES «Réduire les inégalités en santé» (2010), en particulier celui d Anne Guichard et Louise Potvin «Pourquoi faut-il s intéresser aux inégalités sociales de santé?» p Organisation Mondiale de la Santé, la charte d Ottawa pour la promotion de la santé, Genève /82

5 est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux maîtriser les déterminants de la santé et d améliorer ainsi leur santé. La participation de la population est essentielle dans toute action de promotion de la santé. Les déterminants de la santé, identifiés dans le cadre de nombreuses recherches, ont été modélisés pour rendre compte de leur complexité. Il existe une grande variété de modèles plus ou moins dynamiques qui permettent de hiérarchiser la part respective des différents déterminants, du plus simple (Dahlgren et Whithead 3 ) au plus abouti celui réalisé par la commission des déterminants sociaux de l OMS dirigée par M. Marmot 4. Le modèle de Dahlgen et Whitehead articule 3 niveaux d expression des déterminants sociaux : individuel, environnemental et sociétal (Figure 1). Les déterminants sont présentés en couches superposées avec, au centre, les individus, caractérisés par leur âge, leur genre et des facteurs constitutifs (génétiques par exemple), dont l effet sur la santé est indéniable, mais qui sont généralement inchangeables. Immédiatement au-dessus, on trouve les comportements individuels et notamment les facteurs de risque (tabac, alcool et autres) dont on sait qu ils affectent plus fréquemment les personnes désavantagées. La strate suivante montre les influences de la société, de la communauté et des réseaux sociaux dans lesquels s inscrivent les individus. Dans la strate supérieure, on trouve les facteurs liés aux conditions de vie et de travail, l accès aux ressources, aux infrastructures et services essentiels. Ici, les mauvaises conditions de logement ou de travail (stress, exposition à des substances toxiques par exemple) et un accès limité aux services exposent les personnes socialement défavorisées à des risques différentiels. 3 Dahlgren G., Whitehead M., Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm : Institut of Future Studies, 1991, : 69 p. 4 Organisation mondiale de la santé. Combler le fossé en une génération. Instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé /82

6 Figure 1 : Modèle des déterminants de la santé (Dahlgren and Whitehead, 1991). Enfin, au-dessus de tous les autres niveaux, on trouve les conditions socioéconomiques, culturelles et environnementales présentes dans l ensemble de la société. Ici, la situation économique (richesse) d un pays et le marché du travail, par exemple, ont un impact sur toutes les autres strates. La richesse d un pays peut influencer les choix et les capacités d un individu à se loger, à trouver un travail, à accéder à des soins de qualité, ou à des modes de consommation. De la même façon, on sait que certains aspects d ordre culturel ou relevant de croyances peuvent influencer fortement les attitudes (rapport aux communautés minoritaires ou place des femmes). Autrement dit, les individus tendent à incorporer différents aspects de leur contexte de vie et de travail qui interagissent de façon directe et synergique entre exposition, susceptibilité et résistance à la maladie. Les effets cumulés dans le temps de l exposition à ces différents facteurs fragilisent la santé exerçant en retour un impact sur la situation sociale. Malgré tout l intérêt de ce modèle pour appréhender simplement un phénomène complexe, il trouve ses limites dans le fait qu il ne permet pas de hiérarchiser et/ou de quantifier l influence et les effets respectifs des différents déterminants présentés. Il est donc peu utile pour dégager des priorités de santé publique et des modalités d action. Les modèles plus récents, souvent inspirés du modèle de Dalghren et Whitehead, sont plus dynamiques. Le modèle de la Commission des déterminants sociaux de l OMS insiste sur les causes fondamentales sociales et structurelles des inégalités sociales de santé les «causes des causes» et illustre la façon dont elles agissent sur d autres facteurs intermédiaires et successifs pour déterminer in fine les états de santé différentiels des populations. 6/82

7 La promotion de la santé et l action sur les déterminants visent à réduire les écarts de santé et lutter contre les inégalités sociales de santé. Mais qu entend t-on par inégalités sociales de santé? Les inégalités sociales de santé font référence à la relation étroite entre état de santé et l appartenance à un groupe social. L étude des inégalités sociales de santé ne s applique pas uniquement aux groupes les plus précaires, mais s appuie sur des comparaisons entre groupes sociaux, soit à l ensemble de la société. Les inégalités sociales de santé font référence aux écarts, généralement évitables, entre homme et femme, entre groupes socioéconomiques et entre territoires qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations. La notion de gradient de santé, apparue au début des années , désigne l association, démontrée par l épidémiologie sociale, entre la position dans la hiérarchie sociale et l état de santé. L exemple le plus frappant et classique est celui des inégalités sociales de mortalité en France, ainsi à 35 ans un homme cadre supérieur a une espérance de vie de 47 ans, soit 6 ans de plus qu un ouvrier 6. A ces inégalités de mortalité s ajoutent des inégalités de qualité de vie liées aux diverses incapacités, sur les 47 années qui lui restent à vivre un cadre supérieur vivra 34 ans sans incapacité, contre 24 ans pour un ouvrier. En d autres termes, les personnes jouissant d un statut social plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui sont en dessous et ainsi de suite jusqu aux plus démunis. La position sociale correspond à un niveau de ressources matérielles, comportementales et psychosociales ainsi que l exposition à certains facteurs de risque qui en se combinant produisent un état de santé. Une fois définie la démarche de promotion de la santé, quelle est la place de l éducation pour la santé? L émergence de la promotion de la santé serait un élargissement du champ de l éducation pour la santé. L éducation pour la santé est ainsi une modalité d action de la promotion de la santé. Elle met en œuvre une démarche pédagogique qui implique les sujets. Elle est définie ainsi par l OMS 7. L éducation pour la santé concerne non seulement la communication d informations, mais également le développement de la motivation, des compétences et de la confiance en soi nécessaires pour agir en vue d améliorer sa santé. L éducation pour la santé comprend la communication d informations concernant les conditions sociales, économiques et environnementales de base qui ont des effets sur la santé, ainsi que sur les différents facteurs de risque et comportements à risque, et sur l utilisation du système de santé. En conséquence, l éducation pour la santé peut consister à communiquer des informations et à transmettre des aptitudes, ce qui démontre la faisabilité politique et les possibilités organisationnelles de différentes formes d action visant à agir sur les déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé. 5 Black D., Townsend P., Davidson N., Inequalities in health. The Black Report. Londres : Penguin Books, 1982: 240 p. 6 Cambois E., Laborde C., Robine J.-M., La double «peine» des ouvriers : plus de d années d incapacité au sein d une vie plus courte. Population et sociétés, 2008, n 441 :p Organisation mondiale de la santé. Glossaire de la promotion de la santé. Nutbeam D., Genève, /82

8 Dans le passé, l expression «éducation pour la santé» englobait une gamme plus large d actions, qui comprenait notamment la mobilisation sociale et la sensibilisation. Ces méthodes relèvent maintenant de la promotion de la santé, de sorte qu une définition plus étroite de l éducation pour la santé est proposée ici pour souligner cette distinction. Finalement, il nous reste à comparer la prévention et la promotion de la santé. Selon Bury et Simos 8, la prévention est basée sur un modèle épidémiologique et biomédical alors que la promotion de la santé repose sur un modèle bio-psycho-social. La prévention travaille selon une approche verticale par programme alors que la promotion de la santé est sur une approche horizontale par milieux de vie. La prévention cible une population prise comme objet, la promotion de la santé collabore avec une population prise comme sujet Prévention Modèle épidémiologique et biomédical Approche verticale par programmes À destination d une population prise comme objet Facteurs et conditions de risque Responsabilité individuelle Matériau éducatif et informatif Information sur maladie Promotion de la santé Modèle bio-psycho-social Approche horizontale par milieux de vie En collaboration avec une population prise comme sujet Multifactorielle sur avantages et forces Déterminants de la santé Projet participatif Action sur milieu de vie Alerte de santé publique : signal validé pour lequel, après évaluation du risque, il a été considéré qu il représente une menace pour la santé des populations et qui nécessite une réponse adaptée. (source : la veille et l alerte sanitaire en France InVS- DGS) Surveillance : collecte systématique et continue de données ainsi que leur analyse, leur interprétation et leur diffusion dans une perspective d aide à la décision. Veille sanitaire : ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d'un évènement inhabituel ou anormal pouvant présenter un risque pour la santé humaine dans une perspective d anticipation, d alerte et d action précoce. Vigilance : surveillance appliquée à la détection d effets indésirables liés à l utilisation de produits ou de matériels. Évènement de santé : survenue d une maladie ou exposition à un agent pouvant avoir un impact sur la santé dans la collectivité dans laquelle cette maladie ou cette exposition survient. Signal sanitaire : évènement de santé pouvant révéler une menace pour la santé publique. Signal environnemental : situation d exposition à un danger pouvant révéler une menace pour la santé publique. 8 Bury J., Simos J., Vers une politique cantonale de prévention et de promotion de la santé, /82

9 1-1-2 Rôle du schéma de prévention dans la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé Depuis une vingtaine d années, les inégalités sociales de santé sont reconnues comme un enjeu de santé publique à l échelle européenne. A l échelle mondiale, l OMS affirmait récemment son objectif de combler ce fossé en une génération, c est-a-dire d instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé 9. Si l espérance de vie s est améliorée en France depuis des décennies, les progrès n ont pas bénéficié à tous et les inégalités se sont creusées. Elles ne sont pas spécifiques à la France mais particulièrement marquées dans notre pays. En France, la loi de santé publique de , avait déjà inscrit cet objectif de réduction des inégalités sociales de santé, (article L du code de la santé publique) de façon un peu théorique 11. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) en créant les agences régionales de santé (ARS), permet d aller plus loin dans la mise en œuvre d actions visant à les réduire. En effet, l ARS peut impulser une politique globale et susciter les partenariats nécessaires, en mettant en œuvre une vision non plus sectorielle mais transversale des besoins de santé d une région 12. La région Ile-de-France est une région fortement inégalitaire et l Agence régionale de santé a placé la réduction des inégalités sociales de santé comme un principe fort de son action dans son plan stratégique de santé. Il s agit du second principe qui va guider l action de l Agence : «la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé passe par une mobilisation de tous les acteurs.» Le schéma de prévention est l outil central du plan stratégique régional de santé qui permettra la mise en œuvre des mesures agissant sur les inégalités sociales de santé. La réduction des inégalités sociales de santé passe par des stratégies spécifiques avec notamment une entrée territoriale, car la lutte contre les inégalités de santé nécessite une action de proximité en cohérence avec les autres politiques publiques ; une entrée environnementale, car l exposition à des risques environnementaux a une dimension sociale pas assez prise en compte et enfin une entrée populationnelle, la périnatalité et les jeunes enfants est la période de vie ou se joue une partie du destin. Ces différentes entrées vont constituer des piliers de l architecture du schéma régional de prévention. Les inégalités territoriales renforcent les inégalités sociales de santé. Elles sont dues à des différences géographiques mais résultent aussi de la population qui vit sur ce territoire et de son histoire. Les disparités se mesurent en termes d offre immobilière, d espaces publics, d espaces verts, d offre de services publics, d accès aux soins, à l emploi, à la culture, à 9 Organisation mondiale de la santé. 2008, op cité. 10 République française. Loi n du 9 aout 2004 relative à la politique de sante publique. 11 Haut Conseil de la santé publique. Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité Basset B. (sous la direction de). Agences régionales de santé. Les inégalités sociales de santé. Saint- Denis : INPES, coll. Varia, 2008 :208 p. 9/82

10 l information, de mobilité, d exposition aux polluants environnementaux. Le lien avec les inégalités sociales est très fort, car l organisation des infrastructures et des activités, tend à concentrer les sources de nuisance chez les populations les plus pauvres, cette concentration des nuisances accentue la dévalorisation immobilière/foncière et la ségrégation sociale. Cependant, les inégalités sociales ne se concentrent pas uniquement sur les zones urbaines. En milieu rural, les difficultés d accès aux services, aux soins, la désertification des professionnels de santé renforcent les inégalités sociales. Mais revenons sur cette notion de territoire en Ile-de-France Les territoires 13 La territorialisation des politiques de santé publique n est pas nouvelle, mais elle a trouvé son achèvement grâce à la loi HPST. Depuis le début des années quatre vingt, les collectivités locales (mairies, EPCI, conseils généraux, régionaux) ont pris une place de plus en plus importante dans le développement et la mise en place des politiques publiques, en particulier dans les domaines sanitaire, social et éducatif. L organisation de ces nouveaux territoires reflète le souci d être au plus près des préoccupations des personnes et de permettre un meilleur accès aux services, d optimiser les ressources disponibles et de lutter contre les inégalités, que ce soit au travers de l éducation, du logement, de la culture, etc. Le territoire est un espace structuré, d essence politique, défini par des critères objectifs d habitat, d organisation économique, mais il est aussi un territoire de sociabilité et de socialisation 14. Le territoire est aussi un espace ou différents temps sociaux se superposent (temps de l école, temps du travail temps libre, etc.) et où la mémoire individuelle et collective du lieu intervient. Ceci doit amener à être prudent dans l approche territoriale qui ne ferait pas assez coïncider le territoire «imaginaire et subjectif» et le territoire administratif, au risque de louper l objectif d amélioration d accès aux services. La loi HPST fait obligation aux ARS de déterminer des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d équipement des établissements de santé, de prise en charge et d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premier recours. L agence régionale de santé d Ile-de-France a engagé une réflexion dès sa création pour définir ses territoires de santé 15. L enjeu était de constituer des types de territoires au sein desquels les questions de santé (et les actions) peuvent être traitées de manière transversale en favorisant ainsi le décloisonnement. Il s agit en premier lieu du décloisonnement dans le parcours de soins et le recours aux différents types d offre (hospitalière, ambulatoire, médico-sociale) mais aussi entre la prévention et le soin ; un territoire qui permet de développer une «vision globale de 13 Voir le dossier «La promotion de la santé à l épreuve des territoires». La santé de l homme, 2006, n 383 : Laurent-Becq A. et Le Grand E. Développer une approche territorialisée de la santé. La santé de l homme, 2006, n 383 : ARS Ile-de-France - Proposition d organisation des territoires de santé en Ile-de-France 14 septembre /82

11 la santé». Il est également souhaitable que le territoire de santé corresponde à un niveau de concertation ou de décision politique générale afin que les questions de santé ne soient pas traitées isolément mais intégrées dans les politiques locales de transports, de logement, de cohésion sociale et dans les politiques publiques. Différents types de territoires peuvent être définis selon leur rôle et les modalités d action des acteurs : le maillage de proximité, qui est celui où se réalisent les actions de santé publique (de prévention notamment), celui du premier recours aux soins. Il y a le territoire d intervention, qui correspond à un lieu de vie collectif plus structuré, conforme à des réalités économiques et sociales, doté d une représentation politique. Et puis, le territoire de la concertation institutionnelle (ou territoire de santé selon la loi) et le territoire de décision, la région. Suite à un travail d analyse approfondi de l Agence, la concertation régionale avec la CRSA, les représentants de l Etat et les conseils généraux a aboutit au choix du département comme territoire de santé en Ile-de-France. Les 8 délégations territoriales départementales vont donc mettre en œuvre au niveau local la politique conçue par l ARS. L approche territorialisée de la santé, pour réussir son projet de répondre de la façon la plus pertinente aux besoins des populations, doit réunir deux conditions : d une part, l acquisition de nouvelles compétences pour les politiques et les professionnels et d autre part, un décloisonnement de chaque champ avec une réelle articulation des politiques publiques, car la territorialisation de la santé s inscrit dans un espace ou agissent déjà de nombreux opérateurs publics. En effet, l enjeu au niveau local est d éviter la superposition des dispositifs publics entraînant parfois des contradictions, sinon au moins des incohérences ou des sollicitations des mêmes acteurs à de multiples reprises dans des cadres différents. C est ainsi qu un nouveau métier d animateur territorial doit être développé permettant de faire le lien entre les acteurs, les projets et les politiques. L ARS Ile-de-France a inscrit cet objectif de développement de nouvelles compétences dans son plan stratégique de santé. Sachant qu en matière de territorialisation, elle a l ambition de développer fortement la contractualisation au niveau local avec les collectivités territoriales (contrats locaux de santé) comme outil pouvant contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. L échelle d action du schéma de prévention sera variable selon les projets et les populations, allant du quartier à la commune ou communauté de communes, communauté d agglomération voire à l ensemble du département. Ainsi, il n existe pas un territoire fixe de prévention, car il ne s agit pas d un territoire de planification ou de programmation mais plutôt d un territoire de compréhension. Les modalités de territorialisation du schéma de prévention seront exposées dans le détail plus loin. 11/82

12 1-1-4 Rôle du schéma de prévention dans le renforcement de la veille et de la sécurité sanitaire Initiée par la loi de santé publique du 9 août 2004 qui prescrivait l élaboration d un programme régional d alerte et de gestion des situations d urgence sanitaire, la pleine structuration de la veille sanitaire dans sa dimension régionale est devenue possible avec la création des ARS. Le Schéma régional de santé publique va ainsi permettre d apporter une réponse harmonisée et élargie à l ensemble du territoire sur la coordination des vigilances, la simplification du signalement des événements de santé, le retour d information vers les professionnels de santé et les décideurs. Il vise à l appropriation par tous les acteurs des dispositifs de veille et de surveillance qui contribuera à la réussite du projet et au renforcement de la démocratie sanitaire. De même la constitution d une culture partagée du risque avec les professionnels et les citoyens permettra de faire face aux situations de risque majeur. 1-2 Méthodologie et étapes d élaboration Le schéma de prévention a été élaboré dans un souci de transversalité avec les autres directions de l Agence et de co-construction avec l ensemble de nos partenaires régionaux. Une approche transversale des problématiques de Santé publique, à la fois dans leur composante prévention et leur composante veille et sécurité sanitaire a été retenue. La méthodologie est basée sur une organisation simple : un bureau de pilotage, des groupes de travail régionaux et un comité de pilotage (COPIL). Le bureau de pilotage était composé de représentants des 2 pôles de la direction de la santé publique : la veille et sécurité sanitaire et la prévention, promotion de la santé, ainsi que d un membre de la direction de la stratégie, direction en charge de la gouvernance du PRS. La mission de ce bureau était de : définir les axes de travail, planifier et préparer les réunions des COPIL, suivre les productions des groupes de travail, rendre compte de l avancement des travaux à la Direction de l Agence et aux instances de concertation (CRSA-Prévention et CCPP). Un membre du bureau participait au comité technique des schémas, assurant la transversalité des schémas, sous l égide la direction de la stratégie. Le bureau se réunissait de façon hebdomadaire au cours des 6 premiers mois puis mensuelle dans la période de rédaction. Les groupes de travail, au nombre de 7, regroupaient des représentants de toutes les directions du siège ainsi que des représentants des délégations territoriales. Certains groupes pouvaient inclure d emblée des experts extérieurs à l Agence. Les thèmes de ces groupes étaient les suivants : Critères de ciblage des territoires pertinents d intervention Promotion de la santé Education pour la santé Approche intégrée de la prévention dans les parcours de santé Amélioration de la qualité de l offre Structuration de la plateforme de veille et d urgences sanitaires 12/82

13 Dispositif de préparation à la gestion des alertes et des crises sanitaires Le comité de pilotage du schéma de prévention était composé de représentants de toutes les directions du siège et des délégations territoriales, des personnes référents thématiques de l agence (12 thèmes), des représentants des instances (CRSA- prévention et CCPP prévention), et de partenaires extérieurs (URPS, conseil général, conseil régional, CPAM, Education nationale, DRJCS, PJJ, Institut Renaudot, associations, ). Ce comité avait pour mission de valider les modalités de travail des groupes, les axes retenus, les orientations et priorités du schéma, de porter des remarques et commentaires sur le schéma rédigé. Les étapes d élaboration du schéma se répartissent de la façon suivante : étape de réflexion et de production dans chacun des groupes de travail d avril à août 2011 définition et validation des priorités du schéma octobre 2011 première phase de territorialisation des actions dans les délégations territoriales avec l ensemble des partenaires locaux septembre-novembre 2011 rédaction du schéma octobre-novembre I-3 Articulation avec les plans nationaux, les schémas (SROS-ambu, SROS-MS, volet buccodentaire, volet personnes détenues) et les programmes (PRAPS GDR) Le schéma de prévention a pris en compte dans ses orientations les recommandations des différents plans nationaux et les actions dont la déclinaison répond aux besoins de la population francilienne et des particularités et priorités (plan VIH, cancer, addictions, PNNS, autisme,.). Le schéma de prévention s articule avec le volet ambulatoire du SROS essentiellement sur la thématique des pratiques cliniques préventives et sur le lien entre dépistage et accès aux soins. L articulation avec le SROS-médico social porte sur les actions à mener pour la préservation et l amélioration de la santé des personnes hébergées dans les établissements pour personnes âgées et handicapées (formation des personnels, actions de dépistage et d éducation pour la santé, ) ainsi que sur les actions de prévention spécifiques à mener envers les personnes en difficultés spécifiques (addictions notamment). Par ailleurs, le volet bucco-dentaire et le volet santé des détenus du Projet régional de santé sont des schémas transversaux dont la partie promotion de la santé et prévention est articulée avec les autres acteurs du système de santé. Les orientations et actions proposées dans ces deux volets sont en parfaite adéquation avec celles du schéma de prévention, dont ils constituent une partie thématique, regroupée dans une annexe spécifique. Les programmes constituent le «troisième étage» du Projet régional de santé, Le Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) décline les orientations du schéma de prévention envers les personnes précaires. Le Plan Pluriannuel Régional de Gestion du Risque (PPRGDR) a inclus dans ses programmes spécifiques régionaux, trois axes de collaboration 13/82

14 avec l Assurance maladie sur la prévention : les dépistages organisés des cancers, les vaccinations et l Education thérapeutique du patient. 1-4 Les points forts du schéma qui sous-tendent ses orientations et priorités Partenariat étroit avec les autres acteurs publics Le schéma régional de prévention va, dans le contexte de la nouvelle gouvernance portée par les ARS, mettre en œuvre une coopération forte avec les acteurs de la santé en région mais aussi les acteurs des autres politiques publiques. L objectif central de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé, avec pour corollaire l action sur les déterminants de santé, amène à construire les orientations et les actions du schéma de prévention avec l ensemble des partenaires institutionnels, les collectivités territoriales, l ensemble des professionnels de santé et les usagers. Parmi les coopérations importantes avec les autres politiques publiques régionales, il faut mentionner, notamment, les politiques sociale, éducative, environnementale, migratoire, d aménagement, politique de la ville, politique des collectivités territoriales. La stratégie la plus efficace pour lutte contre les inégalités sociales de santé est l approche territoriale, qui répond de façon la plus pertinente aux besoins des populations. Cette territorialisation s entend comme une action à un niveau local de proximité, soit la commune ou la communauté de communes ou d agglomération, voire le quartier. Dans ces territoires, les collectivités territoriales constituent un partenaire clef. C est avec elles que l Agence va pouvoir développer un dispositif innovant contribuant à la lutte contre les inégalités de santé, le contrat local de santé. Ce contrat ne comporte pas seulement des actions de santé publique, il porte sur l ensemble du champ de compétence de l Agence (prévention, promotion de la santé, organisation des soins, services médico-sociaux). Ce contrat permet aussi de sensibiliser les collectivités territoriales à la nécessité d intégrer les enjeux de santé dans toutes leurs politiques. Ces contrats en associant d autres partenaires volontaires (CPAM, CAF, conseil général, mutuelles, associations, ) vont favoriser la création d une dynamique de santé locale, cohérente et coordonnée, en réponse à des besoins clairement identifiés à partir d un diagnostic local partagé Un renforcement de la veille et de la sécurité sanitaires sur l ensemble du territoire L appropriation des dispositifs de veille sanitaire par les professionnels de santé, les patients, mais aussi par les citoyens dans le domaine environnemental, est une des conditions nécessaires au renforcement de la veille et de la sécurité sanitaires. Cette appropriation doit permettre de développer le signalement qui doit devenir partie intégrante de l acte de soin car contribuant à la santé des populations. La Veille Sanitaire est un enjeu partagé avec d autres acteurs institutionnels. L ARS doit structurer les dispositifs de veille de façon à simplifier et harmoniser les modalités de participation à ces différents dispositifs. 14/82

15 Au-delà de l amélioration de la sécurité sanitaire individuelle et collective avec la mise en place de mesures de gestion des signalements reçus, le dispositif de veille permet également de contribuer à la définition et au suivi des priorités de santé publique sur la région Ile de France. C est ainsi par la mobilisation de l ensemble des acteurs individuellement et grâce aux organisations professionnelles, associatives dont ils se sont dotés que la veille et la sécurité sanitaires gagneront en efficacité dans la région. De même, parce que la culture du risque deviendra un bien partagé, professionnels et membres de la société civile seront préparés à faire face à une menace de grande ampleur. I-5 Ethique Il n est pas inutile de rappeler que les questions qui touchent la santé publique, la prévention et l éducation pour la santé sont d abord affaire d éthique et de valeurs. Le questionnement éthique accompagne la réflexion sur toutes les questions qui touchent la santé, d ailleurs les choix de l ARS ne sont politiques que par les choix éthiques qu elle incarne et qu elle porte. Quelles sont ces questions éthiques? La première réside dans l anticipation de l impact que peuvent avoir les transformations sociales ou du comportement que les interventions de prévention visent à activer. Ces transformations sont fondées sur l idée du «bien» que l on souhaite promouvoir auprès des populations. Mais s est-on vraiment penché sur les ressorts moraux de ces actions, s est-on suffisamment interrogé sur la nature socialement et culturellement construite des fins poursuivies? Ces questions sont celles posée par R. Massé dans sa réflexion éthique en santé publique. Selon lui, «vouloir faire le bien» des populations comporte toujours une part de normativité qui peut entraîner des résistances dans les publics visés, concourt à générer un mouvement de «moralisation» des individus et des comportements, et surtout contribue à mobiliser «une notion du bien relative à toute sorte de particularisme» dans un contexte où les évidences scientifiques sont souvent incertaines 16. Réfléchir à ces questions ne veut pas dire condamner la prévention, mais les garder à l esprit au moment de la construction des programmes et de la définition des actions. C est à dire s assurer que les fins poursuivies sont bien en accord avec les normes et les valeurs de comportement partagées par les membres de la population cible. C est se garantir d effets pervers d actions de prévention porteuses de normes et de valeurs si éloignées de celles des groupes cibles, qu elles pourraient avoir un effet contreproductif et renforcer des comportements préjudiciables à la santé. Prendre en compte ces questions éthiques, cela veut dire pour les acteurs de la prévention co-construire avec les usagers, les citoyens les messages et les actions qui leur sont destinées, c est redéfinir ensemble les valeurs qui sous-tendent les actions proposées, c est développer la santé communautaire qui est un axe fort du schéma de prévention. 16 Massé R., 2003, Ethique et santé publique, Presses de l Université de Laval, p.1 15/82

16 Une seconde question éthique qui traverse le schéma de prévention est celle de l équité. Cette valeur est au centre de l objectif prioritaire du schéma de prévention de réduction des inégalités sociales de santé (ISS), ces inégalités qui décrivent les écarts entre différents groupes de la population concernant des indicateurs de santé. «Instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé», est le sous-titre du rapport de la commission des déterminants sociaux de la santé de l OMS présidée par Sir M. Marmot 17. Selon notre système philosophique de justice sociale, ces iniquités sont jugés comme justes (acceptables) ou injustes (inacceptables) et feront alors l objet d une politique publique. Ceci dépasse le cadre d action des agences régionales de santé. Cependant, en matière de prévention et dans le contexte d une action populationnelle, nous pouvons et avons le devoir, au niveau régional ou départemental ou local, comme le rappellent L. Potvin et al. de «se poser la question de l impact socialement stratifié d une action. Poser cette question peut amener à des inflexions de méthode. { } Car il s agit, préalablement au développement d un programme, de s assurer qu il ne va pas, à minima, aggraver les ISS.» 18. Nous avons un exemple récent, dans la loi HPST, de politiques nationales visant à améliorer l état de santé global de la population, par le développement de programmes d éducation thérapeutique du patient (ETP). Ce type d action est l exemple même d impact négatif sur les inégalités sociales de santé, car faisant appel à «des compétences socialement discriminées, à des réseaux sociaux inégalement appropriés» 18. L action de l agence dans ce domaine, n est pas de refuser l autorisation de programmes d ETP mais bien de réfléchir aux actions à mettre en œuvre de façon à faire accéder à ces programmes les personnes qui en seraient éloignées du fait de leur position sociale. Mettre de l équité en santé, c est agir inégalement en privilégiant les inégaux. L éthique n est donc pas à nos yeux une discipline de l action, élaborée après coup. Elle est une morale active qui infléchit concrètement nos décisions. Elle en détermine le sens : sens trop souvent occulté par des considérations à courte vue, mais nous avons choisi de travailler sur des «temps longs». La politique de santé est une politique de civilisation qui oblige à regarder loin devant. Le choix des moyens présuppose toujours, en effet, le préalable d une réflexion sur les finalités des actions engagées, réflexion qui détermine l ensemble de nos arbitrages dans le domaine de la santé. C est bien cette éthique de la responsabilité qui préside aujourd hui à la mise en œuvre de la politique de l Agence et du schéma de prévention en particulier. 2. Etat des lieux et enjeux en Ile-de France 2.1 Diagnostic régional Le schéma régional de prévention doit répondre aux besoins de santé de la population francilienne. Cette évaluation des besoins de santé doit nous permettre de définir les 17 Organisation mondiale de la santé, 2008, Op cité. 18 Potvin L., Ginot L., Moquet M.-J., La réduction des inégalités : un objectif prioritaires des systèmes de santé. In Potvin L., Moquet M.-J., Jones C. (sous la dir.) Réduire les inégalités sociales en santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 2010 : p /82

17 orientations en matière de prévention et de promotion de la santé ainsi que dans le domaine de la veille et de la sécurité sanitaire. Cette première partie de diagnostic sera complétée par un travail au niveau territorial. Le diagnostic sera partagé et affiné dans le cadre d une concertation entre les délégations territoriales et tous les acteurs de santé, partenaires et usagers sur le terrain, permettant la définition d actions au plus près des besoins des territoires (infra-départementaux). Ce diagnostic régional est largement repris des éléments d analyse diagnostique présentés dans le plan stratégique régional de santé 19. Une version plus détaillée du diagnostic est présentée en annexe Diagnostic de santé publique (état de santé et risques) Le diagnostic de santé publique sera présenté en deux parties, la première caractérisera l état de santé de la population et ses déterminants et la seconde décrira les principaux risques sanitaires en Ile-de-France. A- Etat de santé de la population francilienne Une région fortement peuplée, jeune, mais qui vieillit La région Ile-de-France est très peuplée, regroupant, avec ses 12 millions d habitants, 19% de la population métropolitaine. La densité de la population francilienne est très largement supérieure à celle des autres régions françaises (980 habitants au km2 contre 115 pour la France entière), et caractérisée par de fortes disparités spatiales entre le centre (Paris et communes alentour) et les communes situées essentiellement en périphérie de la région. L Ile-de-France est une région jeune (56% de moins de 40 ans) avec un taux de natalité particulièrement élevé comparé au taux national (15,8 pour 1000 versus 13). Ainsi, la part des personnes de 60 ans et plus est de 17,6 % en Ile-de- France pour près de 22 % pour la France métropolitaine. Cette situation ne doit pas masquer la question réelle du vieillissement. Les départements de la grande couronne comptent parmi les plus jeunes des départements de France métropolitaine mais ce sont ceux-là même qui vieillissent le plus. La part des personnes de 60 ans et plus y a augmenté de 17 % en 10 ans ( ) contre 10 % en moyenne régionale, et 5 % en moyenne métropolitaine. Une région riche mais fortement inégalitaire : des déterminants sociaux ou économiques à fort impact négatif sur la santé Les disparités économiques et sociales au sein de la région sont les plus importantes relativement aux autres régions françaises alors que le produit intérieur brut par habitant y est le plus élevé et que le taux de chômage a été longtemps été inférieur à la moyenne nationale. Ainsi le revenu médian se situe en dessous de la moyenne nationale pour la Seine- Saint-Denis qui présente aussi le taux de chômage le plus élevé (16,8% pour 10,8% en 19 Agence Régionale de Santé, Plan stratégique régional de santé, juin /82

18 moyenne régionale). A l intérieur des départements, l amplitude des inégalités est extrêmement marquée, particulièrement à Paris et dans les Hauts-de-Seine. L importance de la précarité dans la région Ile-de-France est rendue manifeste par de nombreux indicateurs, en particulier le nombre de franciliens vivant sous le seuil des bas revenus, la proportion des prestations sociales dans le revenu, l effectif des personnes bénéficiant du RMI dans la région, de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC), etc. La Seine-Saint- Denis apparaît comme le département le plus fortement paupérisé. L importance de la grande précarité en Ile-de-France est attestée par la demande d hébergement d urgence qui augmente de façon exponentielle depuis une dizaine d année avec plus d un million de nuitées accordées en Une part importante touche des familles monoparentales, en situation irrégulière, orientées vers les hôtels. Le logement est aussi un facteur déterminant de l état de santé de la population. L augmentation du coût de la location en Ile-de-France empêche l accès à un logement adapté aux ménages modestes et en grande partie aux classes moyenne. Une autre spécificité régionale concernant l habitat, est l insalubrité ou le caractère indigne de nombre de logements (5% des logements privés). Les trois-quarts sont situés à Paris et en Seine-Saint- Denis. Les transports en communs sont cités par les franciliens comme ayant un impact négatif sur leur santé du fait de la fatigue, du stress et de l incertitude sur leur fonctionnement. Ils y passent en moyenne 2 heures par jours pour les trajets domicile-travail. Un indicateur composite l Indice de développement humain - IDH2 résume les données qui viennent d être présentées et fait bien ressortir les inégalités sociales et territoriales de santé dans la région 21. Il prend en compte simultanément trois dimensions : la santé, l éducation et le niveau de vie. Le calcul de l IDH-2 en Île-de-France met en évidence de fortes disparités entre communes. Les valeurs les plus élevées de l'idh-2 sont observées à Paris (0,64), dans les Hauts-de-Seine et dans les Yvelines (0,63). La valeur la plus basse est observée en Seine-Saint- Denis (0,39). Tous les départements franciliens voient leur IDH-2 progresser entre 1999 et 2006, mais c est en Seine-Saint-Denis qu il progresse le moins. Cependant, ces moyennes communales lissent des situations infra-communales (quartiers), elles aussi souvent contrastées. Des indicateurs de santé plus favorables que dans le reste de la France mais des disparités au sein de la région Les indicateurs d espérance de vie, de mortalité et certains indicateurs de morbidité suggèrent un état de santé global meilleur pour les franciliens que pour le reste de la population française. Cependant les disparités socio-économiques qui caractérisent la région sont recoupées par des disparités en terme de mortalité. La durée de vie moyenne des franciliens est la plus élevée des régions françaises, l espérance de vie atteint 79 ans chez les hommes et 84,9 ans chez les femmes (2007). Néanmoins, les IAU, note rapide n 528, novembre /82

19 espérances de vie à la naissance en 2007 les plus élevées sont observées à Paris, dans les Yvelines et dans les Hauts-de-Seine, tandis que les moins élevées sont observées en Seine-et- Marne, dans le Val-d Oise et en Seine-Saint-Denis. La mortalité francilienne est ainsi inférieure à la mortalité en France, toutes causes confondues pour les deux sexes et à tous les âges, hormis la petite enfance (Cf. plus loin).la mortalité prématurée (avant 65 ans) a diminué de 30% en 25 ans, chez les hommes comme chez les femmes. Toutefois, la situation est fortement contrastée au sein de la région. De même, la mortalité par cancer a connu une évolution favorable dans la région avec une diminution de 25% du taux standardisé chez les hommes en 15 ans mais de 17% seulement chez les femmes. Chez ces dernières, la mortalité par cancer est supérieure à la moyenne nationale, essentiellement liée à une forte surmortalité par cancer du poumon, et, dans une moindre mesure, par cancer du sein. Si nos indicateurs de santé sont globalement favorables, la région se caractérise par des inégalités très marquées sur le plan économique et social, comme nous l avons présenté plus haut, qui se traduisent par des inégalités de santé entre les territoires et les populations de la région. Des inégalités de santé significatives au sein de la région Des inégalités dès la naissance L Ile- de-france fait partie des régions françaises où les indicateurs de mortalité périnatale et infantile sont les moins favorables. Le taux de mortalité infantile francilien, qui a longtemps figuré parmi les plus bas de France, est aujourd hui supérieur à la moyenne nationale (3,9, vs 3,6 en France métropolitaine) ; le taux de mortalité néonatale (au premier mois de la vie) est de 2,7 pour 1000 naissances vivantes, vs 2,3 en France. Pour ces deux taux, on observe de fortes disparités entre départements ; le département de Seine-Saint-Denis conjugue les taux les plus élevés pour la mortalité infantile (5,4 ) et néonatale (3,6 La prématurité et la grande prématurité sont des facteurs reconnus de handicaps chez l enfant. Elle concerne 6,7% des naissances en Ile-de-France (7,2% en Seine-Saint-Denis). La moitié des déficiences sévères de l enfant (auditives, visuelles, troubles envahissants du développement, autisme) concernent des enfants prématurés. Des inégalités qui se poursuivent chez l enfant Les inégalités de santé peuvent être particulièrement précoces avec, par exemple, dès l âge de six ans, des différences sociales marquées en termes de caries non soignées et d obésité prédictive de problèmes cardio-vasculaires. En ce qui concerne l obésité et le surpoids, les enfants sont plus touchés en Ile-de- France qu en France métropolitaine même si le nombre d enfants obèses ou en surpoids en grande section maternelle a baissé ces dernières années. Le handicap enregistre, chez les 12 à 15 ans, la plus forte progression sur la quasi totalité des départements de la région. Cette progression de l'ordre de 10 % en Seine et Marne, 8% dans le Val d Oise et le Val de Marne, 6 % dans l'essonne et seulement plus de 3% à Paris atteint plus de 18% en Seine-Saint-Denis. 19/82

20 Les particularités de la santé chez les jeunes franciliens Les conduites à risque des jeunes demeurent un problème de santé publique aigu pour la région malgré de moindres consommations régulières d alcool et de tabac que leurs homologues provinciaux, quel que soit le sexe 22. S agissant notamment des comportements sexuels des adolescents: chez les filles, l utilisation du préservatif au premier rapport est significativement moins élevée qu en province, les jeunes Franciliennes de ans sexuellement actives ont eu plus souvent recours au moins une fois à une interruption volontaire de grossesse ; elles recourent davantage à la contraception d urgence et au dépistage VIH, ce qui peut signaler davantage de prises de risques sexuels en Ile-de- France qu en province. 23 Par ailleurs, l Ile-de-France diffère de la province par un risque plus élevé de tentative de suicide au cours de la vie : la proportion de jeunes filles déclarant avoir fait une tentative de suicide a fortement augmenté et est passée de 6 % à 8 % entre 1997 et 2005 en Ile- de- France 24. Or les conduites à risque des jeunes sont plus fréquentes lorsque la cohésion familiale est affaiblie par des facteurs de vulnérabilité sociale. En Ile-de-France, l enjeu de la santé des étudiants est également particulièrement important compte tenu de l attractivité de la région ; l accès aux soins de cette population est notamment préoccupant puisque les données nationales publiées en mai 2011 par la mutuelle des étudiants soulignent le nombre croissant d étudiants qui renoncent aux soins pour raison financière (un étudiant sur 3 renonce à consulter pour raison financière et une étudiante sur deux n a pas vu de gynécologue depuis un an). Les inégalités de santé des populations précaires et migrantes L importance de la population précaire en Ile-de-France a été décrite plus haut et sa concentration dans certains territoires comme la Seine-Saint-Denis notamment, montrée à partir de différents indicateurs de prestations sociales ou d indicateurs composites. Les conditions environnementales (habitat ancien dégradé, coût de location) et un niveau de ressources faible (amenant à une sur-occupation des habitations) entraînent un certain nombre de problèmes de santé spécifiques à ces territoires (saturnisme infantile, intoxications au monoxyde de carbone, etc.). L accès difficile à la prévention et aux soins, ainsi que le cumul de facteurs de risques inhérents aux situations de précarité impliquent, pour ces populations, un accroissement de l incidence de certaines pathologies. On constate ainsi que la région présente, par rapport au reste de la métropole, une proportion supérieure de cas d hypertension artérielle (HTA), d obésité, de souffrance psychique, et de diabète, mais accusent aussi un grand nombre de retards à la vaccination ou d importants défauts de soins gynécologiques. Dans ces mêmes territoires, les personnes d origine étrangères trouvent refuge car plus adaptés à leurs conditions socio-économiques. D autres phénomènes de santé se concentrent chez ces populations migrantes comme l infection VIH ou la tuberculose. 22 INPES, Baromètre santé jeunes, ORS, «Jeunes en Ile-de-France», mars ORS, «Jeunes en Ile-de-France», mars ORS, «La mortalité des jeunes de 10 à 29 ans en Ile-de-France», /124 20/82