Est-ce que mon patient est un donneur potentiel?

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1 Est-ce que mon patient est un donneur potentiel? Jean-François Lizé MD, FRCPC Pneumologue-Intensiviste, CHUM Directeur médical adjoint, 35 e congrès provincial Corporation des infirmières et infirmiers de salle d opération du Québec Jeudi, 25 Septembre 2014

2 Conflits d intérêts! Sincèrement convaincu de l importance du don d organes! Signé ma carte et inscrit aux registres! Directeur Médical Adjoint TQ

3 Plan Identification des besoins en transplantation Détermination des types de donneurs cadavériques au Québec Les déterminants du DDN La pratique du DDC Conclusion

4 Portrait de la situation Nombre de donneurs d organes décédés, de personnes transplantées et de personnes en attente, au Québec, 2004 à 2013

5 Portrait de la situation Personnes en attente et décès, au 31 décembre, 2006 à Cœur Cœur/poumon Poumon Foie Pancréas Pancréas/rein Rein Autres combinaisons Total Nombre de décès

6 Portrait de la situation Taux de donneurs décédés par million d habitants , , ,1 39 5,6 6 9, , , ,2 165 Canada 15,5 542 Source : Statistique Canada, Division de la démographie Institut canadien d information sur la santé (ICIS) 17,8 42

7 Portrait de la situation Taux de donneurs décédés par million d habitants (DPMH), Québec, Canada, Espagne, États-Unis et France, en

8 Portrait de la situation Causes de décès des donneurs d organes en 2013 Note : Les pourcentages sont arrondis à l'unité suivante.

9 Portrait de la situation Nombre de donneurs d organes, par groupe d âge, en 2013 Moyenne d âge: 50,8 ans

10 Portrait de la situation Temps d attente moyen des personnes transplantées par type ou combinaison d organes, en jours 743 jours 193 jours 1175 jours 196 jours 359 jours

11 Peut-on faire mieux

12 1. D améliorer le taux d identification des donneurs potentiels (objectif visé 100%) 2. D améliorer le taux de consentement des familles (objectif visé 80%) 3. D améliorer le nombre d organes par donneurs (objectif visé 3.75) 4. Développer et élargir la pratique du DDC

13 Types de don d organes Don après le constat du décès: Diagnostic décès neurologique Don d organes après le décès cardiocirculatoire Don vivant apparenté non-apparenté

14 DDN Types de donneur cadavérique Donneur en décès neurologique(ddn) 91% des donneurs en 2013 Répond aux critères de DDN Fonctions vitales maintenues artificiellement (l arrêt de la circulation sera provoqué lors du prélèvement) Prélèvement: 8 organes possibles et tissus

15 DDN «nous recommandons que le patient soit déclaré mort une fois le décès neurologique confirmé» Forum Canadien «De l atteinte cérébrale grave au diagnostic du décès neurologique» CCDT, Vancouver 2003

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18 Critères de Harvard Ne réagit pas Ne bouge et ne respire pas Réflexes du tronc cérébral absents EEG isoélectrique en l absence d hypothermie (< 32.2 ) et d intoxication par un dépresseur du SNC. Examen à répéter au moins 24h plus tard

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20 DDN! 15 e Rapport de la Commission de la réforme du droit du Canada, 1981! 1979, «Les critères de détermination de la mort» Commission de la réforme du droit du Canada

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22 DDN Éditeur officiel du Québec À jour au 1er septembre 2014 Ce document a valeur officielle. CODE CIVIL DU QUÉBECDISPOSITION PRÉLIMINAIRE 45. Le prélèvement ne peut être effectué avant que le décès du donneur n'ait été constaté par deux médecins qui ne participent ni au prélèvement ni à la transplantation.1991, c. 64, a. 45. Commentaire Ministre de la Justice sur l article 45

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24 DDN " Recommandation A1 : Critères cliniques de base pour le DDN CCDT 2003

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26 DDN Jour 1 Jour 3

27 COMA PROFOND Wijdicks, NEJM 2001

28 DDN " Recommandation A1 : Critères cliniques de base pour le DDN C. Absence d activité du tronc cérébral définie par l absence du réflexe de déglutition, du réflexe de la toux et l absence bilatérale : - de tout mouvement, à l exception des réflexes spinaux - du réflexe cornéen - du réflexe photomoteur avec des pupilles de taille moyenne ou en mydriase - de réflexes oculo-vestibulaires CCDT 2003

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30 CERVEAU MÉSENCÉPHALE PROTUBÉRANCE BULBE

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32 ABSENCE RÉFLEXE DU TRONC CÉRÉBRAL Wijdicks, NEJM 2001

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34 DDN " Recommandation A1 : Critères cliniques de base pour le DDN CCDT 2003

35 TEST D APNÉE Wijdicks, NEJM 2001

36 TEST D APNÉE

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38 DDN Examen neurologique incomplet ou non concluant? Tests complémentaires : Angiographie des 4 vaisseaux Scintigraphie cérébrale Angiographie avec flot Angiographie sans flot

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40 Angiographie conventionnelle

41 IMAGERIE ISOTOPIQUE (MD Nucléaire)

42 Que pouvons-nous transplanter? Organes Tissus Cœur Poumons Reins Foie Pancréas Intestins 2 cornées tendons Peau Valves cardiaques Os Veines/ligaments!Les donneurs d organes peuvent aussi être des donneurs de tissus

43 DDN L importance de la sensibilisation... Quel pourcentage répond aux critères de don d organes? 1 % de tous les décès en centre hospitalier

44 DDN Statistique Canada, 2009

45 DDN SAAQ 2013

46 CMQ 2009

47 1. D améliorer le taux d identification des donneurs potentiels (objectif visé 100%) 2. D améliorer le taux de consentement des familles (objectif visé 80%) 3. D améliorer le nombre d organes par donneurs (objectif visé 3.75) 4. Développer et élargir la pratique du DDC

48 DDC Types de donneur cadavérique Donneur en décès cardiocirculatoire (DDC) 9% des donneurs en 2013 Pas de décès neurologique et retrait des traitements de maintien des fonctions vitales (TMFV) envisagé Arrêt des TMFV en environnement contrôlé (salle d opération). Constat de décès fait 5 min. après l arrêt cardiaque Prélèvement: poumons - foie reins pancréas et tissus

49 DDC Don après le Décès Cardiocirculatoire «est envisageable lorsque le décès est appréhendé, mais n est pas encore survenu. Ces cas peuvent se produire dans une unité de soins intensifs ou de soins spécialisés lorsqu il a été décidé, par consentement mutuel, de cesser le traitement de maintient des fonctions vitales. Pour qu un don puisse être considéré, le patient doit répondre aux critères suivant : - blessure ou maladie excluant toute possibilité de guérison - dépendance au traitement de maintient des fonctions vitales - Intention d interrompre le TMFV - mort prévue peu après l interruption du TMFV» Recommandations nationales pour le don après un décès d origine cardiocirculatoire CMAJ, Vol 175, 8 (suppl.), 2006

50 DDC DDC Don par Décès Cardiocirculatoire Préambule: 1) Patient atteint d une dysfonction d organe grave et irréversible de cause connue (terminale). 2) Dépendant TMFV 3) Décision de mettre fin au traitement de maintien des fonctions vitales (TMFV) par la famille et le médecin traitant

51 DDC L évaluation du donneur se fait par la suite L arrêt des mesures de support vital (respiratoire) est fait en salle d opération*** Le décès est constaté par 2 médecins Une période d attente de 5 minutes après l arrêt cardiaque est maintenue et le prélèvement des organes abdominaux et thoraciques est fait rapidement.

52 DDC Un processus un peu différent DDN DDC Décès confirmé par critères neurologiques Maintien des fonctions vitales jusqu au prélèvement Soutien à la famille jusqu à la salle d opération Prélèvement et arrêt du cœur après le clampage aortique Arrêt des TMFV en salle d opération ou dans une salle adjacente Soutien à la famille durant l arrêt des TMFV Décès confirmé par critères cardiovasculaires Arrêt du cœur à la suite de l arrêt des TMFV et constat de décès après 5 minutes d arrêt cardiaque Prélèvement

53 DDC Différents types de DDC Catégorie de Maastrich Non contrôlés Catégorie 1 Mort à l arrivée à l urgence Réanimation infructueuse Contrôlés Non Contrôlés Catégorie 4 ACR chez patient DDN

54 DDC Le DDC pourquoi? Première source d organes pour la transplantation avant l établissement des critères du décès neurologique (DDN) Demandes répétées des familles de pouvoir donner des organes de leur proche mourant aux soins intensifs Diminution du nombre de patients déclarés en DDN Demande grandissante en organes

55 DDC Quelques faits! " Année 70-80, pratique du RCR est le standard médical et appliqué de façon «agressive»! Blackhall LJ, NEJM 1987! " Plus de 80% des mortalité aux SI: post RCR avec un «non-succès»! Nyman DJ et all., ICM 2000! " Post RCR: survie avec congé hospitalier < 25%! " Beaucoup de frustration changement pratique! " Fin des années 90 < 10% des décès post RCR!!!!! 90% des décès absence!!!!! d amorce/retrait TMFV! AHA! Prendergast TJ et all., AJRCCM 1997!

56 DDC Déroulement de l arrêt des TMFV Préparer une ambiance agréable en salle Tamiser les lumières, musique, affiche sur la porte «famille en salle d opération» Préparer le patient selon entente avec équipe de chirurgie Le patient peut être déjà badigeonné et recouvert de draps stériles L infirmière des SI, le médecin et l inhalo. doivent être présents durant l arrêt des TMFV. L agent de pastorale ou l infirmière-ressource peut aussi être présent(e) au besoin Un 2 e médecin doit être disponible pour le 2 e diagnostic Dans les 5 minutes suivant l arrêt cardiocirculatoire La famille doit être habillée avec gants, jaquette, et masque Les aider pour l habillement

57 DDC Le prélèvement Le délai toléré entre l arrêt des TMFV et le décès dépend de l état des signes vitaux (maximum 120 minutes) Il ne doit pas y avoir de contact entre l équipe de prélèvement et la famille L équipe de prélèvement doit être brossée et gantée dans une salle adjacente et entrer seulement après les 5 minutes obligatoires Préparer le personnel à un prélèvement très rapide pour limiter l ischémie chaude La glace et les boîtes isothermiques doivent être prêtes avant le début du prélèvement

58 Que pouvons-nous transplanter? Organes Tissus Cœur Poumons Reins Foie Pancréas Intestins 2 cornées tendons Peau Valves cardiaques Os Veines/ligaments!Les donneurs d organes peuvent aussi être des donneurs de tissus

59 DDC Don d organes après décès 3,5% 4,6% 3,6% 5,8% 9,5% 9,1% 8,5% 165 * 2013 Incluant 49 organes (transplantés chez 42 personnes de l extérieur du Québec ) et incluant 31 organes provenant de 14 donneurs DDC. ** 2013 Incluant 18 organes provenant de l extérieur du Québec (transplantés chez 18 Québécois) et incluant 3 biparnnons hépanques provenant d un donneur du Québec

60 DDC

61 DDC Objectifs visés avec le DDC Respecter la volonté des familles qui veulent faire le don Augmenter jusqu à 10% annuellement le nombre des donneurs Diminuer le nombre de patients en attente d organe(s)*

62 " 70 DDC (8 DDC en 2014) DDC Le DDC au Québec en 2014 (Ontario 67 DDC de (36 mois) et 121 DDC en 56 mois 1 ) " DDC réalisé dans 12 hôpitaux " DDC identifié dans 20 hôpitaux (11 donneurs potentiels transférés) " 148 organes prélevés et transplantés (2 poumons en Ontario) (14 reins, 6 poumons, 1 foie, 1 pancréas transplantés en 2014) 114 reins (128) 6 foies (7) 1 pancréas 6 poumons (12) 1. R Hernadez-Alejandro et al., J Can Anesth, 2011

63 Procédure type pour le don d organes

64 Identification Procédure type pour le don d organes

65 C est grand la mort,! c est plein de vie dedans! Félix Leclerc Merci

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67 DDC DDN Circulation normale SOP jusqu au clampage Ischémie froide Perfusion/refroidissement Circulation rétablie Organes transplantés Arrêt TMFV jusqu à la canulation Diminution progressive de la circulation Ischémie chaude Ischémie froide Circulation rétablie DDC