La chirurgie ambulatoire: Un concept d organisationd

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1 ARS Midi Pyrénées Colloque : Pratique de la chirurgie ambulatoire au delà des gestes marqueurs La chirurgie ambulatoire: Un concept d organisationd Docteur Guy Bazin

2 Définitions et critères res de sélections «Ensemble des actes chirurgicaux ou d investigation d programmés et réalisés s dans les conditions techniques nécessitant n impérativement la sécurité d un bloc opératoire ratoire,, sous une anesthésie sie de mode variable, suivie d une surveillance postopératoire prolongée permettant sans risque majoré la sortie du patient le jour même de son admission.» Critères res médicauxm ASA I, II ou III stabilisé âge > 6 mois Critères res psycho sociaux sociaux une bonne compréhension accès s rapide à téléphone un accompagnant disponible 1 H d une d structure une disposition psychologique favorable 17 Décembre 2003

3 Définition systémique La chirurgie ambulatoire est un concept d organisation centré sur le patient privilégiant la gestion des flux Ce n est n pas l acte l qui est ambulatoire mais bien le patient

4 Un flux est une chaine de valeurs (stream( value) Une chaine de valeurs est l ensemble l des étapes déterminant la capacité d une organisation à obtenir un AVANTAGE CONCURRENTIEL Chaque maillon de la chaine apporte une valeur à optimiser.

5 Un bloc opératoire!! Séparation de deux cultures opposées Fastrack Lean Péage de Saint Arnould

6 Les types de flux Deux types opposés: Plus les circuits sont courts plus les circuits poussés se confondent avec les flux tirés : Flux tendus Les flux poussés. Répartition Les flux tirés Distribution

7 La régulation r des flux Cadran qui mesure en temps réel r le débit, d la pression Variation entre sécheresse et inondation. Lissage. Utiliser correctement l existant

8 Le croisement des flux Fuites et turbulences Le croisement de flux de natures différentes est source de baisse de la qualité,, et de déviation d d objectif. Isolement des flux des case mix à gros volume Isolement de l endoscopie qui pollue les volume chirurgicaux. Seuil de séparation des flux au dessus de 25% de l activité globale???

9 Les flux sont multiples Une centrale hydraulique ne se résume r pas qu au flux liquides Les flux ne se résume r pas à ceux des patients Chaque flux a sa vie propre Système complexe fr.wikipedia.org/wiki/système_complexe ml/prod_82.html ResumeCommisco.pdf

10 La masse critique Deux paramètres indissociables. Etude des case mix: Un débit d de liquide suffisant pour faire tourner la turbine. La taille de la turbine défini d le débit d minimum Une taille suffisante de la turbine pour être productive. En dessous d une d taille critique, elle est maintenu artificiellement et devient un gâchis

11 La chaine de valeurs en chirurgie traditionnelle Les flux sont subis Les différents acteurs fonctionnent indépendamment les uns des autres Chacun cherchant à maximiser ses intérêts La coordination est alors complexe, absence de logistique Les coûts de fonctionnements sont difficiles à maîtriser

12 La chaine de valeur en chirurgie ambulatoire Les flux sont prévus Les différents acteurs doivent fonctionner en coopération Les réseaux r sont identifiés, classés, s, ciblés, modélis lisées, évalués, sécuriss curisés, s, corrigés L accent est mis sur la fluidité Les coûts de fonctionnement sont optimisés

13 Premier constat Les flux de l hospitalisation l traditionnelle et de la chirurgie ambulatoire sont CONCURRENTIELS (La chirurgie ambulatoire est substitutive à la chirurgie d hospitalisation) d

14 Deuxième constat En En l état, l les deux flux traduisent deux cultures opposés s incompatibles Abus Abus de position culturelle dominante de la chirurgie traditionnelle Freins Freins au développement d de la chirurgie ambulatoire

15 Quatrième constat constat L objectifs objectifs : Le court circuit Eliminer Eliminer tout ce qui est inutile

16 A son origine la chirurgie ambulatoire a servi à court circuiter circuiter la complexité hospitalière Le moteur de l innovation l est un mélange m d évitements d incitations, et de contraintes Les autres pays et la France!! Absence de visibilité!!! «La chirurgie ambulatoire sert de feedback à la chirurgie d hospitalisation» B. Wetchler 1985

17 Troisième constat L approche scientifique des chaines de valeurs ambulatoires peut être un levier puissant pour impacter l organisation l des soins en chirurgie traditionnelle

18 Le prétexte est le changement, l argument l est l él économique Si l organisation l améliore la productivité elle assure la sécurits curité Pas de priorité d une éthique sur l autrel Arbitrage et retour aux fondamentaux des acteurs de première ligne Mots clefs: Efficacité Efficience Performance

19 Ou en sommes nous? Le décret d de 92 est notre socle de référencer rence Evolution sans cliquet vers, La priorité nationale Une tarification spécifique peu incitative Une identification de la chirurgie ambulatoire Tarif unique pour une petit nombre d acted Refus des centres indépendants Blocage du décret d portant les autorisations de l activitl activité chirurgicale Décret d Aout d 2012 retour à la case départ. d

20 Historique des mesures incitatives Fin des années 80 : développement de la chirurgie ambulatoire chez quelques pionniers (3 cliniques polyvalentes et 3 centres autonomes main, ophtalmologie) : Gilles Johanet,, CNAM, par circulaire interne (26 Novembre 1990): Interdiction de cette activité. Création d'un groupe de travail informel entre les pionniers et le service médical m de la CNAM, dénommd nommé "champ et n ormes".. Ses travaux influenceront très s largement la réglementation. r 1990

21 1991 : L'Etat s'engage auprès s des Fédérations F d'etablissements privés à donner un statut juridique à la chirurgie ambulatoire (Accord( du 4 avril). Premiers Congrès s internationaux de chirurgie ambulatoire à Bruxelles : Décrets fondateurs et novateurs. Quotas et taux de change : Paul E. Jarrett et Bernard V. Wetchler,, signent le premier éditorial de la nouvelle revue scientifique: Ambulatory Surgery 1993

22 1994 : Fondation de Fondation de l'afca Association Française aise de Chirurgie : Fondation de la société internationale (IAAS( ) International Association for Ambulatory Surgery "la chirurgie ambulatoire n'est pas une autre façon de soigner mais, lorsque l'indication le permet, la meilleure façon de soigner» Simone Veil : A la demande des Caisses, de l'etat et des F A la demande des Caisses, de l'etat et des Fédérations l'afca met au point l'approche par "actes marqueurs d'une chirurgie qualifiée e et substitutive" (qui deviendront les "gestes" marqueurs" " lors de

23 1998 : Chirurgie ambulatoire: priorité de santé publique» B. Kouchner Facteur majeur de modernisation de l'hôpital : Sur proposition de l'afca,, et après s négociationn avec les Fédérations d'etablissement en ressort un décret d sur les taux de change dérogatoires d pour la chirurgie ambulatoire qualifiée e et substitutive,, et, pour inciter au développement d dans les Etablissements. Sous dotation globale, le logiciel AMBU 1.0 (redressement avantageux des points ISA).

24 2001 : Après s les enquêtes de quelques CRAM (Bretagne en particulier), Enquête du PNIR sur les "Conditions" de développement d de la chirurgie ambulatoire". Basée e sur les gestes marqueurs typologie des Etablissements et des taux cibles cohérents avec les caractéristiques ristiques populationnelles. Le 12 juin 2001,, l'académie nationale de médecine m consacre une séance s thématique sur la chirurgie ambulatoire avec l'afca. Elle observe et déplore d le retard de la France : L ordonnance L du 4 septembre 2003 prévoit la suppression, à terme, des quotas et des taux de change : Les Caisses d'assurance Maladie actualisent leur enquête, en font un Observatoire national de la chirurgie, confirment le caractère re prédictif de l'évolution des Etablissements de la typologie d'etablissement mise au point en 2001 et publie une première étude sur l'évolution des parts de marché. La chirurgie ambulatoire apparaît t comme toujours prédictive de l'évolution de l'activité chirurgicale dans son ensemble. Le potentiel de développement d est confirmé,, ainsi que le retard croissant des hôpitaux sous dotation globale et l'avance du privé.. La méthodologie m conduisant à l'élaboration laboration de taux cibles est, elle aussi, confirmée. La classification PMSI revoit la définition d de la CM 24 ce qui a pour conséquence le développementd d'une certaine confusion sur le concept (confusion avec un séjour s d'un nuit). La France choisit deux tarifs (hospitalisé/ambulatoire), ce qui est aussi beaucoup moins incitatif qu'un seul tarif, système adopté par les autres pays européens ens (l'incitation vient alors d'une dégressivitd gressivité progressive et annoncée e du tarif unique). La CNAM, par contrat, intéresse ses personnels au développement d de la chirurgie ambulatoire dans les Etablissements dont ils ont la charge.

25 2004 : Les Caisses d'assurance Maladie fondent un Observatoire national de la chirurgie Publication d une d première étude sur l'évolution des parts de marché. La chirurgie ambulatoire prédictive de l'évolution de l'activité chirurgicale Confirmation du potentiel de développement d du retard croissant des hôpitaux sous dotation globale et l'avance du privé. Elaboration de taux cibles

26 2004 : La classification PMSI définition d de la CM 24: : Confusion avec un séjour s d'une nuit. La France choisit deux tarifs (hospitalisé/ambulatoire), : Peu incitatif Le tarif identique: : système adopté par les autres pays européens ens La CNAM, par contrat, intéressement de son personnel au développement de la chirurgie ambulatoire dans les Etablissements dont ils ont la charge.

27 2005 : Circulaire Document cadre DHOS UNCAM, à destination des ARH et CRAM a travers le SROS de troisième génération.. Pour la première fois dans un document officiel français, ais, il y est affirmé que le développement d de la chirurgie ambulatoire dépend d de la cohérence des politiques incitatives. Outils et méthodes m pour identification et séparation, s à visée tarifaire, de l autorisation l sur le RUM, des structures organisées de celles qui s apparentent s à la chirurgie ambulatoire foraine. En Angleterre,, la chirurgie ambulatoire devient la norme,. 6ème congrès Internatinal de l'iaas, à Séville du 24 au 25 Avril (

28 2006 : Rejet par la FHF des propositions de passage en "prix unique" sur quelques gestes marqueurs. Printemps 2006 : début d des travaux de rédaction r des nouveaux décrets portant autorisation de l'activité de soins "chirurgie" : la chirurgie ambulatoire apparaît t comme une composante majeure de l'avenir de la chirurgie, et la question de l'autorisation de centres indépendants est prise en charge. PLFSS 2007 : apparition d'un indicateur "Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire sur cinq gestes chirurgicaux Cataracte, arthroscopie du genou, extractions dentaires, cure chirurgicale des varices, adeno amygdalectomie. amygdalectomie.

29 2006 Le Conseil National de la Chirurgie,, propose: L autorisation de centres indépendants avec seuil d'activité minimal de actes et statut d'établissement de santé. L unicité de tarification Formation initiale (DESC et DES) et continue des chirurgiens, L'évolution des modes de rémunr munérations. La chirurgie ambulatoire n'est pas un substitutif à une activité chirurgicale en déclin. d

30 Depuis 2008 financement (T2A( T2A) ) sur base des séjours s hospitaliers (coût t moyen d un d échantillon); L échelle National des coûts commune (ENCC( ENCC) ) constitue le fondement de la T2A MSAP 2009 Suppression de la CM24 et classification des GHM en 4 niveaux de sévérits rité. rapprochement tarifaire entre chirurgie classique (sévérit rité 1) et ambulatoire (séjour en J) Sur 90 GHM de niveau 1 avec séjour s en J seul 19 ont un tarif unique Nombreux séjours s de sévérits rité 1 pratiqués s en ambulatoire n ont pas de code en J Tarif en rapport avec une borne basse

31 2010 Financement modifié avec le calcul d un d tarif dit EXB pour les séjours s en 1 qui n ont n pas de J dont le séjour est en dessous de la borne basse. Le tarif tarif du séjour s en borne basse (SBB) est; SBB= Tarif GHM (nombre de journées en EXB x Tarif EXB) Pour les séjours s en 2, 3 ou 4 dont la durée e de séjour s est inférieurs à la BB SDC (séjour déclassd classé) ) = tarif du niveau de sévérits rité du GHM forfait EXB. Donc aucun intérêt chirurgie ambulatoire pour les cas sévère puisque le tarif sera automatiquement déclassd classé

32 2012 Le décret d portant sur les autorisations de chirurgie enterré. Proposition de modification du Décret D de 1992 qui renvoi la chirurgie ambulatoire à une alternative à l hospitalisation au même titre que la psychiatrie et les SSR avec la persistance d une tarification complexe et désincitative qui combine plusieurs règlesr Aucun impact sur les comportement Donc retour à la case départ d et 20 années de perdues.