secteurs simultanément Formulaire papier Rabais d'adhésion à deux (1 fois par licence)

Transcription

1 Secteur Vélotrotteur (2 à 5 ans) VÉLOTROTTEUR VÉLOTROTTEUR 15 $ 15 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X X e 20" 20'' régionale 20'' régionale 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O X e cruiser (5 ans et +) cruiser régionale cruiser régionale 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O X Compétitive (CC UCI) Challenge 20'' 5 à 8 ans BM5 À BM8 BW5 À BW8 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Atome (9 10 ans) BM9 BM10 BW9 BW10 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Pee Wee (11 12 ans) BM11 BM12 BW11 BW12 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Minime (13 14 ans) BM13 BM14 BW13 BW14 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Cadet (15 16 ans) BM15 BM16 BW15 BW16 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BM17 24 BW $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BM25 29 BW $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X 30 ans et + BM30 BW30 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Challenge cruiser 24'' Homme 12 ans et BCSM12 90 $ 90 $ S/O X X X X X X X ans BCSM14 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BCSM16 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BSCM29 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BSCM34 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BCSM39 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X ans BCSM44 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X 45 ans ET + BCSM $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Challenge cruiser 24'' Femme 18 ans et BCSW18 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X 19 ans et + BCSW $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Championnat Junior 20'' BMJ BWJ 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Junior Cruiser 24'' BCSMJ BCSWJ 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Élite 20'' BME BWE 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Élite Cruiser 24'' BCSME BCSWE 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Maître 30 ans et + BMMCH30 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X

2 Combinée (cruiser et challenge) Toutes catégories 110 $ 110 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X X X X Commissaire, organisateur, BCX, ORG.B BCX, ORG.B 65 $ 60 $ +5 $ +10 $ S/O Dirigeant DS.B DS.B 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O Entraîneur Voir code en annexe 65 $ 60 $ +5 $ +10 $ S/O Secteur CYCLISME POUR TOUS FQSC CPT CPT 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O X X CC UCI CFA CFA 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Commissaire, organisateur ACO, ORG.A ACO, ORG.A 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O Capitaine de route CPTRTE CPTRTE 35 $ 50 $ +5 $ +10 $ S/O Dirigeant DS.A DS.A 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O Secteur CYCLOCROSS Vélotrotteur (2 5 ans) VÉLOTROTTEUR VÉLOTROTTEUR 15 $ S/O +5 $ +10 $ S/O X X X X X X Bibitte (5 8 ans) CMU9 CWU9 20 $ S/O +5 $ +10 $ S/O X X X X X X Atome CC UCI (9 10 ans) CMU11 CWU11 40 $ 40 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Pee Wee CC UCI (11 12 ans) CMU13 CWU13 40 $ 40 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Minime CC UCI (13 14 ans) CMU15 CWU15 40 $ 40 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Cadet CC UCI (15 16 ans) CMU17 CWU17 40 $ 40 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Junior CC UCI (17 18 ans) CMJ CWJ 60 $ 60 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Senior U23 Espoir CC UCI (19 22 ans) CMU23 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Senior CC UCI (23 ans et +) CME CWE 70 $ 70 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Maitre A CC UCI (30 39 ans) CMMA CWMA 80 $ 80 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Maitre B CC UCI (40 49 ans) CMMB CWMB 80 $ 80 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Maitre C CC UCI (50 59 ans) CMMC 80 $ 80 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Maitre D CC UCI (60 ans et +) CMMD 80 $ 80 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Commissaire CXCX CXCX 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O Secteur PARACYCLISME

3 CC UCI 55 $ 55 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X FQSC 25 $ 25 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X B (Tandem) Déficience visuelle PMB PWB +5 $ +10 $ S/O X X X X C (Cycle) Handicap locomoteur ou lysie cérébrale PMC PWC +5 $ +10 $ S/O X X X X T (tricycle) lysie cérébrale PMT PWT +5 $ +10 $ S/O X X X X H (Vélo à mains) plégique, tétraplégique ou handica PMH PWH +5 $ +10 $ S/O X X X X Commissaire PCX PCX 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Secteur ROUTE & PISTE Bibitte (5 8 ans) RMU9 RWU9 20 $ 20 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X Atome CC UCI (9 10 ans) RMU11 RWU11 50 $ 50 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X Pee Wee CC UCI (11 12 ans) RMU13 RWU13 50 $ 50 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X Minime CC UCI (13 14 ans) RMU15 RWU15 55 $ 55 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X X X X Cadet CC UCI (15 16 ans) RMU17 RWU17 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X X X X Junior CC UCI (17 18 ans) RMJ RWJ 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Senior U23 Espoir 1 CC UCI (19 22 ans) RMU $ 130 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Senior U23 Espoir 2 CC UCI (19 22 ans) RMU $ 130 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Senior U23 Espoir 3 CC UCI (19 22 ans) RMU $ 120 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Senior Élite 1 CC UCI (23 ans et +) RME.1 RWE $ 130 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Senior Élite 2 CC UCI (23 ans et +) RME.2 RWE $ 130 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Senior Élite 3 CC UCI (23 ans et +) RME $ 120 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Maitre A CC UCI (30 39 ans) RMMA RWMA 160 $ 160 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Maitre B CC UCI (40 49 ans) RMMB RWMB 160 $ 160 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Maitre C CC UCI (50 59 ans) RMMC 160 $ 160 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Maitre D CC UCI (60 ans et +) RMMD 160 $ 160 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X X X Entraînement ENT ENT 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ 20 $ Commissaire, organisateur RCX, ORG.R RCX, ORG.R 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O Dirigeant DS.R DS.R 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O Entraîneur Voir code en annexe 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O Secteur VÉLO DE MONTAGNE (XC = cross country, DH = descente)

4 Récréatif (5 ans et +) XC XREC XREC 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ 5 $ X Vélotrotteur (2 5 ans) XC XMU9 XWU9 15 $ 15 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X Bibitte (5 8 ans) XC XMU9 XWU9 20 $ 20 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X Atome CC UCI (9 10 ans) XC XMU11 XWU11 50 $ 50 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X X X Pee Wee CC UCI (11 12 ans) XC XMU13 XWU13 50 $ 50 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X X X Minime CC UCI (13 14 ans) XC / DH XMU15, DMU15 XWU15, DWU15 55 $ 55 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X X X X X Cadet CC UCI (15 16 ans) XC / DH XMU17, DMU17 XWU17, DWU17 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ 5 $ X X X X X X X X X X X X X Junior CC UCI (17 18 ans) XC / DH XMJ, DMJ XWJ, DWJ 80 $ 80 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Senior Espoirs CC UCI (19 22 ans) XC XMU23 XWU $ 100 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Senior Élite CC UCI (19 ans et +) XC/DH XME, DME XWE, DWE 100 $ 100 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Senior expert ans XC/DH XME.E, DME.E XWE.E, DWE.E 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Senior sport ans XC/DH XME.S, DME.S XWE.S 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Maîtres XC/DH XMMA, DMMA XWMA, DWMA 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Maîtres XC/DH XMMB, DMMB XWMB 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Maîtres XC/DH XMMC, DMMC 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Maîtres 60 et + XC/DH XMMD 90 $ 90 $ +5 $ +10 $ 20 $ X X X X X X X X X X X X X Commissaire, organisateur MCX, ORG.M MCX, ORG.M 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O Entraîneur Voir code en annexe 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O Dirigeant DS.M DS.M 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O Secteur AUTRES (trial, monocyle, artistique, ) Trial XREC XREC 35 $ 35 $ +5 $ +10 $ S/O X X Monocycle MC MC 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Artistique AC AC 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Cycle Balle CB CB 65 $ 65 $ +5 $ +10 $ S/O X X X X Annexe (peut importe le genre ou l'âge) Entraineur Montagne Route Piste ancien PNCE Niveau 1 MC1 BC1 RC1 TC1

5 Type de licence Piste Vélo de montagne Niveau 2 MC2 BC2 RC2 TC2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 CC3 CC4 CC5 Nouveau PNCE Communautaire Formé Développement Formé Développement Certifié Performance Formé Performance Certifié CCT ICT ICC PCT PCC

6 DEMANDE D ADHÉSION LICENCE RÉGIONALE - Valide du 1 e janvier au 31 décembre La licence régionale permet à son détenteur de prendre part aux courses locales et régionales seulement. Nom : Prénom : Adresse : No. Rue App. Ville Code Postal Tél. : ( ) - (rés.) Courriel : Tél. : ( ) - # (bur.) ité : canadienne autre : Date de naissance : / / Sexe : F M Jour Mois Année Indépendant ou Club affilié FQSC : Autorisation préalable requise du club, sans quoi, possibilité de suspension. La FQSC peut de temps à autres céder la liste nominative de ses membres à des organismes qui vont l'utiliser à des fins de prospection commerciales ou philanthropiques. Si vous refusez que la FQSC transmette vos renseignements personnels à des fins philanthropiques ou commerciales, veuillez cocher la case suivante : Frais d administration : 10$ (maximum 50$/envoi multiple de licences par la poste) Pour toutes les demandes par formulaire (incluant celles effectuées sur le site d un événement). CATÉGORIES COMPÉTITIVES Licence Prix Challenge 20 " Challenge Cruiser 24 " Vélotrotteur 2009 à 2012* *Doit avoir 2 ans au moment de la prise de la licence. 15$+10$ N/D N/D 2009 et moins 35$+10$ N/D RECONNAISSANCE DE RISQUE ET RESPECT DES RÈGLEMENTS Je, soussigné, reconnais que la pratique du cyclisme de compétition comporte l'existence de dangers et risques réels de blessures et d'accidents. Je déclare connaître la nature et l'étendue de ces dangers et de ces risques et j'accepte librement et volontairement de les encourir. Je déclare enfin avoir pris connaissance des règlements de sécurité de la Fédération québécoise des sports cyclistes et des règles de participation ci-jointes et j'accepte de m'y conformer. et j'ai signé à, ce. Signature : ville jour/mois Je soussigné(e), détenteur de l'autorité parentale ou tuteur de l'enfant mineur, déclare avoir pris connaissance de la déclaration imprimée ci-dessus et consens à ce qu'il (elle) participe à des activités cyclistes. et j'ai signé à, ce. Signature : ville jour/mois LUTTE AU DOPAGE SPORTIF Le Guide des sports cyclistes comprend des informations relatives au Programme de contrôle du dopage sportif canadien auquel adhèrent à CC et la FQSC. La FQSC vous recommande de consulter sa politique anti-dopage en visitant : Dans l'éventualité où vous souhaitez avoir plus d'information concernant les produits dont l'usage est interdit, communiquez avec le : Centre canadien pour l'éthique dans le sport tél: (613) ou ; info@cces.ca À l usage du registraire de course Nom : Reçu le : Lieu : Montant payé : $ À l usage de la FQSC CN ( ) No. doss. : Montant payé : $ Comptant Chèque Reçu le : Émise le : Posté le : No. licence : Retournez cette copie à la FQSC

7 29/11/ PROCÉDURE À SUIVRE 1. Ecrire en lettres moulées (caractère d'imprimerie) ; 2. Si vous adhérez pour la première fois à la FQSC, veuillez joindre au formulaire une photocopie de votre certificat de naissance, ou une photocopie lisible de votre carte d'assurance maladie, permis de conduire ou autre document faisant la preuve de votre date de naissance ; 3. Si vous n'êtes pas citoyen canadien, veuillez joindre une copie de votre certificat de résidence permanente ou, en autre cas, l'autorisation de courir à l'étranger produite par la Fédération nationale de votre pays d'origine ; 4. Vous devez obligatoirement apposer une photo d identité récente format passeport (1 ¾ x 2 ) sur la licence ; 5. Les personnes demandant une licence à plus d'un titre dans le secteur (ex. : coureur et entraîneur(e)), n'ont à débourser que le montant le plus élevé des catégories inscrites au formulaire pour une même licence ; 6. Le paiement peut être effectué par chèque, par mandat poste au nom de la FQSC ou en ligne au ; 7. Depuis 2006, la signature du président du club n est plus requise pour l achat de votre licence. Un membre qui prend une licence dans un club dont il n a pas reçu la permission du président sera suspendu pour 1 mois ; 8. Conformément à la politique de l'union cycliste internationale, une seule licence est émise, peu importe les catégories et les secteurs d'appartenance. Ainsi, vous devrez retourner votre licence pour toute modification ; 9. Les licences sont produites prioritairement selon l'ordre de réception et seulement lorsque toutes les pièces requises sont reçues ; 10. La licence doit obligatoirement être présentée à l'inscription de toutes les compétitions sanctionnées par la FQSC. Sans présentation de la licence, après le 1er juillet, une pénalité de 10 $ vous sera décernée pour participer à la course ; 11. Le club auquel vous adhérez doit obligatoirement être affilié à la FQSC en INFORMATION IMPORTANTES Lire attentivement avant de compléter le formulaire pour qu apisse le nom du club sur votre licence. Dans le cas contraire, la FQSC vous identifiera comme licencié indépendant et des frais de 10$ seront chargés pour faire la correction ; 12. Il est interdit pour un membre de la FQSC de prendre part à une épreuve non sanctionnée. Tout membre qui enfreint cette règle est passible de suspension. RÈGLES DE PARTICIPATION En adhérant à la Fédération québécoise des sports cyclistes en, vous vous engagez à respecter les règles suivantes : 1. Je déclare ne pas avoir connaissance d'un élément qui s'opposerait à la délivrance de la licence sollicitée. Je m'engage à rendre ma licence dès qu'intervient un élément changeant de manière substantielle les circonstances existant lors de la demande de licence. Je déclare ne pas avoir sollicité une licence pour la même année auprès de l'uci ou une autre fédération nationale ou provinciale. La présente demande ainsi que l'usage de la licence se font sous ma responsabilité exclusive. 2. Je m'engage à respecter les statuts et règlement de l'uci, de ses confédérations continentales, de ses fédérations nationales et provinciales. Je déclare avoir lu ou avoir eu la possibilité de prendre connaissance de ces statuts et règlements. Je participerai aux compétitions cyclistes d'une manière sportive et loyale. Je me soumettrai aux sanctions prononcées à mon égard et porterai les appels et litiges devant les instances prévues aux règlements. J'accepte le Tribunal Arbitral du Sport (TAS) comme seule instance d'appel compétente dans les cas et suivant les modalités prévues par les règlements. J'accepte que le TAS se prononce en dernière instance et que ses décisions seront définitives et sans appel. Sous ces réserves, je soumettrai tout litige éventuel avec l'uci exclusivement aux tribunaux siège de l'uci et de CC. 3. J'accepte de me soumettre à et être lié par le règlement antidopage de l'uci, les clauses du Code Mondial Antidopage et ses Standards internationaux auxquels le règlement antidopage de l'uci fait référence ainsi que les règlements antidopage des autres instances compétentes suivant les règlements de CC, de l'uci et le Code Mondial Antidopage, pour autant qu'ils soient conformes à ce Code. J'accepte que les résultats d'analyse soient rendus publics et communiqués en détail à mon club/équipe/groupe sportif ou à mon assistant médical ou médecin. J'accepte que tous les échantillons d'urine prélevés deviennent la propriété de l'uci qui peut les faire analyser, notamment à des fins de recherches et d'information sur la protection de la santé. J'accepte que mon médecin et/ou le médecin de mon club/équipe/groupe sportif communique à l'uci, à sa demande, la liste des médicaments pris et des traitements subis avant une compétition ou manifestation cycliste déterminée. 4. J'accepte les dispositions concernant les tests sanguins et accepte de me soumettre aux prises de sang. 5. Solidaire, je supporte le Tour du Silence de ma région. Responsable, je suis conséquent dans mon comportement INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Vous recevrez votre licence par la poste. Le Guide des sports cyclistes sera disponible sur le site ; Votre licence vous procure une assurance de responsabilité civile ainsi qu'une assurance accident valide au Canada seulement à l'entraînement et en compétition, selon les termes et conditions identifiés dans les polices d'assurance. Une couverture d'assurance accident additionnelle est recommandée lorsque que vous voyagez hors Canada. Informations disponibles au Vous pouvez obtenir les informations de la semaine concernant les compétitions provinciales, nationales et internationales au Québec en composant le poste 5, 24h/jour, ou au site Internet de la FQSC : Une liste des clubs affiliés à la FQSC dans votre région de résidence, le Règlement de compétition ainsi que le Règlement de sécurité en sont disponibles à la FQSC et sur le site Internet de la FQSC :