Limoges, le. Nous avons bien reçu votre demande de séjour concernant :

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1 OPC Enregistrement Dossier d accueil vacancier 09/11/09 V9 1 / 5 Limoges, le Madame, Monsieur, Nous avons bien reçu votre demande de séjour concernant : M.. à l unité de dialyse de.. pour la période du Nous vous prions de bien vouloir nous retourner, par courrier ou par fax, les pièces jointes à ce courrier dûment complétées, ainsi que : - une attestation médicale sur les modalités actuelles de traitement du patient - le dernier bilan sanguin et les dernières sérologies - la fiche technique du dialyseur utilisé - la photocopie de la carte de Sécurité Sociale - la photocopie de la carte de groupe sanguin - la synthèse clinique (antécédents) - la photocopie de la carte d identité ou passeport ou livret de famille ou titre de séjour Ces documents doivent être retournés à l ALURAD au minimum 15 jours calendaires avant la date de la première séance de dialyse. En dehors de ce délai, votre demande ne sera pas prise en compte. LA FICHE DE LIAISON DOIT ETRE IMPERATIVEMENT SIGNEE PAR LE MEDECIN Nous vous accuserons réception du dossier complet et vous préciserons alors nos possibilités d accueil. Nous vous rappelons que les textes n autorisent plus le passage dans l unité d autodialyse de patients habituellement traités dans une unité de dialyse médicalisée, ceci pour des raisons de sécurité. Nous vous précisons que nous ne disposons pas d unité spécialement dédiée aux vacanciers. La priorité d accueil est donnée aux patients locaux. De ce fait, nous pouvons être contraints de modifier vos conditions de séjour, ainsi que le site de traitement. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de nos sincères salutations. Dr Christian LAGARDE Chef de service

2 OPC Enregistrement Dossier d accueil vacancier 09/11/09 V9 2 / 5 FICHE ADMINISTRATIVE A.L.U.R.A.D. Séjour du : Avenue du Buisson au : B.P LIMOGES cedex 1 Centre ou unité de : Tél Fax : NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Adresse : Tél. Portable Date de naissance : / / N Sécurité Sociale : Nom et Adresse de la Caisse de S.S. : *** Adresse du Centre de dialyse : Tél du centre : Fax : Néphrologue responsable : Adresse Période de Vacances : Tél : Personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Lien de parenté : Coordonnées : Dialysé(e) depuis le Centre U.D.M. Entraînement Autodialyse Domicile Autre (à préciser) :

3 OPC Enregistrement Dossier d accueil vacancier 09/11/09 V9 3 / 5 (a) PROTOCOLE DE DIALYSE A REMPLIR PAR LE MEDECIN RESPONSABLE Générateur Dialyseur Type de membrane : Dialysat : Na + K + Courbe sodium oui non HCO - 3 Ca 2+ Courbe UF oui non T bain Glucose Jours de dialyse : L, M, V M, J, S séances par semaine de heures Anticoagulant : Poids sec : Prise de poids moyenne. T.A. Avant Après Abord vasculaire : Fistule Cathéter Autres : Débit sang : Site : Diam. Aiguilles : Uniponction A : V : Biponction Date et heure de la dernière dialyse effectuée dans le centre habituel avant le séjour :. Date et heure de la première dialyse effectuée dans le centre habituel après le séjour :. TOUTE FICHE DE LIAISON INCOMPLETE OU MAL REMPLIE ENTRAINERA UN REFUS D ACCUEIL

4 OPC Enregistrement Dossier d accueil vacancier 09/11/09 V9 4 / 5 NOM : Prénom : (b) FICHE MEDICALE Antigène Hbs date : Anticorps Hbs date : Anticorps Hbc date : Hépatite C date : HIV date : Inscrit sur une liste de transplantation oui non Traitement suivi Problèmes en cours de dialyse et autres problèmes médicaux Autres renseignements Allergies connues A le Docteur (Signature et tampon) Veuillez joindre : - une attestation médicale sur les modalités actuelles de traitement du patient - le dernier bilan sanguin et les dernières sérologies - la fiche technique du dialyseur utilisé - la photocopie de la carte de Sécurité Sociale - la photocopie de la carte de groupe sanguin - la synthèse clinique (antécédents) EN CAS DE DESISTEMENT, VEUILLEZ NOUS AVERTIR DES QUE POSSIBLE MERCI.

5 OPC Enregistrement Dossier d accueil vacancier 09/11/09 V9 5 / 5 PRESCRIPTION E.P.O. Nom du prescripteur : Nom du patient : Erythropoïétine : Dose : Injection / semaine : Voie administration : IV SC Date : Signature du médecin La spécialité retenue au livret pharmaceutique pour l hémodialyse est l ARANESP. L équivalence de dosage est validée par le médecin du site sur la base de 200 UI / µg Cadre réservé au médecin de l ALURAD