DEMANDE DE SERVICES RELATIFS À UNE LÉSION CÉRÉBRALE ACQUISE

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1 DEMANDE DE SERVICES RELATIFS À UNE LÉSION CÉRÉBRALE ACQUISE COMMENT REMPLIR LA DEMANDE DE SERVICES Pour éviter un retard dans le traitement de votre demande, veuillez passer en revue la liste de vérification suivante pour vous assurer d avoir suivi les étapes nécessaires. Examinez les critères pour confirmer votre admissibilité. L auteur d une demande peut voir celle-ci rejetée s il ne répond pas aux critères d admissibilité. Assurez-vous de remplir toutes les parties de la demande. Fournissez tous les renseignements utiles à l appui de la demande pour nous aider à déterminer vos besoins. Assurez-vous de signer la demande ou de la faire signer par votre mandataire spécial. Assurez-vous de joindre une copie de la procuration pour les finances, pour les soins personnels ou pour les deux ou une copie du certificat de tutelle (le cas échéant) ou de tous ces documents. Assurez-vous de joindre un document de votre médecin confirmant un diagnostic de lésion cérébrale. La personne responsable de l accueil/navigatrice du système de services aux personnes touchées par une lésion cérébrale acquise de Champlain recueillera tous les renseignements auxiliaires pertinents et les présentera au Comité d admission de la coalition des services relatifs aux lésions cérébrales acquises de Champlain. À la réception de votre demande et de la documentation requise, le Comité d admission de la coalition des services relatifs aux lésions cérébrales acquises de Champlain étudiera votre dossier. Le Comité (qui se réunit chaque mois) formulera des recommandations concernant votre demande, après quoi on communiquera avec vous pour vous informer du résultat de votre demande. Veuillez renvoyer la demande dûment remplie en utilisant le bordereau de transmission par télécopieur au : Centre d accès aux soins communautaires de Champlain À l attention de Suzanne McKenna Navigatrice du système de services aux personnes touchées par une lésion cérébrale acquise de Champlain 4200, rue Labelle, bureau 100, Ottawa (Ontario) K1J 1J8 ou appeler pour trouver le Centre d accès aux soins communautaires de Champlain le plus près de chez vous : Tél. : , poste 5963 Téléc. : Appels sans frais : Téléc. sans frais :

2 CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ L auteur de la demande doit satisfaire à TOUS les critères suivants. La personne a une lésion cérébrale acquise (lésion du cerveau qui survient après la naissance et qui n est pas de nature dégénérative ou progressive). La personne a entre 16 et 65 ans (une considération particulière est accordée aux personnes de plus de 65 ans) La personne a la volonté d accroître son niveau d autonomie et manifeste son intérêt pour la participation à un programme afin d atteindre ses objectifs. La personne, si elle est identifiée comme présentant d autres problèmes (dépendance, problème de santé mentale), est disposée à travailler avec d autres professionnels. DÉFINITION DE LÉSION CÉRÉBRALE ACQUISE 1 Une lésion cérébrale acquise est une lésion du cerveau qui survient après la naissance et qui n est pas liée à : (voir l annexe I) un trouble congénital; une déficience intellectuelle; un processus qui touche progressivement le cerveau. La lésion peut être causée : (voir l annexe II) de façon traumatique (c.-à-d. par une force extérieure telle qu une collision, une chute, une agression ou un accident du sport); à la suite d un problème médical ou d un processus pathologique qui cause une lésion du cerveau (processus interne ou pathologie). Les facteurs tels que les suivants seront pris en compte dans le processus d examen : la stabilité et la complexité médicales; les chances que la thérapie ou les ressources offertes soient bénéfiques; les diagnostics primaires ou concurrents qui pourraient faire obstacle au processus de réadaptation ou à la fourniture des services, par exemple : les problèmes psychiatriques, la dépendance aux drogues ou à l alcool ou les problèmes de comportement. ANNEXE I Troubles congénitaux ou du développement (non considérés comme des LCA) : Paralysie cérébrale Autisme (trouble envahissant du développement) Retard du développement Syndrome de Down Spina-bifida avec hydrocéphalie Dystrophie musculaire Processus progressif ou maladie progressive (non considérés comme des LCA) : Maladie d Alzheimer Maladie de Pick Démence Sclérose latérale amyotrophique Sclérose en plaques Maladie de Parkinson et troubles moteurs similaires ANNEXE II Causes non traumatiques : Anoxie Anévrisme et malformations vasculaires Tumeurs au cerveau Encéphalite Méningite Encéphalopathie métabolique Accident vasculaire cérébral avec déficiences cognitives (l admissibilité au service peut dépendre des besoins ou des objectifs du client) 1 Source : Toronto Acquired Brain Injury Network

3 Fax/Télécopie To/Destinataire Suzanne McKenna, navigatrice du système de services aux personnes touchées par une lésion cérébrale acquise de Champlain Organization/Organisme Champlain CCAC/CASC de Champlain Fax Number/Numéro de télécopieur OR/OU Date Subject/Objet Demande de services relatifs à une LCA From/Expéditeur No. of pages (including cover)/nbre de pages (y compris la page couverture) Comments/Commentaires

4 Coalition des services relatifs aux LCA de Champlain Demande de services Nom de la personne qui remplit la demande : Lien avec l auteur de la demande : Tél. (domicile) : Autre n o de tél. : Renseignements personnels : Nom : Nom de famille, prénom N o de carte Santé Code de version Date de naissance : Sexe : (jj/mm/aaaa) Langue préférée : anglais français Autre : Interprète nécessaire? Oui Non (domicile) féminin masculin Tél. (domicile) : Autre n o de tél. : Conditions de vie actuelles : Type de logement : État civil : Seul Avec quelqu un (préciser) : Maison Immeuble d habitation Maison de chambres Foyer de groupe Autre : Logement avec services de soutien Foyer de soins de longue durée Citoyenneté : Canadien Résident permanent Autre : Êtes-vous résident de l Ontario? Oui Depuis combien de temps? Non Êtes-vous affilié à une bande d une Première nation? Oui Non No de statut : Médecin de famille : Tél. : Téléc. : Demande de services relatifs aux LCA de Champlain Page 1 de 6

5 Nom de famille, prénom N o de carte Santé Code de version Personnes-ressources : Avec qui devrions-nous communiquer en premier pour discuter de cette demande? Nom de famille, prénom Lien : (si elle diffère de celle de l auteur de la demande) Tél. (domicile) : Tél. (travail) : La principale personne-ressource devrait-elle être la personne à joindre en cas d urgence? Oui Non Dans la négative, veuillez fournir ces renseignements : Personne à contacter en cas d urgence : Nom de famille, prénom Lien Tél. (domicile) : Tél. (travail) : Renseignements sur la lésion ou l évènement : Date de la lésion ou de l évènement : (jj/mm/aaaa) Cause de la lésion : AVA : Cycliste ou piéton Agression Chute Sport Inconnue Traumatisme autre (préciser) : Autre qu un traumatisme (préciser) : Service des urgences ou hôpital traitant : Tél. : Téléc. : Y a-t-il eu un accident précédemment? Oui Non Dans l affirmative, veuillez expliquer : Demande de services relatifs aux LCA de Champlain Page 2 de 6

6 Nom de famille, prénom N o de carte Santé Code de version Traitements précédents 2 (le cas échéant) Oui Non Dans l affirmative, veuillez remplir la partie suivante : Programme/Établissement/ Hôpital Dates concernées (jj/mm/aaaa) Nom et n o de tél. de la personne-ressource Est-ce que vous recevez ou avez demandé d autres services relatifs à une LCA? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir : Nom de chaque personne-ressource N o(s) de tél. Avez-vous participé à une évaluation neuropsychologique dans le passé? Oui Non Dans l affirmative, nom de l évaluateur : Tél. : Renseignements médicaux : Si vous prenez des médicaments, est-ce que vous vous les administrez vous-même? Oui Non Crises d épilepsie : Oui Non Dans l affirmative, expliquer : Type Fréquence Description Le cas échéant, vos crises d épilepsie sont-elles maîtrisées? Oui Non Fauteuil roulant : Oui Non Dans l affirmative, Manuel OU Motorisé Transferts : Autonome Surveillance Aide complète 2 Les rapports médicaux, de services d auxiliaires, de soins de réadaptation et de soins professionnels sont requis (s ils existent), par exemple : neurochirurgie, neuropsychologie, orthophonie, physiothérapie, ergothérapie, travail social, psychologie, psychiatrie, résumés d évaluation et de mise en congé. Veuillez joindre à cette demande une copie de tous les rapports existants. Demande de services relatifs aux LCA de Champlain Page 3 de 6

7 Nom de famille, prénom N o de carte Santé Code de version Renseignements médicaux (suite) : Supervision ou aide pour la mobilité : Oui Non Dans l affirmative, est-ce pour : des surfaces planes des escaliers les deux Problèmes de communication : Oui Non Dans l affirmative, veuillez les décrire : Difficultés cognitives (mémoire, concentration) : Oui Non Dans l affirmative, veuillez les décrire : Avez-vous déjà eu un comportement difficile, par exemple trouble de l humeur, angoisse, isolement social ou gestion de la colère? Oui Non Dans l affirmative, veuillez les décrire : Autres affections (allergies, diabète, maladies cardiaques, restrictions alimentaires, etc.) Oui Non Dans l affirmative, veuillez les décrire : Renseignements psychiatriques Avez-vous reçu un diagnostic psychiatrique? Oui Non Dans l affirmative, date/année du diagnostic : Nature du diagnostic : Notes sur la consultation psychiatrique : Incluses Le rapport suivra Non disponibles Toxicomanie/démêlés avec la justice Antécédents de toxicomanie avant la lésion : Oui Non Non disponibles Problèmes de toxicomanie à l heure actuelle? Oui Non Pas à ma connaissance Dans l affirmative, quel traitement a été recommandé pour la toxicomanie? Oui Non Suivez-vous actuellement un traitement pour des dépendances? Oui Non Y a-t-il des antécédents d accusations criminelles ou de libération conditionnelle? Oui Non Dans l affirmative, veuillez les décrire : Demande de services relatifs aux LCA de Champlain Page 4 de 6

8 Nom de famille, prénom N o de carte Santé Code de version Quelle est la raison de votre demande de services? Auteur de la demande/ mandataire spécial : Organisme de renvoi : Services ou mesures de soutien demandés : Services de soutien à l autonomie Services communautaires ou d approche Programme de jour Services de relève Services résidentiels (jour et nuit) Source de renvoi (p. ex. : soi-même, famille, amis, professionnels, etc.) : Nom : Nom de famille, prénom Lien/organisme Tél. (dom.) : Tél. (travail) : Personneressource : Oui Non Études et emploi : Niveau de scolarité atteint : Nom du dernier employeur : Poste : Année de fin d études : Années de service? Demande de services relatifs aux LCA de Champlain Page 5 de 6

9 Nom de famille, prénom N o de carte Santé Code de version Renseignements financiers (cette partie doit être remplie par l auteur de la demande ou la personne qui s occupe de ses finances) : Sources de revenu (cocher toutes les cases pertinentes) : Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) Sécurité de la vieillesse (SV) Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) Indemnité d accident au titre d une assurance* (voir ci-dessous) Ontario au travail (OT) Régime de pensions du Canada (RPC) Invalidité de longue durée (secteur privé) Emploi à temps partiel Emploi à temps plein Autre veuillez décrire : Avez-vous un accès direct à vos finances? Oui Non Dans la négative, nom du mandataire spécial ou procureur : Nom de famille, prénom Tél. (dom.) : Tél. (travail) : Prenez-vous vous-même les décisions concernant vos soins personnels? Oui Non Dans la négative, nom du mandataire spécial ou procureur : Nom de famille, prénom Tél. (dom.) : Tél. (travail) : * Remplir la partie suivante SEULEMENT si vous touchez une indemnité d accident au titre d une assurance : Nom de l avocat (le cas échéant) : Compagnie : Tél. : Nom de l expert en sinistres (le cas échéant) : Compagnie : Tél. : Nom du gestionnaire de cas pour la réadaptation (le cas échéant) : Compagnie : Tél. : J atteste que, pour autant que je sache, les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. Signature : Date : (Auteur de la demande/mandataire spécial) (J/M/A) Demande de services relatifs aux LCA de Champlain Page 6 de 6