17 novembre 2010 DCEM III CAS CLINIQUES. DERMG Université de Nice Sophia Antipolis. Docteur Nicolas HOGU Docteur Sébastien PILLET

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1 CAS CLINIQUES 17 novembre 2010 DCEM III Docteur Nicolas HOGU Docteur Sébastien PILLET DERMG Université de Nice Sophia Antipolis

2 Cas clinique 1 Mme P. 28 ans, jeune cadre dynamique d origine caucasienne, que vous suivez régulièrement vous amène son nouveau né de 1 mois. L accouchement s est bien déroulé, àterme, et l enfant est en pleine forme. La courbe staturo pondérale est normale. 1. Elle vient vous voir pour la visite des 1 mois et vous demande quand débuteront les vaccinations? Que lui répondez vous? Elle désire tous les vaccins recommandés, sachant que l enfant sera gardé à la maison, sans autres enfants. 2. Quels vaccins allez vous donc lui proposer, dans son cas précis? Vous la revoyez quelques temps plus tard pour la première injection. 3. Expliquez de manière précise comment se déroule l injection d un vaccin chez un nourrisson.

3 Cas clinique 1 (suite) Malgré toutes vos précautions, l enfant hurle beaucoup, ce qui inquiète la maman. Elle vous demande s il lui reste encore beaucoup de piqûres à faire. 4. Expliquez lui brièvement le calendrier vaccinal jusqu à ses 18 mois. Mme P suit vos recommandations à la lettre, et tous les vaccins sont à jour. Vous revoyez l enfant le jour de ses 1 an. 5. Quel(s) vaccin(s) allez vous lui proposer? Quel en est le schéma? Quelles sont les contre indications et principaux effets secondaires de ce(s) vaccin(s)?

4 Réponse 1 A partir du 2 ème mois. Pas d indication de vaccination BCG chez cet enfant.

5 Réponse 2 Vaccin hexavalent : diphtérie tétanos poliomyélitecoqueluche haemophilus hépatite B Vaccin anti pneumococcique Pneumo 13.

6 Réponse 3 : Préparation : Faire asseoir ou allonger l enfant pour pallier un éventuel malaise vagal Se laver les mains Désinfecter le site d injection avec de l alcool ou antiseptique Secouer la préparation et purger la seringue Site d injection : Face antéro externe de la cuisse au 1/3 moyen chez le nourrisson. 1 injection dans chaque cuisse. Technique d injection : «L enfant doit être tenu sur les genoux du parent ( ) Poser le pouce et l index sur ( ) la cuisse àmi hauteur Étirer la peau entre le pouce et l index pour l aplanir Enfoncer rapidement l aiguille perpendiculairement àla peau entre les doigts. Pénétrer profondément dans le muscle Appuyer sur le piston avec le pouce pour injecter le vaccin Retirer l aiguille et appuyer avec un coton sur le point d injection»

7 Réponse 4 2 mois : hexavalent + pneumo 13 3 mois : pentavalent 4 mois : hexavalent + pneumo 13 1 an : ROR + pneumo mois : hexavalent + méningo C + 2 ème injection ROR

8 Réponse 5 : Schéma Vaccin Trivalent ROR Vaccin Pneumo 13 1 dose à 1 an (9 mois possible si entrée en collectivité) 2 ème dose entre 13 et 23 mois ( 12 et 15 si collectivité) 1 dose à 2M, 4M et 1 an CI Allergie néomycine Déficit immunitaire congénital ou acquis Maladie aigüe fébrile Intolérance au fructose Allergie aux protéines de l œuf Hypersensibilité à l un des constituants ou à l anatoxine diphtérique Maladie aigüe fébrile ES généraux> fièvre (5 à 10% entre 5 et 12 jours), convulsion fébrile (1/4M), thrombopénie (1/100000) Locaux : douleur, rougeur, gonflement locaux > douleur rougeur gonflement (50%), généraux> fièvre, myalgies (<1%), allergie grave (1/ )

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10 Cas clinique 2 Mme H, 68 ans, retraitée bretonne, qui suit un traitement par glimepiride et bisoprolol, vient vous voir car elle vient de se piquer avec son rosier. Elle n a pas fait de vaccin depuis plus de 10 ans. 1. Quelle prise en charge concernant la prévention tétanique? En cas de sérovaccination, quelle en est la contre indication majeure? Par ailleurs, elle se réjouit de recevoir ses enfants, originaires de banlieue parisienne, qui viennent cet été pour les vacances avec son premier petit fils, un nouveau né d un mois. 2. Quel vaccin est recommandé pour Mme H. dans ce cas précis? Quelle est l indication de ce vaccin chez l adulte et selon quel schéma? Pourquoi? Vous la revoyez quelques mois plus tard, avant Noël, pour renouveler son ordonnance. 3. Quels autres vaccins sont recommandés chez Mme H.? Pour quelles raisons?

11 Cas clinique 2 (suite) Vous voyez son petit fils pour la première fois lors d une gastro entérite aigüe le jour de Noël. Mme H. vous fait remarquer qu elle a entendu parler d un vaccin contre cette pathologie et que vous auriez dû lui proposer pour lui éviter de gâcher leur Noël. 4. Que lui répondez vous? Le papa de l enfant étant tunisien, ils vous annoncent qu ils partent au pays voir sa famille après les vacances de Noël pour un mois. Le carnet de vaccination de l enfant montre qu il est à jour des vaccins DTP Coqueluche Haemophilus Hépatite B et pneumocoque. 5. Quel vaccin est recommandé dans le cas de cet enfant et pourquoi? Vous réalisez cette vaccination. 6. Expliquez en les modalités précises. Mme H. vous demande si elle peut mettre un patch pour que l enfant ne pleure pas. 7. Que répondez vous? 8. Quelles autres pathologies, à transmission alimentaire et particulièrement fréquentes dans cette région du monde peuvent être évitées par un vaccin? Allez vous proposer cette vaccination à l enfant? Pourquoi?

12 Réponse 1 Plaie minime et propre + dernier rappel > 10 ans = anatoxine tétanique 0,5 ml, 1 injection. Aucune contre indication spécifique à la vaccination tétanique et à l administration d immunoglobulines spécifiques.

13 Réponse 2 Rappel coquelucheux. Indications chez l adulte : 1 rappel au cours de sa vie pour tous les adultes, notamment les adultes ayant un projet parental, les personnels soignants (y compris EHPAD) et les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux. Objectif : limiter la transmission de la coqueluche aux nourrissons non encore protégés et qui sont le plus à risque de complications et de décès. Dans ce cas précis, indication d un vaccin tétravalent (DTP Coqueluche) : Repevax, Boostrixtetra.

14 Réponse 3 : Vaccination antigrippale : tous les ans Vaccination anti pneumococcique : tous les 5 ans Age > 65 ans. Diabétique HTA

15 Réponse 4 : Vaccin contre le rotavirus Virus responsable de 25 à 50% des GEA hospitalisées (CTV) Efficacité : 85% contre les GEA sévères hospitalisées. Pas de données sur les GEA bénignes. Recommandations : le CSHPF ne recommande pas la vaccination anti rotavirus systématique pour les nourrissons.

16 Réponse 5 : BCG. Indications (dans ce cas) : enfant dont au moins l un des parents est originaire d un pays d endémie (Tunisie) / enfant devant séjourner au moins un mois dans un de ces pays / enfant résidant en Ile de France

17 Réponse 6 : IDR préalable àla primo vaccination car enfant > 3 mois. Si IDR négative, vaccination. Injection par voie intradermique stricte,à l aide d une aiguille de 0,4 à0,5 mm de calibre (25 27 G), de 10 mm de long et à biseau court et d une seringue subdivisée en centièmes de millilitre. Ne pas insérer plus de 2mm d aiguille (doit être visible au travers de l épiderme) 0,05 ml jusqu à l obtention d une petite papule d aspect (peau d orange) dans la région deltoïdienne du bras, jonction du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur, au niveau de l insertion du deltoïde

18 Réponse 7 : Ne pas utiliser EMLA : effet bactériostatique des anesthésiques locaux qui présentent un risque théorique d inactivation de ce vaccin vivant.

19 Réponse 8: Hépatite A et fièvre typhoïde Non, âge de l enfant contre indiquant ces vaccins. VHA > 1 an et Typhoïde > 2 ans. Prévenir les risques de transmissions par mesures d hygiène renforcées.