Virus et grossesse VZV et HSV

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1 Virus et grossesse VZV et HSV DES Île de France

2 Cas Clinique n 6 En début de grossesse (2 sem. d aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil

3 En début de grossesse (2 sem. d aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité du risque Femme ATCD de varicelle, carnet de santé, cicatrices, ac VZV en urgence (+ chez 85 % des femmes sans histoire connue de varicelle) Enfant suspect Diagnostic généralement clinique : juxtaposition d éléments d âge différents macules papules vésicules en goutte de rosée Notion fréquente d épidémie 2 % si varicelle mère, surtout entre 13 et 20 SA

4 En début de grossesse (2 sem. d aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Nature du risque si varicelle maternelle? Chez la mère - pneumopathie adulte fréquence et gravité > enfant Chez le nouveau-né - atrophie cortex cérébral, - atrophie oculaire, cataracte, choriorétinite, - cicatrices et brides cutanées membres atrophiés - diagnostic : échographie suffit, dès 20 e SA

5 En début de grossesse (2 sem. d aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Nature du risque si varicelle maternelle Mère Pneumopathie Embryopathie 2 % si varicelle mère, surtout entre 13 et 20 SA

6 En début de grossesse (2 sem. d aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Prévention en cas de contage réel Immunoglogulines spéciales à titre élevé d ac VZV ("ZIG" pour zoster immune globulins) discuter ACV oral ou ValACV, non codifié

7 Cas Clinique n 7 Deux jours avant la date prévue de son accouchement, Une femme développe une éruption suspecte de varicelle Son médecin traitant vous demande conseil

8 Deux jours avant la date prévue de son accouchement, Une femme développe une éruption suspecte de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité du risque Nature du risque Mère Foetus

9 Fœtus Risque de varicelle néonatale surtout grave si varicelle maternelle entre J-5 et J+2. Pourquoi? gravité locale (lésions ulcéro-nécrotiques, hémorragiques, surinfections) et atteintes viscérales (dont pneumonie), potentiellement mortelles

10 Transmission du virus, sans anticorps, de la mère à un nouveau-né immunologiquement très immature Traitement antiviral de la mère et du nouveau-né 7 à 10 jours de la mère i.v. ou oral selon sévérité de la varicelle ACV i.v. 15 mg/kg/8h ou ValACV oral 1g x 3 de l enfant ACV i.v. 20 mg/kg/8h, surveiller fonction rénale et NFS (neutropénie)

11 Cas Clinique n 8 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais s inquiète d antécédents d herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil

12 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais s inquiète d antécédents d herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité de l herpès génital Nature du risque pour l enfant Mesures à prendre

13 Lésions "herpétiques": confirmer, au moins 1 fois La clinique peut tromper : lésions majeures attribuées à Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis lésions mineures (fissures, abrasion, démangeaison) erreurs en + ou en Prélèvement de lésion Effectuer un écouvillonnage appuyé, sur la périphérie des lésions, devant "faire un peu mal, Choisir des lésions fraîches*, avant tout traitement local, Utiliser un milieu de transport viral, pour isolement*, ELISA, PCR ou microscopie électronique, Préparer une lame pour immuno-cytodiagnostic, éventuellement. * Isolement en culture de cellule ECP en 1 à 2 jours si lésions fraîches.

14 Diagnostic rapide par PCR en temps réel PCR vs culture de cellule : gain de 2 log 10 en titrage Vaut pour lésions herpétiques (confirme la clinique), Test prioritaire pour herpès disséminé (sang), encéphalite (LCR) Excrétion génitale asymptomatique Taux de détection x 2-4 Mais valeur décisionnelle d une telle détection? PCR + infectiosité (culture de cellule+ = infectiosité) Seuils d infectiosité, "d intervention" de la PCR? [cf PCR CMV/TMO GOS, EBV/Greffes, HHV-6/GCS]

15 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais s inquiète d antécédents d herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité de l herpès génital Nature du risque pour l enfant Mesures à prendre

16 Approche proposée : selon 4 situations cliniques Quatre situations maternelles Fréquence chez les mères d'enfants infectés Estimation du risque d'herpès pour l'enfant I Lésions d herpès génital initiale, dans le mois avant l'accouchement. Rare env. 50% II Lésions d'herpès génital récidivant à l'accouchement. + < 1% III Pas de lésions géntales en prepartum, mais histoire d'herpès génital, chez la mère ou le conjoint. ++ env. 1/1 000 IV Aucune histoire d'herpès génital, ni chez la mère, ni chez le conjoint /3 des cas env. 1/ F Rozenberg et JM Huraux. Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau DES 2. ETEM-De : janvier 2007 Boeck

17 Risque de transmission verticale : Type d infection Transmission Infection primaire % Infection initiale génitale 30% non primaire Infection récurrente 0-5% «Valeur protectrice des Ac maternels

18 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais s inquiète d antécédents d herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité de l herpès génital Nature du risque pour l enfant Mesures à prendre

19 Cas Clinique n 8 A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une poussée d herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil

20 A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une poussée d herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil. Confirmer le diagnostic par examen direct des lésions ± Sérologie HSV-1 et HSV-2 pour différencier Primo-infection, Infection initiale non primaire, réactivation Traiter -l épisode actuel (risque maternel!), ACV i.v. ou ValACV - puis traitement prophylactique à partir de la 36 e SA jusqu à la naissance par ValACV

21 Merci pour votre attention