Bulletin d inscription ENFANT

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1 Ju Jitsu club de Lille Bulletin d inscription ENFANT Saison sportive (à remplir en lettres capitales d imprimerie, SVP) Cadre réservé club Fiche inscription CM Droit image Trajet Cotisation Photo Horaires des cours : le vendredi de 18h15 à 19h30 Enfant : Nom :.. Prénom :.. Date de naissance : / /. Lieu : Nationalité :. Je soussigné (e), Représentant légal : Nom :. Prénom : Adresse :.... Code postal :. Ville :... Tél fixe : Tel portable :. Grade Ju Jitsu lors de la réinscription :... Date d obtention :.. Club AEJT d origine si première inscription à Lille : Autre sport grade : Comment avez-vous connu le club? Internet Pub Amis Autres :... Pour des inscriptions à tarif réduit en fratrie ou famille, indiquez les noms et prénoms de ces pratiquants :.. Désire s inscrire au Club de Ju Jitsu de Lille, en devenir membre et y respecter le règlement en vigueur, ainsi que celui de l AEJT. M engage à régler le montant de la cotisation annuelle du club qui comprend la carte de membre de l AEJT, le droit d entrée et la cotisation propre à l association. ASSURANCE : M déclare ne pas renoncer à la garantie forfait individuelle accident de la MDS, ni en demander son remboursement, ni demander à souscrire à la garantie complémentaire «SportMut» et savoir qu il peut souscrire personnellement à toute autre assurance pour des garanties complémentaires. INFORMATIONS PRATIQUES : La pratique s effectue nus pieds Vêtement requis : kimono blanc, ceinture blanche pour les nouveaux pratiquants. Pour les dames, un tee-shirt blanc ras de cou est obligatoire sous le kimono.

2 FORMALITES D INSCRIPTION : Le non-respect d une de ces conditions ne permet pas la pratique. - En cas de première inscription, l adhérent doit être à jour de toutes les formalités d inscription au plus tard pour la 4 ème séance suivant l arrivée au club. Les documents d inscription : La présente fiche d inscription, Le certificat médical obligatoirement de type AEJT (recto et verso), de moins de 3 mois, Le droit à l image, La totalité du montant de l inscription (échelonnement possible après accord du président), Une photo format identité, Le trajet. - Dans le cas d une réinscription, les formalités doivent être réglées en totalité pour la 1 ère séance de cours. COTISATION : Pour 1 pratiquant Famille de 2 pratiquants Carte de membre AEJT 40 Droits d entrée au club 20 Famille de 3 et plus Cotisation TOTAL Chèque(s) à l ordre du «JU JITSU CLUB DE LILLE» Si besoin, inscrire la date d encaissement souhaitée, SVP. Pour toute inscription en cours d année le règlement sera en rapport du nombre de trimestres de pratique à effectuer. Les parts AEJT, le droit d entrée, la Mutuelle des Sportifs, sont fixes quelle que soit la date d entrée au club. La cotisation club ; tout trimestre commencé est dû dans sa totalité. Pour information, la carte d adhésion à l AEJT ne sera demandée qu après réception du montant de la carte de membre et du droit d adhésion au club ainsi qu après réception du certificat médical s il ne précise pas de contre indications ou remarques particulières. Je soussigné(e)... déclare avoir pris connaissance des conditions d inscription mentionnées sur ce document. Lu et approuvé, Signature des parents : Fait à Lille le../ / 201.

3 Ju Jitsu club de Lille

4 Commission médicale 2010 Ju Jitsu club de Lille

5 Ju Jitsu club de Lille TRAJET DES PRATIQUANTS MINEURS (+ de 6 ans et de 14 ans) Année sportive L Académie Européenne de Ju Jitsu Traditionnel attire l attention de tous les clubs sur la responsabilité, dans le cadre de l assurance, relative à la prise en charge et aux trajets des enfants et adolescents qui repartent seuls après les cours. Les pratiquants mineurs doivent être amenés et repris à l intérieur des locaux où la pratique est effectuée selon les créneaux horaires et lieux définis : vendredis de 18h15 à 19h30 à la Salle Blanche rue de la Halle à Lille ce pour des raisons de sécurité, sauf engagement contraire de votre part signalé sur ce document. Mme et M., responsables légaux de..... (indiquer le nom et prénom de votre enfant) certifient pour ladite saison sportive : Avoir pris les dispositions d accompagnement pour la conduite et le retour de notre enfant pour tous les cours de Ju Jitsu et qu il sera effectivement accompagné à chaque cours comme évoqué. Que notre enfant peut aller et revenir seul et par ses propres moyens aux cours de Ju Jitsu et déchargent de toute responsabilité le Ju Jitsu club de Lille et l encadrement du club. Dans la mesure de vos possibilités, vous devez reprendre votre enfant à l heure de fin de cours, soit 19h30.Après cette heure, je vous rappelle que les encadrants ne sont plus responsables. Pour autant ; votre enfant devra attendre calmement dans la salle et suivre les recommandations de l encadrant présent Points importants : Un pratiquant vient au cours pour recevoir un enseignement de Ju Jitsu et non rester en spectateur dans la salle. Tout jeune arrivant pour l entraînement doit être obligatoirement présenté à l encadrant afin que celui-ci ait pris connaissance de la présence de votre enfant. NE PAS LAISSER UN JEUNE SEUL SI L ENCADRANT N EST PAS PRESENT quelle que soit l heure. Seuls les encadrants dont les noms suivent peuvent accueillir votre enfant : Isabelle PELLEREAU, Alexandre BONVARLET et Pierre DELASSALLE. Les autres personnes sont des assistants donc ils ne peuvent être responsables des jeunes en l attente de l arrivée de l encadrant. Vous devez attendre la réelle prise en charge par l encadrant donc le début du cours avant de quitter la salle. Le non rendu de ce document ne permet en aucun cas la pratique. Signature obligatoire des parents : Fait à Lille le../ / 201. Compléter le verso, SVP

6 Année sportive Le DROIT à L IMAGE : AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIE POUR UNE PERSONNE Dans le cadre de ces activités le «Ju Jitsu club de Lille» est amené à publier sur tout type de supports, pour le grand public, que ce soit dans l enceinte d une salle et/ou sur son site internet des photographies et des commentaires où votre enfant peut apparaître. Afin de respecter, comme le veut la loi, votre liberté du droit à la diffusion des informations, je vous demande de bien vouloir répondre ci-dessous : Mme et M. (ou tuteur)... responsables légaux du jeune : Accepte la publication de la photographie de mon enfant * N accepte pas la publication de la photographie de mon enfant * Accepte la publication du nom et du prénom de mon enfant * N accepte pas la publication du nom et du prénom de mon enfant * ce pour toute activité durant la saison sportive En cas de non réponse de votre part, je considèrerai que vous rejetez toute autorisation de publication de la photographie et du nom et du prénom de votre enfant. Ainsi et selon vos choix, ces informations apparaîtront ou pas dans les publications du club du «Ju Jitsu club de Lille». Fait à Lille le../ / 201. Signature obligatoire des parents : Le Président, Alexandre BONVARLET * Rayer la mention inutile, SVP