RETOUR D'EXPERIENCE SUR LA GESTION DES RISQUES A PRIORI

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1 RETOUR D'EXPERIENCE SUR LA GESTION DES RISQUES A PRIORI gestion du risque résiduel gestion des risques associés au déploiement de l IMRT Dr B. Fleury Centre Marie Curie / CH Montélimar Mme S. El Bakri Centre Marie Curie / CH Montélimar

2 Contexte Cartographie : méthodologie initiale insuffisante : pas de méthodologie reconnue identifiée, problème de hiérarchisation des risques intégration d'une nouvelle technologie audit interne reconnaissant les limites de la méthodologie

3 Contexte Cartographie : méthodologie initiale insuffisante : pas de méthodologie reconnue identifiée, problème de hierarchisation des risques intégration d'une nouvelle technologie audit interne reconnaissant les limites de la méthodologie

4 Contexte Cartographie : méthodologie initiale insuffisante : pas de méthodologie reconnue identifiée, problème de hierarchisation des risques intégration d'une nouvelle technologie audit interne reconnaissant les limites de la méthodologie

5 Contexte Formation GRIEPS 3 membres du personnel formés : 1 médecin, 1 physicienne, 1 MER durant 3 jours Retour aux autres membres du personnel Création d'une référence documentaire méthodologique

6 Contexte Formation GRIEPS 3 membres du personnel formés : 1 médecin, 1 physicienne, 1 MER durant 3 jours Retour aux autres membres du personnel Création d'une référence documentaire méthodologique

7 Contexte Formation GRIEPS 3 membres du personnel formés : 1 médecin, 1 physicienne, 1 MER durant 3 jours Retour aux autres membres du personnel Création d'une référence documentaire méthodologique

8 Méthodologie

9 Méthodologie Méthode AMDEC(Analyse des Modes de Defaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) pas forcément le choix pour un établissement de santé/ adapté à une unité de radiothérapie méthodologie appliquée par d autres institution (Meyrieux, Cancer/Radiother 2012) création d'echelles rigoureuses de fréquence (règle d'application), de gravité(fusion ASN/SFRO, NCI et qualiticien) et de détectabilité

10 Méthodologie Méthode AMDEC(Analyse des Modes de Defaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) pas forcément le choix pour un établissement de santé/ adapté à une unité de radiothérapie méthodologie appliquée par d autres institution (Meyrieux, Cancer/Radiother 2012) création d'echelles rigoureuses de fréquence (règle d'application), de gravité(fusion ASN/SFRO, NCI et qualiticien) et de détectabilité

11 Méthodologie Méthode AMDEC(Analyse des Modes de Defaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) pas forcément le choix pour un établissement de santé/ adapté à une unité de radiothérapie méthodologie appliquée par d autres institution (Meyrieux, Cancer/Radiother 2012) création d échelles rigoureuses de fréquence (règle d'application), de gravité(fusion et adaptation ASN/SFRO et qualiticien) et de détectabilité

12 Méthodologie Introduction d'outils spécifiques analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection échelle d'effort définition de la gestion du risque résiduel

13 Méthodologie

14 Méthodologie Introduction d'outils spécifiques analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection échelle d'effort définition de la gestion du risque résiduel

15 Méthodologie Introduction d'outils spécifiques analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection échelle d'effort définition de la gestion du risque résiduel

16 Méthodologie Introduction d'outils spécifiques analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection échelle d'effort définition de la gestion du risque résiduel

17 Méthodologie Gestion du risque résiduel Portion congrue du risque analyséaprès mise en œuvre des mesures de réduction du risque Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES Gestion des conséquence de la défaillance Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX )

18 Méthodologie Gestion du risque résiduel Portion congrue du risque analyséaprès mise en œuvre des mesures de réduction du risque Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES Gestion des conséquence de la défaillance Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX )

19 Méthodologie Gestion du risque résiduel Portion congrue du risque analyséaprès mise en œuvre des mesures de réduction du risque Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES Gestion des conséquences de la défaillance Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX )

20 Méthodologie Gestion du risque résiduel Portion congrue du risque analyséaprès mise en œuvre des mesures de réduction du risque Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES Gestion des conséquence de la défaillance Surveillance par indicateurs(incident, accident, dysfonctionnement CREX )

21 Application àl IMRT

22 Application àl IMRT Cartographie établie en amont du déploiement : sollicitation de structures plus expérimentées (ISC, CLB) cartographie avec ancienne méthodologie production des références documentaires nécessaires(schémas de dose en IMRT, référentiels de contourage, méthodologie des CQ...)

23 Application àl IMRT Cartographie établie en amont du déploiement : sollicitation de structures plus expérimentées (ISC, CLB) cartographie avec ancienne méthodologie production des références documentaires nécessaires (schémas de dose en IMRT, référentiels de contourage, méthodologie des CQ...)

24 Application àl IMRT Cartographie établie en amont du déploiement : sollicitation de structures plus expérimentées (ISC, CLB) cartographie avec ancienne méthodologie production des références documentaires nécessaires (schémas de dose en IMRT, référentiels de contourage, méthodologie des CQ...)

25 Application àl IMRT Déploiement de l'igrt Formation ESTRO dédiée Établissementdes protocoles d analyse du repositionnement (NAL & online) étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) Déploiement sur RC3D, en amont de l'imrt

26 Application àl IMRT Déploiement de l'igrt Formation ESTRO dédiée Établissementdes protocoles d analyse du repositionnement (NAL & online) étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) Déploiement sur RC3D, en amont de l'imrt

27 Application àl IMRT Déploiement de l'igrt Formation ESTRO dédiée Établissementdes protocoles de analyse du repositionnement (NAL & online) étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) Déploiement sur RC3D, en amont de l'imrt

28 Application àl IMRT Déploiement de l'igrt Formation ESTRO dédiée Établissementdes protocoles de analyse du repositionnement (NAL & online) étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) Déploiement sur RC3D, en amont de l'imrt

29 Application àl IMRT Relecture de la cartographie à9 mois du déploiement de l'igrt et 4 mois de l'imrt reprise avec nouvelle méthodologie : affinage de l'analyse Analyse plus expérimentée hiérarchisation du plan d'actions 2014 (niveau de criticité, échelle d'effort

30 Application àl IMRT Relecture de la cartographie à9 mois du déploiement de l'igrt et 4 mois de l'imrt reprise avec nouvelle méthodologie : affinage de l'analyse Analyse plus expérimentée hiérarchisation du plan d'actions 2014 (niveau de criticité, échelle d'effort

31 Application àl IMRT Relecture de la cartographie à9 mois du déploiement de l'igrt et 4 mois de l'imrt reprise avec nouvelle méthodologie : affinage de l'analyse Analyse plus expérimentée hiérarchisation du plan d'actions 2014 (niveau de criticité, échelle d'effort

32 Conclusion Cartographie des risques Méthodologie ROBUSTE(échelles ++++) Pertinente: hiérarchisation du plan d action MAIS : Chronophage: analyse, écriture / relecture / analyse des procédures, diffusion au personnel Ressources humaines ++