Biologie et personnes âgées

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1 Biologie et personnes âgées

2 Le bilan biologique chez le sujet âgé soulève un certain nombre de problèmes et nécessite toujours une évaluation liée aux particularités qui accompagnent le vieillissement. Certaines valeurs peuvent être modifiées par les conséquences physiologiques de l avance en âge et doivent être interprétées en fonction d autres paramètres pour ne pas être considérées à tort comme normales ou à l inverse comme pathologiques. Certains examens sont, au moins dans certaines circonstances, peu utiles car la découverte d anomalies ne va pas entraîner de modifications thérapeutiques ou, parfois même, risque de faire entreprendre des traitements inutiles ou dangereux. Par contre, certains examens sont à réaliser très facilement chez la personne âgée car ils peuvent révéler des pathologies peu symptomatiques ou de symptomatologie banale ou trompeuse. Enfin, d'autres examens sont indispensables en particulier l'étude de la fonction rénale pour adapter la posologie de certains traitements chez la personne âgée. 2

3 Plan Les examens de pratique courante NF L évaluation de la fonction rénale TSH et bilan thyroïdien Glycémie et suivi du diabète Situations fréquentes en Gériatrie Albuminémie et bilan nutritionnel Calcémie et bilan osseux Hyponatrémie Les déshydratations Problèmes particuliers à la personne âgée ECBU Intérêt du dosage du cholestérol chez le grand vieillard Découverte d une gammapathie monoclonale Découverte d'auto-anticorps 3

4 La Numération Formule Sanguine - La prévalence de l anémie augmente avec l âge. - Au delà de 65 ans, 5 à 10% à domicile 20 à 25% en hospitalisation. L anémie n est jamais la conséquence du seul vieillissement. La définition est la même que chez le sujet plus jeune : 13 g d hémoglobine chez l homme 12 g chez la femme Les anémies sont souvent méconnues du fait de la réduction des activités physiques. Mais elles peuvent avoir des conséquences graves en particulier sur le plan cardiovasculaire. L anémie doit être évoquée devant les signes classiques : - pâleur, - dyspnée, - asthénie mais également devant des signes moins évocateurs : - chutes avec ou sans malaises, - aggravation d une insuffisance cardiaque ou d'un angor, - syndrome confusionnel. Le taux d hémoglobine doit être interprété en fonction de l état d hydratation du secteur extracellulaire. En cas de déshydratation avec hémoconcentration, le taux d hémoglobine est artificiellement augmenté. La découverte d une anémie impose obligatoirement une enquête étiologique. 4

5 Anémie microcytaire (VGM < 80 µ3) 2 grandes étiologies : - ferriprives - inflammatoires. Le taux de ferritine permet en théorie de distinguer : - les carences martiales = ferritine basse - les anémies inflammatoires = ferritine élevée Les causes les plus habituelles de carence martiale sont digestives : - gastriques et oesophagiennes : se méfier des AINS et de l aspirine même à petites doses - coliques : se méfier des cancers du colon droit. Les causes des anémies inflammatoires sont multiples : - escarres, - infections urinaires chroniques (sonde à demeure), - PPR et Horton - pathologies néoplasiques. Intrication possible entre anémie ferriprive et inflammatoire. Anémie normocytaire, normochrome, arégénérative (VGM compris entre 80 et 100 µ3) - insuffisance rénale - hypothyroïdie - métastases osseuses - dysmyélopoïèse (anciennes anémies réfractaires) : le diagnostic est confirmé par le myélogramme). Anémie macrocytaire et arégénérative (VGM > 100 µ3) - carence en vit B12 ou en folates - hypothyroïdie - dysmyélopoïèse - cirrhose. 5

6 Anémie normo ou macrocytaire régénérative : réticulocytes > à saignement aigu - anémie hémolytique. 20 à 25 % des anémies du sujet âgé restent inexpliquées mais on hésite parfois à réaliser un myélogramme chez un sujet très âgé. Penser à doser - la TSH - la vitamine B12 et les folates devant une anémie du sujet âgé. 6

7 Evaluation de la fonction rénale Il s'agit d'un des paramètres essentiels pour la prise en charge du sujet âgé en particulier pour l adaptation posologique d un certain nombre de médicaments : - médicaments à élimination rénale : Digoxine, Sulfamides Hypoglycémiants, Béta-bloquants, Fluoroquinolones, Aminosides. - médicaments à métabolite éliminés par le rein : Théophylline, morphine, fluoxétine. - médicaments à toxicité rénale : aminosides, AINS Avec l'avance en âge : - diminution de la taille et du poids des reins - diminution de la filtration glomérulaire 1ml/mn par an. - diminution de la clairance de la créatinine Créatininémie Age Clairance La créatinine ne permet pas à elle seule d évaluer la fonction rénale. La créatinine dépend de deux paramètres : la filtration glomérulaire et la masse musculaire. Un taux normal de créatinine est compatible avec une baisse importante de la fonction rénale. 7

8 Exemple 1 : Homme de 80 ans; créatininémie = 100 µmol/l; poids = 60 kg; Clairance de la créatinine = 45 ml/min. Exemple 2 : Femme de 80 ans; créatininémie = 80 µmol/l; poids = 45 kg Clairance de la créatinine = 33 ml/min. L utilisation de la formule de Cockcroft ou d'une abaque de type Kampmann est indispensable. Formule de Cockcroft Pour les femmes : Clairance de la créatinine (ml/min) = [140 - âge (années)] x poids (kg) créatininémie (µmol/l) Pour les hommes : Clairance de la créatinine (ml/min) = C (femme) x 1,25 8

9 Le sujet âgé est un insuffisant rénal qui s ignore. 9

10 TSH et hypothyroïdie du sujet âgé L'hypothyroïdie est la pathologie endocrinienne la plus fréquente chez le sujet âgé. Affection importante à diagnostiquer car le traitement peut apporter un bénéfice fonctionnel appréciable. La prévalence augmente avec l âge : 10 à 20% si l on inclut les hypothyroïdies sub-cliniques. Le tableau typique de myxoedéme ne s observe qu une fois sur quatre. Habituellement, les signes sont peu spécifiques : - asthénie, - hypersomnie, - altération cognitive, - syndrome dépressif, - troubles de la marche et de l équilibre. Parfois, l'hypothyroïdie est évoquée devant la découverte d une anomalie biologique : - hyponatrémie, - hypercholestérolémie, - élévation des CPK, - anémie souvent macrocytaire. Le Diagnostic repose sur la TSH. Le dosage de T4 libre n est pas indispensable et ne sera fait qu'en seconde intention si nécessaire. La T3 est très souvent basse chez le sujet âgé (syndrome de basse T3) et n a pas d intérêt pour le diagnostic d insuffisance thyroïdienne. 10

11 Une TSH > à 10 est en règle associée à une hypothyroïdie clinique. Les examens morphologiques (scintigraphie, échographie) en l absence de signes cliniques ne sont pas utiles. L hypothyroïdie infraclinique est définie par la biologie : TSH comprise entre 5 et 10 : dans ce cas, le bilan doit être complété par le dosage de la T4 libre qui reste dans les limites de la normale et par le dosage des anticorps anti-tpo (antipéroxydase). Par définition cette forme est asymptomatique. Néanmoins des signes peu spécifiques peuvent être en relation avec l hypothyroïdie. Le problème est celui de la décision thérapeutique et de la surveillance. La surveillance biologique d'une hypothyroïdie infraclinique repose sur la seule TSH. Un premier contrôle est effectué 3 mois après le dosage initial. Si le patient reste asymptomatique, des contrôles de TSH doivent être effectués tous les 6 mois si les anticorps étaient positifs, tous les ans si les anticorps étaient négatifs, ou plus rapidement si le taux de TSH augmente ou si des signes cliniques apparaissent. En cas d'hypothyroïdie clinique, un premier contrôle de la TSH doit être effectué 6 à 8 semaines après qu'on ait atteint une dose présumée efficace puis tous les six mois une fois l'équilibre atteint. Il faut avoir la TSH facile. Elle est obligatoire chez les patients : - traités par Cordarone - porteurs de goitre - dans un contexte de maladie auto immune - dans les suites du traitement d une hyperthyroïdie - devant une anémie - devant une hypercholestérolémie récente ou d'aggravation récente - un syndrome dépressif. 11

12 Glycémie et suivi du diabète L âge s accompagne d une majoration de l intolérance au glucose se traduisant par une augmentation des glycémies post-prandiales de 0,10g par décennie à partir de 30 ans. Les critères diagnostiques du diabète sont les mêmes que pour les sujets plus jeunes. Critères diagnostiques : glycémie supérieure à 1,26gr à deux reprises ou glycémie supérieure à 2 gr à n importe quel moment de la journée. Si l espérance de vie est supérieure à 5 ans, les objectifs thérapeutiques sont identiques à ceux fixés pour les sujets jeunes avec une HbA1c inférieure à 7%. Mais les objectifs ne sont pas les mêmes pour les sujets très âgés pour lesquels il faut surtout prévenir les complications aiguës : déshydratation, coma hyperosmolaire, hypoglycémie et la dénutrition. Cependant en cas d épisodes aigus infectieux ou artériel, l équilibre doit être le meilleur possible. Pas d intérêt de l hyperglycémie provoquée par voie orale. Pas d intérêt de l hémoglobine glycosylée pour le diagnostic. La recherche de glycosurie n a d intérêt ni pour le diagnostic ni pour le suivi du diabète en raison des modifications de la fonction tubulaire qui élèvent le seuil d élimination du glucose. 12

13 La dénutrition Le poids est le témoin le plus simple de l état nutritionnel. Une perte de poids > à 2 kg en un mois ou > 10 % du poids corporel en 6 mois doit faire évoquer la dénutrition. La dénutrition peut être appréciée sur un certain nombre de paramètres : * Index de masse corporelle IMC = rapport poids kg/taille au carré en mètre Dénutrition si IMC < à 22 kg/m2. * Le MNA (Mini Nutritional Assessment) est un test clinique relativement complexe (18 Items) de dépistage de la dénutrition. * Evaluation biologique : Albuminémie marqueur de la dénutrition chronique (demi vie 21 jours) Facteur pronostique Normalement, l'albumine est > à 35 g 30 à 25 g = dénutrition légère 25 à 30 g = dénutrition modérée 20 à 25 g = dénutrition sévère Interprétation difficile en cas d insuffisance rénale ou hépatique ou en cas de syndrome inflammatoire. 13

14 D autres examens peuvent être utiles mais ne sont pas de pratique courante : gr/l Préalbumine (transthyrétine) (demi vie 2 jours) pathologique si < à 0,20 témoin d'une dénutrition récente Index de PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) = CRP en mg/l x orosomucoïde en mg/l préalbumine en mg/l x albumine en g/l de 1 à 10 : risque faible de 11 à 20 : risque moyen de 21 à 30 : risque majeur > 30 : risque vital Lymphopénie < 1000/mm3 En pratique, l'évaluation de la dénutrition nécessite de confronter des paramètres anthropométriques (le poids), biologiques (l'albumine) et l'évaluation des ingestats. 14

15 La calcémie La calcémie est un des paramètres les plus stables de l organisme : soit 2,25 à 2,62 mmol/l 90 à 105 mg/l L hypercalcémie peut être asymptomatique ou à l inverse mettre en jeu le pronostic vital. Il faut doser la calcémie devant des troubles digestifs persistants ou un syndrome confusionnel. La calcémie doit être interprétée en fonction de l albuminémie (ou de la protidémie) : Ca corrigée = Ca mesurée + (40 Albumine en g/l). 4 grandes étiologies aux hypercalcémies : - les métastases osseuses - le myélome - l hyperparathyroïdie - l intoxication par la vitamine D. L'hyperparathyroïdie n est pas une maladie exceptionnelle. Le diagnostic est en général facile sur l'association : Calcémie élevée > 2,6 mmol et phosphorémie basse < 0,8 mmol et est confirmé par le dosage de la PTH avec un taux élevé ou normal. Incidence de l'hyperparathyroïdie : 25 cas pour habitants 3/1000 au-dessus de 65 ans. 15

16 Les hypocalcémies sont habituellement asymptomatiques. 2 grandes étiologies aux hypocalcémies : - la carence profonde en vitamine D = ostéomalacie en général : calcémie basse phosphorémie basse phosphatases alcalines élevées intérêt du dosage de 25 OH D (valeur de base 30 ng/ml) - l insuffisance rénale évoluée. La calcémie doit faire partie du bilan biologique systématique du sujet âgé. 16

17 Quelles explorations devant une ostéoporose? La biologie permet de s assurer qu il ne s agit pas d une autre affection osseuse : myélome, métastases, ostéomalacie, hyperparathyroïdie. Elle n'a pas d intérêt pour le diagnostic lui-même. Par contre, elle est utile pour s assurer de la bonne tolérance du traitement. Le bilan phosphocalcique de base comprend : - calcémie - phosphorémie - phosphatases alcalines - NF - électrophorèse - créatinine (avec mesure de la clairance selon la formule de Cockcroft). Ce bilan permet de débrouiller la grande majorité des situations. La calciurie et les marqueurs du remodelage osseux (pyridinoline, CTX = télopeptides C terminaux, NTX = télopeptides N terminaux) sont surtout intéressants pour le suivi thérapeutique. La densitométrie osseuse reste intéressante chez le sujet âgé tout au moins les mesures fémorales. 17

18 Hyponatrémie Désordre particulièrement fréquent en Gériatrie. La natrémie est normalement comprise entre 135 et 145 mmol/l. L'hyponatrémie est dite : - modérée entre 125 et 135 mmol/l - moyenne entre 120 et 125 mmol/l - grave si < à 120 mmol/l. La découverte peut être fortuite mais elle peut entraîner des symptômes souvent peu spécifiques : - anorexie, vomissements - confusion - chutes. La tolérance dépend de l importance de l hyponatrémie et surtout de sa rapidité d installation. Eliminer les fausses hyponatrémies : - hyperglycémie - dysglobulinémies majeures. Une hyponatrémie peut relever de causes multiples et une enquête étiologique est nécessaire. Hyponatrémie de déplétion (stock sodique diminué) Il existe habituellement des signes de déshydratation extracellulaire : - perte de poids - tachycardie - TA basse - pli cutané. 18

19 Cette déplétion peut être la conséquence d'un régime désodé strict : Pertes sodées rénales : diurétiques - surtout avec les thiazidiques isolés ou associés avec un diurétique distal (Aldactazine, Moduretic) - importance d'une surveillance du ionogramme en particulier en cas de troubles digestifs ou d'épisodes infectieux. néphropathies tubulo-interstitielles Pertes extrarénales : digestives (diarrhées, vomissements) cutanées (coup de chaleur) avec compensation hypotonique Endocriniennes : insuffisance surrénalienne Hyponatrémie de dilution (stock sodique augmenté) Le tableau clinique est dominé par la présence d œdèmes. La rétention d'eau est supérieure à la rétention sodée. La cause principale est l insuffisance cardiaque plus rarement les dénutritions sévères les cirrhoses Hyponatrémie de dilution (stock sodique normal) Tableau clinique pauvre Pas d œdèmes Pouls et TA normaux Pathologie iatrogène : Antidépresseurs sérotoninergiques Tégrétol Sulfamides hypoglycémiants Fibrates Neuroleptiques Mopral (Prozac, Déroxat, etc ) 19

20 Sécrétion inappropriée d hormone antidiurétique AVC Pneumopathies Pathologies tumorales Causes endocriniennes : Hypothyroïdie Ne pas incriminer systématiquement un déficit sodé. 20

21 Déshydratation extracellulaire Perte proportionnée d'eau et de sel. Signes cliniques : pli cutané, tachycardie, TA basse, oligurie Signes biologiques : élévation hémoglobine, hématocrite, protidémie, urée créatinine élevée natrémie normale Causes : Pertes rénales : diurétiques, diabète, levée d'obstacles, insuffisance surrénalienne Pertes digestives : vomissements, diarrhée Pertes cutanées : sueurs (hyperthermie, chaleur) Perte d'eau supérieure à la perte de sel. Déshydratation intracellulaire Signes cliniques : soif, sècheresse des muqueuses, perte de poids, fièvre, confusion Signes biologiques : hypernatrémie Etiologie : insuffisance d'apports hydriques pertes digestives pertes rénales En Gériatrie, la déshydratation est habituellement globale intra et extracellulaire. La natrémie est le reflet de l'hydratation intracellulaire. Une natrémie augmentée traduit une déshydratation globale ou intracellulaire isolée. 21

22 ECBU et recherche d'une infection urinaire L'infection urinaire concerne 10 à 20% des femmes entre 65 et 70 ans 20 à 30% au-delà de 80 ans 50% en institution Le dépistage d une infection urinaire asymptomatique n est pas justifié chez la femme âgée. Une infection urinaire fébrile témoigne presque toujours d une prostatite ou d une pyélonéphrite. La pyélonéphrite s accompagne volontiers de troubles digestifs et parfois d un syndrome confusionnel. Bactériurie = infection si > ou = à 10 5 germes/ml En cas de bactériurie asymptomatique, la leucocyturie reste peu élevée (inférieure à 50 par mm3). Intérêt de la bandelette : l absence de nitrites et de leucocytes écarte l infection urinaire avec une probabilité proche de 100%. E.coli est en cause dans 75% des cas. 1/3 des E Coli de ville sont résistants à l ampicilline. Les porteurs de sonde à demeure chronique présentent en général des infections pluri microbiennes assez souvent à pyocyanique. L'échographie est indispensable en cas de pyélonéphrite récidivante. Chez l'homme, toucher rectal et échographie rénale et vésicoprostatique sont obligatoires dès la première infection urinaire symptomatique. 22

23 Dosage du cholestérol L importance attribuée au cholestérol est souvent excessive chez la personne âgée. En l absence d autres facteurs de risque vasculaire, le dosage du cholestérol ne doit pas être prescrit en routine au delà de 80 ans. La décision d imposer des règles diététiques ou un traitement ne doit se faire qu après un bilan lipidique, une évaluation des facteurs de risque et un bilan cardiovasculaire complet. Les effets secondaires avec les statines ne sont pas négligeables : - troubles gastro-intestinaux - atteintes musculaires et rhabdomyolyse - perturbations hépatiques. Un dosage des CPK est indispensable avant de débuter un traitement et en cas de symptomatologie pouvant faire évoquer une pathologie médullaire. Les effets secondaires des statines peuvent être majorés par certaines associations : Cordarone, fluoxetine. A l'inverse, les statines peuvent potentialiser l effet de divers médicaments : Digoxine, AVK Effets secondaires identiques avec les fibrates avec également un risque d hypoglycémie avec les antidiabétiques oraux et un risque de majoration avec les AINS et les IEC et en cas d insuffisance rénale. Les résultats sur la mortalité restent contradictoires dans les tranches d âge les plus élevées. Cependant il semble logique de poursuivre un traitement déjà commencé sauf effet secondaire ou risque majeur d interaction les traitements en cours depuis longtemps. 23

24 Les statines peuvent être utilisées chez le sujet âgé en prévention secondaire ou chez les patients à haut risque vasculaire. Il n y a pas de place chez le sujet âgé fragile pour les régimes stricts. Découverte d'une gammapathie monoclonale La découverte d une gammapathie monoclonale ne signifie pas obligatoirement myélome. La fréquence des gammapathies monoclonales bénignes augmente avec l âge : 3% des plus de 70 ans 6% après 80 ans. Il faut exiger des critères rigoureux avant d'affirmer le caractère bénin : - absence de tout signe clinique ou radiologique pouvant faire évoquer un myélome - taux faible de protéine monoclonale : < à 10g/l - absence de protéinurie de Bence-Jones - pas de diminution du taux des autres classes d immunoglobulines 24

25 - un avis hématologique est souvent souhaitable pour discuter de l'opportunité d'un myélogramme. Auto-anticorps Le taux des auto-anticorps augmente avec l avance en âge. Leur détection est possible chez 10 à 20% des plus de 60 ans. En particulier les facteurs rhumatoïdes : IgM anti IgG 5% dans la population générale 1O% après 70 ans 23% après 90 ans En cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde : intérêt de la recherche des anticorps antipeptides citrullinés (anti CCP). Importance de la corrélation au contexte clinique. 25

26 Cas clinique n 1 Mme JRD est âgée de 82 ans. Vous la connaissez depuis plusieurs années et vous la suivez pour une hypertension artérielle modérée traitée par DETENSIEL 1cp par jour et une fibrillation auriculaire sous CORDARONE 1 cp par jour 5 jours/7. Son état général est stable. Elle présente toujours les mêmes plaintes depuis des années : asthénie, constipation. Elle semble cependant un peu plus dépressive depuis quelques mois et se plaint d une accentuation de ses difficultés à marcher. L examen clinique vous semble normal : TA 13/7, Pouls 70/mn, pas de modification du poids, pas de signe neurologique. Vous demandez un bilan biologique qui montre les résultats suivants : Hémoglobine 10 g, VGM 105 µ3 Ionogramme normal Cholestérol 3,5 g. Que pensez-vous de ce bilan? D autres examens complémentaires vous semblent-ils utiles? La TSH est à

27 Demandez-vous d'autres examens? Vous engagez un traitement. Quels sont les éléments de surveillance? Le rythme de cette surveillance? Réponses du cas clinique n 1 Il existe une anémie macrocytaire et une hypercholestérolémie. Ces deux éléments associés à la prise de CORDARONE doivent vous faire penser à la possibilité d'une hypothyroïdie. Celle-ci est confirmée par la TSH. A priori, le traitement par CORDARONE peut être poursuivi mais une hormonothérapie substitutive doit être entreprise. La surveillance doit se faire au bout de 8 semaines de traitement puis tous les 6 mois sur la TSH. 27

28 Cas clinique n 2 Madame BD est âgée de 79 ans. Elle présente des douleurs rachidiennes après une chute sur les fesses. Les radiographies du rachis lombaire mettent en évidence un tassement de D12 et de L1 sans atteinte du mur postérieur. Son état général est bon. Elle reçoit un traitement par MEDIATENSYL 1 cp par jour et ZOCOR 1 cp le matin. Quels examens complémentaires faites-vous réaliser? Quelles hypothèses pouvez-vous évoquer? Comment les confirmer? 28

29 Réponses du cas clinique n 2 L'hypothèse la plus vraisemblable est celle de fractures vertébrales d'origine ostéoporotique. Il faut cependant compléter le bilan clinique et biologique pour éliminer une autre cause de raréfaction osseuse : métastases, myélome, ostéomalacie, hyperparathyroïdie. Le bilan phosphocalcique minimum comprend : - NF, VS, CRP, électrophorèse - calcémie - phosphorémie - phosphatases alcalines - urée, créatinine avec évaluation de la clairance selon la formule de Cockcroft. La densitométrie est utile. Toutefois les valeurs rachidiennes sont modifiées en cas de fracture vertébrale le site de choix est l extrémité supérieure du fémur 29

30 Cas clinique n 3 Une femme de 85 ans, asymptomatique, a souhaité bénéficier d'un bilan lipidique : celui-ci indique un cholestérol total à 7,5 mmol/l (2,90 g/l) et des triglycérides à 0,9 mmol.l (0,8 g/l). A la suite de ce bilan, la patiente s'est elle-même imposée un régime très strict avec exclusion complète des graisses animales. Elle a perdu 2 kg en 3 mois, le poids passant de 54 à 52 kg pour 1 m 60. Mais elle est désolée de ne constater qu'un effet mineur sur le bilan lipidique : cholestérol 6,9 mmol/l (2,67 g/l) et triglycérides 0,8 mmol/l (0,7 g/l). L'examen cardiaque et vasculaire est normal (absence de souffle artériel). Les chiffres tensionnels sont à 140/70 mmhg. Elle n'a pas d'autres facteurs de risque vasculaire. Que conseillez-vous? 30

31 Réponses du cas clinique n 3 La cholestérolémie reste un facteur prédictif d'atteinte coronarienne chez le sujet âgé. Toutefois sa valeur prédictive relative est plus faible que chez les sujets de moins de 60 ans. Le bénéfice d'une intervention hypolipémiante chez le sujet âgé a été très peu étudié, la plupart des études d'intervention ayant été réalisées chez les sujets de moins de 60 ans. Le dépistage d'une dyslipidémie n'est donc pas indiqué chez le sujet âgé asymptomatique. Dans le cas présent, une hypercholestérolémie ayant été constatée, que faire? - éliminer une hypercholestérolémie secondaire. Tout particulièrement à cet âge, une hypothyroïdie dont l'expression peut être fruste (dosage de la TSH), plus rarement un syndrome néphrotique, une cholestase, une dysglobulinémie - déterminer les fractions lipidiques : HDL-C et LDL-C. Un niveau favorable de HDL-C (par exemple > 0,60 g/l) ou de ratio C total/hdl-c (par exemple < 5) donnera des arguments pour rassurer le sujet. - au plan thérapeutique, au-delà de ans, la prudence s'impose, surtout s'il n'existe pas d'argument en faveur d'une atteinte athéromateuse. Eventuellement quelques conseils diététiques de bon sens peuvent être prodigués. Il ne doivent en aucun cas être rigoureux et on s'assurera que le sujet ne s'impose pas de régime trop strict : la perte pondérale constatée dans le cas présent est inappropriée, la patiente ayant initialement un poids normal. Le traitement médicamenteux n'est pas approprié dans ce cadre. 31

32 Cas clinique n 4 Madame JT est âgée de 82 ans. Elle présente des antécédents d'ulcère duodénal et de manifestations rhumatismales à type de gonflements articulaires douloureux intermittents des poignets et des genoux ainsi qu'une insuffisance cardiaque de sévérité modérée. Elle présente par ailleurs une altération modérée des fonctions supérieures avec un MMS à 22 responsable de troubles mnésiques et de modifications du comportement. Elle reçoit un traitement par ALDACTAZINE 2 cp/jour et TANAKAN 2 pipettes mesures par jour. Dans le cadre de cette altération modérée des fonctions supérieures, après avoir demandé un scanner qui est normal, vous faites faire un bilan biologique. Que demandez-vous? Les résultats du bilan sont les suivants : - NF : GR 12 g d'hémoglobine - Na calcémie 2,98 mmol (119 mg/l) - phosphorémie 0,80 mmol/l (28 mg/l) - K 3,7 mmol/l - glycémie normale - TSH 2,5 - urée : 5 mmol/l - créatinine 98 mmol/l (poids de 55 kg). Quelles anomalies constatez-vous? 32

33 Existe-t-il un lien avec les troubles cognitifs? Quel diagnostic envisager? Réponses du cas clinique n 4 Le bilan biologique est très évocateur d'une hyperparathyroïdie primitive : - hypercalcémie - hypophosphorémie alors qu'il existe une insuffisance rénale (clearance à 32 ml selon la formule de Cockcroft) : = 58 (58x55) : 98 = 32 Le diagnostic sera confirmé par le dosage de la PTH qui sera élevé ou parfois normal (alors qu'elle est basse dans les autres situations d'hypercalcémie). L'hypercalcémie peut expliquer la perturbation des fonctions cognitives. Le traitement est en règle chirurgical sauf état général très médiocre. Les examens morphologiques n'ont d'intérêt que pour le repérage topographique des parathyroïdies. 33

34 Cas clinique n 5 Madame YJD est âgée de 85 ans. Elle vit à son domicile avec une aide ménagère qui passe 3 fois par semaine. Elle est suivie pour une insuffisance cardiaque modérée traitée par ALDACTAZINE 2 cp/jour et reçoit depuis un an 2 comprimés de PROZAC par jour pour un syndrome dépressif consécutif au décès de son mari. Pendant la période de canicule, elle a écouté très attentivement les recommandations et a bu 2 à 3 litres d'eau par jour pour éviter la déshydratation. Vous êtes appelé chez elle parce qu'elle présente des troubles digestifs avec des nausées et des vomissements et qu'elle semble somnolente. Quel bilan demandez-vous? Quelles hypothèses pouvez-vous envisager? Résultats : * NF : GR 10,5 g hémoglobine * Na : 122 mmol/l * K : 3,9 mmol/l * Cl : 108 mmol/l * Protidémie : 52 g/l * Urée : 6 mmol/l * Créatinine : 75 mmol pour un poids de 70 kg 34

35 Réponses du cas clinique n 5 Madame YJD présente une hyponatrémie qui peut être liée à plusieurs causes : - déplétion sodée liée au traitement diurétique, - sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique liée à la prise de PROZAC, - apports hydriques hypotoniques. Le traitement reposerait sur : - l'arrêt éventuel du PROZAC - la suspension du LASILIX - des apports hydriques isotoniques - pas de correction brutale des hyponatrémies en raison de risque de séquelles neurologiques graves (myélinolyse centropontine). 35

36 Pré-tests VRAI FAUX Une TSH > 10 impose une réalisation de la T3 et de la T4 libre. La calcémie doit être comprise entre 95 et 105 mg. Les signes biologiques essentiels de dépistage de la dénutrition sont le dosage de l'albumine et la courbe de poids. Dans l'ostéoporose post-ménopausique, il est habituel d'observer une calcémie basse. Une hémoglobine à 10,5 g/l représente une valeur normale chez la femme de 85 ans. La natrémie est le reflet de l'état d'hydratation extracellulaire. L'hyponatrémie peut être provoquée par un traitement diurétique. La valeur de la créatinine augmente régulièrement avec l'avance en âge. Il faut dépister systématiquement les infections urinaires chez la femme âgée car elles sont souvent asymptomatiques. L'infection urinaire sur sonde représente la plus fréquente des infections nosocomiales. L'hyponatrémie est toujours provoquée par une déplétion sodée. 36

37 Pré-tests VRAI FAUX Une TSH > 10 impose une réalisation de la T3 et de la T4 libre. x La calcémie doit être comprise entre 95 et 105 mg. Les signes biologiques essentiels de dépistage de la dénutrition sont le dosage de l'albumine et la courbe de poids. x x Dans l'ostéoporose post-ménopausique, il est habituel d'observer une calcémie basse. Une hémoglobine à 10,5 g/l représente une valeur normale chez la femme de 85 ans. La natrémie est le reflet de l'état d'hydratation extracellulaire. x x x L'hyponatrémie peut être provoquée par un traitement diurétique. x La valeur de la créatinine augmente régulièrement avec l'avance en âge. Il faut dépister systématiquement les infections urinaires chez la femme âgée car elles sont souvent asymptomatiques. x x L'infection urinaire sur sonde représente la plus fréquente des infections nosocomiales. x L'hyponatrémie est toujours provoquée par une déplétion sodée. x 37

38 Messages L'anémie n'est jamais la conséquence du seul vieillissement. Le sujet âgé est un insuffisant rénal qui s'ignore. Il faut avoir la TSH facile. Les critères diagnostiques du diabète sont les mêmes que chez le sujet plus jeune mais les objectifs thérapeutiques ne sont pas les mêmes chez le sujet très âgé et fragile. Se méfier des hyponatrémies iatrogènes. 38

39 Bibliographie Guide pratique de Gériatrie Legrain S, Kagan Y MMI Editions, Paris, 1998 Vieillissement : les données biologiques Denis F, Veyssier P Elsevier Editions, Paris, 2005 Diagnostic et surveillance biologique de l'hypothyroïdie de l'adulte ANAES, L'ostéoporose : aujourd'hui et demain Cortet B, Revue du Rhumatisme, 2006, 73,