RHINO-SINUSITES AIGUES

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1 RHINO-SINUSITES AIGUES

2 RAPPEL ANATOMIQUE

3 RAPPEL ENDOSCOPIQUE

4 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

5 IMMUNITE LOCALE IgA Cils

6 IMMUNITE LOCALE 1 ostium par sinus 1 ostium : libre dans un méat libre

7 SEMEIOLOGIE DES RHINO-SINUSITES AIGUES

8 LE SIGNE NECESSAIRE Pus au méat moyen

9 LA DOULEUR ET SES CARACTERISTIQUES SEMEIOLOGIQUES Le siège de la douleur. Le caractère re unilatéral ral,, ou à prédominance unilatérale rale. L'amélioration par le mouchage ou le reniflement appuyé Le rythme de la douleur, dès d s le matin, majorée e en fin de matinée e et en fin d'après- midi. L exagération de la douleur par la défécation, d la toux et le fait de se pencher.

10 SIGNES DE COMPLICATIONS Erythème cutané Tuméfaction cutanée ou sous- cutanée Douleurs

11 SIGNES DE COMPLICATIONS OPHTALMOLOGIQUES Ptosis chemosis Diplopie Exophtalmie

12 SIGNES DE COMPLICATIONS Signes méningo-encéphaliques Céphalées Syndrôme méningé Crise comitiale Coma

13 FORMES TOPOGRAPHIQUES Pansinusites bilatérales Pansinusites unilatérales Pansinusites antérieures (sinus maxillaire + frontal + éthmoïde antérieur) Sinusites focales (maxillaires exclues)

14 FORMES BACTERIOLOGIQUES Haemophilus influenzae Streptocoque pneumoniae Branhamella catarrhalis Entérobactéries Streptocoque β hémolytique Staphylocoque doré

15 FORMES SELON L AGE Formes du nourrisson et de l enfant prépubertaire L ETHMOIDITE Rôle du Staphylocoque (et de l haemophilus haemophilus)

16 SINUSITES AIGUES LE BILAN Radio simple? TDM Intérêt topographique Bilan pré-opératoire Recherche de complication IRM (tumeur)

17 SINUSITES AIGUES LE BILAN Prélèvement bactériologique Pas en 1ère intention En cas d échec Lieu : Méat moyen (écouvillon) Ponction

18 SINUSITES AIGUES LE BILAN BILAN GENERAL Diabète Immunosuppression : VIH Bilan hématologique

19 COMPLICATIONS DES SINUSITES AIGUES

20 Complications Locales Régionales A distance

21 TRAITEMENT DES SINUSITES AIGUES Mouchage Vasoconstricteurs Corticoïdes? Antibiotiques

22 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Antibiotique : Probabiliste Oral Systématique

23 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Actif sur sécréteurs de β lactamases Actif sur pneumocoque de sensibilité diminuée Spectre compatible

24 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Amox.. + ac. Clavulanique Céfuroxime axétil (5jours) Cefpodoxime proxétil (5jours) Céfotiam hexétil Télithromycine (5jours) Lévofloxacine Moxifloxacine Pristinamycine

25 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Localisation Maxillaire ATB 1ère intention -Amox.. + ac. clav.. : 1 g x 2/j -Céfuroxime axétil : 400 mg x 2/j -Cefpodoxime proxétil : 200 mg x 2/j -Céfotiam héxétil : 200 mg x 2/j -Télithromycine : 800 mg/j en 1 prise -Pristinamycine : 1 g x 2 ou 3 /j

26 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Localisation ATB 1ère intention Frontale Ethmoïdale Sphénoïdale Idem ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque : Levofloxacine : 500 mg/j en 1 prise Moxifloxacine : 400 mg/j en 1 prise

27 TRAITEMENT DES SINUSITES COMPLIQUEES Céphalosporine de 3ème génération (cefotaxime ou ceftriaxone) Acide clavulanique + amoxicilline +- Metronidazole

28 PRODUITS ADJUVANTS ET SINUSITES AIGUES Fluidifiants? AINS? Aérosols?

29 CRITERES DE GUERISON Disparition du mouchage Disparition des douleurs Disparition du pus au méat Critères radiologiques : tardifs

30 PLACE DE LA PONCTION Sinusite hyperalgique Sinusite résistante Sinusite compliquée

31 DOSSIER N 1 Un homme de 25 ans, sans antécédent particulier, vient vous consulter car dans les jours qui ont suivi une rhinorrhée muco-purulente purulente,, il a présenté une fièvre à 38,3 associée à des douleurs sous-orbitaires orbitaires gauche, ces douleurs étant exacerbées lorsque le malade se penche en avant. A l'examen clinique, vous objectivez une rhinnorrhée muco-purulente purulente,, une déviation de la cloison nasale et une douleur à la pression au niveau de la région sous- orbitaire gauche.

32 1/ Quel diagnostic évoquez vous? Justifiez Sinusite aiguë maxillaire gauche d origine nasale non compliquée Car : rhinorhée purulente, fièvre, douleur faciale typique, précédée par épisode pseudo grippal, déviation septale

33 2/ Quel bilan complementaire demandez vous? - Le bilan radiologique n est pas indispensable devant une symptomatologie aussi évocatrice

34 3/ Quels sont les germes habituellement rencontrés? Germes habituellement rencontrés : H. influenzae, pneumocoque, moraxella catar., staph. Areus, anérobies (formes odontogènes)

35 4/ Quel est votre traitement ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES ANTIBIOTIQUES!!! - Augmentin 1 g x 2 pdt 10 jours ou - Pyostacine - C2G, C3G - fluoroquinolones : uniquement si complication ou risque complic. Traitement antalgique et antipyrétique Lavages de nez Corticoïdes oraux (1 mg/kg) : cure courte (< 8 jours) Vasoconstricteurs locaux : non validés mais vidange sinus plus rapide Soins dentaires si origine dentaire suspectée

36 Vous avez institué un traitement par β lactamines selon les règles habituelles de prescription Au 5e jour, sa douleur est permanente, intolérable. Il est fatigué, fébrile. 5/ Que suspectez vous? Complication : sinusite maxillaire bloquée

37 6/ Quels sont les CRITERES DE GRAVITE D UNE SINUSITE? Localisation frontale, ethmoïdale, sphénoïdale (proximité neurol.) Tableau hyperalgique (sinusite bloquée) Fièvre élevée (méningite) Trouble de la conscience (méningite) signes ophtalmologiques (chemosis( chemosis,ptosis, diplopie, exophtalmie)

38 7/ Quel traitement lui proposez vous? Ponction de sinus avec sonde d albertini pour drainage et lavages 2 à 3 fois par jour pendant 8 jours Bactériologie!

39 8/ Le patient revient avec une radiographie de contrôle 2 semaines après. Celle ci montre toujours un épanchement du sinus maxillaire. Que faites vous? Rien, les radiographies ne se normalisent qu en 2 mois

40 Ce patient revient vous voir en consultation 3 mois après le premier épisode. Il est toujours gêné pour respirer, mouche sale, décrit une vague sensation de pesanteur du massif facial, mais il n a pas de fièvre. Vous relevez à l interrogatoire la notion de plusieurs épisodes de sinusite aigue cette année. La nasofibroscopie retrouve du pus au méat moyen gauche ainsi qu un polype réactionnel. Vous suspectez une sinusite chronique 9/ Quel bilan réalisez vous?

41 TDM en coupes axiales et coronales Recherche des facteurs favorisants - allergie (phadiatop( phadiatop,, RAST, prick test) - RGO - Bilan asthme - NFS - dosage pondéral Ig - brossage cilliaire..

42 11/ Que recherchez vous à l examen et à l interrogatoire? Atcd de pb dentaire ou soins dentaire récent Ecoulement fétide (anaérobies) Sinusite unilatérale

43 12/ Quelles dents peuvent etre incriminées dans la pathologie? Première prémolaire sup g : 24 Deuxième prémolaire sup g : 25 Première molaire sup g : 26 Deuxième molaire sup g : 27

44 13/ Quels sont les diagnostics différentiels? Sinusite maxillaire d origine nasale Sinusite max d origine traumatique Post intubation Tuberculose Mucormycose du diabétique Cancer du sinus maxillaire

45 14/ Que faites vous? Panoramique dentaire Traitement dentaire Méatotomie moyenne et inférieure sous AG pour nettoyage du sinus et évacuation de la truffe aspergillaire Prélèvements Pas de traitement antifungique

46 Cas clinique n 3 M. X. 30 ans, consulte pour une douleur sus-orbitaire droite violente, augmentée par la palpation, associée à des céphalées, apparue 4 jours après une rhinorhée purulente avec obstruction nasale. Il présente une fièvre à 38 2

47 1/ Quel diagnostic évoquez vous? Sinusite aigue frontale droite Dans les suites d une rhinite aiguë

48 2/ Quels sont les principaux diagnostics différentiels devant ce type de douleur? Migraine Nevralgie du V Algie vasculaire de la face

49 3/ Quels examens demandez vous? TDM en coupes axiales et coronales des cavités naso-sinusiennes sinusiennes de la face, sans injection

50 5/ Quel est votre traitement? Antibiothérapie per os : AUGMENTIN Antipyrétique AINS, ou AIS 48H après ATB Lavages de nez sérum physiologique Décongestionnant nasal Mucolytiques Surveillance +++

51 7/ Il existe un œdème palpébral, une exophtalmie modérée, réductible, et une ophtalmoplégie, quelle complication évoquez vous? Œdème palpébral Cellulite périorbitaire Cellulite orbitaire Abcès sous périosté Abcès intra orbitaire Thrombophlébite SC Exophtalmie Irréductibilité de l exophtalmie Ophtalmoplégie Baisse d acuité visuelle / Signes oculo-orbitaires contro-latéraux

52 8/ Quelles sont les autres complications des sinusites frontales Ophtalmo :cellulite orbitaire, abcès orbitaire Ostéomyélite frontale Neuro : méningite, abcès extra ou sous dural, abcès intra-cérébral thrombophlébite du sinus caverneux Septicémie

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