L Impaction Dentaire - Impacted Teeth : Canines incluses et ectopiques - Dents sinusiennes

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1 L Impaction Dentaire - Impacted Teeth : Canines incluses et ectopiques - Dents sinusiennes Les canines ont une importance particulière dans la bouche et elles sont souvent affectées par des problèmes d éruption particuliers. Les canines ont un rôle fonctionnel particulier; elles guident la mandibule pendant ses mouvements, ce qui protège les autres dents en les empêchant d être en contact entre elles. Si elles ne sont pas bien placées dans les arcades dentaires, d autres dents devront jouer le rôle des canines et ceci peut causer des problèmes à moyen ou long terme. La canine est une des dents les plus solides en bouche, pouvant supporter des forces importantes. Sa racine est une des plus longues parmi toutes les dents, incluant les molaires. DCEM 3 Module Pluridisciplinaire n 13 Stomatologie; Faculté de Médecine de Marseille Introduction Éruption : les canines sont souvent les dernières dents à faire leur apparition en bouche (surtout celles du haut). Elles doivent donc s accommoder de l espace restant dans l arcade dentaire, ce qui est souvent insuffisant pour leur donner une position normale. La canine permanente est beaucoup plus large que la dent temporaire qu elle remplace, ce qui nécessite de l espace supplémentaire. À cause de leur grosseur, développement plus lent, séquence d éruption, chemin d éruption plus long à parcourir et l espace disponible souvent insuffisant, les canines doivent tenter de se faufiler entre les autres dents déjà sorties pour arriver à destination dans l arcade dentaire. On

2 peut espérer que les canines qui percent puissent déplacer les autres dents pour se créer un chemin et atteindre leur but mais cela ne se produira pas. Les dents déjà sorties sont bien installées et ne se déplaceront pas significativement pour accueillir les canines. Ces dernières doivent dont modifier leur parcours d éruption et se diriger vers l extérieur (côté de la joue) ou à l intérieur vers le palais. On parle alors d éruptions ectopiques. Parfois, elles peuvent simplement rester emprisonnées dans l os de la mâchoire. On dit alors qu elles sont incluses. La présence de canines temporaires qui persistent en bouche après l éruption des toutes les autres dents permanentes devrait être une alerte que l éruption des canines permanentes est anormale et devrait être évaluée immédiatement. Impaction des canines supérieures ou maxillaires: Après les troisièmes molaires (dents de sagesse), les canines supérieures sont les dents qui sont le plus fréquemment incluses. Ceci affecte 1 à 2% de la population. Elles sont plus souvent incluses que celles du bas et les inclusions palatines (du côté du palais) sont plus fréquentes (85%) que celles du côté externe (15%). Lorsqu une canine est incluse, il y a de fortes chances que d autres anomalies dentaires soient aussi présentes en bouche. La plupart des canines incluses n affectent qu un seul côté de la bouche mais dans 10% des cas, les 2 côtés seront affectés. L incidence des canines incluses au palais est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Il y a une tendance familiale à avoir des canines incluses (hérédité). Conséquences possibles d une canine impactée Esthétique : si une canine ne sort pas, il y aura soit une dent temporaire plus petite (qui peut tomber un jour) ou un espace important. Fonction : en l absence de canines bien placées dans l arcade, la fonction sera affectée et peut causer de l usure prématurée des autres dents. Pathologies : toute dent impactée peut développer des pathologies ou lésions pouvant causer du dommage aux structures avoisinantes (kystes, tumeurs, usure, résorption des racines des dents adjacentes, déplacement des dents, etc.). et la propension aux caries et infections dentaires Les complications sinusiennes ou locales des affections dentaires

3 Les différentes formes ethiologiques ou causales Sinusite avec communication bucco-sinusienne (C.B.S) Pré-existante généralement à l'avulsion de la dent sinusienne responsable de la C.B.S., cette sinusite est entretenue par l'ostéite du plancher sinusien et les passages alimentaires liquidiens. Les dents sinusiennes: Les dents en rapport intime avec le plancher du sinus sont les prémolaires et les molaires supérieures (par ordre de fréquence : les 6, les 5, les 7 puis les 4). La mince couche d'os spongieux séparant les apex dentaires de la muqueuse sinusienne diminue avec l'âge et avec l'édentement (procidence du sinus, classique après la perte des 1ères molaires). La C.B.S. est mise en évidence par la manoeuvre de Valsalva (expiration d'air par le nez avec narines pincées) et l'examen du trajet fistuleux avec une sonde mousse et l'injection de produit de contraste. Sinusite maxillaire d'origine dentaire La sinusite maxillaire d'origine dentaire (S.M.O.D.) est une réaction inflammatoire de la muqueuse du sinus maxillaire consécutive à une infection d'origine dentaire. Forme étiologique, fréquente (40%) de sinusite maxillaire, elle s'oppose aux sinusites d'origine nasale dont elle partage une partie de la symptomatologie. Le traitement impose, sous peine d'échec, de traiter conjointement sinus et dent. Séméiologie dominée par le Syndrome naso-sinusien Signes d'appel et histoire Ils témoignent d'une poussée de surinfection ou d'une rétention : rhinorrhée purulente, unilatérale et fétide (cacosmie [the imagining of unpleasant odors, particularly putrefactive odors] ( YourDictionary online) subjective de la flore anaérobie d'origine dentaire), une rhinorrhée chronique surtout unilatérale, impose l'exploration endonasale pour rechercher une cause locale: corps étranger, rhinorrhée cérébro-spinale par brèche méningée, atrésie choanale, Parfois aucune de ces causes n est retrouvée et il peut s agir: d une rhinite catarrhale (écoulement profus) et chronique d origine atrophique (ozène), d'une polypose naso-sinusienne, mais celles-ci sont bilatérales, ou encore d une rhinosinusite allergique, avec éternuements en salve et aspect pâle de la muqueuse, à confirmer par des tests allergologiques. algie maxillo-dentaire unilatérale (inconstante), obstruction nasale (inconstante), syndrome fébrile.

4 Ces signes évoquent l'atteinte sinusienne, leur unilatéralité oriente vers l'étiologie dentaire (80% de cas de sinusites unilatérales). Examen physique, clinique L'examen facial recherche une douleur élective à la pression de la paroi antérieure du sinus maxillaire, sous l'émergence du nerf infraorbitaire. L'examen rhinologique au speculum nasal (après mouchage) : la rhinoscopie antérieure montre une congestion de la muqueuse et des sécrétions purulentes sous le cornet moyen (polypose nasale associée dans près de 10% des cas), la rhinoscopie postérieure retrouve du pus au niveau du cavum, sur la paroi postérieure du pharynx et sur la queue du cornet inférieur homolatéral. Idéalement, l examen clinique est complété par une endoscopie de la fosse nasale effectuée en consultation au moyen d un endoscope de sinus. Cet examen, réalisé sans préparation particulière de la fosse nasale, permet une analyse précise des fosses nasales, et des méats moyens. L'état de la muqueuse et de l'aspect des sécrétions qui peuvent être mucoïde, mucopurulente ou caséeuse est ainsi précisé. L'examen stomatologique explore soigneusement toutes les dents maxillaires à la recherche d un foyer infectieux (caries, parodontopathie) avec surtout, des signes de mortification (couronnes grisâtres, réponse négative aux tests de vitalité électrique et thermique). En pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme hors de cause. Parfois la dent causale, déjà extraite ou perdue, a laissé en place une racine, une communication buccosinusienne ou une sinusite auto-entretenue. Examens paracliniques Dominés par la radiographie qui explore les deux pôles, sinusien et dentaire, de l'affection. Examen radiographique Technique les clichés sinusiens standards (Blondeau, Hirtz) cèdent de plus en plus le pas à la scanographie sinusienne (coupes axiales et coronales), beaucoup plus précise. pour la recherche du foyer dentaire, le panoramique dentaire ou orthopantomogramme (clichés rétro-alvéolaires) complète le bilan Résultats Au niveau sinusien La clarté du sinus maxillaire s'apprécie par rapport à la clarté orbitaire et celle des sinus controlatéraux, souvent sains.

5 La sinusite se traduit par plusieurs types d'opacité : opacité plus ou moins franche, totale ou limitée au plancher sinusien (épaississement, kyste ou polype), opacité en cadre par hyperplasie muqueuse, opacité avec niveau liquide (rare, visible seulement sur le Blondeau en position debout), corps radio-opaque dense intra-sinusien qui pose le problème d'un dépassement de matériau d obturation canalaire ou d'une aspergillose. Signe négatif essentiel : les parois osseuses sont intactes. Au niveau dentaire L'atteinte de l'organe dentaire se traduit par des radioclartés : radio-clarté coronaire d'une carie, radio-clarté périradiculaire d'une parodontite marginale, radio-clarté périapicale d'une parodontite apicale (granulome ou kyste). Formes cliniques des complications sinusiennes ou locales des affections dentaires Sinusite chronique Forme la plus fréquente, touchant surtout l'adulte de plus de 30 ans, la symptomatologie fonctionnelle se résume à une rhinorrhée unilatérale, purulente et fétide qui évolue de manière cyclique par poussée de réchauffement, sans retour de l'aspect scanographique sinusien entre les poussées. Sinusite aiguë Rare, elle se confond bien souvent avec la périodontite apicale de la dent causale et associe : des douleurs maxillaires, pulsatiles et lancinantes, une rhinorrhée purulente abondante, une odontalgie vive au moindre contact, une tuméfaction vestibulaire en regard de la dent, et un fébricule. L'absence de pus dans les fosses nasales et les douleurs violentes doivent faire évoquer une sinusite aiguë bloquée. Sinusite atténuée De plus en plus fréquente, elle pose de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques car les lésions dentaires causales ont été atténuées sous l'effet de traitement antibiotique et/ou endodontique. La symptomatologie est pauvre (rhinorrhée peu abondante et non fétide, signes fonctionnels discrets). Les signes sont essentiellement radiographiques et découverts à l'occasion d'une poussée nflammatoire ou d'une suspicion d'infection focale dermatologique ou oculairea a. La symptomatologie radiologique se résume généralement à une opacité du

6 plancher sinusien évoquant un épaississement polypoïde ou kystique de la muqueuse. Formes évolutives des complications sinusiennes ou locales des affections dentaires Traitée, la S.M.O.D. est de bon pronostic, moins sujette aux rechutes que les sinusites de cause nasale. Non traitée, elle évolue par poussées aiguës ou subaiguës avec exacerbation des douleurs maxillo-dentaires et aggravation de la rhinorrhée purulente. De nombreuses complications, parfois révélatrices, peuvent émailler cette évolution : extension aux autres sinus (pan-sinusite), extension à la cavité orbitaire par contiguïté (abcès péri- ou intraorbitaire), extension méningo-encéphalique (abcès cérébral, méningite purulente, thrombophlébite...), propagation aux voies aéro-digestives par pyophagie et inhalation (gastrite, laryngite, bronchite...), "infection focale" a [localized bodily infection or disease, distant from the source (AHD)] (uvéite, glomérulonéphrite...), dégénérescence néoplasique sur muqueuse dysplasique Traitement Traitement de la sinusite Forme aiguë Le traitement essentiellement médical associe : antibiotiques (bétalactamines, macrolides...) pendant 8 à 10 jours, anti-inflammatoires (stéroïdien ou non) pendant 6 à 8 jours, traitements locaux : pulvérisation nasale (associant antibiotique, corticoïde et vasoconstricteur en cure courte), fumigation, aérosol, visant à décongestionner l'ostium et à aseptiser les fosses nasales. La sinusite bloquée hyperalgique peut nécessiter une ponctiondrainage en urgence. Forme chronique Le traitement médical est toujours prescrit en premier, comparable à celui de la sinusite aiguë. Le traitement chirurgical doit être envisagé après l'échec des précédents traitements suffisamment prolongés et répétés. la microchirurgie endonasale (M.C.E.N.) sous anesthésie générale permet une méatotomie moyenne associée ou non à une méatotomie inférieure destinée à créer une ouverture permanente favorisant le drainage et l'aération du sinus. Cette technique permet la réalisation de prélèvements à visée cyto-

7 bactériologique (à la recherche d'une aspergillose sinusienne greffée sur une pâte dentaire posée par le dentiste, par exemple), le curetage de la muqueuse sinusienne pathologique et des zones d'ostéite après trépanation du sinus maxillaire par la fosse canine, complétée par une contre-ouverture nasale de drainage et d'aération (intervention de Caldwell-Luc) conserve ici sa meilleure indication. L'incision vestibulaire devra se faire aux collets des dents afin de pouvoir fermer une éventuelle communication bucco-sinusienne. Cette intervention est souvent suivie de dysesthésies labiales et dentaires et d'une opacité radiologique par comblement fibreux du sinus, à ne pas confondre avec une reprise de l'inflammation sinusienne. Traitement de la cause dentaire Parodontite apicale Le traitement se résume le plus souvent à l 'avulsion de la dent causale. Les soins conservateurs sont tentés pour les dents peu délabrées ou d'un grand intérêt prothétique (pilier de bridge). Cause iatrogène (infection or other complication of treatment): corps etrangers (pâte obturatrice, implants dentaires), infections, lésion du nerf Dents et leurs racines incluses L'ablation de divers corps étrangers (pâte obturatrice, etc. ) et des dents avec leurs racines incluses, est pratiquée sous M.C.E.N. ou Caldwell-Luc (voir plus bas). Sinusite avec C.B.S. (communication bucco-sinusienne) La sinusite et la C.B.S. doivent être traitées simultanément par : Intervention de Caldwell-Luc (trépanation sinusienne par voie antérieure) avec curetage soigneux de l'ostéite du plancher, Fermeture plastique de la C.B.S. par lambeau muco-périosté vestibulo-jugal (Rehrmann- Houpert) ou palatin, Contre-ouverture nasale prolongée pendant au moins 6 à 8 jours (drain type Pezzer permettant lavages et instillations), Interdiction d'effectuer des manoeuvres pressionnelles entre cavité buccale, nez et sinus (bain de bouche léger, pas de mouchage, pas de succion de la crête alvéolaire ).

8 Toute sinusite maxillaire unilatérale doit à priori faire évoquer une origine dentaire et faire compléter le bilan radiologique sinusien par un orthopantomogramme. La S.M.O.D. (sinusite maxillaire d'origine dentaire) bénéficie d'un pronostic favorable lorsque le traitement a pu supprimer la cause dentaire et rompre le cercle vicieux de l'inflammation sinusienne et de l infection dentaire. Manifestations à distance des foyers infectieux dentaires Généralités Les manifestations à distance des foyers infectieux dentaires, fréquentes et polymorphes, ont en commun la difficulté d'établir le lien pathogénique entre elles et le foyer dentaire causal. Elles résultent, soit d'un essaimage microbien direct, soit d'un autre mécanisme (indirect), que l'on groupe sous le terme d'infection focale a. Physiopathologie De multiples hypothèses ont été émises pour tenter d'expliquer les relations entre les infections dentaires et certaines maladies viscérales ou générales. On en retiendra trois groupes, les maladies par essaimage microbien, les maladies par infection focale a et enfin les maladies de mécanisme complexe. Essaimage microbien: Les germes dentaires peuvent emprunter 5 voies de propagation : voie veineuse, la plus typique et la plus fréquente, responsable selon le siège de la greffe microbienne, d'infections variées et souvent graves : thrombophlébite cranio-faciale, septicémie, endocardite, abcès à distance (poumon, cerveau, prothèse). voie lymphatique responsable d'adénite ou d'adénophlegmon sous-mandibulaire ou cervical. voie respiratoire : l'inhalation microbienne est source d'infection O.R.L., de bronchite, d'infections broncho-pulmonaires et pleurales, notamment en cas de mucoviscidose. voie digestive : la pyophagie est à l'origine de gastrite, entérite, colite... voie tégumentaire, entraînant par contiguïté une dermatite impétigineuse, sycosis (chronic inflammation of the hair follicles, especially of the beard, characterized by eruption of pimples and nodules)... Infection focale a : Le foyer infectieux dentaire agirait à distance par: libération de toxines microbiennes circulantes (endotoxine des bactéries à Gram négatif),

9 mécanisme immuno-allergique (auto-immunisation, complexes antigèneanticorps...), phénomènes réflexes (dérèglement du système neuro-végétatif, trouble hormonal...). Cette définition n est pas, tout à fait, correcte lorsque l infection est présente; je donnerais une meilleure définition à la fin du texte. Ces pathogénies concerneraient plus particulièrement les atteintes : rénales (glomérulopathie), articulaires (arthropathie subaiguë), oculaires (uvéite...), cutanées (eczéma, urticaire...), neurologiques (algie faciale...), cardio-vasculaires (athérosclérose, ischémie cérébrale). Seule la disparition de ces manifestations après la suppression du foyer infectieux dentaire permet d'affirmer la responsabilité dentaire. Autres manifestations qui procèdent de plusieurs pathogénies: état fébrile prolongé inexpliqué, retard staturo-pondéral, diabète instable. Clinique Manifestations liées à l'essaimage microbien : Quatre formes graves méritent d'être détaillées: Thrombo-phlébites Thrombo-phlébites craniofaciales: La face possède deux réseaux veineux principaux exocrâniens : la veine faciale, superficielle et le plexus veineux ptérygoïdien, profond. Ces deux réseaux peuvent être concernés par les infections d'origine dentaire, donnant alors une thrombo-phlébite. Sur le plan général, les thrombo-phlébites se traduisent par un syndrome septicémique sévère (fièvre à 40, frisson solennel...) témoin de décharges bactériémiques, confirmées par les hémocultures. Sur le plan local, on distingue 2 formes exo-crâniennes : l'une superficielle, facio-ophtalmique, l'autre profonde, ptérygoïdienne, toutes deux pouvant évoluer vers une forme endo-crânienne : la thrombophlébite du sinus caverneux. Thrombophlébite facio-ophtalmique Typiquement à la suite d'une parodontite apicale d'une dent antérieure apparaît un oedème inflammatoire du sillon nasogénien, dans lequel il est classique de palper le cordon induré de la veine faciale thrombosée. L'extension peut se faire à la veine frontale et surtout à la veine ophtalmique (oedème palpébroconjonctival, chemosis) et au sinus caverneux. Thrombophlébite du plexus ptérygoïdien A la suite d'une infection dentaire postérieure apparaissent des signes fonctionnels, d'emblée sévères : douleur très vive, trismus serré, dysphagie et parfois anesthésie labio-mentonnière (signe de Vincent). L'examen retrouve un oedème étendu sur le pilier antérieur du voile, la région génienne et la région temporale. L'évolution se fait vers l'abcès de la loge ptérygoïdienne, les ostéites basi-crâniennes et la thrombophlébite du sinus caverneux. Thrombophlébite du sinus caverneux

10 Elle complique une thombo-phlébite faciale ou ptérygoïdienne et se traduit par : une exophtalmie inflammatoire douloureuse avec oedème conjonctivo-palpébral et ophtalmoplégie, un syndrome méningé. L'évolution, actuellement favorable sous antibiothérapie et anticoagulants comporte des risques complications oculaires (thrombose des veines rétiniennes, paralysies oculomotrices). Septicémie: Rare dans sa forme septicémique pure, plus fréquente dans sa forme septico-pyohémique, elle se manifeste par : un syndrome infectieux général sévère, des localisations métastatiques, souvent pleuro-pulmonaire, des hémocultures positives isolant le germe (souvent streptoccoque ou staphyloccoque) et permettant la réalisation d'antibiogramme. Les arguments en faveur de l'origine dentaire sont d'ordre : clinique : épisode ou soins dentaires dans les jours précédents la septicémie, foyers infectieux dentaires, absence d'autre porte d'entrée, bactériologique : identité du germe isolé par les hémocultures et par le prélèvement du foyer dentaire (apex essentiellement), évolutif : guérison définitive après traitement du foyer dentaire. Endocardites Etiologie: Près d'une endocardite sur deux est d'origine dentaire. Le germe est habituellement un streptoccoque de la flore commensale de la cavité buccale. L'endocardite survient le plus souvent sur un endocarde déjà lésé, favorisant la survenue de greffe bactérienne. Les cardiopathies les plus exposées sont : les valvulopathies, plus souvent aortique que mitrale, plus souvent en insuffisance qu'en sténose, les prothèses valvulaires, les endocardites antérieures, les cardiopathies congénitales cyanogènes (canal artériel, communication interventriculaire, coarctation aortique, tétralogie de Fallot). Diagnostic: L'apparition de l'endocardite doit être recherchée devant : la persistance ou la réapparition d'une fièvre, la modification d'un souffle préexistant, tout signe caractéristique d'endocardite (faux panaris [a painful, purulent infection at the end of a finger or toe in the area surrounding the nail (AHD)], splénomégalie...). La confirmation est apportée par le bilan complémentaire : accélération de la V.S.,

11 hyperleucytose à polynucléaires, positivité des hémocultures, présence d'immun-complexes circulants, présence à l'échocardiogramme de végétations et/ou modification de la taille des cavités cardiaques. Traitement curatif Le traitement curatif nécessite une antibiothérapie, adaptée au germe et prolongée au moins un mois. La guérison de l'endocardite est affirmée par la : disparition de la fièvre, négativation des hémocultures, régression de l'hyperleucocytose, normalisation de la V.S en moins d'un mois. L'échocardiogramme permet d'apprécier la stabilité des lésions valvulaires et peut orienter le traitement (remplacement valvulaire précoce par exemple). Traitement préventif: Le traitement préventif est essentiel chez tout sujet porteur d'une cardiopathie à risque oslérien et chez les futurs opérés du coeur, notamment lors du bilan pré-greffe : bilan dentaire systématique et régulier, hygiène bucco-dentaire rigoureuse, soins parodontaux conseillés sous antibioprophylaxie, suppression totale de tous les foyers infectieux dentaires sous antibioprophylaxie, c'est-à-dire avulsion de toutes dents atteintes de pulpopathies, de lésions apicales ou de poches parodontales, des racines et apex résiduels, en respectant un délai minimum de 15 jours entre ces gestes dentaires et une chirurgie cardiaque, conservation de la vitalité pulpaire en cas de soin de dentisterie (carie superficielle). Chez les sujets à haut risque, notamment avant chirurgie de remplacement valvulaire, seules sont conservées les dents à pulpe saine ou présentant un traitement endodontique parfait sans élargissement desmodontal et exécuté plus d'un an auparavant, au parodonte sain. Chez les sujets à risque faible, les traitements endodontiques peuvent être entrepris sous certaines conditions (digue protectrice, endodonte facilement accessible dans sa totalité). Dans les cas litigieux, la conduite thérapeutique nécessite la confrontation ou la concertation du stomatologue et du cardiologue. L'antibioprophylaxie, avant tout acte de soin bucco-dentaire (même simple détartrage), doit être débutée dans l'heure qui précède, en utilisant : amoxicilline (3 g per os),

12 clindamycine (600 mg per os) ou pristinamycine (1 g per os) en cas d'allergie aux béta-lactamines; selon l'importance de l'acte opératoire, l'antibiotique peut être répété 6 heures après la première dose et même poursuivie pendant 6 jours; en cas de suspicion de présence de souche résistante (Actinobacillus surtout), il est proposé d'associer amoxicilline (375 mg) avec ciprofloxacine ou métronidazole (250 mg) 3 fois par jour pendant 7 jours. Abcès du cerveau: L'incidence des abcès du cerveau d'origine dentaire est faible, mais il s'agit de formes graves, souvent mortelles. Ils surviennent particulièrement chez les sujets ayant un shunt (bypass) vasculaire droitgauche. Manifestations liées à l'infection focale a Glomérulopathies S'il est difficile d'affirmer l'origine dentaire d'une glomérulopathie, en revanche le rôle aggravant de l'infection dentaire sur les glomérulopathies chroniques semble acquis. Arthropathies Le rhumatisme inflammatoire subaigu de l'adulte peut succéder à une infection dentaire, notamment streptococcique, en revanche le R.A.A. (rhumatisme articulaire aigü) dû au streptoccoque béta-hémolytique est, exceptionnellement, d'origine dentaire. Manifestations oculaires Les manifestations inflammatoires oculaires sont fréquentes et de diagnostic étiologique difficile, qu'il s'agisse d une uvéite: inflammation de l uvee (la membrane moyenne et vascularisee de l oeil formee de l iris, du corps ciliaire, et de la choroide). (Sur le schema suivant de l oeil, l uvee est en bleu, la membrane sensible de l oeil [retine et nerf optique] est en rouge, et la membrane externe de l oeil [sclerotique et cornee] est en blanc; les compartiments optiques sont la chornee, l humeur auquese et le cristallin qui sont les com[artiments tranparents et finalement l humeur (corps)

13 vitree.). Olsco - L'anatomie de l'oeil - Tout sur l'anatomie de l'oeil, des..olsco.free.fr ou d'une névrite optique. L'allergie microbienne, essentiellement, streptococcique, est rarement retrouvée. Manifestations cutanées Eczéma, urticaire, oedème de Quincke, acné rosacée (different de l acne vulgaire des adolescents), hypodermite nodulaire sont des dermatoses de sensibilisation par allergie microbienne streptococcique. Pelade et hyperesthésie cutanée, d'origine réflexe, siègent du même côté que les lésions dentaires irritatives et dans un territoire déterminé selon la dent causale. Manifestations neurologiques Essentiellement algies faciales (névralgie trigéminale idiopathique, algies atypiques..), avec parfois troubles vasomoteurs et sécrétoires associés (larmoiement, hyperhémie conjonctivale, hypersécretion et saignement nasaux), exceptionnellement paralysie faciale périphérique, syndrome de douleurs chroniques à distance ou paresthesie faciale ( a skin sensation, such as burning, prickling, itching, or tingling, with no apparent physical cause ) [ American Heritage Dictionary (AHD)]. Manifestations cardio-vasculaires, tels la Thrombose artérielle conduisant à: la coronaropathie pouvant produire l angine de poitrine, ou à l accident ischémique cérébral. Manifestations générales de pathogénie complexe le déséquilibre des diabétiques insulino-dépendants nécessitant, toujours, un bilan et, éventuellement, une mise en état bucco-dentaire; un état fébrile prolongé ou une augmentation anormale de la V.S., non expliquée par ailleurs, et justifiant la recherche d'une cause dentaire.

14 le retard staturo-pondéral qui est fréquent chez l'enfant porteur de multiples foyers infectieux dentaires. le déséquilibre immunitaire des patients greffés et mis sous immunosuppresseur imposant, lors du bilan pré-greffe, un dépistage et une éradication de tout foyer infectieux dentaire évident. La richesse et la gravité des manifestations à distance des infections dentaires s'opposent à la simplicité du traitement qui repose essentiellement sur les avulsions (extractions) dentaires. Cependant, il faut être conscient du risque de mutilations inutiles lorsque le lien de causalité n'est pas clairement établi. Traitement des pathologies liees aux affections dentaires Curatif Le traitement varie selon la gravité des manifestations et la certitude du lien de causalité. Les affections mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel (oeil, rein) en rapport certain avec l'infection dentaire imposent la suppression de tous les foyers infectieux: avulsion dentaire en préférant les avulsions (extractions) multiples en une seule séance, chirurgie parodontale en un temps). Les affections peu graves ou en rapport douteux avec l'infection dentaire réclament un traitement plus nuancé. Préventif règles générales d'hygiène bucco-dentaire et de prévention des caries (fluor), dépistage régulier et traitement des lésions infectieuses bucco-dentaires, particulièrement chez les patients à risque, par des visites regulieres au dentiste L'antibiothérapie est systématique pour tout acte endobuccal, chez un patient à risque suppression des foyers infectieux dentaires sous antibioprohylaxie avant toute intervention chirurgicale, notamment cardio-vasculaire, pulmonaire ou rénale. Un point important est l étanchéité des reconstitutions coronaires. En effet, en l absence d étanchéité coronaire, il y a réinfection endodontique et apparition d une parodontite apicale d origine endodontique. a Le foyer infectieux dentaire ou autre agirait à distance par une serie de mecanismes: libération de toxines microbiennes circulantes (ex.: endotoxine des bactéries à Gram négatif), mécanisme immuno-allergique (auto-immunisation, complexes antigène-anticorps...), ou phénomènes réflexes (dérèglement du système neuro-végétatif, trouble hormonal...), en plus de la présence du microbe trouvant, ainsi, un milieu favorable lui permettant ainsi d échapper à la défense de l organisme (Dr. Roger Qualo). Focal manifestations attributed to foci of infection have included arthritis, neuritis, myalgias, nephritis, osteomyelitis, endocarditis, brain abscesses, prosthetic joint infections, skin abscesses, pneumonia, asthma, anemia, indigestion, gastritis, pancreatitis, colitis, diabetes, emphysema, goiter, thyroiditis, Hodgkin s disease, fever of unknown origin, stupidity and nervous diseases of all kinds (modifié encore par le Dr. Roger Qualo) Ref.: J.L.Blanc & al.; Lésions dentaires et gingivales (256); Octobre 2005; Faculté de Médecine de Marseille Orthodontistes Lemay; Canines incluses et ectopiques; L'excellence en orthodontie, plus que des dents droites; 91 Rue Peel, bureau 100, Sherbrooke, Quebec, J1H 4J9, Canada (http://www.orthodontisteenligne.com/dentition-2/caninesincluses-et-ectopiques/ )

15 Impacted Maxillary Canines:: Diagnosis and Management; Dentistry Today, Inc., ADA CERP Recognized Provider. a service of the American Dental Association to assist dental professionals in indentifying quality providers of continuing dental education. Referencement rapide professionnel; L'anatomie de l'oeil; Société SOUANY R.C.S. PARIS

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