DOSSIER DE DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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1 Résidence Siméon FOYER DE VIE AVEC MEDICALISATION av. Gastellier COULOMMIERS residencesimeon@aede.fr Tél : Fax : DOSSIER DE DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ETAT CIVIL DE LA PERSONNE DONT L ADMISSION EST DEMANDEE NOM :... Prénom :... Né(e) le :... à :... Nationalité :... Sexe :... Demeurant à (Commune) :... Code Postal :... rue - Lieu-dit :... Situation de famille (rayer les mentions inutiles) : célibataire - marié(e) - veuf(ve) - séparé(e) de fait - de corps ETAT CIVIL DU CONJOINT NOM :... Prénom :... Né(e) le :...à :... Demeurant à :... ENFANTS Nom-Prénom Né(e) le Activité Adresse-Téléphone Page 1 sur 5

2 PARENTS Nom et Prénom du Père :... Date de Naissance :... Adresse :... Tél. :... Profession :... Employeur :... Organisme Retraite :... Adresse :... Nom et Prénom de la Mère :... Date de Naissance :... Adresse :... Tél. :... Profession :... Employeur :... Organisme Retraite :... Adresse :... FRERES ET SOEURS Nom-Prénom Né(e) le Activité Adresse-Téléphone DOCUMENTS D IDENTITE N Carte d identité ou titre de séjour :... Délivrée par :... le :... Date de validité :... CARTE D INVALIDITE Numéro :... Délivrée par :... le :... Taux d invalidité :... Date de validité :... ACTIVITE PROFESSIONNELLE (y compris en milieu protégé) PERIODE ORGANISME POSTE OCCUPE MOTIF DU DEPART Page 2 sur 5

3 COUVERTURE SOCIALE Bénéficiez-vous de la Sécurité Sociale OUI NON A quel titre? cochez les cases correspondantes ci-dessous : Assurance volontaire (ou personnelle) OUI NON Salarié(e) OUI NON Titulaire d une pension d invalidité OUI NON Titulaire de l Allocation aux Adultes Handicapés OUI NON Retraité(e) OUI NON Ayant droit OUI NON Autres cas : (commerçant, chômage...), veuillez préciser :... Adresse de la Caisse de Sécurité Sociale :... Numéro de Sécurité Sociale :... Nom de l assuré(e) si le candidat est un ayant droit :... Lien de parenté :... PRESTATIONS FAMILIALES Percevez-vous l une des prestations indiquées ci-dessous : Allocation aux Adultes Handicapées OUI NON Allocations familiales OUI NON Autres Allocations à préciser... Adresse de la Caisse d Allocations Familiales... Numéro d allocataire :... Joindre une copie de l avis de notification du montant de l allocation NATURE (retraite, invalidité,...) SI VOUS PERCEVEZ UNE OU PLUSIEURS PENSIONS NUMERO D INSCRIPTION ADRESSE de L ORGANISME DEBITEUR AVIS DE LA CDAPH COMMISSION DES DROITS ET DE L AUTONOMIE DES PERSONNES HANDICAPEES A-t-elle donné un avis favorable au placement en Foyer de Vie? OUI NON Joindre une photocopie de la décision Page 3 sur 5

4 Une mesure de protection judiciaire a-t-elle été prise? PROTECTION JUDICIAIRE Sauvegarde de justice OUI NON Curatelle OUI NON Tutelle OUI NON Date du Jugement :... Nom et Adresse du tuteur - curateur ou mandataire spécial : Téléphone :... Télécopie :... Lien de parenté avec l'intéressé (e) :... Joindre une photocopie de la décision VIE QUOTIDIENNE avez-vous des meubles personnels? (joindre liste)... Quels sont vos loisirs préférés?... Avez-vous un moyen de locomotion (Vélo, cyclomoteur, voiture...)?... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT Nom et Prénom :... Adresse :......Téléphone :... Télécopie :... Profession :... Lien de parenté :... Fait à... Fait à... Le :... Le :... Signature de la personne pour laquelle le placement est sollicité Signature de la personne formulant la demande (si différente de l intéressé) Page 4 sur 5

5 Résidence Siméon FOYER DE VIE AVEC MEDICALISATION 12-14, av. Gastellier COULOMMIERS Tél : Fax : LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LA DEMANDE D ADMISSION Avec le dossier «renseignements administratifs» : Copie de la carte d identité Copie de la carte d invalidité Copie de la notification d orientation CDAPH - MDPH (ancienne COTOREP) Copie de la notification AAH ou pension d invalidité de la MDPH Copie de la notification d aide sociale d hébergement du Conseil Général. Copie du jugement de tutelle Attestation de carte vitale et attestation des droits à l assurance maladie Copie de l attestation de mutuelle Attestation d assurance responsabilité civile Copie de la notification des droits CAF Avec le «dossier médical» : Copie des ordonnances Certificat de vaccination Un rapport médical Joindre à ces dossiers s il y a lieu : Un rapport de comportement de l ESAT Un rapport de comportement du foyer d hébergement d origine. Page 5 sur 5