COMMUNAUTE de COMMUNES de DOUVE & DIVETTE

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Andrée Goudreau
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1 COMMUNAUTE de COMMUNES de DOUVE & DIVETTE PROJET D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Ce forulaire est à renvoyer, dûent repli, au Service Public d Assainisseent Non Collectif (SPANC). Il peret à ce service de vérifier que les dispositifs prévus répondent bien aux exigences régleentaires et ne présentent pas de risque pour l environneent et la santé publique. Date de la deande : / /. Date de la deande de peris de construire (sauf pour réhabilitation) : / /. 1 Adresse de l ieuble Lieu dit :.. N :.. Rue :.. Code postal :. Coune :.. Références cadastrales : section :.. nuéro(s) :.. Propriétaire 2 Identification No : Préno :..Tel :. Adresse (si différente de l adresse de l ieuble) :.... Occupant de l ieuble (si différent du propriétaire) No : Préno :..Tel :. 3 Caractéristiques de l habitation Nature de l habitation (cocher la case correspondante): Principale Secondaire Nobre de pièces principales (art. R du code de la construction et de l habitation) :.. 4 Projet Pièces à fournir par le propriétaire (cocher les pièces fournies): Le présent forulaire dûent coplété (4 pages) Un plan de situation de la parcelle Un plan de asse du projet, sur base cadastrale (voir paragraphe n 5) Un plan en coupe de la filière et de l habitation (voir paragraphe n 6) Une étude des contraintes à la parcelle : superficie disponible, pente (voir paragraphe n 7) Description et diensionneent de la filière : collecte, prétraiteent, traiteent, évacuation (voir paragraphe n 8) Une étude de sol. (voir paragraphe n 9) Counauté de Counes Douve et Divette 4 rue Charles Delauney ZA Le Pont MARTINVAST 1

Date de la deande : / /. Date de la deande de peris de construire (sauf pour réhabilitation) : / /. 1 Adresse de l ieuble Lieu dit :.. N :.. Rue :.. Code postal :. Coune :.

2 Nature du projet (cocher la case correspondante): Réhabilitation d un ieuble existant Construction neuve Réalisation du projet No et adresse du concepteur du projet Tél : No et adresse de l installateur prévu.. Tél : 5 Plan de asse du dispositif Le plan de asse du dispositif doit être fourni au 1/200 ou 1/500. Dessus, doivent être positionnés l habitation la sortie des eaux usées de l habitation le prétraiteent (fosse toutes eaux, ) et la ventilation associée le traiteent le cas échéant, le rejet des eaux traitées les arbres, arbustes, haies, jardin potager les surfaces iperéabilisées ou destinées à l être (terrasses, allées ) les voies de passage de véhicules les bâtients annexes (garage, piscine ) les puits, captages ou forages utilisés pour l alientation en eau potable à proxiité de la parcelle ou sur la parcelle les cours d eau, fossé, are le systèe d évacuation des eaux de pluie 6 Plan en coupe du dispositif Le plan en coupe du dispositif doit être fourni au 1/200 ou 1/500. Dessus, doivent être portés : la ligne cotée du terrain naturel la ligne cotée des fils d eau les diensions de chaque ouvrage Counauté de Counes Douve et Divette 4 rue Charles Delauney ZA Le Pont MARTINVAST 2

Dessus, doivent être positionnés l habitation la sortie des eaux usées de l habitation le prétraiteent (fosse toutes eaux, ) et la ventilation associée le traiteent le cas échéant, le rejet des eaux

3 7 Terrain Superficie de la parcelle : ² Superficie disponible pour l assainisseent :..² Pente du terrain prévue pour les ouvrages d assainisseent : faible (< 5%) oyenne (entre 5 et 10 %) forte (> 10 %) Terrain desservi par un réseau public d eau potable : oui non Présence d un captage d eau (puits ou forage) sur la parcelle : oui non Destiné à la consoation huaine : oui non Autre :. Distance par rapport au dispositif d ANC : <35 ètres >35 ètres Présence d un captage d eau (puits ou forage)sur un terrain itoyen : oui non ne sait pas Destiné à la consoation huaine : oui non ne sait pas Si oui, distance par rapport au dispositif d ANC : <35 ètres >35 ètres Destination des eaux pluviales : Rejet en surface Infiltration Rétention (cuve, are) Autre :... Rappel : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainisseent est interdit. 8 Définition de la filière Le dispositif de prétraiteent des eaux usées Les eaux énagères et les eaux vannes (toilettes) sont-elles prétraitées séparéent?: oui non Volue de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique :... 3 Ou volue de l installation biologique :... 3 Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, autre) : Une ventilation est-elle prévue?: oui non Un extracteur statique ou éolien est-il prévu?: oui non Est-il prévu un préfiltre extérieur à la fosse?: oui non Si oui, volue :...l La fosse toutes eaux est-elle située à plus de 10 de l habitation?: oui non Est-il prévu un bac à graisses?: oui non Si oui, volue :...l Le dispositif ipose-t-il la ise en place d un poste de relevage?: oui non Si oui, Caractéristiques poste de relevage (plastique, béton).... Caractéristiques popes (débit).. Clapet anti-retour oui non Le dispositif de traiteent des eaux usées Counauté de Counes Douve et Divette 4 rue Charles Delauney ZA Le Pont MARTINVAST 3

captage d eau (puits ou forage) sur la parcelle : oui non Destiné à la consoation huaine : oui non Autre :.

4 tranchées d épandage à faible profondeur lit d épandage lit filtrant non drainé à flux vertical tertre d infiltration lit filtrant drainé à flux horizontal lit filtrant drainé à flux vertical dispositif agréé : n d agréent :.. Si tranchées d épandage : nobre de tranchées :.., longueur d une tranchée :.. Si autres systèes : longueur :.., largeur :.., surface :..² Distance iniale du dispositif : par rapport à l habitation :. par rapport à la liite de parcelle : par rapport aux arbres :. par rapport à un captage d eau : L évacuation des effluents (dispositifs avec rejet) Quel est le lieu prévu pour le rejet (fossé, cours d eau, puits d infiltration ) :. 1) Rejet en ilieu superficiel (fossé, cours d eau, ) ; Si vous n en êtes pas vous-êe propriétaire, avez-vous une autorisation de déverseent écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu? oui non Si oui, la joindre à votre deande 2) Rejet par puits d infiltration : Date de l autorisation counale (III ; art ; L du Code Général des Collectivités Territoriales) :. Date de l étude hydrogéologique :.. Bureau d étude ayant réalisé l étude hydrogéologique :..... Counauté de Counes Douve et Divette 4 rue Charles Delauney ZA Le Pont MARTINVAST 4

.² Distance iniale du dispositif : par rapport à l habitation :. par rapport à la liite de parcelle : par rapport aux arbres :.

5 9 Etude de sol (voir liste des bureaux d étude spécialisés figurant dans le présent dossier) Joindre une copie du rapport de l étude au présent dossier et utiliser les résultats de l étude pour replir le forulaire. L étude doit coporter au iniu : Une présentation générale Une étude pédologique détaillée et coentée avec schéas ou photos Une définition de la filière préconisée (description, iplantation, diensionneent) Les conseils de ise en œuvre et les préconisations d usage Fait à le Signature : Counauté de Counes Douve et Divette 4 rue Charles Delauney ZA Le Pont MARTINVAST 5

L étude doit coporter au iniu : Une présentation générale Une étude pédologique détaillée et coentée avec schéas ou photos Une définition de la

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