Carnet Régional de Formation. Saison Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées. - Antenne de Metz-

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1 Carnet Régional de Formation Saison Ligue d Alsace de Judo Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées - Antenne de Metz- 12 ROUTE DE WOIPPY METZ Tel Site

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3 Procédure d Inscription Les judokas souhaitant intégrer la structure doivent suivre la procédure suivante : Compléter le dossier d inscription téléchargeable sur le site de la ligue du Grand Est de Judo Envoyer le dossier par courrier à l Antenne de Metz de la Ligue du Grand Est de Judo avant le 19 avril Joindre au dossier une lettre de motivation, les bulletins du 1 er et 2 ème trimestre de l année scolaire ceux de l année N-1. Se présenter au stage de détection le 3 mai 2017 à partir de 8h45 (cf. ci-dessous) La réponse à votre candidature sera transmise par courrier à l issue de la commission «maintien-entrée» du Pôle Espoirs. Il se tiendra dans le courant du mois de mai. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter Thierry GEORGE au Lieu Stage de Détection «Les Arènes de Metz 5 avenue Louis le Débonnaire METZ Date Mercredi 3 mai 2017 Horaires Programme du stage Accueil à partir de 8h45 9h00 : Accueil et présentation du Pôle Espoirs (les accompagnants sont conviés uniquement à ce moment-là) 10h00 à 11h00 : Tests physiques 11h00 à 12h00 : Tests techniques Judo 14h00 à 16h30 : Entretiens individuels Restauration Informations complémentaires Possibilité de se restaurer à midi à la Résidence Pilatre de Rozier pour un tarif de 10 (retourner impérativement le coupon réponse en page 6 avant le 19 avril 2017) Prévoir le judogi, la ceinture, une tenue de sport, des baskets, une bouteille d eau et une trousse de pharmacie. 3 Pôle Espoirs de Judo de Metz

4 Fiche d Inscription (à compléter en lettres majuscules) Photo Renseignements Généraux LE SPORTIF NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE / / / / LIEU PORTABLE / / / / / / ADRESSE CP VILLE MAIL LE PÈRE REPRESENTANT LEGAL OUI NON NOM PRENOM PORTABLE / / / / / / PROFESSION MAIL LA MERE REPRESENTANT LEGAL OUI NON NOM PRENOM PORTABLE / / / / / / PROFESSION MAIL Renseignements Sportifs GRADE CATEGORIE DE POIDS POIDS REEL N LICENCE LE CLUB NOM LIGUE LE PROFESSEUR NOM PORTABLE / / / / / / MAIL 4 Pôle Espoirs de Judo de Metz

5 Palmarès Judo Saisons Cat. Age Cat. Poids Championnats ou Tournois Résultats Vos Entraînements Actuels Jours Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Nombre d Heures 5 Pôle Espoirs de Judo de Metz

6 Autorisation Parentale Je soussigné(e),, père - mère - tuteur (*), autorise mon fils - ma fille (*) à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Metz pour la saison Date Signature du Père Signature de la Mère Signature du Tuteur (*) Rayer la mention inutile Autorisation du Président du Club Je soussigné(e),, agissant en qualité de président de l association, autorise mon sociétaire à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Metz pour la saison Date Signature et Cachet du Club Avis du Professeur de Club Le dossier de candidature ainsi que la lettre de motivation, les fiches de renseignements scolaires avec les bulletins demandés sont à envoyer par courrier à l Antenne de Metz de la Ligue Grand Est de Judo avant le 19 avril 2017 Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter Thierry GEORGE Pôle Espoirs de Judo de Metz

7 Fiche de Renseignements Scolaires Votre structure sportive à la rentrée NOM: POLE FRANCE POLE ESPOIRS CENTRE REGIONAL CENTRE DE FORMATION X PRENOM: Date de naissance: Tél sportif: Discipline Mail du Sportif: (écriture parfaitement lisible) Nom et prénom parent 1 : Nom et prénom parent 2 : Adresse: Adresse: Code Postal: Ville: Code Postal: Ville: Tél parents: Tél parents: Mail parents: (écriture parfaitement lisible) Mail 2ème parents: (écriture parfaitement lisible) SCOLARITE ACTUELLE: année en cours 2016/2017 Votre structure sportive actuelle POLE FRANCE POLE ESPOIRS CENTRE REGIONAL CENTRE DE FORMATION Etablissement: Adresse de l'établissement: Code Postal: Ville: Classe actuelle: Langues vivantes: LV1: Options: 1/ Téléphone: Redoublez-vous cette classe? * Rayer la mention inutile LV2: OUI NON * NON * NON * 2/ ETUDES ENVISAGEES POUR 2017/2018 ( Conformes à l'avis DU CONSEIL DE CLASSE ) 1er vœu: Etablissement: Classe et section: OUI LV1: LV2: BILANGUE : Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: * Rayer la mention inutile 2ème vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: OUI BILANGUE : * Rayer la mention inutile 3ème vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: INTERNAT: Collège ARSENAL Lycée Robert Schuman Cochez la case correspondante Sans internat 7 Pôle Espoirs de Judo de Metz

8 Restauration lors du Stage de Détection Inscription Je soussigné(e),, autorise mon fils - ma fille à déjeuner à la Résidence Pilatre de Rozier le 3 mai Je vous prie de trouver, ci-joint, le chèque n de la banque d un montant de à l ordre de la Ligue Grand Est de Judo correspondant à repas X 10. Date Signature A retourner avant le 19 avril 2017 Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées - Antenne de Metz- 12 route de Woippy Metz Tel Site

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