MON BILAN PATRIMONIAL

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1 MON BILAN PATRIMONIAL INFORMATION GÉNÉRALE IDENTIFICATION Nom : date de naissance : Occupation : Citoyenneté : Numéro d assurance sociale : Numéro d assurance maladie : RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS Nom de l employeur : Date d entrée en fonction : Fonds de pension : oui non Assurance : oui non Employeurs précédents Nom : Période : du au Fonds de pension : oui non Assurance : oui non Nom : Période : du au Fonds de pension : oui non Assurance : oui non

2 MEMBRE : ORGANISME / ORDRE PROFESSIONNEL / ASSOCIATION Nom : Numéro : Assurance-vie : oui non Nom : Numéro : Assurance-vie : oui non Nom : Numéro : Assurance-vie : oui non ACTIFS COMPTES Institutions financières Numéro de compte : Numéro de compte : Numéro de compte : Maison de courtage Numéro de compte :

3 Numéro de compte : PLACEMENTS Certificats de dépôt, obligations, actions, fonds commun de placement, etc. Nom de la personne responsable du dossier : Nom de la personne responsable du dossier : Nom de la personne responsable du dossier : PRESTATIONS ET RÉGIMES DIFFÉRÉS D IMPÔT Pensions et rentes (Régie des rentes du Québec, Régime de pension du Canada) Numéro de dossier :

4 Numéro de dossier : Régimes de retraite collectifs Nom de l employeur : Nom de la personne responsable du dossier : Régimes de retraite individuels et autres plans de placements de retraite (REER, FEER, CRI, FRV, RRS, etc.) Nom de l institution : Nom de la personne responsable : Nom de l institution : Nom de la personne responsable du dossier : Nom de l institution : Nom de la personne responsable :

5 ASSURANCE(S)-VIE Nom de la personne assurée : Montant : Bénéficiaire : Échéance : Nom de la personne assurée : Montant : Bénéficiaire : Échéance : Nom de la personne assurée : Montant : Bénéficiaire : Échéance : ASSURANCE-VIE HYPOTHÉCAIRE Montant :

6 AUTRES ASSURANCES Invalidité Hospitalisation Soins médicaux et dentaires Bénéficiaire : Habitation (feu, vol, responsabilité) Automobile

7 Autres (voyage, maladie grave, etc.) Objet de l assurance : IMMEUBLES Résidence Propriétaire unique en copropriété avec : Autres immeubles (immeuble à revenus, résidence secondaire, terrain) Propriétaire unique en copropriété avec : Propriétaire unique en copropriété avec : Propriétaire unique en copropriété avec :

8 VÉHICULES Automobile, camionnette, tout-terrain, motoneige, motocyclette Propriétaire Locataire auprès de qui : Nature : Immatriculation : Propriétaire Locataire auprès de qui : Nature : Immatriculation : Propriétaire Locataire auprès de qui : Nature : Immatriculation : Propriétaire Locataire auprès de qui : Nature : Immatriculation : Propriétaire Locataire auprès de qui : Nature : Immatriculation : AUTRES BIENS PERSONNELS Embarcations, meubles, bijoux, collections, articles de loisirs et de sport, etc. Nature : Détails : Nature : Détails : Nature : Détails : Nature : Détails :

9 PRÊT Nom du débiteur : Solde : $ Montant de la dette originale $ Solde : $ Lieu de conservation du document : Raison : PASSIF EMPRUNTS HYPOTHÉCAIRES Résidence principale Institution financière : Montant de la dette originale : solde : $ Immeuble à revenus, résidence secondaire Institution financière : Montant de la dette originale : solde : $ AUTRES EMPRUNTS Emprunt personnel Institution financière : Montant de la dette originale : Solde : $ Raison : Institution financière : Montant de la dette originale : Solde : $ Raison :

10 Prêt automobile Institution financière : Montant : $ Marge de crédit Institution financière : Montant : $ Institution financière : Montant : $ Caution Nom de la personne cautionnée : Institution financière : Montant : $ Autres dettes Pension alimentaire : $ Contrat d achat à tempérament : $ Autres : $ CARTES DE CRÉDIT Émetteur : Émetteur : Émetteur : CARTES DE DÉBIT OU DE GUICHET Émetteur : Émetteur :

11 MÉDIAS SOCIAUX NOTES

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