NOM : Prénom :.. Né(e) le :.../.../... CE QUESTIONNAIRE EST REMPLI PAR : votre médecin traitant une autre personne (précisez :.)
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- Paule Métivier
- il y a 6 ans
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1 ETIQUETTE PATIENT QUESTIONNAIRE MEDICAL : PRE-OPERATOIRE NOM : Prénom :.. Né(e) le :.../.../..... INTERVENTION : Médecin Traitant :. Prévue le Tél :.. CE QUESTIONNAIRE EST REMPLI PAR : vous-même votre médecin traitant une autre personne (précisez :.) ANTECEDENTS MEDICAUX : Avez-vous souffert ou souffrez-vous : - d hypertension artérielle? - d angine de poitrine? Avez-vous fait un infarctus cardiaque? Avez-vous eu des troubles du rythme cardiaque? Avez-vous un pacemaker? Avez-vous eu des phlébites? quand?... Avez-vous souffert ou souffrez-vous : - d asthme? - de bronchite chronique? - d emphysème? - d apnées du sommeil? Dormez-vous avec une Cpap (machine aide respiratoire) Avez-vous (eu) des problèmes d estomac/brulant? Avez-vous (eu) une hépatite (jaunisse)? si, laquelle? hépatite A hépatite B hépatite C
2 Avez-vous souffert ou souffrez-vous : - de diabète? - de la thyroïde? - de dépression? - de migraine? - d épilepsie? - de la maladie de Parkinson? - de myopathie? Avez-vous eu une thrombose, une hémorragie cérébrale ou un traumatisme crânien? si, quand?.. En avez-vous gardé des séquelles?... Avez-vous souffert ou souffrez-vous d autres maladies? si, lesquelles?... Avez-vous déjà été opéré(e)? Si, veuillez détailler vos interventions :
3 Etes-vous enceinte? ANTECEDENTS ANESTHESIQUES : Avez-vous déjà eu une anesthésie? si : - avez-vous eu des complications pendant l anesthésie? lesquelles : -avez-vous eu des complications après l anesthésie? lesquelles :. Un membre de votre famille a-t-il présenté un problème lors d une anesthésie? lequel : ALLERGIES Avez-vous présenté une allergie? - au latex? - à un aliment? lequel?... - à un sparadrap? lequel?... - à un produit utilisé par le dentiste? - à un produit utilisé lors d un examen radiologique? - aux acariens/pollens/moisissures/animaux? - à un antibiotique? lequel?... - à un médicament? lequel?... - à autre chose? laquelle?... Comment se manifeste l allergie? Urticaire Conjonctivite Rhinite Eczéma Difficultés respiratoires Hypotension importante Autre manifestation :
4 ANAMNESE TOXICOLOGIUE Fumez-vous? combien de cigarettes ou de tabac par jour?. Consommez-vous des drogues (cannabis, cocaïne, autres) sous quelle forme?. Consommez-vous des boissons alcoolisées? si Type (bière, vin, alcool fort, apéritif). Quantité. ANAMNESE CARDIO-RESPIRATOIRE Eprouvez-vous parfois une gêne ou une douleur dans la poitrine, le bras ou la mâchoire : - lors d un effort? - au repos? Pouvez-vous monter facilement une volée d escaliers sans vous arrêter pour un problème de souffle? Savez-vous nettoyer le sol de votre maison? Si vous avez un jardin, jardinez-vous? Bricolez-vous? Quel sport pratiquez-vous? Avez-vous des palpitations cardiaques : - lors d un effort? - au repos? Etes-vous facilement essoufflé(e) : - lors d un effort physique léger? Faites-vous des syncopes (perte de connaissance)?
5 COAGULATION : Avez-vous saigné longtemps après une morsure de langue, de lèvre ou de joue? Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction dentaire? l hémorragie a-t-elle recommencé après 24, nécessitant une consultation pour dentaire ou médical? Avez-vous eu des saignements prolongés après des opérations mineures telles végétations, amygdales, appendice, circoncision, suture de plaie? Les incidents précédents se sont-ils produits chez les parents ou des hommes du côté paternel? Faites-vous facilement des bleus sans cause apparente? Avez-vous déjà consulté un médecin pour arrêter un saignement de nez? Votre poids : Votre taille : MEDICAMENTS : NOM DU MEDICAMENT MATIN MIDI SOIR.
6 Avez-vous pris des antibiotiques dans les 6 mois précédents? si, - pourquoi? - lesquels?. DATE :... /... /... SIGNATURE :. MERCI DE VOTRE COLLABORATION Cadre réservé au service d anesthésie Questionnaire vu pour intervention le... par le Dr. Cachet et signature
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