Prévoyance Complémentaire

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1 PRÉVOYANCE ENTREPRISES Demande d Adhésion Prévoyance Complémentaire [ COURTAGE ] 1 / 6 Réf : DA COURTAGE

2 Cadre réservé au Courtier conseil Cachet et code partenaire Votre souhait quant à la gestion des courriers : Courrier original à remettre à l adhérent Copie courrier pour information Identité de l Entreprise affaire nouvelle modification d une adhésion existante n Raison sociale Sigle et Enseigne Adresse Code postal Ville Interlocuteur Fonction Téléphone Fax Joindre un extrait K-Bis de moins de six mois. Activité de l Entreprise Activité principale Forme juridique SA SARL EURL Autre (à préciser) Date de création Code NAF ou NACE N SIRET Convention collective appliquée dans l entreprise 2 / 6

3 Garanties PRÉVOYANCE à adhésion obligatoire Salariés «Cadres» Catégorie de personnel à assurer : Cadres défi nis comme étant Le personnel relevant de l article 4 de la CCN de 1947 Le personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN de 1947 Le personnel relevant des articles 4, 4 bis et du 2 de l article 36 de l annexe I de la CCN de 1947 L ensemble du personnel affi lié à l AGIRC Nombre de salariés Age moyen de la catégorie de personnel à assurer Base des garanties TA+TB TA+TB+TC CHOIX DES GARANTIES Conventionnelle Taux de cotisation % TA % TB Option cadre Taux de cotisation % TA % TB % TC Salariés «Non Cadres» Catégorie de personnel à assurer : Non Cadres défi nis comme étant Les ouvriers et ETAM ne relevant pas de l AGIRC + le personnel relevant des articles 4 bis et du 2 de l article 36 de l annexe I de la CCN de 1947 Les ouvriers et ETAM ne relevant pas de l AGIRC + le personnel relevant du 2 de l article 36 de l annexe I de la CCN de 1947 Les ouvriers et ETAM ne relevant pas des articles 4 bis et du 2 de l article 36 de l annexe I de la CCN de 1947 L ensemble du personnel non affi lié à l AGIRC Nombre de salariés Age moyen de la catégorie de personnel à assurer Base des garanties TA+TB CHOIX DES GARANTIES Conventionnelle Taux de cotisation % TA % TB Option non cadre Taux de cotisation % TA % TB 3 / 6

4 Liste des salariés en activité concernés par cette demande d adhésion au contrat* Nom Prénom Date de naissance Catégorie de personnel (cadre ou non cadre) * Joindre éventuellement une liste complémentaire de salariés, le cas échéant. Joindre les Demandes Individuelles d Affiliation. Liste des salariés ou anciens salariés en arrêt de travail (incapacité ou invalidité), même partiel lors de l établissement de la Demande d Adhésion* Nom Prénom Date de naissance Catégorie de personnel (cadre ou non cadre) Élements à fournir : situation de famille, date de début et motif de l arrêt de travail (incapacité, invalidité), montant des indemnités journalières ou de la rente versées par le régime de base, montant du salaire à la date de l arrêt. Joindre le Questionnaire de Santé et le retourner sous pli confi dentiel au médecin conseil. Le cas échéant, si le salarié bénéfi cie de garanties complémentaires concernant l arrêt de travail, indiquer le nom de l organisme assureur et le montant des indemnités journalières ou de la rente versées. *Joindre éventuellement une liste. 4 / 6

5 Déclaration de l entreprise Je soussigné(e) agissant en qualité de de l Entreprise : demande après information de la ou des catégorie(s) de personnel de l Entreprise désignée(s) précédemment, dans le cadre d une convention ou d un accord collectif après référendum après décision unilatérale du chef d entreprise constatée dans un écrit remis à chaque intéressé l adhésion à l association souscriptrice et aux contrats collectifs souscrits par elle auprès de différents organismes d assurances (le nom de celui qui assure les risques sera précisé sur le contrat d adhésion), à effet souhaité du (l adhésion prend effet au plus tôt le 1 er du mois qui suit la réception au siège d Alptis Assurances de la demande d adhésion, des demandes individuelles d affiliation et des pièces médicales le cas échéant, et sous réserve d acceptation du risque) ; certifi e : que tous les salariés actuels et futurs concernés par cette adhésion sont et seront affi liés au contrat collectif obligatoire, et avoir été informé que le non respect de cette condition expose à la résiliation du contrat d adhésion, que l Entreprise ne fait pas l objet d une procédure de sauvegarde, redressement ou liquidation judiciaire, que l Entreprise n a pas fait l objet d une résiliation à l initiative d un autre organisme assureur et qu aucune surprime liée à une aggravation du risque n était appliquée dans le précédent contrat ; certifi e avoir répondu avec exactitude et sincérité, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l organisme assureur (étant bien entendu que les articles L et L du Code des assurances ou L du Code de la Sécurité sociale ou L , et L du Code de la mutualité prescrivent la nullité de l assurance ou la réduction des garanties s il est fait preuve d une fausse déclaration) ; reconnais avoir reçu et pris connaissance à la date indiquée ci-dessous, des conditions générales Prévoyance Collective et les avoir acceptées. Date, cachet, signature du représentant de l Entreprise, précédés de la mention lu et approuvé Loi Informatique et Libertés Les informations recueillies par Alptis Assurances sont nécessaires à l appréciation de la Demande d Adhésion et font l objet d un traitement informatique pour les besoins de la gestion de votre adhésion au contrat. Le défaut de réponse aux questions obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Ces informations peuvent également être utilisées aux fi ns d études statistiques, de prévention de la fraude ou d obligations légales et à des fi ns commerciales. Certaines de ces données seront transmises à l association souscriptrice, à l organisme assureur et à nos partenaires appelés à connaitre l adhésion en raison de sa gestion. Alptis Assurances prend toutes les précautions propres à assurer la sécurité et la confi dentialité de vos données personnelles. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, vous bénéfi ciez d un droit d accès, de rectifi cation et le cas échéant, de suppression de toutes les informations qui vous concernent ; vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant à : Alptis Assurances, 25 cours Albert Thomas, Lyon cedex 03 ou contact-cnil@alptis.fr. Alptis Assurances se chargera de diffuser ces éventuelles modifi cations aux autres destinataires. 5 / 6

6 Je vérifie si mon dossier est complet Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet. Avez-vous joint à votre demande? la présente Demande d Adhésion Entreprises, complétée, datée et signée le projet de tarifi cation Prévoyance établi avec votre Courtier conseil un extrait K-bis de moins de 6 mois la Demande Individuelle d Affi liation de chaque salarié le Questionnaire de santé, pour les collèges inférieurs ou égaux à 5 salariés ou pour les salariés en arrêt de travail (incapacité ou invalidité) le Questionnaire de Santé, le Rapport Médical et les analyses pour les salariés garantis en tranche C, le cas échéant Alptis Assurances Intermédiaire d assurance, gestionnaire du contrat 25, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 Tél. : Fax : collectif@alptis.fr Internet : Société par Actions Simplifiée au capital de RCS Lyon N ORIAS : N TVA : FR Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au Code des assurances DA Prévoyance Courtage - 01/ / 6