Apport de l opacification vaginale en IRM dans l étude du pelvis féminin

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1 Apport de l opacification vaginale en IRM dans l étude du pelvis féminin E. Poncelet*, C. Delpierre*, J. Aucourt*, N. Chabi*, JP. Lucot, M. Cosson, P. Collinet *Service d imagerie de la femme, Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille

2 Introduction introduction L échographie est l examen d imagerie de référence en gynécologie L IRM pelvienne est un examen spécialisé de seconde intention extrêmement intéressant en complément de l échographie Pour être utile aux patientes et aux cliniciens, il est indispensable que le protocole de ces IRM soit optimal (mais aussi pour éviter de les refaire +++) La confrontation avec nos collègues chirurgiens gynécologues nous a incité à multiplier les indications d opacification vaginale systématique en IRM pelvienne

3 Indications Introduction En fonction des indications, nous réalisons des opacifications vaginales exclusives ou en association avec une opacification digestive Opacification vaginale exclusive : - Cancer du col - Cancer de l endomètre - Cancer de la vulve - Malformations utérines - Kystes vaginaux Opacification vaginale et rectale : - Endométriose pelvienne profonde - Troubles de la statique pelvienne - Fistules

4 Méthodologie Opacification vaginale/rectale Avant toute opacification vaginale ou rectale, le préalable, c est l information de la patiente +++. Il est indispensable de prévenir les correspondants pour qu ils informent leurs patientes lors de la prescription de l IRM. Avant l examen, les manipulateurs puis les radiologues réexpliquent la procédure et l intérêt de l opacification. Nous laissons le choix aux patientes de réaliser seule ou avec l aide des radiologues les opacifications vaginales et rectales. Il faut enfin obtenir leur consentement (il est exceptionnel que les patientes refusent)

5 Méthodologie Opacification vaginale/rectale Nous utilisons du gel d échographie «classique» comme pour les échographies gynécologiques Nous avons réalisé des analyses au laboratoire du CHRU de Lille pour vérifier la stérilité du gel (nous n avons jamais eu de complications suite à une opacification) S il y a une opacification rectale, nous commençons par celle-ci avec la mise en place d une canule dans le rectum par la patiente ou par le radiologue en salle de préparation, puis remplissage lent et progressif du rectum à l aide de 5 seringues de 50cc de gel d échographie Le gel vaginal est appliqué juste avant le début de l examen sur la table d IRM après mise en place d une canule vaginale et remplissage par une seringue de 50cc de gel d échographie

6 Pour chaque indication, nous préciserons notre protocole d IRM et nous illustrerons l intérêt de l opacification vaginale Plan 1. Cancer du col utérin 2. Cancer de l endomètre 3. Cancer de la vulve 4. Malformations utérines 5. Kyste vaginal 6. Endométriose pelvienne profonde 7. Troubles de la statique pelvienne 8. Fistules

7 Opacification vaginale exclusive

8 Cancer du col utérin Protocole - Préparation : Pose d une voie veineuse, injection dynamique Opacification vaginale Antenne jusqu au hile rénal (étude ganglionnaire) - Séquences : - 3 plans T2 (dont un plan perpendiculaire au col) -3D isotropiquet1 - Sagittal T1 dynamique sans saturation de graisse (ou plan perpendiculaire au col) - 3D isotropique T1 tardif en saturation de graisse - T2 rapide : étude ganglionnaire jusqu au hile rénal

9 Cancer du col utérin Intérêt Intérêt de l IRM dans le cancer du col : Estimer la taille tumorale Réaliser une cartographie précise de l extension locorégionale de la lésion : «FIGO IRM» Evaluer l atteinte ganglionnaire jusqu à l étage lomboaortique Intérêt de l opacification vaginale : Mieux mesurer la taille tumorale d un cancer du col en particulier s il y a une atteinte vaginale : -2cm, 2-4cm, + 4cm Conforter le caractère purement intracervical du cancer et mieux apprécier l extension vaginale (2/3 supérieur ou 1/3 inférieur du vagin) : stadification FIGO IRM Rechercher des signes de récidive locale (ex : posttrachélectomie)

10 Classification FIGO des cancers du col utérin Intérêt Stade 0: CIS Stade I: Cancer limité au col Ia : Tumeur non visible diagnostiquée par histologie Ib : Tumeur visible Ib1=Lésion clinique inférieure ou égale à 4 cm Ib2=Lésion clinique supérieure à 4 cm Stade II: Cancer étendu au-delà du col sans atteinte du 1/3 inférieur du vagin IIa : Atteinte des 2/3 supérieurs du vagin IIb : Atteinte paramétriale sans extension pariétale Stade III: Cancer étendu à la paroi pelvienne ou au 1/3 inférieur du vagin IIIa : Atteinte du 1/3 inférieur du vagin IIIb : Atteinte paramétriale étendue à la paroi pelvienne / hydronéphrose ou rein muet Stade IV: Cancer étendu au-delà du pelvis IVa : Atteinte des organes adjacents IVb : Métastases à distance

11 Intérêt clinique : Adaptation de la prise en charge thérapeutique Intérêt Taille tumorale : < 2cm : lymphadénectomie pelvienne (extempo), si hystérectomie élargie, si + curage lombo-aortique puis radio-chimiothérapie (RP-CT) 2-4cm : lymphadénectomie pelvienne (extempo), si curiethérapie puis hystérectomie élargie 6 semaines après, si + curage lomboaortique puis radio-chimiothérapie (RP-CT) > 4cm : RP-CT après curage lombo-aortique Extension loco-régionale : Radiothérapie +++ Meilleure définition des volumes cibles pour la radiothérapie conformationnelle Meilleure définition des volumes cibles pour la curiethérapie

12 Cancer du col utérin Illustrations Absence de gel vaginal Cancer de 2cm de la lèvre postérieure du col extension vaginale? Gel vaginal Lésion de 3cm limitée à la lèvre postérieure du col sans extension au vagin : FIGO IB1

13 Cancer du col utérin Illustrations Paroi vaginale fine en hyposignal T2 Lésion en hypersignal T2 centrée sur l exocol Liseré de gel Absence de gel vaginal Cancer du col localisé de < 2cm : FIGO IB1 La petite taille de la lésion n est pas en faveur d une atteinte vaginale mais l étude du vagin n est pas optimale Gel vaginal Cancer de 5cm centré sur l exocol sans extension vaginale : «FIGO IB2»

14 Illustrations Cancer du col utérin paramètre Gel vaginal : Cancer de 5cm centré sur l exocol sans extension vaginale mais extension au paramètre G : au final = FIGO IIB proximal avec adénomégalies pelviennes

15 FIGO IIA FIGO IIIA Illustrations FIGO IB T2 T1+ Cancer du col localisé à la lèvre antérieure Atteinte du 1/3 supérieur de la paroi vaginale antérieure Cancer du col étendu sur toute la hauteur du vagin

16 Illustrations Cancer du col utérin Cancer col avec atteinte vaginale, rectale, urétérale bilatérale et vésicale : FIGO IVA Atteinte urétérale bilatérale

17 Illustrations Cas particulier : surveillance post trachélectomie IRM post-conisation : pas de lésion résiduelle visible Surveillance post-trachelectomie : Pas de lésion visible Intérêt du gel à la recherche d une récidive locale +++

18 Illustrations Cas particulier : cancer du col utérin post-conisation Pas de syndrome de masse visualisé au niveau du col restant mais envahissement du tiers supérieur du vagin : FIGO IIA Intérêt du gel vaginal +++ retour

19 Cancer de l endomètre Protocole - Préparation : Pose d une voie veineuse, injection dynamique Opacification vaginale si atteinte cervicale ou vaginale à l examen clinique +++ Antenne jusqu au hile rénal (étude ganglionnaire) - Séquences : - 3 plans T2 (dont un plan perpendiculaire au corps) -3D isotropiquet1 - Sagittal T1 dynamique sans saturation de graisse (ou plan perpendiculaire au corps utérin) - 3D isotropique T1 tardif en saturation de graisse - T2 rapide : étude ganglionnaire jusqu au hile rénal

20 Cancer de l endomètre Intérêt Intérêt de l IRM dans le cancer de l endomètre : Réaliser une cartographie précise de l extension locorégionale de la lésion «FIGO IRM» : envahissement du myomètre et du col +++ Evaluer au mieux l atteinte ganglionnaire jusqu à l étage lombo-aortique Intérêt de l opacification vaginale : Mieux évaluer une atteinte cervicale associée à une atteinte vaginale : FIGO III B Mieux évaluer les récidives locales

21 Classification FIGO des cancers de l endomètre Intérêt Stade I: Cancer limité au corps utérin IA : limité à l endomètre IB : invasion < 50% myomètre IC : invasion > 50% myomètre Stade II: Atteinte du col IIA : Atteinte glandulaire de l endocol IIB : Atteinte de l ensemble du stroma du col Stade III: Extension au delà de l utérus, limitée au pelvis IIIA : Atteinte de la séreuse, des annexes ou prélèvements péritonéaux positifs IIIB : envahissement vaginal IIIC : métastases ganglionnaires pelviennes et/ou lombo aortiques Stade IV: Extension à distance IVA : vessie ou rectum IVB : au delà du petit bassin

22 Intérêt clinique : Adaptation de la prise en charge thérapeutique Intérêt S il existe une extension au col utérin +/- associée à une atteinte vaginale, le cancer de l endomètre sera traité comme un cancer du col utérin +++

23 Illustrations Cancer de l endomètre : cas de Difficulté d apprécier l extension vaginale sans gel d échographie l extension vaginale Pas d extension vaginale, mais extension vésicale SANS GEL Extension vaginale? Extension extrautérine avec atteinte vésicale GEL Parois vaginales respectées

24 Illustrations Cancer de l endomètre : cas de l extension vaginale Difficulté d apprécier l extension vaginale de ce carcinosarcome utérin accouché par le col sans gel d échographie : FIGO IIIB? Disparition de l hyposignal «de sécurité» du stroma fibreux du col utérin : FIGO IIB au minimum

25 Illustrations Cancer de l endomètre : cas de l extension vaginale pédicule polype pédicule polype Diagnostic différentiel d un cancer accouché par le col : polype ou myome accouché par le col : histologie avant l IRM +++

26 Cas particuliers : récidive Illustrations Récidive centro-pelvienne d un adénocarcinome de l endomètre au dessus du fond vaginal sans atteinte digestive ou urinaire (intérêt de l opacification rectale associée) avec adénopathies pelviennes

27 Cas particuliers : récidive Illustrations récidive gel Vagin «atrophique» : récidive vaginale péri-centimétrique d un cancer de l endomètre suspectée à l examen clinique retour

28 Cancer de la vulve Protocole Préparation : - Pose d une voie veineuse - Opacification vaginale - Antenne centrée sur le périnée Séquences : - 3 plans T2-3D isotropiquet1-3d isotropique T1 tardif +/- fat sat

29 Cancer de la vulve Intérêt Intérêt de l IRM et de l opacification vaginale: Extension loco-régionale précise avec les organes de voisinage : vagin, urèthre, clitoris Etude ganglionnaire But : Optimisation de la prise en charge thérapeutique loco-régionale (chirurgie et/ou radiothérapie)

30 Illustrations Cancer de la vulve IRM réalisée sans gel : extension vaginale difficile à préciser IRM avec gel : extension clitoridienne et au méat uréthral, pas d atteinte vaginale retour

31 Malformations utérines Protocole Préparation : - Opacification vaginale - Pas de voie veineuse systématique - Antenne jusqu aux reins Séquences : - 3 plans T2 (dont 1 plan dans l axe du corps utérin) -+/-3D T2 - T2 rapide jusqu au rein

32 Malformations utérines Intérêt Intérêt de l IRM dans les malformations utérines : Différencier les utérus bicornes des utérus cloisonnés Déterminer la nature fibreuse ou musculaire d une cloison Préciser la taille et l extension d une cloison utéro-vaginale Mesurer la portion de myomètre restant en arrière d une cloison fibreuse Préciser une malformation utéro-vaginale complexe Rechercher une malformation rénale associée Intérêt de l opacification vaginale : Mettre en évidence les cloisons vaginales Essayer de confirmer la présence d 1 massif cervical unique +/- cloisonné ou l existence de 2 cols utérins Mieux identifier d éventuels kystes vaginaux associés ou un abouchement ectopique des uretères dans le vagin Evaluer la taille du vagin (Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser)

33 Illustrations Malformations utérines Pas d opacification vaginale : cloison fibreuse du corps mais col cloisonné ou 2 cols? Cloison vaginale ou 2 vagins?

34 Malformations utérines Illustrations Utérus cloisonné complet Pas d opacification vaginale mais présence d un tampon : cloison vaginale? L examen clinique n est pas toujours facile, d où l intérêt de l opacification vaginale

35 Malformations utérines Illustrations Opacification vaginale : cloison fibreuse incomplète n atteignant pas l isthme, pas de cloison cervicale ou vaginale Utérus cloisonné complet sans cloison vaginale Mesure du «mur de sécurité» Taille de la cloison fibreuse

36 Illustrations Malformations utérines Fond utérin normal cloison fibreuse complète col col Opacification vaginale Utérus cloisonné complet : corps, col, vagin cloison cloison Vaginale Vaginale épaisse épaisse

37 Malformations utérines Illustrations Pas de gel cornes très divergentes cloison vaginale non vue IRM avec et sans opacification vaginale : cloison non vue sans gel Utérus bicorne, unicervical avec résidu de cloison vaginale partielle dans le sens antéro-postérieur : déchirure lors de l accouchement «cloison» musculaire pas de cloison fibreuse fond utérin normal Utérus à fond arqué : variante de la normale

38 Malformations utérines Illustrations Pas de gel Fosse lombaire D vide Utérus bicorne, unicervical sans cloison vaginale mais absence de rein droit et uretère droit «résiduel» s accolant au vagin au niveau du cul de sac droit

39 Syndrome de Rokitanski-Kauster-Hauser Illustrations Pas de gel Avec gel Ovaires normaux vagin? vagin «quasi-virtuel» Absence d utérus, annexes normales Intérêt d évaluer le vagin si une reconstruction est nécessaire retour

40 Kyste vaginal Protocole Préparation : - Pose d une voie veineuse - Opacification par gel vaginal Séquences : - 3 plans T2-3D T1 +/- 3D T1 fat sat (si contenu en hypersignal) - 3D T1 fat sat gado - +/- T2 rapide sur les reins si suspicion de malformation uro-génitale associée

41 Kyste vaginal Intérêt Intérêt de l IRM dans les kystes vaginaux : -Préciser les rapports anatomiques ( urètre, rectum, vagin ) du ou des kystes vaginaux pour adapter la prise en charge chirurgicale si la patiente est symptomatique -Diagnostics différentiels : localisation non vaginale (kyste paratubaire, kyste de la glande de Bartholin )

42 Illustrations Pas de gel Kyste vaginal Kystes vaginaux? 3 kystes de la paroi vaginale antérieure La présence de gel intra vaginal permet d étudier plus précisément les rapports anatomiques des kystes avec la paroi vaginale et les structures adjacentes

43 Illustrations Kyste vaginal Kystes de la paroi vaginale postérieure Kyste sous urèthral Kyste glande bartholin Kyste glande bartholin Kyste extra-vaginal

44 Kyste vaginal? Illustrations Diverticule urétral retour

45 Opacification vaginale associée à une opacification rectale

46 Endométriose pelvienne profonde (EPP) Protocole Préparation : -Pose d une voie veineuse -Opacification par gel vaginal et rectal -Antenne jusqu au reins Séquences : -3 plans T2-3D T1 sans et avec saturation de la graisse (FS) - 3D T1 FS tardif - T2 rapide jusqu au reins à la recherche d une dilatation des voies excrétrices urinaires - Coronal T1 FS au temps excréteur si dilatation des voies excrétrices urinaires

47 Endométriose pelvienne profonde Intérêt Intérêt de l IRM dans l EPP : - Confirmer le diagnostic - Evaluer la sévérité des lésions - Faire une cartographie précise des lésions - Rechercher d autres anomalies associées : endométriomes, adénomyose, hydrosalpinx, kystes ovariens, pseudokyste, adhérences... Intérêt de l opacification vaginale et rectale : - Localiser précisément les lésions du vagin, les différencier des lésions «posées» au dessus du fond vaginal (torus, douglas), et de celles de la cloison recto-vaginale (exceptionnelle) - Evaluer l extension au col utérin : adénomyose «externe» - Confirmer une atteinte digestive : rectum et sigmoïde +++ Si atteinte du recto-sigmoïde et du vagin associée : colostomie pour éviter les risques de fistules +++

48 Endométriose pelvienne profonde Intérêt L IRM pelvienne avec opacification vaginale et rectale est indispensable en pré-opératoire +++ : - Chirurgie difficile, multidisciplinaire coordonnée par le chirurgien gynécologue = RCP +++ : chirurgiens gynécologues, digestifs, urologues, médecins AMP, radiologues - EPP = «non vue»en coeliosopie:lésions sous péritonéales ou développées dans la musculeuse de certains organes (digestif et vessie), structures pelviennes souvent collées entre elles : symphyse du Douglas, pelvis «gelé». Par contre l imagerie ne met pas en évidence les lésions d endométriose superficielle - Nécessité d un bilan d extension précis en pré-opératoire : pour décider du protocole thérapeutique, informer la patiente sur son traitement et ses conséquences Conséquences importantes pour la patiente : lésions extirpables? conservation annexielle et utérine si désir de grossesse? AMP? Stomie (si atteinte vaginale et recto-sigmoïdienne associée? réimplantation urétérale? néphrectomie? retentissement psychologique, sexuel? - Eviter les coelioscopies diagnostiques multiples inutiles Eviter la réalisation d IRM pelviennes multiples non interprétables ou peu informatives +++

49 Endométriose pelvienne profonde Illustrations Lésion d EPP millimétrique du cul de sac vaginal postérieur SagT2 Ax T2 CoroT2 AxT1FS micro spot hémorragique Intérêt du gel vaginal pour faire le diagnostic +++

50 Endométriose pelvienne profonde Illustrations Pas d atteinte vaginale médiane mais EPP du torus avec adénomyose «externe» : EPP envahissant le myomètre par l extérieur spots hémorragiques L atteinte vaginale n est pas médiane mais dans le cul de sac postérolatéral droit

51 Endométriose pelvienne profonde Illustrations? Absence de gel : lésion vaginale? Présence de gel : petit comblement du cul de sac vaginal postérieur Lésion d EPP sur le torus avec atteinte vaginale, endométriome dans le douglas et adénomyose «interne» : épaississement de la zone jonctionnelle avec microkystes sous endométriaux (respect de la partie la plus superficielle du mur postérieur)

52 Endométriose pelvienne profonde Illustrations? Pas de gel : atteinte vaginale? Gel vaginal : pas d atteinte vaginale Lésion d EPP du torus utérin sans atteinte du vagin la lésion est «posée» au dessus du fond vaginal

53 Illustrations Endométriose pelvienne profonde Atteinte de la cloison rectovaginale latéralisée à droite Atteinte du cul de sac de douglas Intérêt du gel vaginal pour localiser avec précision les lésions d EPP +++

54 Endométriose pelvienne profonde Illustrations atteinte rectale? atteinte vaginale postérieure Absence de gel Présence de gel La présence de gel dans le vagin et dans le rectum permet de rechercher au mieux une atteinte vaginale et rectale ce qui, en cas de chirurgie, nécessite la réalisation d une colostomie pour éviter le risque de fistule : patiente de 30 ans +++

55 Endométriose pelvienne profonde Illustrations Nodule endométriosique du torus envahissant le cul de sac vaginal postérieur et la paroi rectale antérieure

56 Endométriose pelvienne profonde Illustrations Lésion étendue d EPP centrée sur le cul de sac vaginal postérieur, s étendant à la charnière recto-sigmoïdienne et lésion d adénomyose «externe» sur le col utérin +++ Les lésions d adénomyose «externe» compliquent la chirurgie en cas de conservation utérine : souvent patiente jeune avec désir de grossesse +++

57 Endométriose pelvienne profonde Illustrations atteinte rectale torus torus atteinte rectale Atteinte du torus et de la paroi du recto-sigmoïde sans atteinte vaginale Atteinte également des ligaments utéro-sacrés, endométriomes bilatéraux et adénomyose externe

58 Endométriose pelvienne profonde Illustrations atteinte rectale cul de sac vaginal postérieur Pas de gel : atteinte vaginale et rectale? Gel vaginal : Atteinte vaginale, rectale, symphyse du douglas Dans les lésions majeures du compartiment postérieur on peut parler de symphyse du douglas ou de pelvis «gelé»

59 Endométriose pelvienne profonde Illustrations Juillet 2007 : pas de gel vaginal Volumineuse lésion rectale décrite comme isolée : résection digestive et myomectomie Décembre 2007: gel vaginal et rectal Lésion du cul de sac vaginal postérieur droit Pas de gel vaginal Atteinte vaginale du cul de sac postéro-latéral droit, patiente toujours symptomatique +++ : récidive??? L examen clinique est parfois difficile : intérêt de l opacification vaginale +++ retour

60 Protocole Préparation +++ : Statique pelvienne - Information des patientes : expliquer l examen et rassurer les patientes Pas d injection de produit de contraste - Opacification vaginale et rectale - Vessie en semi-réplétion : plutôt vide que trop pleine - Patiente en décubitus dorsal, jambes semi-fléchies - Bien expliquer les différentes séquences : repos, contraction, poussée progressive et poussée maximale - Motiver la patiente pour l examen = évacuation du gel : efficacité de la poussée et visualisation du canal anal - Médecin ou manipulateur au micro pour motiver la patiente pour les efforts de poussée +++

61 Statique pelvienne Protocole Séquences : - Morphologie : 3 plans T2 ou 3D T2 +/- séquence axiale et coronale dans l axe du canal anal pour l étude du sphincter de l anus - Statique :. Séquence sagittale monocoupe «ultra rapide» (1 coupe/s) en EGT2 en poussée progressive : 4 séries de 20s à enchaîner pendant la même séquence (80s d acquisition) en «repos-contractionpoussées progressives-poussées maximales» à répéter une fois, après s être assuré que la patiente évacue bien le gel d échographie +++ +/- séquence coronale monocoupe dans axe du rectum ou du canal anal en poussée progressive si prolapsus rectal visualisée sur la séquence sagittale en poussée progressive. 3 plans rapides en EGT2 en poussée maximale : 20s Ne pas hésiter à refaire certaines séquences : fatigabilité +++ Vérifier la concordance avec l examen clinique avant de faire sortir la patiente de la machine +++

62 Statique pelvienne Intérêt Intérêt de l IRM dans les troubles de la statique pelvienne : Etude morphogique : Rechercher un syndrome de masse pelvien Vérifier l intégrité de l utérus (col, endomètre, myomètre) Etude musculaire du plancher pelvien (fonction des cliniciens) Analyse des montages chirurgicaux (difficile) Etude de la statique pelvienne : Visualisation directe de l ensemble des troubles de la statique pelvienne : compartiment urinaire, gynécologique et digestif en un seul examen +++ Pas d irradiation, relecture possible en réunion multidisciplinaire, dont l étude dynamique +++

63 Statique pelvienne Intérêt Intérêt spécifique de l opacification vaginale : Anatomie + précise : «hymen»,vulve, urèthre, vagin, col utérin, douglas Meilleure visualisation des parois vaginales et donc de l effet de masse «potentiel» des organes adjacents sur celles-ci lors des efforts de poussée : meilleure différenciation entre une «ptose» = descente d organe, d une «cèle» = effet de masse sur le vagin +++ Intérêt de l opacification rectale associée : Etude de la vidange rectale : anisme, rectocèle +/- rétentionniste, prolapsus rectal Meilleure concordance entre l imagerie et l examen clinique pour la stadification des prolapsus depuis que l on réalise une opacification vaginale systématique +++

64 Troubles statiques visibles en IRM Intérêt Compartiment antérieur : vessie et urèthre «cystocèle» = cervico-cystoptose et trigonoptose +/- effet «pelotte» mobilité urèthrale? Compartiment moyen : utérus et vagin hystéroptose ou trachéloptose (si hystérectomie subtotale) prolapsus vaginal (hystérectomie) Compartiment postérieur : péritoine et rectum élytrocèle : «dissection» de la cloison recto vaginale +/- entérocèle ou sigmoïdocèle Rectocèle : antérieure +++, postérieure ou latérale +/- rétentionniste Prolapsus rectal : intra rectal, intra-anal ou extériorisé Anisme, béance anale Autres : périnée descendant (poussée) ou descendue (repos)

65 Troubles statiques visibles en IRM Intérêt Stadification : Nous utilisons la ligne sous-pubo-sacro-coxygienne comme ligne de référence (LSPSC) Pour la cotation des prolapsus nous prenons comme référence le vagin et la vulve : I moitié supérieure du vagin, II moitié inférieure du vagin jusque la vulve, III extériorisé, le but = être concordant avec nos cliniciens Si l on mesure une poche de rectocèle, pour être concordant avec la défécographie, nous mesurons la distance entre «la simulation» d une paroi rectale antérieure normale et la paroi antérieure de la poche de rectocèle et nous jugeons le caractère rétentionniste de la rectocèle en fonction de la vidange rectale Pour le prolapsus rectal : intra-rectal, intra-anal, extériorisé

66 Troubles statiques visibles en IRM Illustrations LSPSC douglas vulve «hymen» repos poussée maximale Ligne de référence : LSPSC et vulve Mesure de la rectocèle antérieure

67 Séquences dynamiques : vidéo Illustrations Cystocèle de grade I + petite élytrocèle avec entérocèle de grade I + volumineuse rectocèle antérieure de grade III extériorisée rétentionniste Intérêt du gel vaginal pour grader l élytrocèle (1/2 supérieur du vagin) +++

68 Séquences dynamiques : vidéo Illustrations Volumineuse élytrocèle de grade III extériorisée avec entérocèle + béance anale au repos avec prolapsus rectal intra-anal Intérêt du gel vaginal : fond vaginal en place lors de la poussée

69 Séquences dynamiques : vidéo Illustrations A l examen clinique : élytrocèle extériorisée Prolapsus de la paroi vaginale postérieure extériorisée : intérêt du gel vaginal +++

70 Illustrations Séquences dynamiques : vidéo Cystocèle de grade III extériorisée + petite élytrocèle de grade I d accompagnement en raison d un prolapsus rectal intra anal Intérêt du gel vaginal : relative fixité du fond vaginal et petite dissection de la cloison recto-vaginale bien visualisée grâce au gel

71 Séquences dynamiques : vidéo Illustrations Absence d évacuation du gel malgré les efforts de poussée : contracture du sphincter de l anus = anisme Intérêt du gel : bombement global du rectum sans réel effet de masse sur la paroi vaginale postérieure

72 Séquences dynamiques : vidéo Illustrations Cystocèle de grade II + fixité du fond vaginal + hédrocèle intra-rectal avec entérocèle expliquant la dyschésie de la patiente +++ Intérêt du gel vaginal : le douglas s engage dans le rectum et non pas dans la cloison recto-vaginale comme pour une élytrocèle «classique» +++

73 Illustrations Cas particulier : synéchie vaginale post-hystérectomie synéchie Sag T2 paramédian droit cul de sac G Pas de cul de sac latéral droit Synéchie vaginale du cul de sac latéral droit ATCD d hystérectomie avec cure de cystocèle par prothèse antérieure associée synéchie cul de sac G retour

74 Fistules Protocole Préparation : - Pose d une voie veineuse - Opacification par gel vaginal et rectal Séquences : - 3 plans T2-3D T1 sans et après saturation de la graisse (FS) - 3DT1 FS +

75 Fistules Intérêt Intérêt de l IRM dans les fistules : - Confirmer la présence d une ou de plusieurs fistules - Préciser leur trajet et leur extension - L opacification vaginale et rectale permet de mieux préciser les rapports des fistules avec les parois vaginales et le canal anal

76 Fistules Illustrations Apparition de selles dans le vagin post déchirure obstétricale à type de périnée complet ayant été suturé aspect de «cloaque» unique «bride» entre le vagin et le rectum Volumineuse fistule recto-vaginale secondaire à une rupture antérieure complète des sphincters interne et externe de l anus

77 Fistule sigmoido-vaginale Illustrations Fistule avec la paroi vaginale antérieure Fistule avec le sigmoïde Fistule entre la paroi vaginale antérieure et le sigmoïde post tentative d exérèse d une bandelette sous urèthrale

78 Conclusion Conclusion L opacification vaginale +/- rectale en IRM pelvienne : - Indispensable pour optimiser les protocoles en particulier dans les cancers du col utérin et de la vulve, les malformations utérines, l endométriose et les troubles de la statique pelvienne - Nécessité d informer les patientes de l opacification par le clinicien prescripteur et le radiologue et d obtenir leur consentement (refus exceptionnel) - Permet une analyse plus précise des examens :. Meilleur apport diagnostique comparativement aux examens sans opacification que l on peut être amené à refaire (perte de temps, d argent et incompréhension des patientes +++). Facilite les décisions thérapeutiques pour les cliniciens ce qui permet de données des renseignements précis aux patientes en préthérapeutique +++