CAT devant des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français (mars 2010)

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Romain Côté
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1 CAT devant des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français (mars 2010) Dr André BOIBIEUX Service des maladies infectieuses et tropicales Hôpital de la Croix-Rousse

2 Plan Introduction Physiopathologie et mécanisme de résistance Epidémiologie aux USA, Europe et en France Mesure de prévention. Organisation préalable de l ETS Mesure de prévention. Maîtrise de la diffusion des ERG. Conclusions et bibliographie.

3 INTRODUCTION Résistance bactérienne : enjeu majeur de santé publique SAMR : 30% des SA ERG: Augmentation de la mortalité hospitalière aux USA de 17 à 30% du fait de bactériémie à ERG Transfert du mécanisme de résistance aux SARM (moins de 10 cas USA et Japon) Modèle de BMR ou à profil de résistance à haut risque de transmission.

4 Programme national de lutte contre les infections nosocomiales ( ): moins de 2% Enterococcus faecium (E m) résistants aux glycopeptides.

5 PHYSIOPATHOLOGIE MÉCANISMES DE RÉSISTANCE

6 ENTEROCOQUES Bactéries cocci Gram positif, anaérobies facultatives Genre avec 12 espèces avec 2 dominant : Enterococcus faecalis (E s) : 80-90% Enterococcus faecium (E m) : 5-10% Bactéries commensales de la flore digestive (6 à 8 Log 10 /g de selle)

7 Peu pathogènes, 5 ième rang des bactéries responsables d IAS (urinaires ou digestives). Résistance naturelle (E s et E m) Pénicilline G et M Toutes les CG (1 à 4) Monobactam Tous les pénèmes sauf imipénème actif E s Bas niveau aux aminosides E s aux synergistines

Résistances 1970, E m résistance à amoxicilline et haut niveau aux aminosides 1987, E m à la vancomycine (USA 1980) Gènes de résistance (VanA à G) Modification des précurseurs du peptidoglycane,

8 Résistances 1970, E m résistance à amoxicilline et haut niveau aux aminosides 1987, E m à la vancomycine (USA 1980) Gènes de résistance (VanA à G) Modification des précurseurs du peptidoglycane, c-à-d de la cible des GP. Van A : haut niveau de résistance à V et T Van B : haut niveau de résistance à V Van C : résistance à V E gallinarum et E casseliflavus, présence possible dans la flore digestive (Dg différentiel des ERG). Rôle vancomycine per os pour les colites à C difficile, manuportage.

9 Glycopeptide resistance in enterococci Resistance Acquired Intrinsic Type VanA VanB VanD VanE VanG VanC MIC (mg/l) Vancomycin Teicoplanin Expression Inducible Constitutive Inducible Constitutive Inducible Location Plasmid Chromosome Chromosome Chromosome Chromosome Modified target D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser

11 EPIDÉMIOLOGIE AUX USA

12 EPIDEMIOLOGIE USA Premières descriptions : : ERG 3 ième rang des BMR En Unités de Soins Intensifs : ERG moins de 1% des entérocoques en 1989 ERG 28% des entérocoques en 2003 Epidémies de souches clonales dans les hôpitaux et transfert horizontal de plasmides entre E m vers E m et E s.

13 EPIDEMIOLOGIE USA 3 explications : Diffusion trop tardive des recommandations Mauvaise application des recommandations ERG colonisent sans bruit le tube digestif, constitution d un réservoir occultes et pérennes, transfert des patients, large diffusion des souches, impossibilité d éradiquer dans ces ETS ces ERG.

14 EPIDÉMIOLOGIE EN EUROPE

23 EPIDÉMIOLOGIE EN FRANCE

31 Epidémiologie des ERG 1987, premières souches d ERG Moins de 2% Plus un portage fécal communautaire, lié à l antibiosupplémentation par avoparcine (proscription en 1997) que de vraies épidémies : portage fécal d ERG à l entrée dans ETS est de moins de 1% (ONERBA).

33 2001 à juin 2008 : 382 signalements d ERG par 157 ES 196 interrégion Est (51%) 118 interrégion Paris-Nord (30%) 40 interrégion Sud-est 17 interrégion Ouest 11 interrégion Sud-ouest. 89% des signalements : E m 15% des cas étaient des cas groupés (plus de 2)

34 Les patients les plus à risque Hémodialyse Réanimation Hémato-cancérologie Chirurgie majeure ou tansplantation Transmission : mains, matériel, environnement (diarrhée, incontinence fécale et suppurations) ATB (vanco, CG, imipénème, antianaérobies) VVC, ins rénale,durée de séjour, grand âge, hospitalisations multiples.

35 MESURES DE PREVENTION 1-ORGANISATION PRÉALABLE DE L ETS

36 ORGANISATION DES SOINS Renforcement des équipes soignantes Identification des secteurs pour recevoir le ou les patients: Distincts géographiquement des autres Salles de soins différentes Risque de désorganisation de l offre de soins Plan à déclenchement immédiat, cellule crise, annexe du «plan blanc».

37 AU NIVEAU DU LABORATOIRE 48 heures Identification d espèce Confirmation de la résistance à la vanco Conformité aux recommandation du CA- SFM (milieu gélosé sélectif chromogène) Si impossibilité : accord préalable avec un laboratoire, proche Recours à l expertise des labo référents régionaux ou nationaux.

38 EVALUATION Coûts directs (personnel, matériel, biologie ), mesure prospective Coûts indirects par «perte d exploitation) en temps réel

39 MESURES DE PREVENTION 2-MAITRISE DE LA DIFFUSION DES ERG «Véritable défi» Technique de «search and isolate» Discussion avec le C-CLIN et ARLIN (antenne régionale)

«Cas ERG» et «contacts ERG» Colonisation ou infection à ERG, E m ou E s résistant aux glycopeptides, identifié dans un prélèvement à visée diagnostic ou de dépistage.

40 «Cas ERG» et «contacts ERG» Colonisation ou infection à ERG, E m ou E s résistant aux glycopeptides, identifié dans un prélèvement à visée diagnostic ou de dépistage. Coût-efficace en France : restriction Em. En hématologie, l identification d un E m en coproculture semi-quantitative correspond à un prélèvement à visée diagnostic. «cas ERG»

41 Identification E s résistant aux glycopeptides, prévention stricte BMR, signalement pour certaines infections liées aux soins sauf épidémie active, ou récente ou nouvelles recommandations. «Contact ERG» : Tous les patients hospitalisés (HC, HS, HdJ) Contacts physiques avec des personnels de l ETS

Alerter la direction, CLIN, EOH, CAI et formation d une cellule de crise Unité et personnel dédiés ou isoler

42 Découverte «cas ERG» mesures Buts : ne pas transmettre l ERG, pas de restriction des soins préjudiciables au patient (précautions d hygiène) J1 de la situation émergente: Signal donné par microbiologiste ou clinicien Alerter la direction, CLIN, EOH, CAI et formation d une cellule de crise Unité et personnel dédiés ou isoler le patient, «précautions d hygiène standard» et «précautions complémentaires contact» avec signalisation «BMR».

43 Identifier les «contacts ERG» hospitalisés et prise en charge adatée par équipe dédiée dans le secteur dédié Arrêter les transferts des «cas ERG» et «contacts ERG» «cas ERG» transféré, application des mesures dans l unité d origine et de mutation Enquête portage fécal (selles ou écouvillon) avec application de la stratégie pour chaque nouveau «cas ERG». Signalement C-CLIN, DDASS et transfert souche au CNR.

44 J2 et J3 : Organisation équipe médicale et paramédicale dédiée, pour le «cas ERG» Respect hygiène des mains et SHA +++ En cas d infection : choisir les ATB +++ «contacts ERG», secteur et équipe dédiée Limiter les transferts sinon prévenir et préparation du service Etablir la liste «contacts ERG»

45 «cas ERG», mesures permanentes Regroupement de tous les «cas ERG» Application stricte des mesures d hygiène Limiter les transferts vers d autres unités Favoriser le RAD Dépistage d un portage de SARM Informer le patient et ses médecins du statut «cas ERG», remettre un certificat.

46 «contacts ERG» mesures permanentes: Regrouper et équipe dédiée Application stricte des mesures d hygiène Organiser le dépistage transversal du portage fécal (J0, J7 et J15) Eventuel passage en «cas ERG» et retour à J0 pour les «contacts ERG» Favoriser le retour à domicile, éviter le transfert 3 prélèvements négatifs : patient standard Donner l info «contact ERG», dépistage «ERG» en cas d hospitalisation ou d ATB dans l année+++

47 Mesures générales: Admissions dans un troisième secteur Limiter l utilisation des ATB Listes de patients «cas ERG» et «contact ERG». Liste d ETS touchés par une épidémie d ERG SUSPECT : TOUT PATIENT ARRIVANT DE L ETRANGER HOSPITALISE OU TRAITE +++ (mai 2010)

48 STATUT «ERG» connu Hospitalisation d un «cas ERG» connu Revoir le texte. Tout est anticipé Voir avec infectiologue si besoin d une antibiothérapie. Hospitalisation d un «contact ERG»

49 GESTION D UN EPIDEMIE Organisation du laboratoire Gestion des «cas ERG», des «contacts ERG» Le problème : l ampleur de l épidémie et son retentissement+++ OUVERTURE FERMETURE «cas ERG» et «contact ERG».

51 CONCLUSIONS Alerte permanente Collaboration avec la microbiologie, EOH, CLIN, CAI, Direction de l ETS, C-CLIN, ARS Le patient qui arrive de l étranger et qui a eu des soins. Applicable pour toutes les BMR Et les virus +++

52 BIBLIOGRAPHIE Recommandations relatives au dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France à l'occasion du rapatriement de patients en provenance de l'étranger et à la maîtrise de leur diffusion. Mai Rapport relatif à la maîtrise de l'émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français Mars (++++) Note DHOS/DGS n du 6 décembre 2006 relative à la prévention de l'émergence des épidémies d'entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé - Fiche technique opérationnelle Diffusion de recommandations aux présidents des comités de lutte contre les infections nosocomiales relative à une augmentation du nombre de signalements d'infection nosocomiale à entérocoque résistant à la vancomycine. DHOS 11 juillet Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides dans les établissements de santé français. Comité Technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Adopté le 6/10/2005

53 BIBLIOGRAPHIE ml efault.htm accueil

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