2. PERSONNES ASSURÉES

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1 2.0 AVANT-PROPOS A. SERVICES DE CHIRURGIE BUCCALE Toutes les personnes assurées sont admissibles aux services couverts par le programme de chirurgie buccale reçus dans un centre exploité par un établissement universitaire ou dans une installation maintenue par un établissement qui exploite un centre hospitalier déterminé par règlement. B. SERVICES DENTAIRES Toutes les personnes assurées dont l'âge est fixé par règlement et les prestataires d une aide financière de dernier recours sont admissibles au programme de services dentaires assurés reçus en cabinet privé, en établissement ou ailleurs. 2.1 PERSONNES ASSURÉES ADMISSIBLES AUX SERVICES DENTAIRES DONT L ÂGE EST FIXÉ PAR RÈGLEMENT ET PERSONNES ASSU- RÉES ADMISSIBLES AUX SERVICES DE CHIRURGIE BUCCALE Carte d assurance maladie Pour bénéficier des différents services ou programmes de la Régie, toute personne admissible au régime d'assurance maladie du Québec doit présenter une carte d'assurance maladie valide Description de la carte d assurance maladie La carte d'assurance maladie comporte les renseignements suivants : 1. Numéro d'assurance maladie (alphanumérique à 12 caractères) 2. Prénom usuel et nom de famille à la naissance 3. Nom de l'époux (cette donnée est facultative) ou numéro de séquence de la carte 4. Date d'expiration de la carte 5. Date de naissance et sexe de la personne assurée 6. Photographie/signature (facultatif - voir 2.1.3) 7. Hologramme MAJ 48 / janvier 2016 / 99 1

2 Dentistes Modèles de carte # Différents modèles de carte peuvent être présentés et il importe de valider la date d expiration avant de rendre des services assurés. La période de validité de la carte passera à huit ans au cours des prochaines années pour la plupart des personnes assurées. a) AVEC PHOTO et SIGNATURE Cette carte est émise lors d'un renouvellement pour la plupart des personnes assurées. b) SANS PHOTO et SANS SIGNATURE 1) 2) Ces cartes sont émises dans les cas suivants : 1) Personne assurée de moins de 14 ans et de 75 ans et plus ou personne assurée hébergée en établissement; 2) Personne assurée exemptée de l'obligation de fournir sa photo et sa signature pour une raison d'ordre médical. 2 MAJ 48 / janvier 2016 / 99

3 c) SANS PHOTO, AVEC SIGNATURE Cette carte porte la mention EXEMPTÉ dans le carré blanc prévu pour la photo. La signature est présente, mais la personne assurée est exemptée de l'obligation de fournir sa photo pour une raison d'ordre médical. d) AVEC PHOTO, SANS SIGNATURE Cette carte porte la mention EXEMPTÉ dans le rectangle blanc prévu pour la signature, la photo est présente, mais la personne assurée est exemptée de l'obligation de fournir sa signature pour une raison d'ordre médical. MAJ 48 / janvier 2016 / 99 3

4 Dentistes Vérification de la carte (validité) LA PERSONNE ASSURÉE PRÉSENTE SA CARTE D ASSURANCE MALADIE : Quel que soit le modèle de carte présentée, celle-ci doit être valide. # 1- Vérification de la photo et de la signature, s il y a lieu a) Au moment où la personne assurée présente sa carte, vérifier à l'aide de la photographie et, en cas de doute, de la signature, si cette carte est bien la sienne. Dans le cas contraire, la personne doit payer les honoraires au professionnel et celui-ci ne doit pas remettre le formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (2076) (voir la section 3.4 de l onglet 3. RÉMUNÉRATION À L ACTE). 2- Vérification de la date d expiration a) Si la date d'expiration est postérieure à la date des services Utiliser la Demande de paiement - Dentiste (1670) pour facturer les services rendus. b) Si la date d'expiration est antérieure à la date des services La personne doit défrayer les honoraires au professionnel de la santé au tarif prévu à l Entente. Ce dernier remplit la partie le concernant du formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (2076) (voir la section 3.4 de l onglet 3. RÉMUNÉRATION À L ACTE), le remet à la personne qui le complète et le fait parvenir à la Régie. LA PERSONNE ASSURÉE NE PEUT PRÉSENTER SA CARTE D ASSURANCE MALADIE : 1- Lorsqu il s agit d une circonstance ou d un cas suivant : a) L enfant est âgé de moins d un an : Tous les enfants âgés de moins d un an (généralités) : - inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité de l'enfant (nom et prénom, date de naissance, sexe et adresse); Exception : si l'enfant n'a pas encore de prénom, inscrire un astérisque (*) suivi du nom de famille dans la case PRÉNOM ET NOM À LA NAISSANCE. Aucune autre mention que l astérisque (*) comme prénom ne doit être utilisée. - toujours inscrire la lettre «C» dans la case C.S. (même s il s agit d un cas d urgence); - inscrire le numéro d'assurance maladie du père ou de la mère dans la case DIA- GNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES ou, à défaut de ne pouvoir fournir ce renseignement, les éléments d'identité du père ou de la mère : prénom, nom, sexe et, si disponible, la date de naissance; - ne rien inscrire dans la case NUMÉRO D ASSURANCE MALADIE (ne jamais utiliser le numéro d assurance maladie du père ou de la mère dans cette case). Naissances multiples : Remplir une demande de paiement par enfant. Dans la case DIAGNOSTIC PRIN- CIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES, indiquer «Jumeau A» pour le premier-né, «Jumeau B» pour le second, etc. L'heure ou l'ordre de la naissance détermine la lettre à utiliser. 4 MAJ 48 / janvier 2016 / 99

5 # b) La personne assurée est dans un état requérant des soins urgents : - inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité de la personne assurée (prénom et nom complets, date de naissance, sexe et adresse); - inscrire la lettre «D» dans la case C.S. c) La personne assurée est admise dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée (établissement codé 0XXX4, 0XXX5, 1XXX5 ou 2XXX5) ou un centre de réadaptation (établissement codé 1XXX3 ou 4XXX9) pour y recevoir des soins de longue durée (voir le paragraphe 3.5 annexe V de l onglet Rémunération à l acte); - inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité de la personne assurée (prénom et nom complets, date de naissance, sexe et adresse); - inscrire la lettre «C» dans la case C.S. # d) Personne en provenance d un pays étranger soumise au délai de carence prévu dans le Règlement sur l admissibilité et l inscription des personnes auprès de la Régie de l assurance maladie du Québec, mais pour laquelle les services rendus sont payables suivant une des conditions prévues à la mesure d exception gérée par la Régie à la demande du MSSS; - vérifier si la personne détient une lettre de la Régie confirmant la date de début de son admissibilité à des services gratuits ainsi que son numéro d assurance maladie; # - inscrire le numéro d assurance maladie figurant sur la lettre de la Régie; - inscrire la lettre «J» dans la case C.S. # Les situations d exception sont en lien avec les services : - nécessaires aux victimes de violence conjugale, familiale ou d une agression sexuelle; - liés à la grossesse, à l accouchement ou à l interruption de grossesse; - nécessaires aux personnes aux prises avec des problèmes de santé de nature infectieuse ayant une incidence sur la santé publique. En l absence de la lettre de la Régie, la personne doit payer elle-même les honoraires. Le professionnel lui remboursera la somme lorsqu elle pourra lui présenter sa preuve d assujettissement au délai de carence. Ne pas remettre de formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (n o 2076). 2- Dans tous les autres cas, sauf pour le revendicateur du statut de réfugié : La personne doit payer elle-même les honoraires au professionnel de la santé. Celui-ci remplit la partie du formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (n o 2076) (voir la section 3.4 de l onglet 3. RÉMUNÉRATION À L ACTE) qui le concerne et le remet à la personne qui le remplit et le fait parvenir à la Régie. MAJ 47 / juin 2014 / 99 5

6 Dentistes 2.2 PRESTATAIRES D UNE AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS # Description du carnet de réclamation Les prestataires d une aide financière de dernier recours détiennent un carnet de réclamation qui leur donne droit aux services dentaires assurés. Ils doivent le présenter au dentiste chaque fois qu'ils reçoivent un tel service. Le carnet comporte deux volets. Le volet de gauche du carnet identifie le prestataire (nom et prénom), son numéro de dossier (alphanumérique à 12 caractères), la période de validité du carnet et certaines particularités sur l admissibilité au programme. Le volet de droite identifie, par leur numéro d'assurance maladie, le prestataire et ses ayants droit (conjoint et enfants) admissibles au programme de services dentaires. Le numéro d'assurance maladie de la personne recevant les services dentaires doit figurer sur ce volet, dans la case Référence. Le prestataire doit signer cette partie à l'endroit indiqué. # Vérifications à effectuer avant de rendre un service : Lorsque le prestataire ne peut présenter son carnet de réclamation ou lorsque son carnet de réclamation est expiré, il doit défrayer les honoraires au professionnel de la santé selon le tarif prévu à l Entente. Ce dernier remplit la partie le concernant du formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (n 2076) (voir la section 3.4 de l onglet 3. RÉMUNÉRATION À L ACTE) et le remet à la personne qui le complète et le fait parvenir à la Régie. # Avant de rendre un service, veuillez vérifier les renseignements suivants : - la période de validité du carnet de réclamation à la date des services; - l admissibilité aux services dentaires par la présence de la mention «OUI» dans la case Soins dentaires couverts ou aux services de prothèses dentaires acryliques par la présence de la mention «SERVICES PROTHÈSE DENTAIRE : OUI» à la case Message. Si le prestataire est soumis au délai de carence de 12 mois consécutifs pour les services dentaires ou de 24 mois consécutifs pour les prothèses dentaires acryliques, la mention «DÉBUTANT LE AAAA-MM-JJ» figure dans la case Soins dentaires couverts de son carnet, ainsi que les mentions «SERVICES PROTHÈSE DENTAIRE» et «DÉBUTANT LE AAAA-MM-JJ» à la case Message. 6 MAJ 47 / juin 2014 / 99

7 Avant ces dates, aucun service n est payable sauf les services suivants et leur examen préalable rendus en urgence (réf. : article 36.1 du Règlement d application de la Loi sur l assurance maladie) : - ablation de dent ou de racine; - ouverture de la chambre pulpaire; - incision ou drainage d'un abcès; - alvéolite; - contrôle d'hémorragie; - réparation d'une lacération de tissu mou; - réduction d'une fracture alvéolaire; - immobilisation d'une dent ébranlée par traumatisme; - réimplantation d'une dent complètement exfoliée. AVIS : Pour les prestataires soumis à un délai de carence, lorsque faits le même jour, les services et leur examen préalable doivent être facturés sur une même demande de paiement. Vous devez inscrire la lettre «D» dans la case C.S. L examen d urgence non suivi d'un des services énumérés ci-dessus n est pas payable et sera donc refusé. - la période de validité de la carte d assurance maladie : le prestataire présente une carte d assurance maladie valide : remplir une demande de paiement pour le service rendu; le prestataire ne peut présenter une carte d assurance maladie valide : vous référer à la section Vérification de la carte (validité) de l onglet PER- SONNES ASSURÉES. # Revendicateur du statut de réfugié Lorsque la mention «Document de CIC requis» est présente dans la case Message du carnet de réclamation, vérifier si le prestataire détient une carte d assurance maladie : - lorsqu il ne peut présenter une carte d assurance maladie valide, la Régie ne paie pas le coût des services; - lorsqu il présente une carte d assurance maladie valide, vérifier au volet de gauche du carnet, s il est admissible aux soins dentaires et aux prothèses dentaires : s il est admissible à la date du service : remplir une demande de paiement pour les services; s il n est pas admissible à la date du service : la Régie ne paie pas le coût des services. Les services rendus en urgence et leur examen préalable ne peuvent être facturés pour le revendicateur du statut de réfugié qui ne détient pas de carte d assurance maladie. MAJ 47 / juin 2014 / 99 7